Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật thay van động mạch chủ nhân tạo kèm sửa van hai lá

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
63TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018
Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật thay 
van động mạch chủ nhân tạo kèm sửa van hai lá
Lê thị Thu Thủy*, Hồ Huỳnh Quang Trí**
Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh*
Viện Tim TP. Hồ Chí Minh**
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả trung 
hạn của phẫu thuật thay van động mạch chủ nhân 
tạo kèm sửa van hai lá tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh.
Bệnh nhân và phương pháp: Nghiên cứu mô 
tả theo dõi dọc trên những bệnh nhân tuổi ≥ 18 
được phẫu thuật lần đầu để thay van động mạch chủ 
nhân tạo kèm sửa van hai lá tại Viện Tim trong các 
năm 2010-2015. Các biến cố kết cục gồm chết, mổ 
lại trên van hai lá và biến chứng liên quan với van. 
Tỉ lệ sống sót không bị biến cố được ước tính bằng 
phương pháp Kaplan-Meier.
Kết quả: 112 bệnh nhân (72 nam và 40 nữ, 
tuổi trung bình 46 ± 14,5) được đưa vào nghiên 
cứu. Nguyên nhân của tổn thương van tim là bệnh 
thấp tim (82,1%), viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 
(8,0%) và thoái hóa van tim (9,9%). Thời gian theo 
dõi sau mổ trung bình là 52,8 ± 21,9 tháng. Tỉ lệ 
sống sót sau 5 năm là 96,2 ± 2,2%. Tỉ lệ không phải 
mổ lại trên van hai lá sau 5 năm là 97,6 ± 1,7%. Tỉ lệ 
sống sót không biến chứng liên quan với van sau 5 
năm là 93,1 ± 0,3%. Ở lần tái khám gần nhất bệnh 
nhân có cải thiện có ý nghĩa của tình trạng lâm sàng 
và kết quả siêu âm tim. 
Kết luận: Ở bệnh nhân phải phẫu thuật vừa van 
động mạch chủ vừa van hai lá, việc sửa van hai lá là 
hợp lý nếu tổn thương van có thể sửa được.
Từ khóa: Thay van động mạch chủ; Sửa van 
hai lá.
ĐẶT VẤN ĐỀ
 Sửa van hai lá là một phẫu thuật đang được 
thực hiện tại nhiều trung tâm trên thế giới và được 
chấp nhận rộng rãi hiện nay [1]. Tuy nhiên ở bệnh 
nhân phải thay van động mạch chủ (ĐMC) nhân 
tạo đồng thời, việc nên sửa van hai lá hay thay van 
hai lá nhân tạo là đề tài tranh cãi. Một số tác giả chủ 
trương thay cả 2 van để tránh mổ lại sau này trên van 
hai lá [2,3]. Nhiều tác giả khác khuyến khích sửa 
van hai lá khi tổn thương van hai lá có thể sửa được 
vì cách tiếp cận này có ưu điểm là bảo tồn chức năng 
thất trái tốt hơn và giảm gánh nặng điều trị chống 
đông [4-6]. Từ 2010 đến nay chỉ định sửa van hai 
lá tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh được mở rộng 
hơn so với gần 20 năm trước đây khi chúng tôi lần 
đầu báo cáo kết quả của phẫu thuật thay van ĐMC 
nhân tạo kèm sửa van hai lá [5]. Chúng tôi tiến hành 
nghiên cứu dưới đây nhằm đánh giá kết quả trung 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
64 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018
hạn của phẫu thuật thay van ĐMC nhân tạo kèm 
sửa van hai lá tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh trong 
giai đoạn 2010-2015. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc. Đối tượng 
là những bệnh nhân tuổi từ 18 trở lên được phẫu 
thuật lần đầu để thay van ĐMC nhân tạo kèm sửa 
van hai lá tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh trong 
các năm 2010-2015. Các thông tin cần thiết cho 
nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ bệnh án theo 
một mẫu thống nhất. Các thông tin được thu thập 
gồm số liệu trước phẫu thuật (đặc điểm nhân trắc, 
bệnh nguyên, phân độ suy tim theo NYHA, chỉ số 
tim/lồng ngực, nhịp tim và các thông số siêu âm 
tim), số liệu phẫu thuật (các kỹ thuật sửa van hai 
lá, loại van ĐMC nhân tạo được thay, phẫu thuật 
kèm theo) và số liệu theo dõi sau phẫu thuật. Để có 
đầy đủ số liệu sau phẫu thuật, chúng tôi mời bệnh 
nhân đến tái khám và siêu âm tim. Trong trường 
hợp bệnh nhân không đến khám được do ở xa hoặc 
đang theo dõi tại một bệnh viện khác, chúng tôi gửi 
thư phỏng vấn theo mẫu hoặc gọi điện thoại phỏng 
vấn trực tiếp. Các biến cố kết cục được chúng tôi 
ghi nhận gồm: chết, mổ lại nói chung, mổ lại trên 
van hai lá và biến chứng liên quan với van. Các biến 
chứng liên quan với van (gồm hư cấu trúc van, rối 
loạn hoạt động van không do cấu trúc, huyết khối 
van, thuyên tắc mạch, chảy máu nặng, viêm nội 
tâm mạc nhiễm khuẩn trên van phẫu thuật) được 
định nghĩa theo “Hướng dẫn báo cáo bệnh tật và 
tử vong sau phẫu thuật van tim” của Hiệp hội Phẫu 
thuật Lồng ngực Mỹ 2008 [7]. Ngoài ra chúng tôi 
còn đánh giá tình trạng chức năng của bệnh nhân ở 
lần tái khám gần nhất và ghi nhận các thông số siêu 
âm tim ở lần siêu âm tim gần nhất.
Xử lý thống kê: Các biến liên tục được biểu diễn 
ở dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (min - max). 
So sánh biến liên tục trước và sau phẫu thuật bằng 
phép kiểm tra cho số liệu từng cặp. Tỉ lệ sống sót 
theo thời gian được ước tính bằng phương pháp 
Kaplan- Meier (tỉ lệ phần trăm ước tính ± sai số 
chuẩn). Tỉ lệ không phải mổ lại nói chung, không 
phải mổ lại trên van hai lá và tỉ lệ sống sót không 
biến chứng liên quan với van cũng được ước tính 
bằng phương pháp Kaplan-Meier. Tần suất các biến 
cố kết cục còn được biểu thị ở dạng tần suất tuyến 
tính hóa (%/bệnh nhân-năm).
KẾT QUẢ
Trong các năm 2010-2015 có 118 bệnh nhân 
được thay van ĐMC nhân tạo kèm sửa van hai lá tại 
Viện Tim TP. Hồ Chí Minh. Sau khi loại trừ 3 bệnh 
nhân chết trong giai đoạn hậu phẫu sớm và 3 bệnh 
nhân được theo dõi không đủ 1 năm sau mổ, còn lại 
112 bệnh nhân là đối tượng nghiên cứu. 112 bệnh 
nhân này gồm 72 nam và 40 nữ, tuổi trung bình 46 
± 14,5 (nhỏ nhất 18 tuổi, lớn nhất 72 tuổi). Nguyên 
nhân của tổn thương van tim là bệnh thấp tim ở 92 
bệnh nhân (82,1%), viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 
ở 9 bệnh nhân (8,0%) và thoái hóa van ở 11 bệnh 
nhân (9,9%). Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm 
sàng trước phẫu thuật của bệnh nhân được nêu trên 
bảng 1. Các số liệu phẫu thuật được nêu trên bảng 2. 
Bảng 1. Đặc điểm trước phẫu thuật của bệnh nhân (n = 112)
Suy tim theo phân độ NYHA
 NYHA I
 NYHA II
 NYHA III
 NYHA IV
13 (11,6%)
63 (56,2%)
 34 (30,4%)
2 (1,8%)
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
65TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018
Nhịp tim 
 Nhịp xoang
 Rung nhĩ
 Nhịp máy VVI
90 (80,4%)
21 (18,8%)
1 (0,8%)
Chỉ số tim/lồng ngực 0,63 ± 0,08 (0,5 – 0,9)
Tổn thương van hai lá
 Hở vań đơn thuần hay chủ yếu
 Hẹp van đơn thuần hay chủ yếu
 Hẹp kèm hở van ≥ 2/4
93 (83,0%)
6 (5,4%)
13 (11,6%)
Tổn thương van động mạch chủ
 Hở van đơn thuần hay chủ yếu
 Hẹp van đơn thuần hay chủ yếu
 Hẹp kèm hở van ≥ 2/4
68 (60,7%)
6 (5,4%)
 38 (33,9%)
Kích thước thất trái cuối tâm trương (mm) 62,3 ± 12,3 (32,5 – 100)
Kích thước nhĩ trái (mm) 43,8 ± 9,4 (21,5 – 76)
Phân suất tống máu thất trái (%) 57,6 ± 13,5 (20 – 84)
Áp lực động mạch phổi tâm thu (mm Hg) 43,4 ± 14,6 (20 – 120)
Bảng 2. Số liệu phẫu thuật của bệnh nhân (n = 112)
Kỹ thuật sửa van hai lá
 Đặt vòng van Carpentier-Edwards
 Đặt vòng van Medtronic
 Tái tạo vòng van với dải màng ngoài tim
 Cắt mép van
 Chuyển vị dây chằng
 Thu ngắn dây chằng
 Tạo hình lá trước
 Tạo hình lá sau
69 (61,6%)
4 (3,6%)
38 (33,9%)
76 (67,9%)
23 (20,5%)
14 (12,5%)
21 (18,8%)
22 (19,6%)
Loại van động mạch chủ nhân tạo
 Van cơ học
 Van sinh học
 94 (83,9%)
18 (16,1%)
Phẫu thuật kèm theo
 Sửa van ba lá
 Thay đoạn động mạch chủ lên
 Đóng lỗ thông liên thất
 Đóng ống động mạch còn tồn tại
 Vá chỗ vỡ túi phình xoang Valsalva
36 (32,1%)
2 (1,8%)
 2 (1,8%)
1 (0,9%)
1 (0,9%)
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
66 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018
Thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 52,8 ± 
21,9 tháng (ngắn nhất 13 tháng, dài nhất 88 tháng). 
Tổng số bệnh nhân-năm theo dõi là 493,4. Có 4 
ca tử vong trễ sau mổ (1 do rối loạn hoạt động van 
ĐMC nhân tạo gây kẹt 2 đĩa van, 1 do suy tim nặng, 
1 do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tái diễn gây 
sút van ĐMC nhân tạo và 1 do đợt bùng phát lupus 
ban đỏ hệ thống). Tỉ lệ sống sót sau 5 năm là 96,2 
± 2,2% (hình 1). Có 8 ca mổ lại (tỉ lệ không phải 
mổ lại nói chung sau 5 năm là 94,0 ± 2,5%). Có 4 
bệnh nhân đã được mổ lại trên van hai lá hoặc có 
chỉ định mổ lại trên van hai lá đang chờ phẫu thuật. 
Tỉ lệ không phải mổ lại trên van hai lá sau 5 năm là 
97,6 ± 1,7% (hình 2). Có 9 ca biến chứng liên quan 
với van (2 ca rối loạn hoạt động van ĐMC nhân tạo, 
1 ca huyết khối van ĐMC, 3 ca chảy máu phải nhập 
viện, 3 ca viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van 
ĐMC nhân tạo). Tỉ lệ sống sót không biến chứng 
liên quan với van sau 5 năm là 93,1 ± 0,3% (hình 3). 
Tần suất tuyến tính hóa của biến chứng liên quan 
với van là 1,82/100 bệnh nhân-năm theo dõi và của 
chảy máu phải nhập viện là 0,6/100 bệnh nhân-
năm theo dõi.
Ở lần tái khám gần nhất, tình trạng chức năng 
của bệnh nhân được cải thiện rõ rệt (83 bệnh nhân 
NYHA I, 24 bệnh nhân NYHA II và 1 bệnh nhân 
NYHA III). Siêu âm tim cho thấy có sự cải thiện có ý 
nghĩa của các thông số: Kích thước cuối tâm trương 
thất trái giảm còn 48,6 ± 8,2 mm (p = 0,004 so với 
trước mổ), kích thước nhĩ trái giảm còn 40,7 ± 8,3 
mm (p < 0,001 so với trước mổ), phân suất tống 
máu thất trái tăng lên 64,4 ± 9,9% (p < 0,001 so với 
trước mổ) và áp lực động mạch phổi tâm thu giảm 
còn 30,1± 5,7 mm Hg (p < 0,001 so với trước mổ). 
Hình 1. Tỉ lệ sống sót theo thời gian của bệnh nhân
Hình 3. Tỉ lệ sống sót không biến chứng liên quan với van
Hình 2. Tỉ lệ không phải mổ lại trên van hai lá theo 
thời gian
BÀN LUẬN
Nguy cơ mổ lại trên van hai lá là lý do khiến 
một số tác giả ưa chuộng thay cả 2 van khi cần 
điều trị ngoại khoa tổn thương van ĐMC kèm tổn 
thương van hai lá [2,3]. Một nghiên cứu trên 609 
người bệnh van tim hậu thấp được phẫu thuật vừa 
van ĐMC vừa van hai lá tại Viện Tim được công 
bố năm 2004 cho thấy tỉ lệ mổ lại trên van hai lá 
của nhóm thay van ĐMC nhân tạo kèm sửa van 
hai lá không khác biệt so với tỉ lệ này của nhóm 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
67TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018
ABSTRACT
Evaluation of mid-term results of concomitant aortic valve replacement and mitral valve repair.
Aim of the study: To evaluate the mid-term results of concomitant aortic valve replacement and mitral 
valve repair.
Patients and methods: Observational study in patients aged ≥ 18 who underwent a first operation for 
aortic valve replacement and mitral valve repair in 2010-2015. Outcome events included death, reoperation 
on the mitral valve, and valve-related complications. Survival without events were estimated by the 
Kaplan-Meier method.
Results: 112 patients (72 men and 40 women, mean age 46 ± 14,5) were included in the study. 
The etiology of valve lesions was rheumatic disease in 82,1%, infective endocarditis in 8,0%, and valve 
degeneration in 9,9% of cases. Mean follow-up time was 52,8 ± 21,9 months. 5-year survival was 96,2 ± 
2,2%. 5-year survival without reoperation on the mitral valve was 97,6 ± 1,7%. 5-year survival without 
thay cả 2 van [5]. Các nghiên cứu được công bố 
sau đó của McGonigle và Urban cũng cho kết quả 
tương tự [8,9]. Năm 2015, Saurav và CS công bố 
một phân tích gộp số liệu của 8 nghiên cứu (n = 
3924) so sánh thay van ĐMC kèm sửa van hai lá 
(nhóm 1) với thay cả 2 van (nhóm 2). Kết quả 
phân tích gộp cho thấy tử vong sớm lẫn tử vong 
trễ của nhóm 1 thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm 
2 và tỉ lệ mổ lại trên van hai lá của 2 nhóm không 
khác biệt [10]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ 
lệ không phải mổ lại trên van hai lá sau 5 năm là 
97,6 ± 1,7%. So với nghiên cứu tại Viện Tim công 
bố năm 2004, nghiên cứu này có sử dụng nhiều kỹ 
thuật sửa van mới hơn (như nới rộng lá van bằng 
miếng màng ngoài tim, dùng dây chằng nhân tạo), 
với bệnh nhân được chỉ định sửa van rộng rãi hơn 
và bao gồm cả những trường hợp tổn thương van 
do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hay thoái hóa 
van. Tuy vậy tỉ lệ không phải mổ lại trên van hai lá 
vẫn được duy trì ở mức cao. Kết quả nghiên cứu 
của chúng tôi cùng với những số liệu đã nêu trên 
ủng hộ việc sửa van hai lá khi tổn thương van có 
thể sửa được. Talwar và CS báo cáo tỉ lệ mổ lại 
trên van hai lá cao ở những người bệnh van tim 
hậu thấp được sửa van hai lá [11]. Chúng tôi cho 
rằng tỉ lệ mổ lại trên van hai lá ở những đối tượng 
này có liên quan với hiệu quả của phòng ngừa thứ 
cấp thấp tim vì phòng ngừa hiệu quả sẽ ngăn được 
tiến triển của tổn thương thấp trên van hai lá.
Một lợi ích của sửa van hai lá so với thay van nhân 
tạo là giảm gánh nặng điều trị chống đông. Khoảng 
INR cần đạt đối với bệnh nhân có van ĐMC nhân 
tạo là 2-3, trong khi khoảng INR cần đạt đối với 
bệnh nhân có thêm van hai lá nhân tạo cao hơn: 
2,5-3,5 [12]. Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi 
nhận tần suất chảy máu phải nhập viện là 0,6/100 
bệnh nhân-năm. Trong khi đó, ở bệnh nhân được 
thay van hai lá nhân tạo, có hoặc không kèm thay 
van ĐMC nhân tạo, tần suất chảy máu phải nhập 
viện luôn cao hơn mức 1,5/100 bệnh nhân-năm 
[5,13,14].
KẾT LUẬN
Phẫu thuật thay van ĐMC nhân tạo kèm sửa van 
hai lá tại Viện Tim có kết quả trung hạn tốt với tỉ lệ 
sống sót, sống sót không phải mổ lại trên van hai lá 
và sống sót không biến chứng liên quan với van đều 
cao. Kết quả này ủng hộ việc sửa van hai lá nếu tổn 
thương van có thể sửa được khi phẫu thuật vừa van 
ĐMC vừa van hai lá. 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
68 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018
valve-related complications was 93,1 ± 0,3%. At the most recent visit, patients had significant amelioration 
in clinical status and echocardiographic results.
Conclusions: In patients undergoing concomitant aortic valve replacement and mitral valve surgery, 
mitral valve repair should be attempted if the mitral valve lesions are suitable for repair.
Key words: Aortic valve replacement; Mitral valve repair.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 ACC/AHA Guideline for the management of 
patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2014;63:57-185.
2. Hamamoto M, Bando K, Kobayashi J, et al. Durability and outcome of aortic valve replacement with 
mitral valve repair versus double valve replacement. Ann Thorac Surg 2003;75:28-34.
3. Kuwaki K, Kawaharada N, Morishita K, et al. Mitral valve repair versus replacement in simultaneous 
mitral and aortic valve surgery for rheumatic disease. Ann Thorac Surg 2007;83:558-563.
4. Gillinov AM, Blackstone EH, Cosgrove DM, et al. Mitral valve repair with aortic valve replacement is 
superior to double valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1372-1387.
5. Ho HQT, Nguyen VP, Phan KP, Pham NV. Mitral valve repair with aortic valve replacement in 
rheumatic heart disease. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2004;12:123-127.
6. Kim GS, Kim JB, Han S, et al. Mitral valve repair versus replacement for moderate-to-severe mitral 
regurgitation in patients undergoing concomitant aortic valve replacement. Interact Cardiovasc Thorac 
Surg 2014;18;73-79.
7. Akins CW, Miller DC, Turina MI, et al. Guidelines for reporting mortality and morbidity after cardiac 
valve interventions. Ann Thorac Surg 2008;85:1490-1495.
8. McGonigle NC, Jones JM, Sidhu P, et al. Concomitant mitral valve surgery with aortic valve replacement: 
a 21-year experience with a single mechanical prosthesis. J Cardiothorac Surg 2007;2:24-27.
9. Urban M, Pirk J, Szarszoi O, et al. Mitral valve repair versus replacement in simultaneous aortic and 
mitral valve surgery. Exp Clin Cardiol 2013;18:22-26.
10. Saurav A, Alla VM, Kaushik M, et al. Outcomes of mitral valve repair compared with replacement 
in patients undergoing concomitant aortic valve surgery: a meta-analysis of observational studies. Eur J 
Cardiothorac Surg 2015;48:347-353.
11. Talwar S, Mathur A, Choudhary SK, et al. Aortic valve replacement with mitral valve repair compared 
with combined aortic and mitral valve replacement. Ann Thorac Surg 2007;84:1219-1225.
12. Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular 
disease. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: ACCP Guidelines. Chest 
2012;141(suppl):e576S-e600S. 
13. Eberlein U, von der Emde J, Rein J, Esperer IID. Thromboembolic and bleeding complications after 
mitral valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg 1990;4:605-612.
14. Sun JCJ, Davidson MJ, Lamy A, Eikelboom JW. Antithrombotic management of patients with 
prosthetic heart valves: current evidence and future trends. Lancet 2009;374:565-576.