Ý nghĩa tập ngồi sớm phục hồi bệnh nhân đột quỵ

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
113
Ý NGHĨA TẬP NGỒI SỚM PHỤC HỒI BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ
Nguyễn Tiến Tính1, Trương Đình Cẩm1
Hoàng Lê Dung1, Phan Đình Văn1
Tóm tắt: Phục hồi chức năng sớm là một vấn đề quan trọng trong phục hồi chức 
năng bệnh nhân đột quỵ não. Trong đó, dịch chuyển sớm, đặc biệt là tập ngồi sớm có thể 
cải thiện di chứng và dự hậu của bệnh nhân. Tập ngồi sớm sẽ giúp tối ưu hóa sự tái tổ 
chức não và chống các biến chứng do bất động lâu ngày. Cho nên tập ngồi sớm là chìa 
khóa trong chiến lược phục hồi bệnh nhân đột quỵ.
ADVANTAGES OF EARLY SITTING IN POSTSTROKE 
REHABILITATION
Abstract: Early rehabilitation is essential in poststroke rehabilitation. Early 
mobilization, particularly early sitting can significantly improve both mortality and 
sequel. Early sitting might help to optimize brain reorganization and prevent immobilized 
complications. Therefore, early sitting is the key in poststroke rehabilitation strategy.
1. Giới thiệu: 
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tử 
vong do đột quỵ đứng hàng thứ hai sau 
bệnh tim, ở Mỹ đứng hàng thứ ba sau bệnh 
tim và ung thư. Những người thoát khỏi 
tử vong, thường để lại di chứng nặng nề 
cả về thể xác, tâm thần cũng như là gánh 
nặng cho gia đình và xã hội. Theo số liệu 
của hội Thần kinh học Việt Nam Trong ba 
năm trở lại đây, số bệnh nhân phải nhập 
viện vì đột quỵ đang có chiều hướng tăng 
lên từ 1,7% - 2,5% %[1, 2]. Trong đó, tỷ 
lệ nam giới mắc phải cao gấp 4 lần nữ 
giới. Nghiêm trọng hơn, độ tuổi bị tai biến 
mạch máu não đang dần trẻ hóa, từ 40 - 
45 tuổi so với trước đây là 50 - 60 tuổi 
%[1]. Phục hồi chức năng bệnh nhân đột 
quỵ não đang trở thành vấn đề cấp thiết 
không chỉ của riêng ngành y tế mà còn 
1 Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Tiến Tính (tientinh175@gmail.com)
Ngày nhận bài: 05/3/2017, ngày phản biện: 10/3/2017
Ngày bài báo được đăng: 30/3/2018
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 
114
là sự quan tâm của toàn xã hội. Mục tiêu 
của phục hồi chức năng là nhằm cải thiện 
chức năng để người qua cơn đột quỵ có 
thể trở nên càng tự lập càng tốt. Từ khi 
các nhà khoa học phát hiện ra cơ chế tái 
tổ chức não sau tai biến mạch máu não và 
chấn thương sọ não, giá trị của của phục 
hồi chức năng đã được khẳng định. Chính 
việc cho bệnh nhân ngồi và vận động sớm 
cùng với phương pháp tập theo tác vụ (vận 
động theo chức năng, kỹ năng) trong môi 
trường kích thích vận động sẽ giúp tối ưu 
hóa sự tái tổ chức não. Cho nên tập ngồi 
sớm là chìa khóa trong chiến lược phục 
hồi bệnh nhân đột quỵ.
2. Cơ sở lý luận:
Xuất phát từ cơ chế của sự tái tổ 
chức não thông qua vận động. Não bị tổn 
thương do đột quỵ hoặc chấn thương sẽ có 
hai cơ chế để phục hồi. Một là phụ thuộc 
vào sự tiêu phù mô quanh ổ nhồi máu, 
hấp thu mô hoại tử và phát triển tuần hoàn 
bàng hệ đến vùng hoại tử và vùng mô kế 
cận. Hai là phục hồi phụ thuộc vào cơ chế 
tái tổ chức não. Những tế bào thần kinh đã 
bị chết thì không thể sống lại nhưng não 
có một cơ chế bù trừ thay thế rất hiệu quả 
gọi là sự tái tổ chức não (brain reorganiza-
tion) hay còn gọi là sự mềm dẻo thần kinh 
(plasticity). Tái tổ chức não sau đột quỵ là 
sự sắp xếp lại của hệ thần kinh để nó hoạt 
động ở mức độ tối ưu nhất sau khi có một 
bộ phận thần kinh ở não bị hủy hoại do 
đột quỵ. Đó chính là sự thay đổi thích hợp 
nhất về các cơ chế sinh hóa và thần kinh 
học khi não bị mất nhiều tế bào thần kinh. 
Các thay đổi đó là: những thay đổi của 
synape thần kinh có lợi cho sự dẫn truyền, 
vỏ não đối bên thay thế chức năng, lộ ra 
những kết nối ẩn giữa các tế bào thần kinh 
trước đây và khả năng phát triển những 
kết nối mới %[4, 5].
Hiện nay trên thế giới vẫn chưa 
có một loại thuốc nào kích thích sự tái tổ 
chức này. Do đó quan niệm chỉ sử dụng 
thuốc “tăng tuần hoàn não” nhưng lại lơ 
là chỉ định tập luyện để điều trị bệnh nhân 
đột quỵ hoặc chấn thương sọ não có lẽ là 
một sai lầm của không ít bác sĩ lâm sàng. 
Về mặt khoa học, chỉ có hai yếu tố giúp sự 
tái tổ chức não tối ưu nhất:
1. Tập chủ động trợ giúp hoặc 
chủ động cho bệnh nhân ngồi sớm (tập vật 
lý trị liệu theo tác vụ và hoạt động trị liệu)
2. Môi trường tập luyện phải 
có tính cạnh tranh: do đó nếu có điều 
kiện nên cho bệnh nhân tập tại phòng tập 
PHCN thay vì tập một mình tại nhà. 
Luyện tập theo chức năng phụ 
thuộc vào hai yếu tố là thời lượng tập trong 
ngày phải đủ và sự lặp đi lặp lại nhiều lần 
cũng như sự phức tạp của các bài tập kỹ 
năng. Đây cũng là điều lý giải tại sao nên 
phát triển các bài tập theo tác vụ và hoạt 
động trị liệu tại các phòng tập PHCN.
Tập trong môi trường có tính cạnh 
tranh và tương tác lẫn nhau sẽ tốt hơn môi 
trường không có đặc tính này. Điều này rút 
ra từ thí nghiệm chuột bị gây tổn thương 
một bên não sẽ có sự tái tổ chức não tốt 
hơn nếu được nuôi trong môi trường phong 
phú so với môi trường bình thường. Môi 
trường bình thường là lồng chuột không 
có dụng cụ leo trèo trong khi môi trường 
phong phú là môi trường lồng chuột có 
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
115
nhiều dụng cụ nhằm tạo sự hoạt động chức 
năng tối đa và có sự tương tác hoặc cạnh 
tranh lẫn nhau giữa các con chuột trong 
lồng. Do đó giai đoạn bệnh nhân từ nhà 
quay trở lại phòng tập của bệnh viện tập 
(Day care) là rất quan trọng vì nó tạo điều 
kiện cho những thách thức, tương tác và 
cạnh tranh giữa các bệnh nhân với nhau 
hơn là tập một mình tại nhà. Ngoài ra cũng 
phải sắp xếp dần dần thoát khỏi cách tập 
một kỹ thuật viên kèm một bệnh nhân 
nhằm tạo sự phát triển tối đa tái tổ chức 
trong bộ não bị tổn thương của bệnh nhân.
Sự tăng số lượng Receptor trên thân tế bào thần kinh nhờ tập vận động
Sợi trục của tế bào thần kinh kế bên tế bào thần kinh đã chết mọc nhánh để dẫn truyền xung động đến các tế 
bào phía sau nhờ tập vận động
Cũng vì tư thế ngồi là một trong 
những tư thế thoải mái, tự nhiên, vững 
vàng và được dùng nhiều nhất trong đời 
sống hàng ngày. Ngồi là tư thế chức năng 
chính của nhiều hoạt động, và là tư thế 
trung gian giữa nằm và đứng. Ngồi giải 
phóng hai tay, thân ở tư thế thẳng, đồng 
thời giúp người bệnh dễ dàng học cách 
chuyển trọng lượng và kiểm soát đường 
giữa của thân và chậu giúp phát triển thăng 
bằng, sức mạnh, và kiểm soát thần kinh 
cơ cần cho dáng đi. Nhiều kết hợp vận 
động thân và chi có thể được thực hiện ở 
tư thế ngồi, cho phép phát triển vận động 
và làm vững ở nhiều vùng của cơ thể. Các 
phản ứng thăng bằng cũng có thể được 
tạo thuận ở tư thế này. Thay đổi tư thế từ 
nằm sang ngồi là các vận động cần thiết 
cho các chức năng di chuyển thường nhật 
thông thường mà người bệnh cần tự thực 
hiện hay thực hiện có trợ giúp bằng dụng 
cụ hay bằng trợ giúp của người điều trị. 
Tập ngồi sớm còn khắc phục được 
hội chứng không dùng (Disuse Syndrome). 
Từ lâu các nhà nghiên cứu đã thấy hậu quả 
không tốt khi bệnh nhân nằm quá lâu trên 
giường (Prolonged bed rest) ở hầu hết các 
loại bệnh lý. Điều này cũng không phải là 
ngoại lệ đối với bệnh nhân đột quỵ não. 
Rất nhiều công trình nghiên cứu đã chứng 
minh điều này. Các biến chứng nằm nghỉ 
với thời gian quá lâu là viêm phổi, teo 
cơ, co rút cơ, trầm cảm, loét cùng cụt, rối 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 
116
loạn chuyển hóa, rối loạn chức năng bàng 
quang, rối loạn chức năng ruột, hạ huyết 
áp tư thế, tắc tĩnh mạch sâu, v.v.v. Vì thế 
trừ trường hợp chống chỉ định, nên cho 
bệnh nhân ngồi sớm, vật lý trị liệu sớm, 
hoạt động trị liệu sớm và tập đi càng sớm 
càng tốt.
3. Vấn đề kỹ thuật:
Phương pháp tạo thuận tập ngồi 
đúng: 
- Nguyên tắc đầu tiên và xuyên 
suốt là phải được sự đồng ý của bác sĩ lâm 
sàng nếu bệnh nhân đang được điều trị tại 
các khoa lâm sàng, cần có sự hội chẩn giữa 
bác sĩ lâm sàng và bác sĩ PHCN và quyền 
quyết định phụ thuộc vào bác sĩ lâm sàng.
- Khi có chỉ định tập ngồi, kỹ 
thuật viên PHCN hoặc điều dưỡng tiến 
hành: kiểm tra mạch và huyết áp, lưu máy 
để kiểm tra huyết áp.
- Quay đầu giường bệnh nhân lên 
chậm đến khoảng 450, dừng lại 5 phút, 
kiểm tra mạch – huyết áp. Nếu huyết áp 
tâm thu không hạ quá 20cmHg, tiếp tục 
quay giường lên cao đến tư thế ngồi và 
vẫn để chân bệnh nhân trên giường bệnh. 
Sau 5 phút, nếu huyết áp và toàn trạng (đặc 
biệt là tri giác) bệnh nhân ổn cho bệnh 
nhân ngồi với hai chân thòng xuống ngoài 
cạnh giường (có bục kê chân). Nếu mạch 
bệnh nhân > 100 lần/phút, báo bác sĩ.
- Sau 5 phút, nếu huyết áp và tri 
giác bệnh nhân vẫn ổn định, cho bệnh 
nhân ngồi đến khoảng 20 phút và theo dõi 
tri giác của bệnh nhân. Sau đó cho bệnh 
nhân đưa chân lên giường và hạ đầu bệnh 
nhân xuống từ từ.
+ Chống chỉ định tập ngồi sớm:
+ Người bệnh bị xuất huyết dưới nhện.
+ Người bệnh đang còn những rối 
loạn cần phải điều chỉnh về huyết động.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
117
+ Người bệnh có rối loạn tri giác 
nhận thức, kích thích, không hiểu lệnh và 
hoàn toàn không điều khiển được các cử 
động của cơ thể.
+ Người bệnh có gãy xẹp thân 
đốt sống, gãy xương chậu mới can xương 
chưa chắc (độ 1, độ 2).
Tập ngồi sớm trong vòng 48 - 72 
giờ sau đột quỵ với thời gian tối thiểu 20 
phút là một khuyến cáo cần thiết trong 
điều trị và phục hồi bệnh nhân đột quỵ. 
Thực tế đa số bệnh nhân đột quỵ hoặc 
chấn thương sọ não được cho ngồi muộn 
hơn so với khuyến cáo, thậm chí có bệnh 
nhân không nhận được chỉ định cho ngồi 
dù thời gian nằm viện kéo dài có khi đến 
trên 3 tuần, như vậy các biến chứng do 
nằm lâu sẽ rất cao và không kích thích 
được sự tái tổ chức não sau đột quỵ. 
Tóm lại: Tập ngồi sớm cho bệnh 
nhân đột quỵ não có tác dụng cải thiện 
chức năng và giảm thiểu biến chứng tốt, 
nên được khuyến cáo thực hiện sớm cho 
bệnh nhân. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Nguyễn Trọng Lưu (2008), 
“ Nghiên cứu một số đặc điểm điều trị 
PHCN bệnh nhân sau đột quỵ não”, Y học 
thực hành, số 622, tr 79-84.
2. Bộ Y Tế (1997) , PHCN vận 
động cho bệnh nhân TBMMN _ Tài liệu 
hướng dẫn cho nhân viên y tế PHCN, tr 
25-31 và 55-60.
3. Nguyễn Đăng Khoa (2013) 
, “Phục hồi chức năng tai biến mạch máu 
não và chấn thương sọ não _ Bệnh viện 
Chợ Rẫy” , tr 5-6-7-8.
4. Cumming TB, Thrift AG, et 
al. (2011), “Very early mobilization after 
stroke fast-tracks return to walking: further 
results from the phase II AVERT random-
ized controlled trial”, Stroke 42(1):153-8.
5. Diserens K, Michel P, 
et al (2006), “Early mobilization after 
stroke:Review of the literature”, Cebro-
vasc Dis 22:183-90.