Phẫu thuật nội soi toàn bộ không có robot hỗ trợ, tim đập vá thông liên nhĩ: kinh nghiệm ở một trung tâm

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 18 - THÁNG 10/2017 
 26 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ KHÔNG CÓ ROBOT HỖ TRỢ, TIM 
ĐẬP VÁ THÔNG LIÊN NHĨ: KINH NGHIỆM Ở MỘT TRUNG TÂM 
Đặng Quang Huy*, Phạm Thị Kim Lan*, Nguyễn Công Hựu*, 
Trương Thanh Hương**, Lê Ngọc Thành* 
TÓM TẮT 
60 bệnh nhân (ngƣời lớn/trẻ nhỏ: 41/19; 
tuổi trung bình: 29,1 ± 18,7, từ 2 đến 61 
tuổi)với chẩn đoán TLN thứ phát đƣợc lựa 
chọn vào nghiên cứu.Trong đó có 38 bệnh 
nhân (BN)TLN đơn thuần, 5 BNTLN kèm 
tĩnh mạch phổi (TMP) lạc chỗ bán phần, 17 
BN TLN kèm hở van ba lá (VBL) nhiều. 
Đặt 3 trocar 5mm và 1 trocar 12mm, chỉ 
thắt TMC trên, làm đầy khoang màng phổi 
bằng CO2, tim đập trong quá trình mổ. Lỗ 
thông đƣợc đóng bằng miếng vá nhân tạo 
hoặc khâu trực tiếp, TMP lạc chỗ đƣợc tạo 
đƣờng hầm dẫn máu về nhĩ trái (NT), sửa 
VBL bằng cách đặt vòng van hoặc phƣơng 
pháp De Vega. Không có biến chứng liên 
quan phẫu thuật và tử vong sau mổ. Thời 
gian mổ và thời gian chạy máy trung bình 
lần lƣợt là 234,2± 54,3 (phút) và 132 ± 46,9 
(phút). BN đƣợc rút nội khí quản trong vòng 
8 giờ đầu, dẫn lƣu trong ngày đầu < 80ml. 
Ngày thứ 4 sau mổBN không cần dùng 
thuốc giảm đau và trở về với sinh hoạt bình 
thƣờng sau mổ 1 tuần. Phẫu thuật NSTB vá 
TLN tim đập là phƣơng pháp an toàn, ngƣời 
bệnh hồi phục sớm, sẹo mổ có giá trị thẩm 
mỹ cao đặc biệt ở phụ nữ và trẻ gái. 
Từ khóa: Thông liên nhĩ, phẫu thuật nội 
soi toàn bộ, tim đập, robot. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Thông liên nhĩ là một trong số những 
bệnh TBS thƣờng gặp nhất, chiếm từ 6-10% 
tổng số các dị tật TBS. Hơn 20 năm trở lại đây, 
tim mạch can thiệp là lựa chọn hàng đầu tại 
hầu hết các quốc gia trên thế giới với nhiều ƣu 
điểm.[1, 2] Mặc dù vậy vẫn còn nhiều dạng 
TLN không bịt đƣợc dù cũng nhƣ nhiều biến 
chứng lâu dài của bịt dù TLN đƣợc ghi 
nhận.[2, 3]Nhiều năm trở lại đây, có nhiều báo 
cáo về áp dụng PT NSTB với sự hỗ trợ của hệ 
thống robot Da Vinci trong điều trị bệnh TLN 
đem lại kết quả rất tốt với thời gian hồi phục 
sớm và sẹo mổ có tính thẩm mỹ cao.[4-6] Tuy 
vậy chi phí đào tạo và chi phí phẫu thuật cao là 
rào cản lớn cho việc ứng dụng rộng rãi kỹ thuật 
hiện đại này ở những nƣớc đang phát triển. 
Trên thế giới chƣa có nhiều báo cáo về NSTB 
không cần hỗ trợ của robot để đóng TLN, đặc 
biệt ở trẻ nhỏ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi 
báo cáo kinh nghiệm áp dụng NSTB sửa chữa 
bệnh TLN không có robot hỗ trợ qua 4 lỗ 
trocar nhỏ tại trung tâm của chúng tôi.4 
II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
2.1. Lựa chọn bệnh nhân 
Trong khoảng thời gian từ tháng 5/2016 
đến tháng 9/2017, 60 BN TLN lỗ thứ phát 
* Trung tâm tim mạch, Bệnh viện E 
** Khoa nhi, viện tim mạch quốc gia, Bệnh viện Bạch Mai 
Người chịu trách nhiệm khoa học: GS.TS. Lê Ngọc Thành 
Ngày nhận bài: 01/10/2017 - Ngày Cho Phép Đăng: 05/10/2017 
Phản Biện Khoa học: GS.TS. Bùi Đức Phú 
 PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ KHÔNG CÓ ROBOT HỖ TRỢ, TIM ĐẬP VÁ THÔNG LIÊN NHĨ... 
 27 
(bao gồm: 38 BN TLN đơn thuần, 5 BN TLN 
kèm TMP lạc chỗ bán phần, 17 BN TLN kèm 
hở VBL nhiều) đƣợc lựa chọn và điều trị 
bằng phƣơng pháp phẫu thuật NSTB không 
có robot hỗ trợ, tim đập. 
Đối tƣợng lựa chọn bao gồm cả ngƣời lớn 
và trẻ nhỏ với những tiêu chuẩn lựa chọn 
gồm: (1) chẩn đoán TLN lỗ thứ phát đơn 
thuần, TLN thể xoang tĩnh mạch, TLN kèm 
theo TMP lạc chỗ bán phần, TLN kèm theo 
sửa VBL; (2) cân nặng > 13kg. Tất cả BN 
đƣợc siêm âm doppler kiểm tra tình trạng 
động mạch (ĐM) chậu đùi trƣớc mổ. Những 
trƣờng hợp xơ vữa hẹp ĐM chậu đùi, kích 
thƣớc ĐM đùi quá nhỏ không thiết lập đƣợc 
tuần hoàn ngoại vi bị loại ra khỏi nghiên cứu. 
BN TLN lỗ tiên phát hoặc TLN kèm bệnh lý 
khác không đƣợc lựa chọn. 
Bảng 1: Các thông số nhân trắc học và thông số trƣớc mổ (n=60) 
Tuổi (năm) 29,1 ± 18,7 (2 – 61) 
Giới (nam/nữ) 18/42 
Cân nặng (kg) 40,59± 15,93 (13,5 – 68) 
Diện tích da (m2) 1,261± 0,351 (0,5 – 1,79) 
Loại bệnh 
 TLN thứ phát đơn thuần 38 (63,4%) 
TLN kèm TMP lạc chỗ bán phần 5 (8,3%) 
TLN kèm hở VBL nhiều 17 (28,3%) 
ĐK lỗ thông (mm) 30,5± 6,8 (16 - 43) 
Áp lực ĐMP (mmHg) 54,9± 18,9 (28 – 110) 
ĐK thất phải (mm) 34,1 ± 9,2 (14 – 52) 
Nguyên nhân chỉ định phẫu thuật 
 Bịt dù thất bại 4 
Không có gờ TMC dƣới 20 
Gờ TMC dƣới ngắn, mỏng 14 
TMP lạc chỗ 5 
Hở VBL vừa – nhiều 17 
TLN: thông liên nhĩ, VBL: van ba lá, TMP: tĩnh mạch phổi, ĐMP: động mạch phổi, TMC: tĩnh 
mạch chủ, ĐK: đường kính 
Các thông số nhân trắc học (tuổi, cân 
nặng, diện tích da, kích thƣớc lỗ thông) 
trƣớc mổ, các đặc điểm về bệnh học và 
nguyên nhân chỉ định mổ đƣợc trình bày 
trong Bảng 1. Phƣơng pháp PT đƣợc hội 
đồng khoa học bệnh viện thông qua và đƣợc 
sự đồng thuận của gia đình BN. 
2.2. Phƣơng pháp phẫu thuật 
BN đƣợc gây mê bằng ống nội khí quản 
một nòng. Bác sĩ gây mê đặt catheter tĩnh mạch 
(TM) trung ƣơng vào TM cảnh trong trái và đặt 
s n một kim luồn vào TM cảnh trong phải, tất 
cả đƣợc thực hiện vô trùng. BN đƣợc đặt tƣ thế 
nằm nghiêng trái 20-30º, hai tay xuôi theo thân 
ngƣời, đầu nghiêng về phía bên trái bộc lộ kim 
luồn đã đƣợc đặt s n. Phẫu thuật viên vẽ vị trí 
dự định đặt các lỗ trocar. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 18 - THÁNG 10/2017 
 28 
 ình 1 (A) Cannula ĐM đùi được thiết lập gián tiếp qua một đoạn mạch nhân tạo 
(Dacron hoặc PTFE), (B) TMC trên và TMC dưới được dẫn lưu qua TM cảnh trong phải 
và TM đùi theo kỹ thuật Seldinger và (C) cannula ĐM đùi hai bên được đặt trực tiếp. 
Để thiết lập tuần hoàn ngoại vi chúng tôi 
tạo một đƣờng rạch dài 2cm ngang ở nếp 
bẹn bên phải, bộc lộ ĐM đùi chung và TM 
đùi. Ở những BN có cân nặng > 15kg, 
chúng tôi thiết lập đƣờng động mạch một 
cách gián tiếp vào ĐM đùi chung qua một 
đoạn mạch nhân tạo (mạch Dacron số 8 cho 
BN có cân nặng 30kg và mạch Dacron số 
6 cho những BN có cân nặng < 30kg). 
Cannula TMC trên và TMC dƣới đƣợc đặt 
qua TM cảnh trong phải và TM đùi theo 
phƣơng pháp Sheldinger. Trƣớc khi đặt 
trocar, chúng tôi kiểm tra đƣờng ĐM bằng 
cách chạy máy thử, nếu với toàn bộ lƣu 
lƣợng áp lực đƣờng ĐM < 220mmHg là 
chấp nhận đƣợc. Nếu áp lực đƣờng ĐM tăng 
quá 220mmHg, chúng tôi đặt một đƣờng 
ĐM phụ đùi bên trái với kích thƣớc cannula 
nhỏ hơn 4F so với chuẩn dựa theo cân nặng 
BN. Ở những BN nhỏ tuổi, cân nặng < 
15kg, chúng tôi đặt cannula trực tiếp vào 
ĐM đùi hai bên, chủ động lựa chọn kích 
thƣớc cannula nhỏ hơn 2-4F so với chuẩn 
dựa theo cân nặng của BN. 
Hình 2, cách thức đặt 4 trocar. Mầu xanh lá cây (trocar 1 trong hình C) là vị trí tay làm 
việc chính đặt ở KLS V đường nách trước. Mầu vàng (trocar 2 trong hình C) là vị trí tay làm 
việc phụ đặt ở KLS III đường nách giữa. Mầu xanh da trời (trocar 3 trong hình C) là vị trí của 
camera đặt ở KLS V đường nách giữa. Mầu đỏ (trocar 4 trong hình C) là vị trí đường hút máu 
về đặt ở KLS VI đường nách giữa. 
C 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ KHÔNG CÓ ROBOT HỖ TRỢ, TIM ĐẬP VÁ THÔNG LIÊN NHĨ... 
 29 
Đặt 4 trocar tại các vị trí đã đánh dấu s n 
(hình 2), cụ thể là: 01 trocar 12mm tại khoang 
liên sƣờn (KLS) V đƣờng nách trƣớc là tay 
làm việc chính (cho các dụng cụ: phẫu tích, 
kìm kẹp kim, dao điện nội soi, hút bỏ), 01 
trocar 5mm tại KLS IV đƣờng nách giữa là 
tay làm việc phụ (cho phẫu tích), 01 trocar 
5mm tại KLS V đƣờng nách giữa (cho đèn 
nội soi) và 01 trocar 5mm tại KLS VI đƣờng 
nách giữa (cho đƣờng hút máu về). Sau khi 
vào đến khoang màng phổi, hệ thống tuần 
hoàn ngoài cơ thể bắt đầu hoạt động, nhiệt 
độ thực quản đƣợc hạ dần xuống 32 C, màng 
tim đƣợc mở song song và cách thành ngực 
trƣớc 1.5-2cm. 
Ngay khi thiết lập xong các trocar, CO2 
đƣợc bơm vào khoang màng phổi với tốc độ 
0,5l/phút. Mở nhĩ phải (NP) dọc theo rãnh 
liên nhĩ sau khi đã thắt TMC trên và BN ở tƣ 
thế Trendelenburg. Tim đập liên tục trong 
suốt quá trình mổ, máu về qua xoang vành, 
các lỗ đổ trực tiếp trên thành NP và lỗ TMC 
dƣới (TMC dƣới không thắt). Để ngăn khí về 
qua cannula TMC dƣới; đầu cannula TMC 
đƣới đƣợc điều chỉnh sao cho nằm dƣới van 
Eustachian 1,5-2cm. Ngăn máu từ TMC dƣới 
đổ về NP bằng (1) hút âm đƣờng TM với áp 
lực 20-40mmHg và (2) sử dụng một đƣờng 
hút máu về để tạo phẫu trƣờng sạch máu. Các 
mốc giải phẫu cần xác định trong quá trình 
mổ gồm: lỗ van ba lá, lỗ xoang vành, lỗ TMC 
dƣới và các lỗ TMP phải. Lỗ thông đƣợc 
đóng bằng miếng vá nhân tạo hoặc khâu trực 
tiếp. TMP lạc chỗ đƣợc tạo đƣờng hầm trong 
tim dẫn máu về nhĩ trái qua lỗ TLN. Những 
trƣờng hợp van ba lá hở vừa – nhiều, phƣơng 
pháp Devega đƣợc áp dụng cho những vòng 
van có đƣờng kính ngang< 45mm, đặt vòng 
van ba lá đƣợc áp dụng cho những vòng van 
có đƣờng kính ngang 45mm. 
 ình 3 Kỹ thuật vá TLN NSTB. (A) Nhĩ phải được mở sau khi làm đầy khoang màng phổi 
và màng tim bằng CO2, lỗ TLN thứ phát (mũi tên mầu trắng);(B): vá lỗ TLN sử dụng miếng vá 
nhân tạo, khâu vắt; (C): hoàn thành quá trình vá TLN. 
Đƣờng mở NP đƣợc đóng hai lớp. Tim 
đƣợc làm đầy sau khi thả thắt TMC trên, tƣ 
thế đầu bằng và kiểm tra cầm máu kỹ, màng 
tim đƣợc đóng mũi rời. Những BN > 18kg 
đƣợc siêu âm thực quản trong suốt quá trình 
vá TLN để theo dõi tình trạng khí trong thất 
trái, ĐMC cũng nhƣ tình trạng hoạt động của 
van ĐMC. Siêu âm giúp loại trừ shunt tồn lƣu 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 18 - THÁNG 10/2017 
 30 
trƣớc khi quyết định kết thúc cuộc mổ. Ngừng 
tuần hoàn ngoài cơ thể sau khi đặt 01 dẫn lƣu 
màng tim và 01 dẫn lƣu màng phổi. Quy trình 
còn lại giống nhƣ phẫu thuật nội soi lồng 
ngực đơn thuần. Tất cả BN sau mổ đƣợc kiểm 
tra bằng siêu âm qua thành ngực và siêu âm 
doppler mạch máu trƣớc khi ra viện. 
Bảng 2: Các thông số về thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể ngoại vi 
Cannula ĐM đùi (n=60) 
 Qua mạch Dacron số 8 39 
Chuyển thành cannula ĐM đùi 2 bên 8 (20,5%) 
Qua mạch Dacron số 6 17 
Chuyển thành cannula ĐM đùi 2 bên 10 (58,8%) 
Cannula trực tiếp ĐM đùi hai bên 4 
Kích thƣớc cannula TMC trên (F) 18,3± 2,8 (12 – 21) 
Kích thƣớc cannula TMC dƣới (F) 19,8± 2,1 (14 – 21) 
ĐM: động mạch, TMC: tĩnh mạch chủ 
2.3 Theo d i sau mổ 
BN đƣợc hẹn khám lại sau mổ 1 tháng, 3 
tháng, 6 tháng, 1 năm. BN đƣợc khám, đánh 
giá tình trạng sẹo mổ, sự cân đối giữa hai 
ngực, tình trạng dị cảm quanh vị trí vết mổ 
ngực và đùi, sự hài lòng của gia đình và BN 
về vị trí và kích thƣớc sẹo mổ. BN đƣợc siêu 
âm tim qua thành ngực và siêu âm doppler 
mạch kiểm tra. 
2.4 Phân tích số liệu 
Số liệu đƣợc tính ra trung bình ± phƣơng 
sai (S.D.) cho những biến định lƣợng và tính 
ra số lƣợng với tỉ lệ phần trăm cho những 
biến định tính. Số liệu đƣợc quản lý và phân 
tích bởi phần mềm SPSS 14.0. 
III. KẾT QUẢ 
Trong 60 BN nghiên cứu, có 56 BN đƣợc 
dự kiến thiết lập cannula ĐM đùi một bên qua 
đoạn mạch nhân tạo (39 BN sử dụng mạch 
Dacron số 8, 17 BN sử dụng mạch Dacron số 
6). Trong đó 18 BN phải chuyển thành 
cannula ĐM đùi 2 bên do áp lực đƣờng ĐM 
tăng cao hơn mức cho phép. Những BN sử 
dụng mạch Dacron số 8 và mạch Dacron số 6 
có tỉ lệ chuyển thành cannula ĐM đùi 2 bên 
lần lƣợt là 20,5% và 58,8% (p=0,0048).Chi 
tiết về thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể đƣợc 
trình bày trong Bảng 2. 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ KHÔNG CÓ ROBOT HỖ TRỢ, TIM ĐẬP VÁ THÔNG LIÊN NHĨ... 
 31 
Bảng 3: Các thông số trong và sau mổ (n=60) 
 Nhóm A 
1-35 
Nhóm B 
36-60 
P value 
Thời gian mổ (phút) 254,9± 43,0 201,4 ± 54,9 0,000068 
Thời gian chạy máy (phút) 157,8 ± 35,2 92,7 ± 33,2 0,0000000015 
Thời gian thiết lập THNCT (phút) 46,4 ± 13,1 43,5 ± 11,7 0,24 
Thời gian bộc lộ lỗ TLN (phút) 26,0± 5,2 21,3 ± 7,9 0,013 
Thời gian vá TLN (phút) 51,3± 18,7 23,5 ± 10,9 0,00000022 
Thời gian đóng NP (phút) 20,0± 6,8 15,9 ± 7,0 0,023 
Thời gian sửa VBL (phút) 15.4± 11,5 16,8 ± 10,5 0,41 
Thời gian thở máy (giờ) 9,4± 16,3 7,2 ± 5,3 0,27 
Thời gian nằm hồi sức (giờ) 25,1 ± 22,4 29,8 ± 28,4 0,25 
Dẫn lƣu trong 24 giờ đầu (ml) 96,6 ± 68,4 57,7 ± 43,5 0,011 
Thời điểm không cần dùng thuốc 
giảm đau sau mổ (ngày) 
4,2 ± 1,3 4,1 ± 1,0 0,44 
Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 9,1 ± 2,9 7,9 ± 5,3 0,15 
Biến chứng thần kinh và mạch đùi 0 0 
TLN tồn lƣu nhỏ 1 0 
Thời gian phẫu thuật và thời gian chạy 
máy trung bình lần lƣợt là 234,2 ± 54,3 phút 
và 132,0± 46,9 phút. Tất cả BN không cần 
dùng thuốc vận mạch sau ngừng hệ thống 
THNCT và đƣợc rút máy thở trong vòng 8 
giờ. Không có BN nào có biến chứng về thần 
kinh sau mổ. Sau 4 ngày BN không cần dùng 
thuốc giảm đau, ngƣời bệnh có thể trở lại sinh 
hoạt bình thƣờng sau mổ 7 ngày. 
Chúng tôi chia BN thành 2 nhóm thuộc 
hai giai đoạn; nhóm A gồm 35 BN đầu tiên và 
nhóm B gồm 25 BN sau đó. Các thông số 
trong và sau mổ của hai nhóm đƣợc so sánh 
trong bảng 3. Thời gian mổ và thời gian chạy 
máy của nhóm B ngắn hơn một cách có ý 
nghĩa so với nhóm A với giá trị p lần lƣợt là 
0,000068 và 0,0000000015. Thời gian của 
các thì phẫu thuật ở nhóm B đều đƣợc rút 
ngắn so với nhóm A, trong đó thời gian vá 
TLN đƣợc rút ngắn một cách có ý nghĩa nhất 
(p= 0,00000022).Kết quả sau mổ và tỉ lệ gặp 
biến chứng ở hai nhóm không có sự khác biệt 
(bảng 4). 
Một trƣờng hợp tồn lƣu TLN với đƣờng 
kính 3mm trên siêu âm thực quản, kích thƣớc 
lỗ thông nhỏ đi sau 1năm khám lại. Tất cả BN 
và gia đình đều rất hài lòng về hiệu quả và 
tính thẩm mỹ của sẹo mổ. 
IV. BÀN LUẬN 
Từ cuối những năm 1990 đến nay, nhiều 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 18 - THÁNG 10/2017 
 32 
báo cáo về phẫu thuật NSTB có sự hỗ trợ của 
hệ thống robot Da Vinci trong điều trị bệnh 
TLN với kết quả thành công rất cao với rất ít 
biến chứng.[5, 7] PT nội soi sử dụng công 
nghệ robot giúp khuyếch đại tối đa các cấu 
trúc trong tim, đồng thời dụng cụ nội soi 
thông qua các tay robot có độ linh hoạt rất 
cao giúp phẫu thuật viên dễ dàng tiếp cận 
những phẫu trƣờng sâu và xử lý đƣợc những 
thƣơng tổn trong không gian chật hẹp. Mặc 
dù vậy, chi phí cao là rào cản lớn khiến phẫu 
thuật robot không đƣợc áp dụng rộng rãi, đặc 
biệt ở các nƣớc đang phát triển.[8] 
Phẫu thuật tim đập giúp tránh tình trạng 
thiếu máu cơ tim và hiện tƣợng tái tƣới máu 
sau mổ.[9] Mặc dù vậy, có rất ít báo cáo về 
PT NSTB trong điều kiện tim đập để vá TLN 
vì: (1) nguy cơ tắc mạch khí và (2) khó thao 
tác do phẫu trƣờng nhiều máu.[10]Theo Mo 
cùng cộng sự, tắc mạch khí xảy ra khi khí có 
mặt trong thất trái và áp lực áp lực trong thất 
trái cao hơn áp lực trong gốc ĐMC.[9]Một số 
nguyên tắc phòng tắc mạch khí đƣợc các tác 
giả nhắc đến, bao gồm: duy trì áp lực trung 
bình đƣờng ĐM > 60 hoặc 70mmHg ở ngƣời 
lớn và > 50mmHg ở trẻ nhỏ [9, 11], giữ cho 
nhĩ trái và thất trái ở trạng thái đầy máu[12], 
làm đầy khoang màng tim và màng phổi bằng 
CO2[11, 13] và đuổi khí bằng bóp bóng trƣớc 
khi hoàn thành đƣờng khâu đóng TLN.[10] 
CO2 đã đƣợc chứng minh có vai trò thay thế 
phƣơng pháp đuổi khí truyền thống nhờ 
chiếm chỗ không khí trong phẫu trƣờng và 
khả năng tan trong nƣớc tốt.[4] CO2 làm tan 
các bóng khí trong tim và rút ngắn thời gian 
đuổi khí 3 lần so với phƣơng pháp truyền 
thống. Thêm vào đó, việc sử dụng CO2 trong 
phẫu thuật tim đập đã đƣợc chứng minh 
không gây bất kỳ vấn đề thần kinh 
nào.[11]Chúng tôi phòng tắc mạch khí dựa 
trên 2 nguyên tắc chính: (1) duy trì áp lực 
đƣờng ĐM cao và (2) làm đầy khoang màng 
tim màng phổi bằng CO2. Siêu âm thực quản 
trong mổ cho thấy không có khí trong thất trái 
cũng nhƣ ĐMC lên, van ĐMC hầu nhƣ luôn 
đóng trong suốt quá trình vá TLN; sau mổ 
chúng tôi không ghi nhận trƣờng hợp có biến 
cố thần kinh. 
 ình 4. Kết quả sau mổ NSTB không có robot hỗ trợ, tim đập. 
BN nam 24 tuổi ngay sau mổ;(B) BN nữ 7 tuổi sau mổ 1 tháng 
A B 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ KHÔNG CÓ ROBOT HỖ TRỢ, TIM ĐẬP VÁ THÔNG LIÊN NHĨ... 
 33 
Thiếu máu chi dƣới cấp và hẹp mạch sau 
mổ là những biến chứng nặng của phẫu thuật 
nội soi tim, đặc biệt hay gặp ở trẻ nhỏ. Bằng 
việc cannula ĐM đùi gián tiếp qua đoạn mạch 
nhân tạo và sử dụng cannula ĐM đặt trực tiếp 
có kích thƣớc nhỏ hơn 2-4F so với chuẩn dựa 
theo cân nặng của BN giúp tránh đƣợc những 
biến chứng kể trên. Trong nghiên cứu này, 
chúng tôi có 11 BN ≤ 7 tuổi, với thời gian 
theo dõi từ 3 tháng đến 13 tháng không gặp 
biến chứng về mạch máu ngoại vi. Áp lực 
đƣờng ĐM tăng cao (do khẩu kính nhỏ và 
tính chất co thắt của thành mạch) là một trong 
những nguyên nhân gây thất bại nội soi. 
Cannula ĐM hai bên là giải pháp cứu cánh 
trong những trƣờng hợp này.[14] Trong 
nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ 
chuyển từ cannula ĐM đùi một bên thành hai 
bên ở BN có cân nặng thấp cao hơn một cách 
có ý nghĩa so với những BN có cân nặng lớn 
(p=0,0048). 
Cách thức thiết lập trocar của chúng tôi 
tƣơng tự cách thiết lập trocar trong PT có robot 
hỗ trợ.[4] Bonaros [7] và Ma [8]thấy rằng khi 
kinh nghiệm của phẫu thuật viên tăng lên thì 
thời gian phẫu thuật sẽ đƣợc rút ngắn lại. Trong 
nghiên cứu của chúng tôi, tất cả BN đƣợc phẫu 
thuật bởi 1 tác giả duy nhất; chúng tôi cũng ghi 
nhận một đƣờng cong đào tạo (learning curve) 
rất rõ với các khoảng thời gian phẫu thuật đƣợc 
rút ngắn rất đáng kể (bảng 3). 
V. KẾT LUẬN 
Phƣơng phápPT NSTB vá TLN không có 
robot hỗ trợ, tim đập là phƣơng pháp an toàn, 
hiệu quả, hứa hẹn có thể triển khai rộng trong 
tƣơng lai gần góp phần nâng cao chất lƣợng 
điều trị bệnh TBS. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. M. A. Ostovan, J. Kojuri, P. Dehghani 
và các cộng sự. (2016), "Device closure in 
adults with atrial septal defect in Shiraz, a 
single center registry", J Cardiovasc Thorac 
Res, 8(1), tr. 40-2. 
2. Z. Jalal, S. Hascoet, A. E. Baruteau và 
các cộng sự. (2016), "Long-term 
Complications After Transcatheter Atrial 
Septal Defect Closure: A Review of the 
Medical Literature", Can J Cardiol. 
3. U. Krumsdorf, S. Ostermayer, K. 
Billinger và các cộng sự. (2004), "Incidence 
and clinical course of thrombus formation on 
atrial septal defect and patient foramen ovale 
closure devices in 1,000 consecutive patients", 
J Am Coll Cardiol, 43(2), tr. 302-9. 
4. C. Xiao, C. Gao, M. Yang và các cộng 
sự. (2014), "Totally robotic atrial septal 
defect closure: 7-year single-institution 
experience and follow-up", Interact 
Cardiovasc Thorac Surg, 19(6), tr. 933-7. 
5. J. A. Morgan, J. C. Peacock, T. 
Kohmoto và các cộng sự. (2004), "Robotic 
techniques improve quality of life in patients 
undergoing atrial septal defect repair", Ann 
Thorac Surg, 77(4), tr. 1328-33. 
6. C. Gao, M. Yang, G. Wang và các 
cộng sự. (2010), "Totally endoscopic robotic 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 18 - THÁNG 10/2017 
 34 
atrial septal defect repair on the beating 
heart", Heart Surg Forum, 13(3), tr. E155-8. 
7. N. Bonaros, T. Schachner, A. 
Oehlinger và các cộng sự. (2006), 
"Robotically assisted totally endoscopic atrial 
septal defect repair: insights from operative 
times, learning curves, and clinical outcome", 
Ann Thorac Surg, 82(2), tr. 687-93. 
8. Z. S. Ma, M. F. Dong, Q. Y. Yin và 
các cộng sự. (2011), "Totally thoracoscopic 
repair of atrial septal defect without robotic 
assistance: a single-center experience", J 
Thorac Cardiovasc Surg, 141(6), tr. 1380-3. 
9. A. Mo, H. Lin, Z. Wen và các cộng sự. 
(2008), "Efficacy and safety of on-pump 
beating heart surgery", Ann Thorac Surg, 
86(6), tr. 1914-8. 
10. Z. S. Ma, M. F. Dong, Q. Y. Yin và 
các cộng sự. (2012), "Totally thoracoscopic 
closure for atrial septal defect on perfused 
beating hearts", Eur J Cardiothorac Surg, 
41(6), tr. 1316-9. 
11. K. Chaudhuri, E. Storey, G. A. Lee và 
các cộng sự. (2012), "Carbon dioxide 
insufflation in open-chamber cardiac surgery: 
a double-blind, randomized clinical trial of 
neurocognitive effects", J Thorac Cardiovasc 
Surg, 144(3), tr. 646-653 e1. 
12. S. Thapmongkol, J. Sayasathid, J. 
Methrujpanont và các cộng sự. (2012), 
"Beating heart as an alternative for closure of 
secundum atrial septal defect", Asian 
Cardiovasc Thorac Ann, 20(2), tr. 141-5. 
13. M. Landenhed, F. Al-Rashidi, S. 
Blomquist và các cộng sự. (2014), "Systemic 
effects of carbon dioxide insufflation 
technique for de-airing in left-sided cardiac 
surgery", J Thorac Cardiovasc Surg, 147(1), 
tr. 295-300. 
14. C. Rosu, D. Bouchard, M. Pellerin và 
các cộng sự. (2015), "Preoperative vascular 
imaging for predicting intraoperative 
modification of peripheral arterial cannulation 
during minimally invasive mitral valve 
surgery", Innovations (Phila), 10(1), tr. 39-43. 
TOTALLY ENDOSCOPIC SURGERY 
FOR ATRIAL SEPTAL DEFECT 
REPAIR ON BEATING HEART 
WITHOUT ROBOTIC ASSISTANCE: 
A SINGLE-CENTER EXPERIENCE 
Dang Quang Huy*, Le Ngoc Thanh 
Cardiovascular and Thoracic Surgery 
Department, Cardiovascular Center, 87-89 
Tran Cung, Cau Giay, Dong Da, Hanoi 
* Corresponding author. 
Tel: +84 982024618. 
Email: [email protected] 
Objectives: Totally endoscopic surgery 
(TES) has not been applied much for the 
treatment of congenital heart diseases (CHD). 
In this study, we evaluate the safety and 
efficacy of the application of TES on the 
beating heart, without the assistance of 
robotic system for the treatment of atrial 
septal defect (ASD). 
Subjects and study method: 60 patients 
(adults/children: 41/19; mean age: 29.1 ± 18.7, 
ranged from 2 to 61 years old) diagnosed with 
secundum ASD were enrolled in our study. 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ KHÔNG CÓ ROBOT HỖ TRỢ, TIM ĐẬP VÁ THÔNG LIÊN NHĨ... 
 35 
There were 38 patients with isolated ASD, 4 
patients had concomitant partial anomalous 
pulmonary venous return, 17 patients had ASD 
associated with severe tricuspid regurgitation. 
Peripheral extracorporeal circulation was 
established. Three 5mm trocars and one 12mm 
trocar were placed, only the superior vena cava 
(SVC) was snared, the pleural space was filled 
with CO2, the heart was beating during surgery. 
The defect was closed by an artificial patch, 
continuous suture, the anomalous pulmonary 
veins were drained to left atrium by constructing 
a tunnel, tricuspid valve repair using annular 
ring placement or De Vega method. 
Results: No surgery-related 
complications or death was noted. Mean 
operation time and cardiopulmonary bypass 
time were 234.2 ± 54.3 (minutes) and 132 ± 
46.9 (minutes), respectively. Patients were 
extubated within the first 4 hours post-
operation, the volume of blood drainage in 
the first day was less than 80ml. Four days 
after surgery, patients did not need any 
analgesics and can return to normal daily 
activities 1 week postoperatively. 
Conclusion: TES for ASD closure on the 
beating heart is safe, patients recovered 
quickly, surgical scars were of high aesthetic 
value, especially in women and young girls. 
Keywords: Atrial septal defect, totally 
endoscopic surgery, beating heart, robot.