Kết quả can thiệp đặt ống ghép nội mạch (Stent graft) trong bệnh lý phình bóc tách động mạch chủ ngực (Type B)

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017 121
Kết quả can thiệp đặt ống ghép nội mạch
(Stent graft) trong bệnh lý phình bóc tách
động mạch chủ ngực (Type B) 
 Nguyễn Duy Tân, Trần Quyết Tiến
Bệnh viện Chợ Rẫy
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phình bóc tách ĐMC ngực type 
B có hậu quả nguy cơ tử vong cao do vỡ túi phình 
hoặc tưới máu lòng giả. Trước đây, mổ mở rất nặng 
nề nguyên do: chạy máu tim phổi, kẹp và thay đoạn 
ĐM chủ, mất nhiều máu... Những năm gần đây can 
thiệp đặt ống ghép nội mạch được thay thế vì có 
nhiều ưu điểm so với mổ mở: Gây tê tại chỗ, đau ít, 
thời gian nằm viện ngắn
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt. 
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 4-2013 đến 
tháng 12-2015 tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tất cả bệnh 
nhân phình bóc tách ĐMC ngực type B được can 
thiệp đặt ống ghép nội mạch.
Kết quả: Gồm 20 bệnh nhân: 16 nam (80%), 
4 nữ (20%), tuổi trung bình 62,2. Đau ngực 100%, 
tăng HA 80%, phình bóc tách ĐMC bụng đi kèm 
55%. Khối phình bóc tách: ĐK ngang (lớn nhất 
92 mm, nhỏ nhất 43 mm, trung bình 64,12 mm), 
chiều dài (dài nhất 340mm, ngắn nhất 40 mm, 
trung bình 120mm). Cổ gần khối phình: ĐK ngang 
trung bình 30,67 mm, chiều dài (dài nhất 130mm, 
nhỏ nhất 28 mm, trung bình 32,75 mm). Tưới máu 
lòng giả: ĐM thân tạng 4 tr.h (20%), ĐM thận trái 
4 tr.h (20%). 14 tr.h (70%) gây tê tại chỗ. Tất cả 
bệnh nhân được đặt ống ghép nội mạc thành công, 
thời gian nằm viện trung bình 7,95 ngày, thời gian 
trung bình phẫu thuật 89,25 phút. Kết quả tốt 19 
tr.h (90%), 1 tr.h (10%) tử vong do dò ống ghép 
nhóm I ở tháng thứ 3.
Kết luận: Phình bóc ĐMC ngực type B là 
bệnh lý nặng. Can thiệp đặt Stent graft (ống ghép 
nội mạch) là su hướng chung trên thế giới và ở Việt 
Nam có ưu điểm hơn rất nhiều so với mổ mở, bởi vì 
gây tê tại chỗ, đau ít, hiệu quả tốt.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình bóc tách ĐMC ngực type B có biến 
chứng vỡ khối bóc tách hoặc tưới máu lòng giả làm 
thiếu máu chi, các tạng đưa đến tử vong. Cách hai, 
ba thập niên trước đây, điều trị bóc tách ĐMC ngực 
type B là mổ mở rất nặng nề nguyên nhân do: chạy 
máy tim phổi, kẹp và thay đoạn ĐM chủ, mất nhiều 
máu, thời gian mổ kéo dài... Những năm gần đây 
can thiệp đặt ống ghép nội mạch được thay thế vì có 
nhiều ưu điểm so với mổ mở: Gây tê tại chỗ, đau ít, 
thời gian nằm viện ngắnđó cũng là xu hướng phát 
triển chung trên thế giới.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Mô tả hàng loạt. Nghiên cứu được thực hiện từ 
tháng 4- 2013 đến tháng 12-2015 Khoa Phẫu thuật 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017122
Mạch máu và Phẫu thuật Tim Bệnh viện Chợ Rẫy. 
Tất cả bệnh nhân phình bóc tách ĐMC ngực type 
B được can thiệp đặt ống ghép nội mạch. Đáng 
giá bệnh nhân qua 3 mốc thời gian: chu phẫu (1 
tháng), ngắn hạn (6 tháng), trung hạn (từ 6 tháng- 
32 tháng), qua các biến chứng toàn thân (tử vong, 
nhồi máu cơ tim, suy thận, suy hô hấp, phình bóc 
tách ĐM vẫn tiến triển) hoặc rò, di lệch ống ghép 
nội mạch.
KẾT QUẢ 
Các đặc điểm bệnh nhân
Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân
Đặc điểm Số bệnh nhân (n=20) Tỷ lệ (%)
Giới nam 16 80
Đau ngực 20 100
Tăng huyết áp 16 80
Hẹp động mạch cảnh 0 0
Phình bóc tách ĐMC bụng đi kèm 11 55
Bệnh ĐM ngoại biên 0 0 
Rối loạn lipid máu 9 45
Đái tháo đường 0 0
Bệnh thận mạn 0 0
Bệnh phổi mạn tính 1 5
Bảng 2. Đánh giá kích thước giải phẫu phình bóc tách ĐMC ngực
Đặc điểm giải phẫu Trung bình Lớn nhất Nhỏ nhất
ĐK khối phình bóc tách ( PBT) (mm) 64,12 92 43
Chiều dài khối phình( PBT) (mm) 120,1 ± 17 340 40
Chiều dài cổ gần túi ( PBT) (mm) 32,75 130 2,8
Chiều dài từ cổ xa khối ( PBT) đến ĐM thân tạng > 2 (mm) # # #
Đường kính cổ gần khối ( PBT) (mm) 30,67 36 23,5
Đường kính cổ xa khối ( PBT) (mm) 28,9 53 22
Chiều dài ĐMCN dự tính phủ (mm) 243,85 360 122
Đường kính ĐM đùi phải (mm) 8,9 10,2 6,7
Đường kính ĐM đùi trái (mm) 8,64 10 6,3
Sự tưới máu các ĐM nuôi tạng qua lòng giả ĐMC: ĐM thân tạng 4 trường hợp (20%), ĐM mạc treo 
tràng trên 0 trường hợp, ĐM thận trái 4 trường hợp (20%), ĐM thận phải 3 trường hợp (15%).
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017 123
Bảng 3. Tỷ lệ mổ chương trình và cấp cứu
Đặc điểm can thiệp Số bệnh nhân (n=20) Tỷ lệ (%)
Mổ cấp cứu và mổ chương trình
Mổ cấp cứu
Mổ chương trình
10
10
50
50 
Phương pháp vô cảm
Mê nội khí quản
Tê tại chỗ
6
14
30
70 
Chuyển vị các nhánh ĐM trên quai ĐMC 2 10
Kiểu chuyển vị trước can thiệp
ĐM dưới đòn trái-ĐM cảnh chung trái
ĐM cảnh phải-cảnh trái- dưới đòn trái
ĐM cảnh phải- cảnh trái- dưới đòn trái- ĐMC lên
2
0
0
10 
0 
0
Kết quả trong thời gian chu phẫu
Kết quả chu phẫu 100% tốt không xảy ra các 
biến chứng về toàn thân (tử vong, nhồi máu cơ tim, 
suy hô hấp, suy thận, tắc mạch các tạng) và ống 
ghép nội mạch (rò, di lệch..).
Đánh giá kết quả ngắn hạn (1 tháng- 6 tháng)
• Kết quả tốt: 19 trường hợp, tỷ lệ 90 %.
• Biến chứng: 1 trường hợp ( tỷ lệ 5 %) dò ống 
ghép loại Ia làm vỡ khối phình bóc tách ĐMC ở 
tháng thứ 3 đưa đến tử vong.
Đánh giá kết quả trung hạn (6 tháng - 32 tháng)
19 trường hợp còn lại tiếp tục theo dõi: Kết quả 
tốt ( tỷ lệ 100%) chưa ghi nhận các biến chứng nặng 
nề hoặc các biến chứng của ống ghép.
BÀN LUẬN
Theo bảng 1, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh giới 
nam chiếm đa số cũng phù hợp với các tác giả nước 
ngoài. Đặc biệt các triệu chứng: Đau ngực (100%) 
là nguyên nhân chủ yếu đưa bệnh nhân đến nhập 
viện, chúng tôi nhận thấy đối với người Việt Nam 
thường bệnh nhân đến bệnh viện trong tình trạng 
có bóc tách ĐMC cấp tính, vì thế biểu hiện thường 
nặng nề với các triệu chứng đau ngực dữ dội kèm 
tăng huyết áp không kiểm soát. Trên phim CT Scan 
dựng hình cắt lớp mạch máu có biểu hiện bóc tách 
thành ĐMC đang tiến triển và kéo dài từ ĐMC ngực 
đoạn xuống đến ĐMC bụng, chậuTrong những 
trường hợp này nên xét chỉ định mổ cấp cứu để cứu 
sống bệnh nhân. Phình bóc tách ĐM chủ cấp tính 
trước đây thường người ta dựa vào mốc thời gian 
2 tuần với các triệu chứng đau ngực dữ dội và tăng 
huyết áp không kiểm soát, nhưng những năm gần 
đây trên thế giới và nhất là ở Mỹ các phẫu thuật viên 
Tim Mạch dựa trên kích thước lỗ của đường vào 
và hoạt động dòng máu trong lòng giả, kích thước 
đường kính lòng giả và toàn bộ khối phình bóc 
tách để xét chỉ định mổ cấp cứu đặt Stent graft 
ĐM chủ, chứ không như cách đây vài thập niên chủ 
yếu dựa vào kích thước khối bóc tách. Trong nhóm 
bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả 
trên thế giới (bảng 10) cũng chủ yếu dựa vào kích 
thước đường kính khối phình bóc tách ĐMC để xét 
chỉ định mổ.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017124
Một triệu chứng khác cần quan tâm, trong nhóm 
nghiên cứu là rối loạn lipid trong máu (55%), đây là 
một trong những yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ bệnh. 
Vì thế để điều trị toàn diện cho bệnh nhân cần phải 
dùng nhóm thuốc làm giảm mỡ trong máu. 
Bảng 4. So sánh kích thước (mm) phình bóc tách ĐMC ngực với các tác giả khác
Đặc điểm Glade Marcheix Czerny Bavaria Matsumura Chúng tôi
ĐK trung bình 61 67 69 63,7 60,8 64,12
Chiều dài cổ gần > 20 39,2 ± 27,7 33 63 ± 39 > 30 32,75
ĐK cổ gần túi phình # 31 ± 4,5 # 30,8 ± 4,1 35,5 ± 7,8 30,67 
Chiều dài cổ xa > 20 31,5 ± 3,9 40 80 ± 55 > 30 >20
Đường kính cổ xa # 31,5 ± 3,9 # 29,8 ± 3,7 32,3 ± 5 28,8
Có 3 yếu tố rất quan trọng của khối phình bóc 
tách ĐMC cần phải đo đạc đánh giá chính xác là 
đường kính và chiều dài của cổ đầu gần, cổ đầu xa, 
khối phình bóc tách. Mục tiêu để khi can thiệp hạ 
đặt Stent graft vào ĐMC phải đảm bảo các nguyên 
tắc: Che phủ được lỗ rách nội mạc của thành ĐMC 
(đường vào) và phủ toàn bộ khối phình bóc tách 
ĐMC, ống Stent graft vừa đủ chặt ở hai đầu không 
gây rò và di chuyển ống ghép. Trong nhóm nghiên 
cứu chúng tôi so với tác giả nước ngoài Glade (Hà 
Lan), Marcheix (Pháp), Matsumura (Mỹ), Czerny 
(Áo) ĐK trung bình khối phình bóc tách ĐMC 
khoảng từ 60-70 mm, chiếu dài cổ đầu gần và cổ 
đầu xa trên 30mm. Đây là những điều kiện khá lý 
tưởng để can thiệp đặt Stent graft ĐMC. 
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 70% 
can thiệp đặt Stent graft ĐM chủ ngực đoạn xuống 
bằng phương pháp gây tê tại chỗ cho cả mổ cấp 
cứu và chương trình (bảng 4). Đây là một trong 
những đặc điểm ưu việt nhất của can thiệp nội 
mạch so với phương pháp mổ mở, bởi vì chỉ cần 
chọc kim đưa ống dẫn (sheath) qua da vào trong 
lòng ĐM đùi, qua đó có thể thực hiện hạ đặt Stent 
graft ĐM chủ. Khác với phương pháp mổ mở cần 
phải gây mê sâu, kiểm soát kẹp ĐM chủ cắt khối 
phình bóc tách ĐMC thay bằng ống ghép mạch 
nhân tạo, đây là phẫu thuật nặng nề nguyên do: 
Mất máu nhiều, đường mổ và bóc tách xâm lấn 
quá lớnđưa đến thời gian hồi sức và nằm viện 
quá dài. Mặt khác, những bệnh nhân phình ĐM 
chủ thường lớn tuổi có nhiều bệnh nội khoa đi 
kèm (thiếu máu cơ tim, hẹp tắc ĐM nuôi não, suy 
thận, tiểu đường) từ đó sẽ xảy ra nhiều nguy cơ 
biến chứng sau mổ mở.
Chuyển vị ĐM dưới đòn trái vào ĐM cảnh trái 
thường được sử dụng để tăng chiều dài của cổ đầu 
gần khối phình bóc tách, từ đó khi hạ đặt đầu gần 
của ống Stent graft đủ bám chặt vào mô lành của 
thành ĐMC và làm cho không có rò hoặc di chuyển 
ống ghép. Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi chỉ có 
2 trường hợp chuyển vị ĐM dưới đòn trái, theo một 
số tác giả nước ngoài có thể thực hiện hạ đặt Stent 
graft che phủ ĐM dưới đòn trái cũng ít gây tình 
trạng thiếu máu tay trái nhưng cần lưu ý và cân nhắc 
sẽ làm thiếu máu tuỷ nếu ống ghép che phủ toàn bộ 
ĐM chủ ngực đoạn xuống.
So với với các tác giả nước ngoài, nhóm nghiên 
cứu của chúng tôi có tỷ lệ chuyển vị tỷ lệ thấp 5% 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017 125
và chỉ có chuyển vị ĐM dưới đòn trái vào ĐM 
cảnh T. Trong khi đó một số tác giả Glade, Bavaria, 
Matsumura không chuyển vị trường hợp nào (0%), 
ngược lại một số tác giả khác như: Marcheix chuyển 
vị 1 nhánh (13%), 2 nhánh (24%), Czerny 1 nhánh 
(9%), 2 nhánh (4%), 3 nhánh (22%). 
Trong 3 nhánh của quai ĐM chủ chỉ có ĐM 
dưới đòn trái có thể được che phủ, còn 2 nhánh 
ĐM cảnh trái và ĐM thân tay đầu chống chỉ tuyệt 
đối không được che phủ. Vì thế sự chuyển vị có 
tỷ lệ và số lượng nhánh khác nhau giữa các tác giả 
phụ thuộc tổn thương mô thành mạch của cổ gần 
túi phình ĐMC (được tính từ ĐM dưới đòn trái, 
hoặc ĐM cảnh trái hoặc ĐM thân tay đầu) có dãn 
chứa nhiều mô phình, xơ vữa, gập góchay không? 
Thậm chí phụ thuộc vào sự kinh nghiệm của phẫu 
thuật viên khi chọn cổ gần phải đủ dài để an toàn 
khi hạ đặt Stent graft.
Bảng 5. Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất của các nghiên cứu
Nghiên cứu Cỡ mẫu Năm Thời gian trung bình (phút) Lượng máu mất (ml)
Najibi
 Mổ mở
 Can thiệp
29
19
10
2002
256 ± 102
155 ± 62
1205 ± 1493
325 ± 253
Glade
 Mổ mở
 Can thiệp
95
53
42
2004
300
160
Matsumura
 Mổ mở
 Can thiệp
156
70
86
2008
244 ± 92
114 ± 46
2538 ± 2179
216 ± 293
Chúng tôi 20 2015 89,25 Rất ít
Ở bảng trên theo số liệu tác giả nước ngoài và 
chúng tôi ngoài rõ ràng can thiệp nội mạch đặt Stent 
graft điều trị phình bóc tách ĐMC có ưu điểm rất 
nhiều so với mổ mở về thời gian mổ và lượng máu 
mất. Như đã trình bày ở trên so với can thiệp nội 
mạch thì mổ mở có đường mổ lớn, kẹp cắt và thay 
đoạn ĐMC từ đó sẽ làm mất máu nhiều.
Bảng 6. So sánh tỷ lệ ( %) biến chứng nghiêm trọng trong thời gian chu phẫu
Glade Marcheix Czerny Bavaria Matsumura Chúng tôi
Tử vong 7 6,7 6,3 2,1 6,7 0 
Nhồi máu cơ tim 2 0 0 0 15,6 0 
Đột quỵ 0 13,3 5 4 2,5 0 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017126
Yếu liệt chi 2 4,4 0 3 1,3 0 
Suy hô hấp 9 0 0 4 15,6 0
Suy thận 2 0 0 1 8,8 0 
Vỡ túi phình 0 0 1,2 0 0 0 
Can thiệp lại 19,1 8,8 11 0 4,3 0 
Bảng trên so sánh các biến chứng xảy ra thời 
gian chu phẫu của các tác giả nước ngoài với chúng 
tôi có khác nhau. Nhận thấy rằng trên thực tiễn, đây 
là những trường hợp can thiệp đặt Stent graft ĐM 
chủ ngực mà chúng tôi thực hiện ban đầu ở trung 
tâm lớn của cả nước. Vì vậy cần có thêm thời gian 
để theo dõi và đánh giá các diễn tiến biến chứng 
sau này. Mặt khác tỷ lệ biến chứng sau mổ can thiệp 
đạt Stent graft còn tùy thuộc vào bệnh nền của bệnh 
nhân trước đó và đây là yếu tố quan trọng tiên lượng 
ở hậu phẫu. Thường bệnh nhân có những bệnh trước 
đó như: Tắc hẹp ĐM vành, suy thận, bệnh phổi mạn 
tính, tắc hẹp ĐM cảnhvì vậy sau mổ thương nặng 
nề và cần được theo dõi thật sát sau mổ.
Ở tháng thứ 3 nhóm nghiên cứu chúng tôi có 1 
trường hợp rò nhóm Ia, từ đó gây tăng kích thước 
túi phình làm vỡ túi phình và tử vong. Đây là trường 
hợp chúng ta cần phân tích tại sao ở tháng thứ 3 mới 
xảy ra rò ống ghép nội mạch thuộc nhóm Ia, nghĩa 
là dòng máu chảy xen giữa ống ghép nội mạch và 
thành ĐM ở cổ đầu gần của khối phình bóc tách. 
Như vậy khả năng đường kính ống ghép nội mạch 
chưa đủ lớn để bám chặt vào thành mạch, do đó khả 
năng tính toán đo đạc đường kính của Stent graft 
và đường kính cổ gần của khối phình bóc tách chưa 
đúng, nên lúc chụp kiểm tra sau hạ đặt Stent graft 
chưa phát hiện, sau một thời gian ống Stent grart có 
thể dịch chuyển từ đó đầu gần của ống Stent graft có 
thể nằm ở mô túi phình và gây ra biến chứng trên. Vì 
thế để tránh biến chứng trên chúng ta phải đảm bảo 
những nguyên tắc đường kính ống Stent graft phải 
lớn hơn đường kính ĐMC ít nhất 20% và đặt vào 
mô lành thành ĐM với độ dài cổ gần tối thiểu 2 cm.
Tất cả 19 trường hợp còn lại theo dõi liên tục 
thời gian từ 6- 32 tháng cho kết quả tốt.
KẾT LUẬN
Phình bóc ĐMC ngực type B là bệnh lý nặng và 
thường có nhiều bệnh đi kèm (hẹp tắc ĐM vành, 
ĐM cảnh, suy thận, bệnh phổi mạn tính) do vậy 
làm tăng nguy cơ tử vong cao rất cao. Biến chứng 
của khối phình bóc tách là vỡ hoặc bóc tách thành 
mạch gây thiếu máu các cơ quan (tim, não, tuỷ, 
ruột, gan, thận). Can thiệp đặt Stent graft (ống 
ghép nội mạch) là xu hướng phát triển chung trên 
thế giới cũng như ở Việt Nam vì có ưu điểm hơn rất 
nhiều so với mổ mở do gây tê tại chỗ, thời gian mổ 
ngắn, mất máu ít, hiệu quả tốt.
SUMMARY
RESULTS OF THORACIC AORTIC ARTERY ENDOVASCULAR INTERVENTION FOR TYPE 
B DISSECTION
Objective: Outcome of type B aortic dissection is high mortality, becauses malperfusion or ruture. 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017 127
Before most case is open repair and severes, because use cardio-pulmonary bypass, revascularization aortic 
artery, lose blood But in years recent there have been a shift in the treatment type B aortic dissection 
from open surgical to Stent graft endovascular interventions, becauses: Local anesthesia, relief pain, short 
time of length in hospital.
Methods: Cases reports. Reseach at Cho Ray Hospital from 4- 2013 to 12-2015.
Results: We had 20 patients, 16 males (80%), 4 females (20%), mean age was 62,2. Chest pain 
100%, hypertension 80%, add abdominal aortic dissection 55%. Diameter of aortic dissection (max 
92mm, min 43 mm, mean 64,12mm). Length of aortic dissection ( max 340 mm, min 40 mm, mean 
120 mm). Proximal neck: Mean diameter was 30,67 mm and leght ( max 130 mm, min 28mm, mean 32,75 
mm). Malperfusion: celiac artery 4 tr.h (20%), left renal artery 4 tr.h (4%). Local anesthesia 14 tr.h (70%). 
All patients were TEVAR for type B dissection. Mean time of leght in hospital 7,95 day, mean time of 
operation 89,25 second,19 cas (90 %) good outcome, 1 cas endoleak type Ia to death.
Conclusion: Thoracic artery type B dissection is severes. Thoracic endovascular aortic repairs better 
outcome than open repair, becauses local anesthesia, relief pain, good outcome
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Arnaoutakis, D. J., et al. (2015), "Cohort-Comparison of Thoracic Endovascular Aortic Repair with 
Open Thoracic Aortic Repair Using Modern End-Organ Preservation Strategies", Ann Vasc Surg. 5, pp. 1-5. 
2. Clough, R. E., et al. (2011), "Predictors of stroke and paraplegia in thoracic aortic endovascular 
intervention", Eur J Vasc Endovasc Surg. 41(3), pp. 303-310.
3. Coady, M. A., et al. (2010), "Surgical management of descending thoracic aortic disease: Open 
and endovascular approaches: A scientific statement from the American Heart Association", Circulation. 
121(25), pp. 2780-2804.
4. Czerny, M., et al. (2007), "Results after endovascular Stent graft placement in atherosclerotic aneurysms 
involving the descending aorta", Ann Thorac Surg. 83(2), pp. 450-455.
5. Fillinger, M. F., et al. (2010), "Reporting standards for thoracic endovascular aortic repair (TEVAR)", 
J Vasc Surg. 52(4), pp. 1022-1033.