Hiệu quả của thuốc kháng đông trong đièu trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau mổ thay khớp háng hoặc khớp gối

Phần 3. Phần chấn thương chung
203
Lê Văn Chung*, 
Lê Chí Dũng**, 
Nguyễn Thành Chơn*, 
Nguyễn Thị Thanh***
BVSÀI GỊN – ITO, 
TP. Hồ Chí Minh
E.mail: 
lechung_07@yahoo.
com.vn
Lê Văn Chung*, 
Lê Chí Dũng**, 
Nguyễn Thành Chơn*, 
Nguyễn Thị Thanh***
HIỆU QUẢ CỦA THUỐC KHÁNG ĐƠNG TRONG 
ĐIÈU TRỊ DỰ PHỊNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI 
TĨNH MẠCH SAU MỔ THAY KHỚP HÁNG HOẶC 
KHỚP GỐI
THE EFFICACY OF ANTICOAGULANT REGIMENS FOR THE 
PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM AFTER HIP OR 
KNEE REPLACEMENT SURGERY
ABSTRACT
Background: From June 2011 to June 2013, the SAIGON –ITO Hospital study compared 
Xarelto oral drinking and Lovenox subcutaneous injection for prevention of venous 
thromboembolism (VTE) as an elective after hip or knee replacement surgery.
Purpose: The effect of Xarelto and Lovenox are on symptomatic VTE and all cause 
mortality and bleeding events.
 Methods: Prospective randomized study. Group X ( 250 patients): each patient, taking 
10 mg postoperation 6hours, then 10 mg per day in 8.5±7.5 days. Group L ( 258 patients): 
each patient, subcutaneously injected 40 mg postoperation 4hours, then 40 mg per day 
in 7.5 ± 7.2 days.
Đặt vấn đề: Từ 6/2011- 6/2013, Bệnh viện Sài Gòn – ITO, TP HCM nghiên cứu 
tiêm dưới da Lovenox hoặc uống Xarelto để dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh 
mạch (VTE) sau mổ thay khớp háng hoặc khớp gối với mục tiêu xác định hiệu quả và 
độ an toàn của hai thuốc nêu trên.
Phương pháp: Tiến cứu mô tả phân nhóm ngẫu nhiên. Mỗi bệnh nhân (BN) của 
nhóm X, uống 10 mg Xarelto sau mổ 6 giờ, uống mỗi ngày 10 mg trong 8,5±7,2 ngày 
(250 BN) và mỗi BN của nhóm L, tiêm dưới da 40 mg Lovenox sau mổ 4 giờ, mỗi 
ngày dùng 40 mg trong 7,5±8,2 ngày ( 258 BN).
Kết quả: Lâm sàng không có VTE ( trên 95%- 97% của cả 2 nhóm), siêu âm mạch 
máu cả 2 nhóm không ghi nhận VTE. Nhóm L có tỷ lệ chảy máu tiêu hoá nặng (0,38%) 
so với 0% của nhóm X; chảy máu tiêu hoá nhẹ (1,16%) so với 0,8% ở nhóm X; đái ra 
máu gặp 0,38% so với 0,8% của nhóm X. Không gặp suy gan, thận của cả 2 nhóm.
 Kết luận: Xarelto và Lovenox có hiệu quả gần như nhau trong dự phòng VTE sau 
mổ thay khớp háng hoặc khớp gối, ít biến chứng chảy máu, không gặp biến chứng suy 
gan, suy thận sau dùng thuốc.
Kết luận: Xarelto và Lovenox có hiệu quả gần như nhau trong dự phòng VTE sau mổ 
thay khớp háng hoặc khớp gối, ít biến chứng chảy máu, không gặp biến chứng suy 
gan, suy thận sau dùng thuốc.
TĨM TẮT
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012
204
Result: Reduction of the composite of symptomatic VTE elective after hip or knee 
arthroplasty (>95% for two groups). Major internal bleeding occurred 1 (0.38%) patient, 
any bleeding in 3 (1.16%) patients and haematuria in 1( 0.38%) patient of group L 
versus 0(0%) patient, 2 (0.8%) patients and 2 (0.8) patients of group X (in order) .
Conclusion: Xarelto regimens is efficiently equal to Lovenox, reduction of the composite 
of symptomatic VTE after elective hip or knee arthroplasty with a small increase in 
bleeding, and no signs of compromised liver safety and fewer serious adverse events.
Key word: AR (anticoagulant regimens), PE (pulmonary embolism), CSE (combined 
spinal-epidural)
ĐặT VấN Đề
Bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) 
là một trong những nguy cơ gây tử vong cao nhất 
và chỉ đứng sau bệnh lý nhồi máu cơ tim và tai biến 
mạch máu não. Hàng năm tại Châu Âu cĩ khoảng 
500.000 bệnh nhân tử vong liên quan đến VTE. Tại 
Việt Nam cho đến nay chưa cĩ nghiên cứu nào đầy 
đủ và cho ra khuyên cáo trong vấn đề dự phịng điều 
trị bệnh lý nguy hiểm này. Chúng tơi nghiên cứu từ 
tháng 6/2011 đến 6/2013 với mục tiêu xác định hiệu 
quả và độ an tồn trong dự phịng VTE của thuốc 
Xarelto so với Lovenox sau mổ thay khớp háng hoặc 
khớp gối..
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU
Tại Bệnh viện Sài Gịn – ITO,TP. HCM từ tháng 
6/2011 đến 6/2013 nghiên cứu được thực hiện sau 
khi thơng qua Hội đồng Khoa học, Hội đồng Y Đức 
của Bệnh viện và được sự đồng ý của BN mổ thay 
khớp háng hoặc khớp gối. Bệnh nhân nhập viện 
được khám trước gây mê, khám nội khoa và đánh giá 
tình trạng chung, làm các xét nghiệm trước mổ và các 
xét nghiệm chuyên sâu, cho sử dụng Lovenox 40 mg 
tiêm dưới da mỗi ngày và ngưng trước mổ 12 giờ.
Loại khỏi nghiên cứu các BN rối loạn đơng máu 
và chảy máu tiêu hĩa nặng, bệnh lý tim mạch nặng, 
suy gan, thận nặng chưa điều trị, phản ứng với các 
thành phần của thuốc. Nghiên cứu theo phương pháp 
tiến cứu mơ tả phân nhĩm ngẫu nhiên. Nhĩm L(258 
BN) tiêm dưới da 40 mg Lovenox sau mổ 4 giờ, dùng 
mỗi ngày 40 mg trong 7,5 ± 7,2 ngày, nhĩm X (250 
BN) uống 10 mg Xarelto sau mổ 6 giờ, mỗi ngày 10 
mg trong 8.5±7,5 ngày.
Xử lý số liệu bằng thuật tốn T-test, tính biến định 
lượng bằng thuật tốn trung bình và độ lệch chuẩn, 
biến định tính bằng tần suất tỷ lệ %.
KẾT QUẢ NGHI ÊN CỨU
Tổng số 508 BN, từ 24 - 97 tuổi, trung bình 
79,4 ±14,3; 72,8% từ 70 tuổi trở lên. BN nữ chiếm 
67,3%, bệnh tăng huyết áp là 29,3%, đái tháo đường 
là 18,6%, bệnh mạch vành cĩ 27,4%.
Nhĩm L cĩ 258 trường hợp (TH) gồm 185 TH 
mổ thay khớp háng và 73 TH mổ thay khớp gối.
Nhĩm X cĩ 250 TH gồm 195 TH mổ thay khớp 
háng và 55 TH mổ thay khớp gối.
Các phương pháp vơ cảm và giảm đau sau mổ.
Phần lớn là gây tê tuỷ sống và ngồi màng cứng 
phối hợp (CSE), giảm đau sau mổ với ống thơng ở 
khoang (NMC): 440 bệnh nhân(86,6%).
Giảm đau bằng ống thơng đặt trong khoang thần 
kinh đùi: 68 BN (13.4%).
Thời gian dùng thuốc và hiệu quả điều trị của 
Xarelto và Lovenox
Nhĩm L: trung bình 7,5± 8,2 ngày và nhĩm X là: 
8,5±7,2 ngày.
Trên siêu âm mạch máu sau 7 ngày sử dụng 
thuốc: khơng ghi nhân trường hợp nào cĩ tắc mạch 
chi dưới.
Trên lâm sàng: sưng phù 2 chân cĩ 8 trường hợp 
(3,1%) với nhĩm L, và 6 trường hợp (2,4%) với 
nhĩm X.
Tác dụng khơng mong muốn trong điều trị.
Phần 3. Phần chấn thương chung
205
Bảng1: Biến chứng của sử dụng thuốc kháng đơng
Tác dụng không mong muốn
Nhóm L
( số lượng và tỷ lệ %)
Nhóm X
( số lượng và tỷ lệ %)
Xuất huyết tiêu hoá nhẹ, và vừa 3(1,16) 2(0,8)
Xuất huyết tiêu hoá nặng 1(0,38) 0
Xuất huyết nhẹ chỗ tiêm 18(6,9) 0
Phù nề, chảy máu vết mổ 1(0,38) 0
Đái ra máu 1(0,38) 2(0,8)
BÀN LUẬN
Thời gian và hiệu quả của thuốc kháng đơng trong 
điều trị VTE.
Trong nghiên cứu này cho thấy kết quả trên lâm sàng 
của 2 nhĩm sử dụng Lovenox trung bình 7,5+ 8,2 ngày và 
nhĩm sử dụng Xarelto trung bình 8,5+ 7,2 ngày là tương 
đương nhau với tỷ lệ trên 95% ( với nhĩm X) và 97% ( 
với nhĩm L), trên siêu âm cả 2 nhĩm khơng ghi nhận cĩ 
thuyên tắc tĩnh mạch sau mổ 7 ngày. 
Theo O’meara và cộng sự[12,14,15,16], tỷ lệ thuyên 
tắc mạch sau mổ thay khớp háng là 50-60%, thay khớp 
gối chiếm tỷ lệ 84%.. Theo Alexander G và cộng sự (năm 
2011) nghiên cứu 2 nhĩm bệnh nhân thay khớp háng và 
khớp gối cĩ sử dụng thuốc kháng đơng dự phịng VTE, 
trung bình 12± 2 ngày gặp 0,39% VTE của nhĩm dùng 
Rivaroxaban so với 0,84% của nhĩm dùng Enoxaparin, tỷ 
lệ tắc mạch phổi của nhĩm dùng Rivaroxaban là 0,11% so 
với 0,26% ở nhĩm sử dụng Enoxaparin và tỷ lệ tử vong 
của nhĩm sử dụng Rivaroxaban là 0,1% thấp hơn so với 
nhĩm sử dụng Enoxaparin (0,16%)[1,2,3,9]. 
Với thời gian sử dụng thuốc kháng đơng trong nghiên 
cứu của chúng tơi dường như cĩ hiệu quả rất đáng kể trong 
điều trị dự phịng VTE sau mổ thay khớp háng và hoặc 
khớp gối. Tuy nhiên với cỡ mẫu nghiên cứu của các tác 
giả nêu trên lớn hơn nhiều so với nghiên cứu này. 
Sự an tồn khi sử dụng thuốc kháng đơng.
Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ gặp tỷ lệ nhỏ xuất 
huyết tại chỗ tiếm thuốc gặp 6,9% của nhĩm sử dụng 
Lovenox. Xuất huyết tiêu hĩa mức độ nhẹ sau điều trị 
ngày thứ 3 gặp 0,8% của nhĩm xử dụng Xarelto, và 1,16% 
của nhĩm sử dụng Lovenox. Cĩ 1 bệnh nhân (0,38%) của 
nhĩm L bị xuất huyết dạ dày mức độ nặng biểu hiện cĩ 
nơn ra máu và đại tiện phân đen. Cũng trong nghiên cứu 
ghi nhân biến chứng đái ra máu sau sử dụng thuốc kháng 
đơng cĩ 1 trên 258 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,38% ( nhĩm 
L), và 2 trên 250 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,8% ( nhĩm X), 
khơng ghi nhận trường hợp nào suy gan hoặc suy thận sau 
thời gian dùng thuốc.
Alexantder G [4] báo cáo của 2 nhĩm sử dụng thuốc 
kháng đơng trong điều trị dự phịng VTE sau mổ thay khớp 
háng hoặc khớp gối cĩ chảy máu lớn vùng mổ phải mổ lại 
là 0,2% ở nhĩm dùng Rivaroxaban so với 0,1% ở nhĩm sử 
dụng Enoxaparin, tác giả cũng ghi nhận những TH chảy 
máu qua dẫn lưu, thấm băng của cả 2 nhĩm là tương đương 
với tỷ lệ 1,6-1,7%, cĩ 9 TH xuất huyết dạ dày trong hơn 
12.000 TH, ngồi ra cịn cĩ tăng men gan gấp 3 lần ( 3,7% 
) ở nhĩm Xarelto, và 4,6% ở nhĩm Enoxaparin, cũng như 
tăng bilirubin gấp 2 lần với tỷ lệ 0,1% ở cả 2 nhĩm [5]. 
Biến chứng trong nghiên cứu của chúng tơi dường như rất 
thấp, cĩ lẽ do số liệu cịn ít hơn các tác giả.
Bàn luận khác.
Trong nghiên cứu gặp lứa tuổi từ 24 tuổi đến 97( trung 
bình 79,4±14,3), tuổi từ 70 trở lên chiếm tỷ lệ cao(72,8%), 
bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao hơn BN nam (trên 67,3%) 
của cả 2 nhĩm. Số liệu này cũng phù hợp với các tác 
giả, ở lứa tuổi này mật đơ xương thối hố theo quy luật 
[1,9]. Hầu hết các BN ở nhĩm trên 70 đều cĩ bệnh lý nội 
khoa kèm theo, như tăng huyết áp (29,3 %), bệnh mạch 
vành ( 27,4%), đái tháo đường ((18,6%) cho cả 2 nhĩm. 
Theo y văn, BN trên 60 tuổi thì cĩ ít nhất một bệnh lý nội 
khoa[1,6,7,8, 13].
Số lượng BN mổ thay khớp háng 380 trên tổng số 
508 TH ( 75,3% của cả 2 nhĩm ) cao hơn mổ thay khớp 
gối( 24%). Bệnh nhân đều được giảm đau sau mổ với ống 
thơng đặt trong khoang ngồi màng cứng (NMC), chiếm 
tỷ lệ 86,6% ( 440/508 TH) hoặc khoang thần kinh đuì với 
68 TH chiếm tỷ lệ 13,4% (cho các TH mổ thay khớp gối). 
Sau mổ BN khơng đau nên được vận động và tập đi sớm, 
gĩp phần đáng kể trong việc điều trị dự phịng VTE sau 
mổ [1,10,11,12].
Theo Waewick và nhiều tác giả khác [5,11,14,15] chỉ 
vận động sớm sau mổ thay khớp háng và khớp gối thì tỷ lệ 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012
206
tắc mạch giảm từ 50% xuống chỉ cịn 18%, nên cho 
BN vận động sớm, thở sâu, ngồi dậy và tập đi sớm. 
KẾT LUẬN
Trên lâm sàng cũng như siêu âm mạch máu ghi 
nhận hiệu quả dự phịng thuyên tắc huyết khối tĩnh 
mạch của 2 nhĩm là như nhau và đạt kết quả trên 
95-97%, nhĩm thuốc Xarelto sử dụng thuận lợi hơn. 
Khơng gặp các biến chứng suy gan, thận cũng như các 
tác dụng khơng mong muốn khác trong nghiên cứu.
KIẾN NGHỊ
Cần sử dụng điều trị dự phịng VTE sau phẫu 
thuật rộng rãi ở các cơ sở phẫu thuật nhất là phẫu 
thuật Chỉnh hình.
Tài liệu tham khảo
1.	 Lê	Chí	Dũng, Bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 
sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình: phịng ngừa 
và điều trị , tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt Nam, 
Hội nghị khoa học thường niên lần thứ XI hội Chấn 
thương Chỉnh hình Việt Nam. 2012; tr: 223-226.
1.	 Phạm	Quang	Minh, Nguyễn Hữu Tú, Tắc tĩnh mạch 
sâu,Y học thực hành- Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam. 
2012; số 835, 836/2012; tr: 37-42.
2.	 Nguyễn	 Vĩnh	 Thống, Thuyên tắc huyết khối tĩnh 
mạch, Thời sự Y Dược học. 2011; (62): 3-5.
3.	 Alexander	G,	Turpie1	AG,	et	al, Rivaroxaban for the 
prevention of venous thromboembolism after hip or 
knee arthroplasty.Chest. 2011: 1-12.
4.	 	Cohen	AT	et	al,	Venous thromboembolism (VTE) in 
Europe. The number of VTE events and associated 
morbidity and mortality, Thromb and Haem. 2008; 
(98): 756-764.
5.	 	Collins	R,	Scrimgeour	A,	Yusuf	S,	et	al, Reduction 
in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis 
by perioperative administration of subcutaneous 
heparin. Overview of results of randomized trials in 
general, orthopedic, and urologic surgery, Engl J 
Med, 2008; 318: 1162–1173.
6.	 Eriksson	 BI,	 Kakkar	 AK,	 Turpie	 AG,	 et	 al, Oral 
rivaroxaban for the prevention of symptomatic 
venous thromboembolism after elective hip and knee 
replacement surgery. J Bone Joint Surg Br. 2009; 91: 
636–644. 
7.	 Geerts	WH,	Bergqvist	D,	Pineo	GF,	et	al, Prevention 
of venous thromboembolism: American College of 
Chest Physicians evidence-based clinical practice 
guidelines (8th Edition), Chest. 2008; 133: 381S-453S.
8.	 	Gordon	H.	Guyatt	F,	Elie	A.	et	al. For the American 
College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy 
and Prevention of Thrombosis Panel. CHEST. 2012; 
141(2)(Suppl): 7S–47S.
9.	 Kakkar	AK,	 Brenner	 B,	 Dahl	 OE,	 et	 al, Extended 
duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin 
for the prevention of venous thromboembolism after 
total hip arthroplasty: a double-blind, randomised 
controlled trial. Lancet. 2008 ; 372: 31–39.
10.	 	Lassen	MR,	Ageno	W,	Borris	LC,	et	al, Rivaroxaban 
versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total 
knee arthroplasty. N Engl J Med. 2008; 358: 2776–
2786.
11.	 	Lassen	MR,	Raskob	GE,	Gallus	A,	et	al, Apixaban 
or enoxaparin for thromboprophylaxis after knee 
replacement surgery. N Engl J Med. 2009 ; 361: 594–
604.
12.	 Mueck	W,	Eriksson	BI,	Bauer	KA,	et	al,	Population 
pharmacokinetics and pharmacodynamics of 
rivaroxaban-an oral, direct Factor Xa inhibitor-in 
patients undergoing major orthpaedic surgery. 2008; 
47(3): 203-216.
13.	 O’Meara	 et	 al, Prophylaxis for Venous 
Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty: A review. 
Orthopaedics. 1990;13:173-178.
14.	 Preventing	 venous	 thromboembolic	 disease	 in	
patients undergoing elective hip and knee arthroplasty. 
Journal of the AAOS. 2011;19 (12): 768-776.
15.	 The	 New	 AAOS	 Clinical	 Practice	 Guidelines	 on	
Venous	 Thromboembolic	 Prophylaxis: How to 
adapt them to your practice. in Journal of the AAOS. 
2011;19(12): 717-721.
16.	 Warwick	D,	Friedman	RJ,	Agnelli	G,	et	al, Insufficient 
duration of venous thromboembolism prophylaxis 
after total hip or knee replacement surgery when 
compared with the time course of thromboembolic 
events: findings from the Global Orthopaedic Registry. 
J Bone Joint Surg Br. 2007; 89: 799–807.