Xử trí ung thư vú trong thai kì

12
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018
XỬ TRÍ UNG THƯ VÚ 
TRONG THAI KÌ
TRƯƠNG THỊ THẢO*, VÕ THỊ NGỌC ĐIỆP**, NGUYỄN HOÀNG QUÝ***
TÓM TẮT
Ung thư trong quá trình mang thai là một tình huống tuy ít gặp trên lâm sàng nhưng 
đặt ra nhiều thách thức cho cả mẹ lẫn thai nhi trong vấn đề xử trí. Ung thư vú trong thai 
kỳ chiếm tỉ lệ khoảng 39%, cao nhất trong các bệnh lý ác tính khi mang thai. Tiếp cận 
chẩn đoán đánh giá tổn thương ung thư vú nguyên phát và di căn xa cần phải cân 
nhắc kỹ lưỡng, đặc biệt là hạn chế tối đa chụp CT scan và xạ hình xương trong đánh 
giá di căn xa. Tương tự với chẩn đoán, kế hoạch điều trị cho bệnh nhân luôn được xem 
xét cẩn thận. Trong phẫu thuật bảo tồn hoặc đoạn nhũ tận gốc cần nên tránh sử dụng 
xanh methylene để khảo sát hạch lính gác. Hóa trị phải tránh xa tam cá nguyệt đầu và 
xạ trị thường trì hoãn đến sau sinh. Điều trị cá thể hóa bệnh nhân dựa trên sự phối hợp 
liên chuyên khoa ung bướu, sản khoa, chẩn đoán hình ảnh, gây mê, và nhi khoa sẽ 
mang lợi ích cho phụ nữ có thai và thai nhi.
ABSTRACT 
The treatment of breast cancer during pregnancy
Cancer during pregnancy is a rare clinical practice, however the treatment poses 
many challenges for both mother and fetus. Breast cancer during pregnancy is ap-
proximately 39%, the highest cancer during pregnancy. The diagnostic assessment of 
primary and metastatic lesions should be carefully considered, thus minimizing CT scan 
and scintigraphy in the assessment of metastatic lesions. Similar to the diagnosis, the 
treatment plan is carefully considered. Breast surgery conserving or radical mastecto-
my is contraindicated the using methylene blue to examine the sentinel lymph nodes. 
Chemotherapy should be stayed away from first trimester, and radiation therapy usual-
ly postpones until postpartum. Personalized patient therapy bases on multidisciplinary 
team collaboration of oncology, obstetrics, radiology, anesthesia and pediatrics will 
benefit to mother and fetus.
* BS CKII – Phó khoa Hậu sản N2 - Bệnh viện Từ Dũ TP HCM
** BS CKII – Khoa Nội 1 – Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
*** ThS BS – Bộ môn Ung Thư – Đại Học Y Dược TP HCM. DĐ: 0903194492. Email: [email protected]
13
THÔNG TIN CẬP NHẬT
GIỚI THIỆU
Dịch tễ
Ung thư vú và thai kỳ là một trong 
những ung thư thường gặp nhất trong 
quá trình mang thai, chiếm 39% trong 
các bệnh lý ác tính (1), tuổi trung bình 
của mẹ thường gặp khoảng 33 tuổi và tuổi 
thai thường khoảng 21 tuần (vô kinh). 
Chính vì độ tuổi mắc bệnh thường trẻ 
nên ung thư vú trong thai kỳ thường có 
khuynh hướng di truyền theo kiểu đột 
biến BRCA1 hay BRCA2, và tiền căn gia 
đình có người mắc ung thư vú hay buồng 
trứng (2, 3, 4). 
Đặc điểm mô học
Đặc điểm hình thái giải phẫu bệnh 
học và hóa mô miễn dịch của ung thư 
vú trong thai kỳ giống như đặc điểm tổn 
thương ác tính tuyến vú của phụ nữ trẻ 
không mang thai. Carcinôm ống tuyến 
vú xâm lấn chiếm khoảng 70-90%, theo 
sau là carcinôm tiểu thùy xâm lấn với tỉ 
lệ khoảng 9%. Độ ác tính mô học grade 
3 chiếm khoảng 40-95%, và đặc biệt là tỉ 
lệ dương tính với thụ thể nội tiết ER và 
PR trên hóa mô miễn dịch thường dưới 
30%. Tỉ lệ này thấp hơn so với phụ nữ 
cùng tuổi không mang thai cùng bị mắc 
ung thư vú. Tăng biểu hiện HER-2 có 
tỉ lệ dao động từ 28-58 %. Tỉ lệ xâm lấn 
hạch chiếm khoảng 53-61%. Đặc biệt là 
nguy cơ di căn xa tăng 2,5 lần tại thời 
điểm chẩn đoán (2, 4).
Tình huống lâm sàng
Khoảng 21,6% bệnh nhân được chẩn 
đoán ung thư vú vào tam cá nguyệt đầu, 
43,4% vào tam cá nguyệt giữa, và 35,1% 
vào tam cá nguyệt cuối với bệnh cảnh 
thường gặp là tự sờ thấy u vú không 
kèm đau, tình trạng tiết dịch và co rút 
núm vú thường ít gặp hơn. Bệnh nhân 
thường được chẩn đoán trễ hơn từ 1 đến 
2 tháng kể từ khi tự sờ thấy u do sự thay 
đổi đặc điểm sinh lý khi mang thai làm 
chẩn đoán khó khăn. Theo ghi nhận y 
văn, nếu bệnh nhân đến khám trễ hơn 
1 tháng thì sẽ tăng tỉ lệ nguy cơ di căn 
hạch lên 0,9%. Chính vì vậy mà khuyến 
cáo được đưa ra, nếu có u vú kéo dài từ 
2 tuần trở lên nên được đánh giá kỹ càng 
để tránh bỏ sót ung thư (2, 5).
CHẨN ĐOÁN
Trong tất cả các trường hợp phụ nữ 
mang thai đến khám vì bất thường tuyến 
vú hoặc tự sờ thấy u vú, ngoài việc thăm 
khám lâm sàng đánh giá tổn thương vú, 
hạch vùng và di căn xa trên lâm sàng, thì 
siêu âm vú là phương tiện cận lâm sàng 
luôn được chỉ định đầu tiên vì độ nhạy, 
độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán, và đặc 
biệt là không gây hại cho thai nhi. Nhũ 
ảnh 2 bên cũng có thể chỉ định, đặc biệt 
cần bảo vệ khu vực bụng của người mẹ 
để tránh ảnh hưởng thai nhi nhất là 3 
tháng đầu thai kỳ. Chụp cộng hưởng từ 
cũng nên được cân nhắc nếu tổn thương 
nghi ngờ đa ổ, tuy nhiên không thường 
quy như siêu âm và nhũ ảnh. Sinh thiết 
trước khi điều trị luôn được chỉ định để 
có kết quả mô học của tổn thương (2, 6). 
Trong trường hợp bệnh nhân được 
đánh giá nguy cơ di căn thấp, các xét ng-
hiệm khác cần nên giới hạn sử dụng như 
chụp CT scan. Nếu nghi ngờ tổn thương 
di căn hoặc u tại chỗ tiến triển, chỉ định 
chụp cộng hưởng từ nên được lựa chọn 
để đánh giá di căn xa trong trường hợp 
thật sự cần thiết. Xạ hình xương và PET 
scan chống chỉ định trên bệnh nhân ung 
thư vú và thai kỳ. Có thể trì hoãn xạ hình 
xương đến sau khi sinh để đánh giá tình 
trạng di căn xương nếu nghi ngờ. Bệnh 
nhân có thể chụp X-Quang phổi nhưng 
lưu ý là che chắn lại vùng bụng để tránh 
ảnh hưởng đến thai nhi (2, 7).
14
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018
ĐIỀU TRỊ
với ung thư tiến triển tại chỗ), hoặc hóa trị 
triệu chứng/hóa trị giảm nhẹ/hóa trị cứu 
vớt (đối với trường hợp di căn xa), và tiên 
lượng sống của bệnh nhân thấp hơn thời 
gian để thai đủ trưởng thành. Đây là tình 
huống thường xảy ra trong tam cá nguyệt 
đầu, chỉ định chấm dứt thai kỳ luôn được 
đặt ra nhằm kéo dài thời gian sống còn cho 
người mẹ. Nếu bệnh diễn tiến trong tam 
cá nguyệt giữa hoặc tam cá nguyệt cuối thì 
ngoài việc đánh giá tiên lượng sống còn của 
mẹ, tuổi thai tính đến thời điểm trưởng 
thành, thì nguyện vọng và hoàn cảnh cụ thể 
của từng bệnh nhân cũng luôn được đặt ra 
để lựa chọn quyết định điều trị. Cá thể hóa 
điều trị phụ thuộc vào từng tình huống cụ 
thể của từng bệnh nhân (8, 9, 10).
Tiếp tục duy trì thai kỳ 
Phẫu thuật
Phẫu thuật có thể thực hiện được trong 
tam cá nguyệt đầu, giữa và cuối. Điều đáng 
lưu ý là phụ nữ mang thai, vùng tuyến vú sẽ 
có tình trạng tăng tạo mạch máu nên phẫu 
thuật lấy u sẽ cần lưu ý đến vấn đề cầm máu. 
Xử trí ung thư vú trong thai kỳ cần có sự 
hợp tác hội chẩn liên chuyên khoa, không 
chỉ về ung bướu (phẫu thuật ung bướu, ung 
bướu nội khoa, xạ trị), sản khoa mà còn có 
cả chẩn đoán hình ảnh, gây mê và nhi khoa 
nhằm lập kế hoạch điều trị cụ thể cho phụ 
nữ mang thai và hạn chế những tổn thương 
lên thai kỳ, đặc biệt là trong trường hợp 
nếu thai kỳ có thể duy trì được hoặc theo 
nguyện vọng của mẹ. Phương thức điều trị 
được tóm tắt ở bảng 1 (2). 
Trong phần tiếp theo chúng tôi sẽ tổng 
hợp lại các phương pháp điều trị dựa trên 
hai tình huống lâm sàng lúc chẩn đoán: 
chấm dứt thai kỳ hoặc tiếp tục duy trì thai 
kỳ. Đặc biệt chúng tôi sẽ đi sâu vào phần 
điều trị ung bướu nội khoa và sự phối hợp 
của sản khoa trong ung thư vú và thai kỳ
Chấm dứt thai kỳ ngay khi 
chẩn đoán
Trong một số tình huống lâm sàng, bệnh 
nhân ung thư vú trong thai kỳ được chẩn 
đoán ung thư đã tiến triển tại chỗ, hoặc di 
căn xa và có chỉ định hóa tân hỗ trợ (đối 
 3 tháng đầu 3 tháng giữa 3 tháng cuối
Hóa trị tân hỗ trợ Không Có Có
Phẫu thuật 
Hóa trị hỗ trợ Không Có Có
Xạ trị +/- +/- Không
Liệu pháp nội tiết Không Không Không
Liệu pháp đích Không Không Không
Bảng 1: Các liệu pháp điều trị ung thư vú trong khi mang thai (2)
Phẫu thuật lấy u/đoạn 
nhũ +/-nạo hạch, tái tạo
Phẫu thuật lấy u/đoạn 
nhũ +/-nạo hạch
Phẫu thuật lấy u/đoạn 
nhũ +/-nạo hạch
15
THÔNG TIN CẬP NHẬT
Trong trường hợp đoạn nhũ, bệnh nhân 
sẽ tái tạo trì hoãn sau sinh nhằm hạn chế 
thời gian gây mê cho bệnh nhân. Sinh thiết 
hạch lính gác bằng xanh methylen chống 
chỉ định cho phụ nữ có thai trong lúc phẫu 
thuật do độc tính của xanh methylene trên 
thai nhi. Đặc biệt, trên 50 % bệnh nhân ung 
thư vú khi mang thai có u lớn, kèm xâm lấn 
hạch, nên chỉ định nạo hạch luôn được đặt 
ra (2, 5).
Xạ trị
Chỉ định xạ trị trong quá trình mang thai 
còn nhiều bàn cãi. Tuổi thai càng lớn thì 
nguy cơ tổn thương càng cao vì sẽ nằm gần 
trường chiếu xạ. Vì vậy xạ trị vào những 
tháng cuối của thai kỳ sẽ không được chỉ 
định. Tuy những nghiên cứu thực nghiệm 
trên mô hình in vivo cùng với những báo 
cáo về xạ trị trong lúc mang thai ở 2 tam cá 
nguyệt đầu sau phẫu thuật bảo tồn không 
ảnh hưởng đến sức khỏe của em bé sau 
sinh, chỉ định xạ trị vẫn được ưu tiên chọn 
lựa sau khi sinh. Phẫu thuật bảo tồn có 
thể theo sau bằng hóa trị hỗ trợ từ tam cá 
nguyệt thứ 2 trong trường hợp khoảng thời 
gian xạ trị có thể ước tính vượt quá 12 tuần 
kể từ sau phẫu thuật (2, 7).
Hóa trị
- Thời điểm hóa trị: Thai kỳ thường có 
những thay đổi sinh lý đi kèm làm ảnh 
hưởng đến dược động lực học của các 
thuốc độc tế bào như carboplatin, doxo-
rubicin và epirubicine. Hiện tại ảnh hưởng 
của hóa trị trên thai nhi ít được ghi nhận 
trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai 
kỳ. Sinh lý tạo thành bánh nhau hoàn chỉnh 
vào tuần thứ 12-14 của thai kỳ, cùng với 
đặc điểm tại bánh nhau trên nghiên cứu 
in vitro và in vivo có các bơm protein như 
P-glycoprotein, protein kháng đa thuốc 
và các protein kháng lại tế bào ung thư vú 
nên các thuốc độc tế bào đi vào thai thông 
qua bánh nhau ít gặp, cũng như các tế bào 
ung thư vú đi qua bánh nhau để vào thai 
(di căn thai nhi khi trên bệnh nhân ung 
thư vú) chưa từng được ghi nhận trên y 
văn. Chính vì vậy mà bánh nhau được xem 
như là một hàng rào bảo vệ thai nhi trong 
3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ. 
Trong 3 tháng đầu chống chỉ định hóa trị 
vì thuốc có thể đi vào phôi do bánh nhau 
chưa hoàn chỉnh về mặt cấu trúc và chức 
năng. Hóa trị chống chỉ định trước 10 tuần 
vô kinh để tránh tình trạng dị tật thai nhi, 
sẩy thai. Thông thường chỉ định hóa trị sẽ 
bắt đầu từ tuần lễ thứ 14. Các nghiên cứu 
ngắn hạn và lâu dài cho thấy thai nhi ở phụ 
nữ ung thư vú hóa trị từ tuần lễ thứ 14 sẽ 
không ảnh hưởng đến dị tật thai nhi, hoặc 
các tổn thương thần kinh, đặc điểm nhận 
thức và học tập sau đó (2, 4, 7, 8).
- Liều hóa trị: Hiện tại khuyến cáo có thể 
sử dụng liều hóa trị giống như liều sử dụng 
ở phụ nữ không có thai bị ung thư vú, và 
liều sẽ dựa trên cân nặng hiện tại của bệnh 
nhân khi mang thai và thay đổi liều theo 
mức độ tăng cân của bệnh nhân trong suốt 
thai kỳ (2).
- Phác đồ hóa trị: Hóa trị trong quá trình 
mang thai thường được chỉ định với phác 
đồ có anthracycline (phác đồ FEC: 5-fluo-
ro-uracil, epirubicine và cyclophosphamide 
hay AC: adriamycine và cyclophospha-
mide). Sử dụng phác đồ CMF (Cyclophos-
phomide, Methotrexate, 5 fluoro uracil) hay 
nhóm taxane và vinca alkaloide cũng được 
báo cáo nhưng số lượng ca còn ít.
Một nghiên cứu tiến hành tại 37 trung 
tâm ở 16 quốc gia thống kê trong vòng 20 
năm trên 1.170 bệnh nhân ung thư trong 
quá trình mang thai vừa được công bố trên 
Lancet vào tháng 1/2018. Ung thư vú chiếm 
tỉ lệ cao nhất trong các loại ung thư trong 
quá trình mang thai. Kết quả nghiên cứu 
cho thấy độc tính hóa trị ở trẻ sau sinh đặc 
biệt là tình trạng thai chậm tăng trưởng 
trong tử cung được ghi nhận trên nhóm 
bệnh nhân hóa trị bằng nhóm platine, và 
đặc biệt tình trạng nhập khoa ICU sơ sinh 
được ghi nhận ở nhóm hóa trị bằng taxane 
16
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018
(1). Chính vì điều này nên đặt ra vấn đề 
theo dõi chặt chẽ ở nhóm bệnh nhân hóa 
trị bằng nhóm platin và taxane. 
Liệu pháp đích 
Đối với ung thư vú có tình trạng tăng 
biểu hiện của HER-2, chỉ định dùng tras-
tuzumab luôn được đặt ra. Tuy nhiên trong 
ung thư vú và thai kỳ, tratuzumab chống chỉ 
định vì lý do suy thận thai nhi và tử vong 
thai nhi (2).
Liệu pháp nội tiết
Liệu pháp nội tiết bằng sử dụng nhóm 
tamoxifen chống chỉ định trên bệnh nhân 
ung thư vú và thai kỳ vì gây dị dạng thai nhi 
(dị dạng sọ mặt và bất thường về giới tính 
thai nhi) (2, 9,10).
Các thuốc hỗ trợ khác
Không có chống chỉ định của việc dùng 
thuốc giảm đau hay corticoide. Tuy nhiên, 
chống chỉ định của dùng kháng viêm không 
steroide ở tam cá nguyệt cuối (2, 9).
Biphosphonate được chỉ định trong 
trường hợp có tổn thương di căn xương đi 
kèm, tuy nhiên trong trường hợp ung thư 
vú thai kỳ thì Biphosphonqte sẽ chống chỉ 
định do có thể qua được nhau thai gây ảnh 
hưởng đến tình trạng phát triển hệ xương 
khớp và rối loạn chuyển hóa calci (2, 9).
Thuốc chống nôn trong phác đồ hóa trị 
(ondansentron và meticlopramide) có thể 
sử dụng khi mang thai. Hiện tại chưa có ghi 
nhận về độc tính trên thai nhi khi sử dụng 
thuốc chống nôn trên (2, 9).
Thuốc kích thích tăng trưởng bạch cầu 
hạt (GCSF) và erythropoietin được khuyến 
cáo nên hạn chế sử dụng trừ những trường 
hợp thật sự cần thiết nếu đe dọa tính mạng 
của bệnh nhân như tình trạng nhiễm trùng 
cấp tính do giảm bạch cầu hạt.
Đứng từ góc độ sản khoa
Việc theo dõi thai kỳ, đánh giá những tổn 
thương dị dạng thai nhi trước khi điều trị, 
đánh giá tình trạng thai chậm tăng trưởng 
trong tử cung khi người mẹ đang điều trị 
và có thể chấm dứt thai kỳ kể từ 35 tuần vô 
kinh. Đặc biệt, nếu thai đã trưởng thành mà 
bệnh nhân vẫn đang hóa trị, nên chấm dứt 
thai kỳ sau khi kết thúc chu kỳ hóa trị 3 tuần 
để tránh tình trạng giảm bạch cầu hạt ảnh 
hưởng đến tình trạng huyết động học của 
thai nhi sau khi sổ thai và những ngày đầu 
sau sinh. Sau khi sinh, bánh nhau nên được 
đánh giá giải phẫu bệnh để tránh trường 
hợp tổn thương thứ phát di căn bánh nhau 
trong một số ca ghi nhận trên y văn. Hiện 
tại chưa ghi nhận tình trạng di căn thai nhi 
trong y văn (10). 
Điều trị sau sinh
- Đối với mẹ sau khi sinh: Điều trị về mặt 
ung thư có thể tiến hành liền sau đó nếu 
sinh thường không biến chứng, và có thể 
tiến hành 1 tuần nếu sinh mổ (tiếp tục hóa 
trị, xạ trị bổ trợ, phẫu thuật tái tạo vú trì 
hoãn hay liệu pháp nội tiết). Nếu bệnh nhân 
có hóa trị trong quá trình mang thai, thì 
khuyến cáo sau sinh không nuôi còn bằng 
sữa mẹ do có thể hóa chất tích tụ trong sữa 
đặc biệt đối với nhóm taxans. Điều trị hỗ 
trợ tâm lý cũng góp phần quan trọng trong 
việc phòng ngừa các biến chứng trầm cảm 
sau sinh trên phụ nữ ung thư vú và thai kỳ. 
Tư vấn di truyền ung bướu nên được đặt ra 
đối với chị em ruột, mẹ trong gia đình hay 
cho lần có thai sau đó (2, 6).
- Đối với sơ sinh và nhũ nhi: Sơ sinh và 
nhũ nhi có mẹ bị ung thư vú hóa trị trong 
lúc mang thai sau sinh cần được theo dõi 
định kỳ để đánh giá các dị tật, tâm thần 
kinh, tim mạch và các bệnh ác tính khác có 
thể xuất hiện muộn sau sinh.
KẾT LUẬN
Ung thư vú là một trong những bệnh lý 
ung thư thường gặp nhất trong khi mang 
thai. Mức độ ác tính của bệnh so với phụ 
nữ cùng độ tuổi không mang thai lại cao. 
Chẩn đoán và điều trị cần cân nhắc từng 
tình huống cụ thể dựa trên tinh thần hội 
17
THÔNG TIN CẬP NHẬT
chẩn phối hợp nhiều chuyên khoa (sản 
khoa, phẫu thuật ung bướu, ung bướu nội 
khoa, xạ trị, giải phẫu bệnh, chẩn đoán 
hình ảnh, gây mê và nhi khoa) của mô 
hình trị liệu đa mô thức như sản khoa, 
phẫu thuật bảo tồn, hóa trị, xạ trị hay chấm 
dứt thai kỳ tùy theo hoàn cảnh, tình huống 
cụ thể của mỗi bệnh nhân. Tối ưu hóa điều 
trị nhằm mang lại lợi ích cho cả mẹ và hạn 
chế độc tính trên thai nhi luôn được đặt ra. 
Điều trị y khoa chính xác dựa vào cá thể 
hóa bệnh nhân để nhằm mang lại lợi ích 
tốt nhất cho cả mẹ lẫn thai nhi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haan, J. de et al. Oncological management and obstetric and neonatal outcomes for women 
diagnosed with cancer during pregnancy: a 20-year international cohort study of 1170 patients. Lancet 
Oncol. (2018).
2. Laas E et al. Prise en charge du cancer du sein découvert au cours et au décours de la grossesse.mt 
Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie (2014)
3. Stensheim H, Møller B, van Dijk T, Fosså SD. Cause-specific survival for women diagnosed with can-
cer during pregnancy or lactation: a registry - based cohort study. J Clin Oncol 2009; 27: 45-51.
4. Andersson TML, Johansson ALV, Hsieh CC, Cnattingius S, LambeM. Increasing incidence of pregnan-
cy-associated breast cancer in Sweden. Obstet Gynecol 2009 ; 114 : 568-72.
5. Mathelin C, Annane K, Treisser A, et al. Pregnancy and post-partum breast cancer: a prospective 
study. Anticancer Res 2008 ; 28(4C) : 2447-52.
6. Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren K. Breast cancer in pregnancy. Lancet 2012 ; 379 : 570-9.
7. Halaska MJ, Pentheroudakis G, Strnad P, et al. Presentation,management and outcome of 32 patients 
with pregnancy-associated breast cancer: a matched controlled study. Breast J 2009 ; 15 : 461-7.
8. Navrozoglou I, Vrekoussis T, Kontostolis E,et al. Breast cancer during pregnancy: a mini-review. Eur J 
Surg Oncol 2008;34:837-43.
9. Amant F, Deckers S, Van Calsteren K,et al. Breast cancer in pregnancy: recommendations of an 
international consensus meeting. EurJ Cancer 2010 ; 46 : 3158-68.
10. Selleret L, Genin AS, Uzan C,et al. Cancer du sein associé à la grossesse. Oncologie 2011; 13 : 
645-53.