Yếu tố tiên lượng của thất bại với tuần hoàn Fontan giai đoạn sớm: kết quả sau 8 năm triển khai phẫu thuật Fontan

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 90 
YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA THẤT BẠI VỚI TUẦN HOÀN FONTAN GIAI 
ĐOẠN SỚM: KẾT QUẢ SAU 8 NĂM TRIỂN KHAI PHẪU THUẬT FONTAN 
Trần Đắc Đại*, Lê Ngọc Thành*, Đặng Thị Hải Vân**, Đỗ Anh Tiến* 
TÓM TẮT 
Mục tiêu: nghiên cứu đươc tiến hành nhằm 
đánh giá kết quả sau phẫu thuật Fontan ở nhóm 
bệnh nhân tim sinh lý 1 thất, xác định tỉ lệ thất 
bại với tuần hoàn Fontan ở giai đoạn sớm (early 
Fontan failure- EFF) và sơ bộ khảo sát các yếu tố 
nguy cơ trên nhóm bệnh nhân này. Đối tượng và 
phương pháp: tổng số 145 bệnh nhân đã được 
tiến hành phẫu thuật Fontan tại Trung tâm tim 
mạch- Bệnh viện E trong giai đoạn từ tháng 
8/2012 đến 12/2019. Kết quả sau mổ được tập 
trung nghiên cứu và phân tích là tình trạng thất 
bại với tuần hoàn Fontan ở giai đoạn sớm (EFF). 
Kết quả: tỷ lệ gặp EFF trong nghiên cứu là 
9,66% (14 trường hợp, trong đó có 13 trường hợp 
tử vong và 1 trường hợp chấm dứt tuần hoàn 
Fontan). Phân tích đơn biến với các biến số trước 
mổ chỉ ra một số yếu tố nguy cơ liên quan với 
EFF bao gồm: thể bệnh giải phẫu thông sàn nhĩ 
thất thể không cân xứng, bất thường đảo ngược 
phủ tạng, tình trạng hở van nhĩ thất từ trước mổ, 
tuần hoàn bàng hệ chủ- phổi lớn phát hiện trên 
siêu âm, tình trạng tăng áp lực động mạch phổi và 
tăng sức cản hệ mạch máu phổi trước mổ. Phân 
tích đơn biến với các yếu tố trong quá trình phẫu 
thuật có liên quan với EFF bao gồm: tiến hành 
tạo hình động mạch phổi hoặc sửa van nhĩ thất 
cùng thời điểm phẫu thuật Fontan, tăng áp lực 
động mạch phổi, và tình trạng chảy máu trong 
mổ. Dấu hiệu phù ngay sau mổ cũng có liên quan 
chặt chẽ với EFF. Tổng số 22 yếu tố nguy cơ 
được tiến hành khảo sát và phân tích đa biến, xác 
định được 3 yếu tố độc lập thực sự làm gia tăng 
nguy cơ EFF sau mổ: tăng áp lực động mạch phổi 
trước mổ (OR: 1.84, 95%CI: 1.12 – 3.00, 
p=0.016), tiến hành sửa van nhĩ thất cùng thời 
điểm phẫu thuật Fontan (OR: 65.85, 95%CI: 
1.95–2228.14, p=0.020), và tình trạng tăng áp lực 
động mạch phổi ngay sau mổ (OR: 1.66, 95%CI: 
1.19–2.33, p=0.004). Kết luận: trong nghiên cứu 
này, tỉ lệ EFF sau phẫu thuật Fontan còn tương đối 
cao, và là nguyên nhân chính của tỉ lệ tử vong sau 
mổ. Tình trạng tăng áp lực động mạch phổi trước 
và ngay sau mổ, cùng với tiến hành sửa van nhĩ 
thất cùng thời điểm phẫu thuật Fontan là các yếu tố 
nguy cơ độc lập liên quan đến EFF sau mổ.1 
ABSTRACT 
Although early postoperative outcomes 
after Fontan have improved in the modern era, the 
convincing evidence in the resource-scare setting 
was sparse. Our study aimed to characterize the 
incidence of early Fontan failure (EFF) in a 
contemporary series of palliated patients and to 
identify its potential risk factors in these patients. 
A single-center retrospective study was 
conducted between August 2012 and December 
2019 on 145 patients undergoing the Fontan 
procedure. The primary outcome of interest was 
EFF, defined as death, Fontan takedown, or 
listing for heart transplantation prior to hospital 
discharge or within 30 postoperative days. The 
incidence and outcomes were summarized with 
descriptive statistics, and risk factors for EFF 
were identified with both univariable and 
multivariate logistic regression. The incidence 
of EFF was 9.66% (n = 14: thirteen deaths, and 
one Fontan takedown). In the univariate 
analysis for pre-operative data, the anatomical 
diagnosis of unbalanced atrioventricular (AV) 
septal defect, situs inversus form, AV valve 
regurgitation, large aorta-pulmonary circulation 
in Doppler echocardiography, elevated 
* Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E. 
** Bệnh viện Nhi Trung Ương 
Người chịu trách nhiệm khoa học: Trần Đắc Đại 
Ngày nhận bài: 02/08/2020 - Ngày Cho Phép Đăng: 04/09/2020 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng 
 PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước 
YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA THẤT BẠI VỚI TUẦN HOÀN FONTAN GIAI ĐOẠN SỚM: KẾT QUẢ SAU 8 NĂM... 
 91 
pulmonary artery pressure (PAP), and elevated 
pulmonary vascular resistance (Rp) were 
significantly associated with EFF. At the 
Fontan, four risk factors influencing EFF 
included pulmonary artery reconstruction, AV 
valve repair, bleeding, and elevated PAP. Post-
operative edema was also significantly 
associated with EFF. A total of 22 potential 
independent variables were put into a model 
with multivariate logistic regression analysis. A 
final reduced model following utilizing a 
stepwise backward selection strategy with p-
values <0.2 indicated preoperative elevated 
PAP (OR: 1.84, 95%CI: 1.12 – 3.00, p=0.016), 
AV valve repair at Fontan (OR: 65.85, 95%CI: 
1.95–2228.14, p=0.020), and postoperative 
elevated PAP (OR: 1.66, 95%CI: 1.19–2.33, 
p=0.004) were independent predictors for EFF. 
In conclusion, EFF is relatively high in our 
series, and is associated with significant 
mortality. Patients with a single ventricle 
physiology undergoing preoperative elevated 
PAP, AV valve repair at Fontan, and 
postoperative elevated PAP were identified as 
independent risk factors to predict EFF 
following a Fontan operation. 
Keywords: Predictors; early Fontan failure; 
death; Fontan takedown 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Thất bại với tuần hoàn Fontan giai đoạn 
sớm (EFF) được xác định bởi tình trạng giảm tưới 
máu và cung lượng tuần hoàn, tăng áp lực trong 
hệ thống Fontan và cần bù lượng lớn thể tích dịch 
trong lòng mạch. Với những đặc điểm sinh lý 
này, khả năng đáp ứng của tuần hoàn Fontan với 
các thuốc vận mạch rất hạn chế và là nguyên 
nhân chính dẫn đến tử vong sau mổ. Trong những 
báo cáo về kết quả phẫu thuật Fontan giai đoạn 
đầu, tỉ lệ EFF trong các nghiên cứu cao hơn 
ngưỡng 10%, với tỉ lệ tử vong dao động từ 9-15% 
[1-4]. Có nhiều chiến lược điều trị được tiến hành 
nhằm giảm tỉ lệ tử vong, chủ yếu thông qua việc 
chỉ định phẫu thuật có chọn lọc và hạn chế phẫu 
thuật Fontan với nhóm bệnh nhân “nguy cơ cao” 
[5], hoặc chấm dứt tuần hoàn Fontan sớm khi có 
nguy cơ EFF [2-18] và sử dụng phương pháp oxy 
hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) như một 
biện pháp cầu nối trước khi tiến hành chấm dứt 
tuần hoàn Fontan hoặc tạo điều kiện chờ đợi cho 
cơ thể tự thích nghi và hồi phục [8, 9, 12, 14, 19-
21]. Trong những nghiên cứu gần đây, tỉ lệ sống 
sót nhờ ECMO và/hoặc tiến hành chấm dứt tuần 
hoàn Fontan dao động trong khoảng 33-66% tùy 
báo cáo [8-11, 15, 19, 20]. 
Theo thời gian, sự cải tiến về kỹ thuật phẫu 
thuật, hiểu biết của các bác sỹ lâm sàng về đặc 
điểm sinh lý tuần hoàn Fontan và đưa ra những 
chiến lược điều trị thích hợp đã giải quyết được 
phần nào một số yếu tố nguy cơ của EFF sau mổ. 
Các yếu tố nguy cơ thường gặp trong các báo 
cáo về phẫu thuật Fontan bao gồm hội chứng 
Heterotaxy [4, 6, 12], kiểu hình tâm thất hệ 
thống là thất phải [12,16], van nhĩ- thất chung 
[4,22], tăng áp lực động mạch phổi trước mổ 
[2-5, 14, 15], tăng áp lực cuối tâm trương tâm 
thất hệ thống [1, 3], phẫu thuật phương pháp sử 
dụng ống mạch ngoài tim [6, 8], tăng áp lực hệ 
thống Fontan sau mổ [1, 3, 4], thời gian chạy 
máy tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài [12, 13], 
thời gian kẹp động mạch chủ trong mổ kéo dài 
[3, 8, 13]. Tuy nhiên những báo cáo về kết quả 
phẫu thuật Fontan giai đoạn sớm tại những 
nước có điều kiện cơ sở vật chất thiếu thốn hiện 
nay vẫn rất hạn chế. Nghiên cứu trước của tác 
giả Đỗ Anh Tiến đã báo cáo kết quả phẫu thuật 
Fontan tại Trung tâm tim mạch - Bệnh viện E, 
nhưng các yếu tố nguy cơ đến EFF còn chưa 
được báo cáo, cũng như các biến số nghiên cứu 
còn chưa đầy đủ [22]. Do đó, lần đầu tiên tại 
Việt Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm 
xác định tỉ lệ EFF sau phẫu thuật Fontan trên 
nhóm bệnh nhân tim sinh lý một thất, đồng thời 
xác định một số yếu tố nguy cơ liên quan mật 
thiết với EFF sau mổ. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 92 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
Đối tượng nghiên cứu 
Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án 
của 145 bệnh nhân liên tiếp được chẩn đoán 
tim sinh lý 1 thất và được tiến hành phẫu thuật 
Fontan với ống mạch ngoài tim tại Bệnh viện 
E (Hà Nội, Việt Nam) trong 8 năm từ tháng 
8/2012 đến hết 12/2019. Tiêu chuẩn lựa chọn 
bệnh nhân tiến hành phẫu thuật Fontan được 
mô tả đầy đủ trong bảng 1. Những trường hợp 
gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia 
được loại trừ khỏi nghiên cứu. 
Bảng 1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân tiến hành phẫu thuật Fontan. 
 Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán tim sinh lý 1 thất và đã trải qua phẫu thuật Glenn 
ở các giai đoạn trước đó. 
 Bệnh nhân từ 2 tuổi trở lên, không phân biêt giới tính. 
 Áp lực động mạch phổi trung bình 20 mmHg 
 Kháng trở hệ mạch máu phổi 4 Wood unit/m2 
 Chỉ số kích thước động mạch phổi (PAI) 150 và không có bất thường về giải phẫu 
cây động mạch phổi bao gồm hẹp mức độ từ vừa trở lên các nhánh tại mức rốn phổi. 
 Chức năng co bóp tâm thất trong giới hạn bình thường (phân suất tống máu >50%) 
 Van nhĩ thất không hẹp, không hở hoặc hở mức độ nhẹ- vừa. 
 Tĩnh mạch chủ dưới kết nối với tâm nhĩ chung. 
 Nhịp cơ bản là nhịp xoang hoặc nhịp nhĩ với trường hợp đồng phân trái. 
Chiến lược điều trị 
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán tim 
bẩm sinh dạng sinh lý 1 thất được trải qua phẫu 
thuật 3 giai đoạn. Ở giai đoạn 1, các phương pháp 
phẫu thuật được áp dụng bao gồm: phương pháp 
tạo shunt cấp máu cho phổi; phẫu thuật Banding 
động mạch phổi; phẫu thuật tạo hình động mạch 
phổi; phẫu thuật Damus- Kaye- Stansel (DKS), 
phẫu thuật Norwood, phẫu thuật tạo hình eo động 
mạch chủ, phẫu thuật sửa hồi lưu tĩnh mạch phổi, 
sửa van nhĩ-thất. Giai đoạn 2, tất cả các bệnh 
nhân được tiến hành phẫu thuật Glenn 2 hướng 
(nối tĩnh mạch chủ trên và động mạch phổi). 
Thông tim đánh giá huyết động được tiến hành 
thường quy trước khi phẫu thuật Glenn, tuy nhiên 
do dữ liệu không đầy đủ nên các thông số huyết 
động ở giai đoạn này không được phân tích trong 
nghiên cứu. Giai đoạn 3, các bệnh nhân đủ tiêu 
chuẩn sẽ được tiến hành phẫu thuật Fontan với 
ống mạch ngoài tim. Trước khi phẫu thuật, các 
chỉ số liên quan đến tiền sử, thăm khám lâm sàng, 
khảo sát cấu trúc giải phẫu qua siêu âm Doppler 
và thăm dò huyết động qua thông tim chụp mạch 
được ghi nhận. Trong quá trình phẫu thuật 
Fontan, các thủ thuật được tiến hành kèm theo 
bao gồm: phẫu thuật tạo cửa sổ, phẫu thuật tạo 
hình động mạch phổi, mở rộng vách liên nhĩ, thủ 
thuật DKS, sửa hoặc thay van nhĩ thất, xử lý tuần 
hoàn bàng hệ chủ phổi bằng phương pháp cắt 
hoặc thắt. Sau phẫu thuật Fontan, các bệnh nhân 
được điều trị hồi sức theo phác đồ, ưu tiên việc 
hạn chế hỗ trợ thông khí nhận tạo càng sớm càng 
tốt, liệu pháp lợi tiểu và hạn chế dịch, thở oxy 
bằng gọng mũi và sử dụng thuốc hỗ trợ (vận 
mạch, kháng sinh, giảm đau) nếu cần thiết. Tất 
cả các bệnh nhân được uống aspirin với liều 3-
5mg/kg/ngày thay thế heparin duy trì nhằm mục 
đích chống đông máu. Dẫn lưu màng phổi được 
rút khi lượng dịch dẫn lưu dưới 2ml/kg/ngày và 
không có tắc nghẽn hệ thống dẫn lưu. 
YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA THẤT BẠI VỚI TUẦN HOÀN FONTAN GIAI ĐOẠN SỚM: KẾT QUẢ SAU 8 NĂM... 
 93 
Biến số phụ thuộc 
Biến số được nghiên cứu chính về kết quả 
đầu ra sau phẫu thuật là tình trạng thất bại với 
tuần hoàn Fontan giai đoạn sớm (EFF), được định 
nghĩa là 1 trong 3 trường hợp: tử vong, hoặc chấm 
dứt tuần hoàn Fontan, hoặc lên kế hoạch ghép tim 
trong khoảng thời gian từ khi mổ đến trước khi ra 
viện hoặc trong vòng 30 ngày kể từ khi được phẫu 
thuật. Các yếu tố nguy cơ được khảo sát dựa trên 
quá trình thu thập dữ liệu về lâm sàng, cận lâm 
sàng tại thời điểm trước, trong và sau mổ trong 
điều kiện hiện có tại cơ sở thực hành. 
Xử lý số liệu 
Số liệu thô từ phiếu được nhập liệu bằng 
phần mềm Epidata 3.1, sau đó được xử lý bằng 
phần mềm Stata® 15 (StataCorp LLC, USA). Các 
biến liên tục được trình bày dưới dạng trung bình, 
độ lệch chuẩn, và phạm vi dữ liệu. Các biến thứ 
hạng được trình bày dưới dạng tần số và phần 
trăm. Phân tích hồi quy đơn biến được sử dụng 
xác định các yếu tố liên quan đến EFF. Tổng 
cộng có 22 biến hợp lệ tại các thời điểm trước 
Fontan, trong Fontan và sau Fontan được coi là 
các biến độc lập được đưa vào mô hình đầy đủ 
với phân tích hồi quy logistic đa biến. Chúng tôi 
sử dụng chiến lược stepwise backward với giá trị 
p <0,2; sau đó một mô hình rút gọn với hồi quy 
logistic đa biến tối giản được thiết lập. Giá trị p 
<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. 
Đạo đức nghiên cứu 
Tất cả các quy trình được thực hiện trong 
nghiên cứu theo Tuyên bố Helsinki năm 1964. 
Nghiên cứu này đã được phê duyệt bởi Hội Đồng 
Đạo đức của Đại học Y Hà Nội. Tất cả những 
người tham gia trong nghiên cứu đã nhận được sự 
đồng ý. 
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Bảng 2. Danh sách nhóm bệnh nhân EFF sau mổ 
Số thứ 
tự 
Năm 
mổ 
ECMO 
Chấm dứt 
Fontan 
Ghép 
tim 
Tử 
vong 
Nguyên 
nhân 
Theo dõi 
1 2014 - - - + (1) n/a 
2 2014 - - - + (3) n/a 
3 2015 - - - + (4) n/a 
4 2016 - - - + (2) n/a 
5 2016 - - - + (1), (2) n/a 
6 2017 - - - + (4) n/a 
7 2017 - - - + (1), (2) n/a 
8 2017 - - - + (1), (2) n/a 
9 2017 - - - + (1) n/a 
10 2018 - - - + (1) n/a 
11 2018 - - - + (1), (2) n/a 
12 2018 - - - + (2), (3) n/a 
13 2018 - - - + (2), (5) n/a 
14 2019 - + - - (1) Sống sót đến thời điểm hiện tại 
ECMO: oxy hóa màng ngoài cơ thể 
(1) rối loạn huyết động không đáp ứng điều trị; (2) suy đa tạng; (3) nhiễm khuẩn huyết và shock 
nhiễm khuẩn; (4) ngừng tuần hoàn do rối loạn nhịp; (5) nhồi máu não. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 94 
Kết quả sau mổ của nhóm bệnh nhân EFF 
được tổng hợp trong bảng 2. Tỉ lệ EFF trong 
nghiên cứu là 9,66% (14/135 bệnh nhân). Trong 
số này, 13 trường hợp tử vong (chiếm 92,86%). 
So với tổng số nghiên cứu, tỉ lệ tử vong nói chung 
là 8,97%. Một bệnh nhân EFF được tiến hành 
phẫu thuật chấm dứt tuần hoàn Fontan, chuyển 
trở lại dạng Glenn 2 hướng như trước mổ và 
không cần sử dụng ECMO hỗ trợ. Thời gian kể từ 
khi phẫu thuật Fontan đến thời điểm chấm dứt 
tuần hoàn Fontan là 2 ngày. Nguyên nhân chính 
dẫn đến EFF trên bệnh nhân này là rối loạn huyết 
động không đáp ứng với điều trị. 57,14% trong 
nhóm EFF tìm được 1 nguyên nhân, số còn lại 
xác định được 2 nguyên nhân khác nhau dẫn tới 
EFF. 57,14% bệnh nhân EFF có rối loạn huyết 
động, 50% có tình trạng suy đa tạng và 14,29% 
trường hợp thất bại do nhiễm khuẩn huyết và 
shock nhiễm trùng. Ngoài ra có 2 bệnh nhân được 
chẩn đoán ngừng tuần hoàn do các rối loạn nhịp 
cấp tính, và 1 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi 
máu não lớn sau mổ. 
Các biến số trước mổ được nghiên cứu giữa 
2 nhóm bệnh nhân có và không có tình trạng EFF 
sau mổ được so sánh với kết quả thu được mô tả 
trong bảng 3. Phân tích đơn biến xác định được 
một số yếu tố nguy cơ có liên hệ mật thiết với 
EFF sau mổ bao gồm: thể bệnh thông sàn nhĩ thất 
thể không cân xứng (OR: 5.39, 95%CI: 1.66 – 
17.55, p=0.005), bất thường đảo ngược phủ  ... 85 2.5 57 1.1 1.4 0.0 0.0 
Hasaniya [9] 1994–2009 160 2.0 33 1.3 0.7 0.0 0.0 
Hosein [10] 1988–2004 406 5.4 18 4.4 2.2 0.0 0.0 
Giannico [11] 1988–2003 221 12.7 21 9.9 5.4 0.0 0.0 
D’Udekem [12] 1980–2000 305 4.9 33 3.0 2.3 0.0 0.0 
Azakie [13] 1994–98 107 7.5 25 5.6 3.7 0.0 0.0 
Gentles [14] 1973–91 500 16.8 12 14.8 6.0 0.0 0.0 
Knott-Craig [15] 1973–89 702 14.8 6 14.0 2.3 0.0 0.0 
Nghiên cứu đưa ra kết quả, thể bệnh tim 
bẩm sinh dạng thông sàn nhĩ thất toàn bộ thể 
không cân xứng là yếu tố tiên lượng cho EFF. Đa 
phần các trường hợp là thiểu sản thất trái, tâm 
thất hệ thống kiểu hình thất phải và một vòng 
van. Do đó, về lâu dài, các trường hợp này 
thường có chức năng tâm thất hệ thống không 
được đảm bảo. Đã từ lâu, tình trạng hở van nhĩ 
thất hệ thống được biết đến góp phần vào tiên 
lượng không tốt sau mổ [26], [27]. Hở van nhĩ 
thất kéo dài làm suy giảm chức năng của tâm thất 
hệ thống từ trước khi tiến hành phẫu thuật 
Fontan. Ngoài ra, chúng tôi muốn nhấn mạnh vai 
trò của các tuần hoàn bàng hệ chủ- phổi lớn hoặc 
tuần hoàn dạng búi, đều có sự ảnh hưởng không 
tốt đến dòng chảy và sức cản hệ thống mạch máu 
phổi. Điều này góp phần giải thích lý do về sự 
tương quan giữa việc phát hiện tuần hoàn bàng hệ 
chủ- phổi lớn với EFF trong nghiên cứu. 
Mặc dù có sự thay đổi về chiến lược phẫu 
thuật, tình trạng tăng áp lực động mạch phổi và 
kháng trở hệ mạch máu phổi vẫn là những yếu tố 
nguy cơ hàng đầu cho sự thất bại trong việc thích 
nghi với tuần hoàn Fontan ở cả giai đoạn sớm và 
giai đoạn muộn. Theo kết quả được báo cáo trong 
một số nghiên cứu, áp lực động mạch phổi trung 
bình >15-18 mm Hg và kháng trở hệ mạch máu 
phổi >2-4 đơn bị Wood/m2 da làm gia tăng tỉ lệ tử 
vong sau mổ [29], [30]. Chiến lược giúp cải thiện 
tình trạng này sẽ góp phần tạo điều kiện thuận lợi 
cho quá trình điều trị sau mổ. Trong nghiên cứu, 
chúng tôi đánh giá áp lực động mạch phổi và sức 
cản hệ mạch máu phổi như một biến liên tục và 
phân tích nhằm xác định vai trò độc lập có liên 
quan với tình trạng EFF sau mổ. Với nhóm bệnh 
nhân có áp lực động mạch phổi cao đo trên thông 
tim, nguy cơ cao của việc cần can thiệp điều trị 
bằng thuốc, được chứng minh là yếu tố độc lập 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 100 
tiên lượng cho EFF. Kết quả này có sự đồng nhất 
với nhiều nghiên cứu đã được báo cáo trước đây 
[5], [14], [15], [17]. Trong nhóm bệnh tim sinh lý 
một thất, áp lực động mạch phổi cao có thể là hệ 
quả từ nhiều nguyên nhân khác nhau, như tăng 
lưu lượng máu lên phổi, tăng áp hậu mao mạch 
do cản trở hệ thống tim trái, hoặc do hình thành 
các vi huyết khối trong hệ mạch máu phổi. Báo 
cáo của Kaza [31] và Ridderbos [32] chỉ ra tình 
trạng dày tổ thức cấu tạo nên thành động mạch 
phổi tăng dần theo thời gian sau phẫu thuật 
Fontan. Bên cạnh đó, áp lực động mạch phổi 
ngay sau mổ cũng được chứng minh là yếu tố 
nguy cơ độc lập của EFF dựa trên phân tích đa 
biến. Giá trị sức cản hệ mạch máu phổi được 
tính toán dựa vào thông số về áp lực động mạch 
phổi trung bình, áp lực mao mạch phổi bít và 
cung lượng tuần hoàn phổi. Trong nghiên cứu, 
sức cản hệ mạch máu phổi được đo đạc trên 64 
bệnh nhân, và theo các báo cáo xác định tình 
trạng tăng sức cản hệ mạch máu phổi cũng là 
yếu tố nguy cơ của EFF [4]. 
Một số các yếu tố khác có liên quan với 
EFF được chứng minh trong nghiên cứu bao gồm 
phẫu thuật tạo hình động mạch phổi, phẫu thuật 
sửa van nhĩ thất, và chảy máu trong mổ. Việc tạo 
hình động mạch phổi là một thủ thuật khó và 
phức tạp, đặc biệt với các trường hợp bất thường 
nằm ở vị trí sâu trong mức rốn phổi, do đó nhiều 
trường hợp kết quả của việc tạo hình không được 
như tình trạng sinh lý bình thường. Điều này làm 
ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả điều trị sau mổ. 
Trong nghiên cứu, có 4 trường hợp được tiến 
hành sửa van nhĩ thất tại thời điểm phẫu thuật 
Fontan. Với đặc điểm giải phẫu của tim sinh lý 
một thất, tổn thương van nhĩ thất rất đa dạng, có 
thể có một hay hai vòng van, nhiều vị trí bám với 
nhiều mép van không cùng nằm trong một mặt 
phẳng, do đó việc sửa van gặp rất nhiều khó 
khăn, đôi khi phải sửa nhiều lần. Tình trạng suy 
giảm hoạt động chức năng của van nhĩ thất (hở 
mức độ từ vừa trở lên hoặc đã trải qua phẫu thuật 
sửa hay thay van) từ lâu đã được xác định là yếu 
tố nguy cơ cho tiên lượng đầu ra không tốt sau 
mổ [26], [27], [33]. Tỉ lệ xuất hiện tình trạng hở 
van nhĩ thất mới ở các bệnh nhân đã trải qua phẫu 
thuật Fontan chưa thực sự được đánh giá chính 
xác, cũng như đánh giá nguy cơ tiên lượng việc 
cần tiến hành can thiệp van ở giai đoạn sau. 
Mặc dù các bệnh nhân được chẩn đoán hở van 
mức độ vừa có tỉ lệ EFF cao hơn so với nhóm 
hở van nhẹ, ảnh hưởng của tình trạng hở van 
vừa đến nặng giai đoạn muộn sau mổ chưa 
được đánh giá đầy đủ. 
Trong quá trình hồi sức sau mổ, tình trạng 
phù- được chẩn đoán dựa trên khám lâm sàng có 
phù mặt và/hoặc phù toàn thân có kèm hay 
không tràn dịch đa màng- thường đi kèm với 
các triệu chứng nặng. Nguyên nhân của tình 
trạng phù chủ yếu do tăng áp lực trong tĩnh 
mạch hệ thống. Nghiên cứu này cũng chỉ ra tình 
trạng phù sau phẫu thuật là yếu tố tiên lượng 
làm gia tăng nguy cơ EFF. 
Để xác định các yếu tố tiên lượng độc lập 
với biến chứng EFF sau phẫu thuật Fontan, phân 
tích đa biến được tiến hành với 22 biến số trước, 
trong và sau mổ, từ đó rút ra kết quả 3 yếu tố làm 
gia tăng đáng kể tỉ lệ EFF, bao gồm tăng áp lực 
động mạch phổi trước mổ, sửa van nhĩ thất cùng 
thời điểm phẫu thuật Fontan và tăng áp lực động 
mạch phổi ngay sau mổ. Rất khó để tiến hành đối 
chiếu với các báo cáo khác trên thế giới, do trong 
một số báo cáo không sử dụng phương pháp phân 
tích đa biến [23], [24]. Sự không thống nhất về 
kết quả giữa các báo cáo chủ yếu do sự khác biệt 
về tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật, 
kinh nghiệm tại từng cơ sở, sự đa dạng về thể 
bệnh cũng như cỡ mẫu trong các nghiên cứu, và 
trong một số báo cáo có tỉ lệ EFF thấp, con số về 
biến chứng không đủ điều kiện tiến hành phân 
tích đánh giá yếu tố nguy cơ. 
Trong điều kiện tại các quốc gia đang phát 
triển với nguồn lực hạn chế như tại Việt Nam, 
nghiên cứu này được tiến hành trước hết nhằm 
mục tiêu báo cáo kết quả trong những năm đầu 
YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA THẤT BẠI VỚI TUẦN HOÀN FONTAN GIAI ĐOẠN SỚM: KẾT QUẢ SAU 8 NĂM... 
 101 
tiên triển khai phẫu thuật Fontan cho nhóm bệnh 
nhân tim sinh lý một thất tại đơn vị trung tâm 
phẫu thuật tim mạch hiện hành. Bản thân chúng 
tôi ghi nhận một số điểm hạn chế của nghiên cứu. 
Thứ nhất, đây là nghiên cứu hồi cứu đơn trung 
tâm. Thứ hai, mặc dù rất nhiều các biến số được 
khảo sát và phân tích, một số chỉ số có tính trùng 
lặp hoặc không đồng nhất có thể vẫn tồn tại. Thứ 
ba, cỡ mẫu trong nghiên cứu còn tương đối hạn 
chế, dẫn đến hệ quy chiếu của nghiên cứu có thể 
không đầy đủ tính khách quan và phản ánh chính 
xác một số biến số, cũng như các yếu tố chủ quan, 
phức tạp và không đồng nhất do tiến trình phẫu 
thuật, hoặc các dữ liệu thu thập qua thông tim 
chụp mạch không đầy đủ. Điều cuối cùng, mặc dù 
các bệnh nhân được điều trị theo phác đồ chuẩn 
chung của bệnh tim sinh lý một thất, tuy nhiên nó 
vẫn được thực hiện với một nhóm nhỏ các bác sỹ 
tim mạch và phẫu thuật viên, do đó không có tính 
đại diện cho các cơ sở thực hành khác. 
V. KẾT LUẬN 
Nghiên cứu chỉ ra tỉ lệ EFF còn tương đối 
cao và liên quan mật thiết với tỉ lệ tử vong sau 
phẫu thuật Fontan ở nhóm bệnh nhân tim sinh lý 
1 thất. Quá trình phân tích dữ liệu thu thập trước, 
trong và sau mổ đưa ra kết quả xác định 3 yếu tố 
nguy cơ độc lập làm gia tăng nguy cơ EFF, bao 
gồm tình trạng tăng áp lực động mạch phổi trước 
mổ, việc tiến hành phẫu thuật sửa van nhĩ thất 
trong mổ, và tăng áp lực động mạch phổi ngay 
sau mổ. Dựa trên kết quả này, việc xây dựng 
chiến lược điều trị đích nhằm hạn chế các yếu tố 
nguy cơ- bên cạnh các yếu tố đã biết trước đó- là 
điều rất cần thiết nhằm hạn chế EFF. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Cetta, F., et al., Improved early 
morbidity and mortality after Fontan operation: 
the Mayo Clinic experience, 1987 to 1992. 
Journal of the American College of Cardiology, 
1996. 28(2): p. 480-486. 
2. Mayer Jr, J.E., et al., Factors associated 
with marked reduction in mortality for Fontan 
operations in patients with single ventricle. The 
Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 
1992. 103(3): p. 444-452. 
3. Knott-Craig, C.J., et al., The modified 
Fontan operation: an analysis of risk factors for 
early postoperative death or takedown in 702 
consecutive patients from one institution. The 
Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 
1995. 109(6): p. 1237-1243. 
4. Gentles, T.L., et al., Fontan operation in 
five hundred consecutive patients: factors 
influencing early and late outcome. The Journal 
of thoracic and cardiovascular surgery, 1997. 
114(3): p. 376-391. 
5. Hosein, R.B., et al., Factors influencing 
early and late outcome following the Fontan 
procedure in the current era. The ‘Two 
Commandments’? European journal of cardio-
thoracic surgery, 2007. 31(3): p. 344-353. 
6. Stewart, R.D., et al., Contemporary 
Fontan operation: association between early 
outcome and type of cavopulmonary connection. 
The Annals of thoracic surgery, 2012. 93(4): p. 
1254-1261. 
7. Tweddell, J.S., et al., Fontan palliation 
in the modern era: factors impacting mortality 
and morbidity. The Annals of thoracic surgery, 
2009. 88(4): p. 1291-1299. 
8. Hirsch, J.C., et al., Fontan operation in 
the current era: a 15-year single institution 
experience. Annals of surgery, 2008. 248(3): p. 
402-410. 
9. Hirsch, J., et al., The lateral tunnel 
Fontan procedure for hypoplastic left heart 
syndrome: results of 100 consecutive patients. 
Pediatric cardiology, 2007. 28(6): p. 426-432. 
10. Hasaniya, N.W., et al., In situ 
pericardial extracardiac lateral tunnel Fontan 
operation: fifteen-year experience. The Journal of 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 102 
thoracic and cardiovascular surgery, 2010. 
140(5): p. 1076-1083. 
11. Petrossian, E., et al., The extracardiac 
conduit Fontan operation using minimal approach 
extracorporeal circulation: early and midterm 
outcomes. The Journal of thoracic and 
cardiovascular surgery, 2006. 132(5): p. 1054-1063. 
12. Ovroutski, S., et al., Analysis of the risk 
factors for early failure after extracardiac Fontan 
operation. The Annals of thoracic surgery, 2013. 
95(4): p. 1409-1416. 
13. O'Brien Jr, J.E., et al., The 
nonfenestrated extracardiac Fontan procedure: a 
cohort of 145 patients. The Annals of thoracic 
surgery, 2010. 89(6): p. 1815-1820. 
14. Iyengar, A.J., et al., The option of taking 
down the Fontan circulation: the Melbourne 
experience. Journal of thoracic and cardiovascular 
surgery (Print), 2010. 139(5): p. 1346-1348. 
15. d’Udekem, Y., et al., The Fontan 
procedure: contemporary techniques have 
improved long-term outcomes. Circulation, 2007. 
116(11_supplement): p. I-157-I-164. 
16. Almond, C.S., et al., Outcome after 
Fontan failure and takedown to an intermediate 
palliative circulation. The Annals of thoracic 
surgery, 2007. 84(3): p. 880-887. 
17. Rogers, L.S., et al., 18 years of the 
Fontan operation at a single institution: results 
from 771 consecutive patients. J Am Coll 
Cardiol, 2012. 60(11): p. 1018-25. 
18. Giannico, S., et al., Clinical outcome of 
193 extracardiac Fontan patients: the first 15 
years. Journal of the American College of 
Cardiology, 2006. 47(10): p. 2065-2073. 
19. Meyer, D.B., et al., Outcomes of the 
Fontan procedure using cardiopulmonary bypass 
with aortic cross-clamping. The Annals of 
thoracic surgery, 2006. 82(5): p. 1611-1620. 
20. Bautista-Hernandez, V., et al., Right 
ventricle and tricuspid valve function at midterm 
after the Fontan operation for hypoplastic left 
heart syndrome: impact of shunt type. Pediatric 
cardiology, 2011. 32(2): p. 160-166. 
21. Robbers-Visser, D., et al., Results of 
staged total cavopulmonary connection for 
functionally univentricular hearts; comparison of 
intra-atrial lateral tunnel and extracardiac 
conduit. European journal of cardio-thoracic 
surgery, 2010. 37(4): p. 934-941. 
22. Đỗ Anh Tiến, Nghiên cứu ứng dụng 
phẫu thuật Fontan với ống nối ngoài tim điều trị 
tim bẩm sinh dạng một tâm thất tại Trung tâm tim 
mạch - Bệnh viện E. 2017, Đại học Y Hà Nội. 
23. Rochelson, E., et al. Identification of 
risk factors for early Fontan failure. in Seminars 
in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020. 
Elsevier. 
24. Murphy, M.O., et al., Management of 
early Fontan failure: a single-institution 
experience. European Journal of Cardio-Thoracic 
Surgery, 2014. 46(3): p. 458-464. 
25. Azakie, A., et al., Extracardiac conduit 
versus lateral tunnel cavopulmonary connections 
at a single institution: impact on outcomes. The 
Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 
2001. 122(6): p. 1219-1228. 
26. Pundi, K.N., et al., 40-year follow-up 
after the Fontan operation: long-term outcomes of 
1,052 patients. Journal of the American College of 
Cardiology, 2015. 66(15): p. 1700-1710. 
27. d'Udekem, Y., et al., Predictors of 
survival after single-ventricle palliation: the 
impact of right ventricular dominance. Journal of 
the American College of Cardiology, 2012. 
59(13): p. 1178-1185. 
28. Diller, G.-P., et al., Predictors of 
morbidity and mortality in contemporary Fontan 
patients: results from a multicenter study 
including cardiopulmonary exercise testing in 
321 patients. European heart journal, 2010. 
31(24): p. 3073-3083. 
YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA THẤT BẠI VỚI TUẦN HOÀN FONTAN GIAI ĐOẠN SỚM: KẾT QUẢ SAU 8 NĂM... 
 103 
29. Giglia, T.M. and T. Humpl, 
Preoperative pulmonary hemodynamics and 
assessment of operability: is there a pulmonary 
vascular resistance that precludes cardiac 
operation? Pediatric Critical Care Medicine, 
2010. 11: p. S57-S69. 
30. Chowdhury, U.K., et al., Surgical 
outcome of staged univentricular-type repairs for 
patients with univentricular physiology and 
pulmonary hypertension. Indian Heart Journal, 
2004. 56(4): p. 320-327. 
31. Kaza, A.K., et al., Pulmonary vascular 
remodelling after heart transplantation in 
patients with cavopulmonary connection. 
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 
2015. 47(3): p. 505-510. 
32. Ridderbos, F.-J.S., et al., Adverse 
pulmonary vascular remodeling in the Fontan 
circulation. The Journal of Heart and Lung 
Transplantation, 2015. 34(3): p. 404-413. 
33. King, G., et al., Atrioventricular valve 
failure in Fontan palliation. Journal of the 
American College of Cardiology, 2019. 73(7): p. 
810-822. 
34. Schilling, C., et al., The Fontan 
epidemic: population projections from the 
Australia and New Zealand Fontan registry. 
International journal of cardiology, 2016. 219: 
p. 14-19.