Một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán muộn bệnh Kawasaki ở trẻ em

MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN
MUỘN BỆNH KAWASAKI ở TRẺ EM
Nguyễn Thị Thu Hiển	Bệnh viện Nhi Trung ương
 Đặng Thị Hải Vân	Đại học Y Hà Nội
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Thu Hiển. Email: hien.yhanoi@gmail.com
Ngày nhận bài: 28/11/2017; Ngày phản biện khoa học: 01/12/2017; Ngày duyệt bài: 08/12/2017
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định một sỗ yếu tố liến quan đến chẩn đoán muộn bệnh Kawasaki ở trẻ em.
Phương pháp: Mô tả cắt ngang nghiên cứu được tiến hành từ tháng 7/2015 - tháng 8/2016, có 172 bệnh nhân Kawasaki được chẩn đoán. Các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: nhóm chẩn đoán sớm (chẩn đoán bệnh 10 ngày tính từ khi khởi phát).
Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ bệnh nhân Kawasaki chẩn đoán muộn sau 10 ngày chiếm 25%. Các yếu tố liên quan đến chẩn đoán muộn trong phân tích đa biến là: thời gian điểu trị tuyến dưới từ 6 ngày trở lên, xuất hiện triệu chứng viêm kết mạc mắt sau 5 ngày, bệnh nhân có dưới 4 triệu chứng lâm sàng chính lúc chẩn đoán, số lượng bạch cầu máu trước truyền Immuno globulin (ỏ thời điểm chẩn đoán) <10 G/l.
Từ khóa: bệnh Kawasaki, chẩn đoán muộn.
Abstract
Factors associated with delay in diagnosis of Kawasaki disease
Objective: identify the factors associated with delay in diagnosis of Kawasaki disease.
Methodology: prospective, descriptive study. 172 patients were diagnosed with KD at National Hospital of Pediatric between July 2015 and August 2016. The patients were divided into 2 groups: early-diagnosis group (EDG: diagnosis was made within 10 days after the onset of fever) and delayed-diagnosis group (DDG: diagnosis was made 10 days after the onset of the fever).
Result: Fourty-three of a total of 172 patients (25 %) were grouped in to the DDG group. The 
factors associated with delay diagnosis of Kawasaki disease in multiple resression: the time which the patient were treated in local hospital is more than 5 days, bilateral conjunctival appears after 5 days of the onset of fever, the patient have less 4 principal clinical features at the time of diagnosis, white blood cell < 10 G/1 (at the time of diagnosis).
Keywords: Kawasaki disease, delayed diagnosis.
ĐẶTVẤNĐỂ
Kawasaki là bệnh sốt phát ban cấp tính có viêm lan tỏa hệ thống mạch máu nhỏ và vừa thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi. Ngày nay Kawasaki là nguyên nhân hàng đẩu gây bệnh tim mắc phải ở trẻ em. Tổn thương mạch vành là biến chứng nghiêm trọng nhất của bệnh có thể dẫn đến tử vong ở trẻ. Tỷ lệ tổn thương mạch vành trước đây khoảng 25% nhưng từ khi đưa Immuno globulin vào điểu trị tỷ lệ này đã giảm xuống dưới 10% [1]. Điểu trị bằng Immuno globulin sớm trước 10 ngày mang lại hiệu quả rõ rệt hơn trong việc giảm tỷ lệ tổn thương mạch vành so với điểu trị muộn trên 10 ngày [2].
Chẩn đoán (CĐ) bệnh Kawasaki còn gặp nhiều khó khăn do bệnh có biểu hiện lâm sàng giống với nhiều bệnh nhiễm trùng hay sốt phát ban nhiệt đới khác, các triệu chứng không xuất hiện đồng thời, tiêu chuẩn chẩn đoán dựa chủ yếu vào lâm sàng, trong khi đó tiến triển tự thoái lui dẫn đến dễ bỏ sót chẩn đoán. Tỷ lệ chẩn đoán và điều trị muộn còn cao ở nhiều nước trên thế giới như :Mỹ 16% - 23% [3], [4]; Ấn Độ 35%, Thái Lan 11,7% [5], Việt Nam 35,1% [6], Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tài: “Một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán muộn bệnh Kawasaki ở trẻ em”. Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi mong muốn sẽ rút ra được những điểm cẩn chú ý góp phần vào chẩn đoán sớm bệnh Kawasaki ở trẻ em.
ĐỐI TUỤNG VÀ PHUUNG PHÁP NGHIÊN cúu
Đối tượng: Gồm 172 bệnh nhân (BN) điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 7/2015 đến tháng 8/2016, được chẩn đoán bệnh Kawasaki dựa theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Tim mạch Mỹ
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang (tiến cứu)
Phương pháp nghiên cứu
Tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki của Hiệp hội Tim mạch Mỹ.
Thể điển hình [1 ]: Bệnh nhân có > 5/6 tiêu chuẩn lâm sàng sau:
Sốt cao liên tục > 5 ngày: Là tiêu chuẩn bắt buộc.
Viêm đỏ kết mạc 2 bên không có nhử.
Biến đổi ở đẩu chi: Đỏ tím lòng bàn tay - chần, phù nề mu bàn tay - chần, bong da đầu ngón tay - chân.
Biến đổi ở khoang miệng: Môi đỏ sẫm, nứt, rỉ máu. Lưỡi đỏ, nổi gai. Đỏ lan tỏa khoang miệng.
Ban đỏ ngoài da.
Hạch góc hàm hoặc dưới cằm đường kính > l,5cm.
Thể không điển hình: Theo sơ đổ chẩn đoán Kawasaki thể không điển hình của hiệp hội tim mạch Mỹ (AHA-2004) [1].
Kết quả siêu âm tim dương tính[7]: Khỉ có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Đường kính của ĐMV phải hoặc nhánh liên thất trước > + 2,5 SD
+ Giãn ĐMV theo tiêu chuẩn của bộ Y tế Nhật Bản: Đường kính trong ĐMV > 3mm với trẻ 4mm với trẻ > 5 tuổi. Hoặc đường kính trong của một đoạn ĐMV >1,5 lần đoạn kế cận.
+ Có ít nhất 3/6 dấu hiệu gợi ý viêm ĐMV: Tăng sáng quanh mạch, mất sự thuôn đểu của lòng mạch vành, giảm chức năng thất trái, hở van hai lá, tràn dịch màng ngoài tim, đường kính ĐMV phải hoặc nhánh liên thất trước từ 2 - 2,5 SD
Bệnh nhân nghiên cứu được chia thành 2 nhóm:
Nhóm chẩn đoán sớm: Chẩn đoán bệnh <10 ngày tính từ khi khởi phát (ngày đẩu tiên sốt được tính là ngày khởi phát của bệnh).
Nhóm chẩn đoán muộn: Chẩn đoán bệnh > 10 ngày tính từ khi khởi phát.
Phương pháp xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 16.0 để xử lý số liệu.
So sánh 2 tỷ lệ bằng phép kiểm định khi bình phương X2-, Phi Cramer’s V
So sánh sự khác biệt giữa 2 giá trị trung bình bằng phép kiểm định Student (tuân theo quy luật chuẩn) hoặc Mann-Whitney u test (không tuân theo quy luật chuẩn).
Xác định ngưỡng của các biến số liên tục có liên quan đến chẩn đoán muộn dựa vào độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong ROC (relative operating characteristic).
Phân tích đơn biến.
Phân tích đa biến: phân tích hồi qui logistic giữa các yếu tố liên quan đến chẩn đoán muộn.
KẾT QUẢ NGHIÊN cúu
Trong 172 bệnh nhân Kawasaki có 43 BN chẩn đoán muộn sau 10 ngày chiếm 25%.
Tuổi mắc bệnh trung bình của bệnh nhân Kawasaki là 16,5 tháng. Tỷ lệ trẻ dưới 12 tháng chiếm 58,1% và dưới 24 tháng chiếm 81,4%.
Tỷ lệ nam/ nữ = 1,5/1
8,18 <0,001
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN MUỘN BỆNH KAWASAKI Bảng 1. Số triệu chứng lâm sàng (TCLS) chính xuất hiện trước chẩn đoán
SỐ TCLS và thể lâm sàng
Chung
(n = 172)
CĐ muộn (n = 43)
CĐ sớm (n =129)
P
n
%
n
%
n
%
Số triệu chúng lâm sàng
0,012
3TCLS
4
2,3
1
2,3
3
2,3
4TCLS
36
21,0
16
37,2
20
15,5
5TCLS
86
50,0
20
46,5
66
51,2
6TCLS
46
26,7
6
14,0
40
31,0
Thể lâm sàng
0,004
Thể điển hình
132
76,7
26
60,5
106
82,2
Thể không điển hình
40
23,3
17
39,5
23
17,8
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có 5-6 TCLS chính trước thời điểm chẩn đoán xác định ở nhóm CĐ muộn thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm CĐ sớm. Tỷ lệ bệnh nhân Kawasaki thể điển hình ở nhóm CĐ muộn thấp hơn so với nhóm CĐ sớm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vôi p = 0,004.
Bảng 2. Số triệu chứng lâm sàng chính còn lúc chẩn đoán
Triệu chứng lâm sàng
Chung (n =172)
CĐ muộn (n = 43)
CĐ sớm (n = 129)
p
n
%
n
%
n
%
1TCLS
11
6,4
9
20,9
2
1,6
<0,001
2TCLS
24
14,0
19
44,2
5
3,9
3TCLS
23
13,4
8
18,6
15
11,6
4TCLS
30
17,4
4
9,3
26
20,2
5TCLS
47
27,3
3
7,0
44
34,1
6TCLS
37
21,5
0
0
37
28,7
Nhận xét: Tại thời điểm chẩn đoán, ở nhóm chẩn đoán muộn hầu hết các TCLS chính đã hết. Có 65,1% bệnh nhấn chẩn đoán muộn chỉ còn 1 hoặc 2 TCLS, 83,7% BN còn < 3 TCLS chính.
Bảng 3. Tổng hợp các yếu tố lâm sàng liên quan đến chẩn đoán muộn
Yếu tố lâm sàng
CĐ muộn
CĐ sớm
p
Tần suất xuất hiện các TCLS n(%)
Sốt tự lui vài ngày
32,6
7,0
< 0,001
Hạch góc hàm > 1,5 cm
25,6
48,1
0,01
Phù nể đẩu chi
48,8
76,0
0,001
Bong da ngón tay trước chẩn đoán
53,5
9,3
< 0,001
Có đủ 5 TCLS chính trong 5 ngày đầu
37,2
72,1
0,001
Ngày xuất hiện TCLS X±SD
Ngày xuất hiện VKM
5,5 ± 2,7
3,7 ± 1,5
0,001
Ngày xuất hiện ban da
4,2 ± 2,5
3,3 ± 1,6
0,037
Ngày xuất hiện bong da đầu ngón tay
12,8 ± 3,7
11,2 ±3,0
0,012
Thời gian tồn tạiTCLS X ± SD (ngày)
Thời gian sốt
14,7 ± 5,1
9,7 ± 2,5
< 0,001
Thời gian môi đỏ
10,8 ± 3,5
8,5 ± 3,3
< 0,001
Nhận xét: Trong nhóm CĐ muộn, tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng hạch góc hàm to > 1,5 cm và phù nể đẩu chi thấp hơn so vơi nhóm CĐ sớm. Tuy nhiên đặc điểm sốt tự lui vài ngày lại thường gặp hơn ở nhóm CĐ muộn. Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện > 5 TCLS trước chẩn đoán và xuất hiện sơm đủ 5 TCLS trong 5 ngày đẩu của bệnh ở nhóm CĐ muộn thấp hơn so với nhóm CĐ sớm. Ngày xuất hiện viêm kết mạc mắt, ban đò ngoài da, bong da đẩu ngón tay ở nhóm CĐ muộn đểu muộn hơn so với nhóm CĐ sớm.
Bảng 4. Tổng hợp các yếu tô cận lâm sàng liên quan đến CĐ muộn
CĐ muộn
CĐ sớm
p
SỐ lượng bạch cẩu (1000/mm3) ( ± SD)
15,8 ± 5,7
18,5 ± 6,6
0,018
Số lượng BCĐNTT (1000/mm3) ( ± SD)
9,2 ± 4,3
11,5 ±5,5
0,013
Số lượng bạch cẩu < 10 G/l n(%)
18,6
4,7
0,004
Số lượng tiểu cầu <150
4,7
3,1
n (%) > 150 - 450
34,9
58,1
0,03
>450
60,5
38,8
CRP (mg/1) (X ± SD)
88,8 ± 68
122,9 ± 62
0,003
CRP > 30 mg/1 n(%)
81,4
94,6
0,008
Nhận xét: số lượng bạch cẩu, sỗ lượng bạch cầu đa nhấn trung tính, CRP ở nhóm CĐ muộn đều tăng tuy nhiên mức tăng thấp hơn so với nhóm CĐ sớm (p < 0,05).
Bảng 5. Một số yếu tó liên quan CĐ muộn (phân tích đơn biến)
Các yếu tố liên quan
CĐ muộn n%
CĐ sớm n%
OR
95% CI
p
Tuổi > 24 tháng
13 30,2
19 14,7
2,51
1,11-5,65
0,024
Thời gian điều trị BV tỉnh > 5 ngày
18 41,9
12 9,3
7,02
3,01-16,4
<0,001
Thời gian điểu trị tuyến dưới >6 ngày
18 41,9
12 9,3
7,02
3,0-16,4
<0,001
Ngày nhập viện Nhi TƯ > 9 ngày
30 69,8
20 15,5
12,58
5,6-28,18
<0,001
Có sốt tự lui một vài ngày
14 32,6
9 7,0
3,13
1,97-4,97
<0,001
Có hạch viêm >1,5 cm
11 25,6
62 48,1
0,37
0,17-0,80
0,01
Có phù nể đầu chi
21 48,8
98 76,0
0,30
0,15-0,62
0,001
Xuất hiện VKM sau 5 ngày
15 34,9
22 17,1
2,61
1,20-5,67
0,014
Xuất hiện ban da sau 5 ngày
24 55,8
27 20,9
4,77
2,29-9,97
<0,001
Không có đủ 5 TCLS chính trong 5 ngày đầu
27 62,8
36 27,9
4,36
2,10-9,03
<0,001
Còn < 4 TCLS chính lúc chẩn đoán
36 83,7
22 17,1
25,01
9,86-63,43
<0,001
Thể không điển hình
17 39,5
23 17,8
3,01
1,41-6,44
0,004
CRP trước truyền < 30 mg/L
8 18,6
7 5,4
3,98
1,35-11,76
0,008
Số lượng bạch cầu máu <10 G/L
8 18,6
6 4,7
4,70
1,52-14,5
0,004
Nhận xét: phân tích đơn biến cho thấy 14 yếu tố về dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng trong bảng trên đểu có liên quan đến chẩn đoán muộn vớip < 0,05 và khoảng tin cậy 95% CI của OR không chứa giá trị 1.
BÀN LUẬN
Phân tích hồi qui logistic cho thấy nguy cơ chẩn đoán muộn ở bệnh nhân có thời gian điểu trị tuyến dưới từ 6 ngày trở lên, xuất hiện triệu chứng viêm kết mạc mắt muộn sau 5 ngày, còn dưới 4 TCLS chính ở thời điểm chẩn đoán, số lượng bạch cẩu máu trước truyền dưới 10 G/L lần lượt cao gấp 16, 74, 909,255 lần. Nghiên cứu của L LuAnn Minich cho thấy tuổi < 6 tháng, thể không điển hình, khoảng cách xa từ nhà đến cơ sở y tế là yếu tố nguy cơ của chẩn đoán muộn [3].
Thời gian điều trị kéo dài ở tuyến dưới với chẩn đoán bệnh không đúng đã làm chậm trễ thời điểm chẩn đoán xác định bệnh Kawasaki. Do đó cẩn phối hợp và hỗ trợ chuyên môn giữa các tuyến trong hoạt động khám chữa bệnh, hội chẩn các ca bệnh khó. Đồng thời nâng cao năng lực chuyên môn của tuyến dưới. Chẩn đoán bệnh Kawasaki dựa trên chủ yếu là các triệu chứng lâm sàng, do đó bệnh có thể được chẩn đoán đúng ở tuyến cơ sở mà không cần siêu ầm tim hay kĩ thuật phức tạp khác.
Viêm kết mạc là triệu chứng thường gặp trong bệnh Kawasaki với đặc điểm là viêm kết mạc cả 2 bên, không có dịch gỉ viêm và không
ảnh hưởng đến thị lực của trẻ. Triệu chứng viêm kết mạc xuất hiện muộn sau 5 ngày là một trong các yếu tố khó khăn cho chẩn đoán bệnh.
Còn dưới 4 triệu chứng lầm sàng chính tại thời điểm chẩn đoán cũng là yếu tố nguy cơ của chẩn đoán muộn. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh Kawasaki có thể xuất hiện không đổng thời, sau đó chúng có thể tự thoái lui. Do đó tại thời điểm chẩn đoán có thể còn ít các triệu chứng lâm sàng chính. Việc khai thác kĩ bệnh sử giúp phát hiện các triệu chứng lâm sàng xuất hiện nhưng đã mất tại thời điểm chẩn đoán có thể giúp bác sĩ tránh bỏ sót bệnh.
Trong bệnh Kawasaki phản ứng viêm thường tăng rõ. Tuy nhiên những trường hợp số lượng bạch cẩu máu bình thường cũng không loại trừ được bệnh. Mặt khác cần phải chú ý xem kết quả xét nghiệm được làm vào ngày thứ bao nhiêu của bệnh vì sau 10 ngày, bệnh có xu hướng tự giới hạn, do đó đáp ứng viêm lúc này sẽ không mạnh, chính vì vậy việc kết hợp cả lâm sàng (chủ yếu) và xét nghiệm là cần thiết trong chẩn đoán bệnh Kawasaki.
Bảng 6: Phân tích hổi qui logistic các yếu tố liên quan đến CĐ muộn
Các yếu tố liên quan
Hệ số
OR
95% CI
p
Thời gian điểu trị tuyến dưới > 6 ngày
2,8
15,8
1,2 - 208,3
0,036
Xuất hiện viêm kết mạc mắt sau 5 ngày
4,3
74,4
2,1 - 2692
0,019
Còn < 4 TCLS chính lúc CĐ
6,8
909,1
17,2 - 4814
0,001
Số lượng bạch cầu máu < 10 G/L
5,5
255,5
1,4 - 4731
0,037
Nhận xét: Yếu tổ nguy cơ của chẩn đoán muộn gôm: thời gian điều trị tuyến dưới từ 6 ngày trở lên, xuất hiện triệu chứng viêm kết mạc mắt muộn sau 5 ngày, còn dưới 4 TCLS chính ở thời điểm chẩn đoán và số lượng bạch cầu máu trước điều trị <10 G/L.
KẾT LUẬN
Yếu tố nguy cơ chẩn đoán muộn trong phân tích đa hiến là:
Thời gian điều trị tuyến dưới từ 6 ngày trở lên (OR: 15,8 ; 95% CI: 1,2 - 208,3).
Xuất hiện triệu chứng viêm kết mạc mắt muộn sau 5 ngày (OR: 74,4; 95% CI: 2,1 - 2692)
Còn dưới 4 TCLS chính ở thời điểm chẩn đoán (OR: 909,1; 95% CI: 17,2 - 4814)
Số lượng bạch cẩu máu trước truyền Immuno globulin (ở thời điểm chẩn đoán) <10 G/L (OR: 255,5 ; 95% CI: 1,4 - 4731).
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Newburger Jane w, Takahashi Masato, Micheál A. et al (2004). Diagnosis, treatment and long-term management of Kawasaki disease: A statement for Health professionals from the committee on Rheumatic fever, endocarditis and Kawasaki disease, Council on cardiovascular disease in the young, American heart association. Pediatrics, 114(6), 1708-1733.
Hiromi Muta et al (2012). Late intraveinous immune globulin treatment in patients with Kawasaki disease. Pediatrics, 129(2), 291-297.
L. LuAnn Minich, Lynn A. Sleeper, Andrew M. Atz et al (2007). Delayed diagnosis of Kawasaki disease: What are the risk factor? Pediatrics, 120, 1434.
Marsha s. Anderson, James K. Todd, Mary p. Glode'(2005). Delayed diagnosis of Kawasaki syndrome: An analysis of the problem. Pediatrics, 115(4), 428-433.
R Sittiwangkul, Y Pongprot, s Silvilairat et al (2011). Delayed diagnosis of Kawasaki disease: risk factors and outcome of treatment. Journal of the Month, 31 (2), 109-114.
Đặng Thị Hải Vân, Lê Nam Trà, Hồ Sỹ Hà (2007). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Kawasaki ở trẻ em. Tạp chí nghiên cứuy học, 55(6), 26-33.
JSC Joint Working Groups (2014). Guidelines for diagnosis and management of cardiovascular sequelae in Kawasaki disease. Circulation Journal, 78, 2521-2562.