Xử trí tăng áp động mạch phổi nặng sau phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.201656
Xử trí tăng áp động mạch phổi nặng sau phẫu 
thuật bệnh tim bẩm sinh
Hồ Huỳnh Quang Trí 
Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của 
qui trình xử trí các trường hợp tăng áp động mạch 
phổi (ĐMP) nặng sau phẫu thuật bệnh tim bẩm 
sinh tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh.
Bệnh nhân và phương pháp: Đối tượng nghiên 
cứu là trẻ bị bệnh tim bẩm sinh có tăng áp ĐMP nặng 
sau tuần hoàn ngoài cơ thể được xử trí theo qui trình 
từ 1/1/2014 đến 31/5/2016. Sau mổ bệnh nhi được 
cho ngủ sâu bằng phối hợp midazolam-morphin, 
được tăng thông khí nhẹ để kiềm hóa máu và bảo đảm 
cung cấp oxy mô. Thuốc được dùng gồm iloprost 
truyền tĩnh mạch trong thời gian đầu và phối hợp 
sildenafil-bosentan qua ống thông dạ dày sau đó. Tử 
vong, biến chứng hậu phẫu và các thời gian thở máy, 
nằm hồi sức và nằm viện được ghi nhận.
Kết quả: 15 bệnh nhi được xử trí theo qui trình. 
Có 1 ca chết do cơn tăng áp ĐMP nặng không đáp 
ứng với mọi biện pháp điều trị. Bệnh nhi này có 
tổn thương không hồi phục của hệ ĐMP. Ở 14 ca 
còn lại, qui trình cho phép kiểm soát ổn định áp 
lực ĐMP sau mổ, không có trường hợp nào bị cơn 
tăng áp ĐMP cấp. Có 1 ca chết do nhiễm Candida 
hệ thống. Thời gian thở máy trung bình là 12,0 ± 
9,7 ngày và thời gian nằm hồi sức trung bình là 16,2 
± 10,7 ngày. 
Kết luận: Qui trình xử trí các trường hợp tăng 
áp ĐMP nặng sau phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh 
đang được thực hiện tại Viện Tim có hiệu quả trong 
việc ngăn ngừa cơn tăng áp ĐMP cấp và kiểm soát 
áp lực ĐMP sau mổ.
Từ khóa: Tăng áp động mạch phổi; Bệnh tim 
bẩm sinh.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cơn tăng áp động mạch phổi (ĐMP) cấp có thể 
xảy ra sau phẫu thuật một số bệnh tim bẩm sinh, 
nhất là trong những trường hợp có tăng áp ĐMP 
nặng tồn lưu sau tuần hoàn ngoài cơ thể [1-3]. Cơn 
tăng áp ĐMP cấp vừa gây suy thất phải dẫn đến 
giảm cung lượng tim vừa gây hạ oxy máu không 
đáp ứng với liệu pháp oxy nên làm tăng nguy cơ 
tử vong trong bệnh viện nếu không được xử trí 
kịp thời [4-6]. Vì lý do đó ngừa cơn tăng áp ĐMP 
cấp luôn là mối quan tâm đặc biệt đối với tất cả 
các ê-kíp phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh. Tại Viện 
Tim TP. Hồ Chí Minh, từ hơn 5 năm nay chúng 
tôi thực hiện một qui trình chung xử trí các trường 
hợp có tăng áp ĐMP nặng sau phẫu thuật bệnh 
tim bẩm sinh nhằm ngăn ngừa các cơn tăng ĐMP 
cấp. Nghiên cứu dưới đây được thực hiện nhằm 
đánh giá hiệu quả của qui trình này. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Đối tượng nghiên cứu là trẻ bị bệnh tim bẩm 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.2016 57
sinh có tăng áp ĐMP nặng tồn lưu sau tuần hoàn 
ngoài cơ thể được xử trí theo qui trình từ 1/1/2014 
đến 31/5/2016. Gọi là tăng áp ĐMP nặng khi áp 
lực ĐMP trung bình đo trực tiếp trong ĐMP sau khi 
ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể cao hơn 40 mmHg và 
cao hơn 2/3 huyết áp động mạch trung bình đo vào 
cùng thời điểm. 
Qui trình xử trí các trường hợp này như sau: 
Bệnh nhi được cho truyền iloprost (Ilomedin) qua 
ca-tê-te đặt trực tiếp vào ĐMP hoặc qua ca-tê-te 
tĩnh mạch trung tâm nếu không có ca-tê-te ĐMP. 
Liều iloprost khởi điểm là 5 μg/kg/phút, có thể 
điều chỉnh lên đến 20 μg/kg/phút. Sau khi chuyển 
sang khoa hồi sức, bệnh nhi được cho ngủ sâu với 
midazolam phối hợp morphin truyền tĩnh mạch 
liên tục. Liều midazolam khởi điểm là 0,5 μg/kg/
giờ, có thể chỉnh lên đến 3 μg/kg/giờ để giữ cho 
bệnh nhi nằm yên dưới máy giúp thở. Liều morphin 
là 0,5-1 μg/kg/giờ. Chế độ giúp thở được điều 
chỉnh để tăng thông khí nhẹ (PaO2 33-35 mm Hg) 
nhằm gây kiềm hóa máu và bảo đảm SaO2 trên 
95%. Khí máu động mạch được theo dõi mỗi 4 giờ. 
Thuốc liệt cơ rocuronium tiêm tĩnh mạch (1 mg/
kg cân nặng) có thể được dùng để bệnh nhi hoàn 
toàn thích nghi với máy giúp thở. Thời gian cho 
ngủ sâu tối thiểu là 48 giờ. Sau thời gian này, nếu áp 
lực ĐMP ổn định ở mức dưới 2/3 huyết áp động 
mạch và bệnh nhi không có cơn tăng áp ĐMP cấp, 
midazolam được giảm liều dần rồi ngưng để bắt 
đầu qui trình cai máy thở. 
Sau 5 ngày, nếu áp lực ĐMP vẫn ổn định bệnh 
nhi được rút bỏ ca-tê-te đặt trong ĐMP (nếu có). 
Trong thời gian này iloprost truyền tĩnh mạch 
vẫn được duy trì. Từ ngày hậu phẫu 2, bệnh nhi 
được cho thử 10 ml glucose 5% qua ống thông 
dạ dày. Nếu glucose 5% hấp thu được, sildenafil 
citrate và bosentan được bơm qua ống thông dạ 
dày. Sildenafil (Daygra gói 50 mg) được dùng với 
liều 1/8 gói x 4/ngày dành cho trẻ dưới 6 kg hoặc 
1/4 gói x 4/ngày dành cho trẻ trên 6 kg cân nặng. 
Bosentan (viên Tracleer 125 mg) được dùng với 
liều 1/8 viên x 2/ngày dành cho trẻ dưới 6 kg hoặc 
1/4 viên x 2/ngày dành cho trẻ trên 6 kg cân nặng. 
Iloprost truyền tĩnh mạch được giảm liều dần và 
ngưng hẳn sau 2 ngày dùng sildenafil và bosentan 
nếu áp lực ĐMP ổn định ở mức dưới 2/3 huyết áp 
động mạch. Sau khi bệnh nhi được rút ống nội khí 
quản, sildenafil và bosentan uống được tiếp tục cho 
đến khi chuyển trại bệnh. Tiêu chuẩn chuyển trại 
bệnh là bệnh nhi có huyết động ổn định, không phụ 
thuộc oxy hoặc chỉ cần oxy mũi 0,5-1 l/phút. Ở trại 
bệnh bác sĩ đánh giá lại áp lực ĐMP dựa trên siêu 
âm tim và quyết định có nên tiếp tục sildenafil và 
bosentan hay không khi xuất viện cho từng trường 
hợp riêng.
Các thông tin được thu thập gồm tuổi, giới, 
cân nặng, chẩn đoán, phẫu thuật, áp lực ĐMP 
trung bình và tỉ số áp lực ĐMP trên huyết áp động 
mạch sau tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian thở 
máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, 
các biến chứng và tử vong sau mổ. Biến định tính 
được biểu diễn dưới dạng tỉ lệ phần trăm và biến 
liên tục được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ 
lệch chuẩn.
KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu có 15 bệnh nhi được 
xử trí theo qui trình. Đặc điểm của các bệnh nhi 
này được nêu trên bảng 1. Bệnh nhi nhỏ nhất là 1 
tháng tuổi và lớn nhất là 23 tháng tuổi. Có 9 nam 
và 6 nữ. Đa số (66,7%) bị kênh nhĩ thất được phẫu 
thuật sửa chữa triệt để (sửa van nhĩ thất kết hợp 
với đóng thông liên thất và thông liên nhĩ). Áp lực 
ĐMP trung bình sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ 
thể là 49,9 ± 6,5 mmHg (thấp nhất 42 mmHg, cao 
nhất 66 mmHg). Tỉ lệ áp lực ĐMP chia cho huyết 
áp động mạch sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể 
là 72,9 ± 5,9% (thấp nhất 68%, cao nhất 90%).
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.201658
STT
Tuổi 
(tháng)
Cân nặng 
(kg) 
Chẩn đoán Phẫu thuật
Áp lực ĐMP 
(mm Hg)*
1 7 6,0 Kênh nhĩ thất trung gian Sửa chữa triệt để 42
2 14 8,5 Kênh nhĩ thất toàn phần Sửa chữa triệt để 55
3 3 4,4 Hẹp van 2 lá bẩm sinh Sửa van 2 lá 49
4 4 4,7 Kênh nhĩ thất toàn phần Sửa chữa triệt để 51
5 9 5,2 Kênh nhĩ thất toàn phần Sửa chữa triệt để 48
6 20 8,4 Kênh nhĩ thất toàn phần Sửa chữa triệt để 45
7 9 6,3 Kênh nhĩ thất trung gian Sửa chữa triệt để 46
8 7 6,5 Kênh nhĩ thất toàn phần Sửa chữa triệt để 50
9 4 6,4 Kênh nhĩ thất toàn phần Sửa chữa triệt để 54
10 8 4,5 Thông liên thất nhiều lỗ Đóng thông liên thất 66
11 3 4,5
Hồi lưu TM phổi bất thường toàn 
phần thể trên tim
Sửa chữa triệt để 48
12 3 4,5 Thân chung động mạch Phẫu thuật Rastelli 45
13 4 5,4 Kênh nhĩ thất toàn phần Sửa chữa triệt để 45
14 23 8,5 Thông liên thất + gián đoạn ĐMC Đóng lỗ thông + tạo hình ĐMC 44
15 1 3,8
Hồi lưu TM phổi bất thường toàn 
phần thể trên tim
Sửa chữa triệt để 60
Ghi chú: *Áp lực động mạch phổi trung bình sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể; STT = số thứ tự; 
ĐMP = động mạch phổi; TM = tĩnh mạch; ĐMC = động mạch chủ.
Có 1 bệnh nhi (số 15) chết 6 giờ sau mổ do bị 
cơn tăng áp ĐMP cấp rất nặng không đáp ứng với 
mọi biện pháp điều trị. Các bệnh nhi còn lại không 
bị cơn tăng áp ĐMP cấp sau mổ và có áp lực ĐMP 
trong suốt thời gian nằm hồi sức luôn ở mức dưới 2/3 
huyết áp động mạch. Các biến chứng sau mổ gồm: 
tràn dịch dưỡng chấp màng phổi phải mổ lại thắt ống 
ngực (bệnh nhi số 4 và số 14), bloc nhĩ thất hoàn toàn 
phải đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn (bệnh nhi số 6), 
liệt cơ hoành phải mổ lại khâu cơ hoành (bệnh nhi số 
10) và viêm phổi bệnh viện (bệnh nhi số 11). Bệnh 
nhi số 14 bị tràn dịch dưỡng chấp màng phổi tái đi 
tái lại dù đã mổ thắt ống ngực nên phải nuôi dưỡng 
đường tĩnh mạch kéo dài. Từ ngày hậu phẫu 16 bệnh 
nhân bị nhiễm khuẩn hệ thống nặng do Candida và 
chết vào ngày hậu phẫu 24 do choáng nhiễm khuẩn. 
Sau khi loại bệnh nhi số 15 (chết 6 giờ sau mổ), chúng 
tôi tính được thời gian thở máy trung bình là 12,0 ± 
9,7 ngày (ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 40 ngày) và 
thời gian nằm hồi sức trung bình là 16,2 ± 10,7 ngày 
(ngắn nhất 8 ngày, dài nhất 48 ngày). 
13 bệnh nhi còn sống được chuyển trại với điều 
trị bằng sildenafil phối hợp bosentan uống. Thời 
gian nằm viện sau mổ (bao gồm thời gian nằm hồi 
sức) trung bình của các bệnh nhi này là 23,8 ± 11,4 
ngày (ngắn nhất 12 ngày, dài nhất 57 ngày). Lúc 
xuất viện có 5 bệnh nhi được ngưng bosentan và 
ở lần tái khám gần nhất có thêm 1 bệnh nhi được 
ngưng cả sildenafil do áp lực ĐMP đo bằng siêu âm 
tim giảm xuống gần mức bình thường.
Bảng 1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.2016 59
BÀN LUẬN
Tăng áp động mạch phổi (ĐMP) là một biến 
chứng của nhiều bệnh tim bẩm sinh. Nếu được 
phẫu thuật đúng thời điểm, áp lực ĐMP của bệnh 
nhi thường trở về mức bình thường sớm sau mổ 
[2,6]. Tuy nhiên trên thực tế ở Việt Nam có nhiều 
bệnh nhi không được chẩn đoán sớm và/hoặc 
không được phẫu thuật kịp thời vì nhiều lý do khác 
nhau, bao gồm lý do kinh tế. Bệnh nhi được phẫu 
thuật trễ thường có tổn thương tiến triển (có thể 
hồi phục hoặc không) ở hệ ĐMP. Đa số bệnh nhi 
trong nghiên cứu này đều ở tình huống như vậy. 
Khi phẫu thuật các trường hợp đã có tổn thương 
tiến triển ở hệ ĐMP, phòng ngừa hữu hiệu cơn tăng 
áp ĐMP cấp và hạ áp lực ĐMP để giảm hậu tải thất 
phải và cải thiện trao đổi khí ở phổi là một ưu tiên 
hàng đầu trong giai đoạn hậu phẫu sớm [4,5,7].
Từ đầu thập niên 2000 y học đã đạt nhiều tiến 
bộ quan trọng trong điều trị tăng áp ĐMP với việc 
phát hiện ra 3 con đường tác động lên tình trạng 
này: con đường prostacyclin (ứng dụng là việc 
dùng các đồng dạng của prostacyclin), con đường 
endothelin (ứng dụng là việc dùng các thuốc đối 
kháng endothelin) và con đường nitric oxide (ứng 
dụng là việc dùng khí nitric oxide hít hoặc các 
thuốc ức chế phosphodiesterase-5 để ngăn thoái 
gián cGMP là chất được tổng hợp dưới tác dụng 
của nitric oxide) [8]. Iloprost là một đồng dạng 
của prostacyclin, được dùng qua đường truyền 
tĩnh mạch hoặc khí dung để kiểm soát áp lực 
ĐMP trong phẫu thuật tim [9,10]. Nhiều nghiên 
cứu chứng minh các thuốc dùng đường uống 
như thuốc đối kháng Endothelin bosentan và 
thuốc ức chế phosphodiesterase-5 sildenafil rất hữu 
ích trong việc kiểm soát áp lực ĐMP sau phẫu thuật 
tim [3,11,12]. Các thuốc này có tác dụng hiệp đồng 
với iloprost trên sức cản tiểu ĐMP trong giai đoạn 
hậu phẫu sớm và cho phép duy trì dài hạn việc 
kiểm soát áp lực ĐMP. 
Ở Việt Nam cả 3 thuốc nêu trên đều đã được 
lưu hành và có trong danh mục bảo hiểm y tế. Qui 
trình xử trí tăng áp ĐMP nặng sau phẫu thuật bệnh 
tim bẩm sinh của chúng tôi được xây dựng trên cơ 
sở những trang thiết bị và thuốc men sẵn có. Trong 
nhóm bệnh nhân của chúng tôi chỉ có 1 ca (6,7%) 
chết do cơn tăng áp ĐMP cấp nặng. Trước mổ bệnh 
nhi số 15 này suy hô hấp phải thở máy, sức cản tiểu 
ĐMP đo rất cao (12 đơn vị Wood), tuy nhiên ca 
mổ vẫn được tiến hành với mục đích dành một cơ 
hội cho bệnh nhân. Sau khi ngưng tuần hoàn ngoài 
cơ thể, tỉ lệ áp lực ĐMP chia cho huyết áp động 
mạch là 90% và tiếp tục tăng sau đó bất kể các biện 
pháp điều trị tích cực, chứng tỏ bệnh nhi đã có tổn 
thương không hồi phục ở hệ ĐMP. Ở các bệnh nhi 
còn lại, áp lực ĐMP luôn ổn định ở mức dưới 2/3 
huyết áp động mạch và không có trường hợp nào bị 
cơn tăng áp ĐMP cấp sau mổ. Kết quả này cho thấy 
qui trình có hiệu quả. Qui trình này đơn giản nên 
chúng tôi tin rằng có thể áp dụng tại các trung tâm 
khác có phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh.
KẾT LUẬN
Qui trình xử trí các trường hợp tăng áp ĐMP 
nặng sau phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh đang được 
thực hiện tại Viện Tim có hiệu quả trong việc ngăn 
ngừa cơn tăng áp ĐMP cấp và kiểm soát áp lực ĐMP 
sau mổ. Đa số các trung tâm có phẫu thuật bệnh tim 
bẩm sinh đều có đủ những điều kiện về thuốc men 
và trang thiết bị để áp dụng qui trình này.
ABSTRACT
Management of severe pulmonary arterial hypertension after surgical correction of congenital heart 
diseases
Study objective: To assess the efficacy of a protocol for the management of severe pulmonary arterial 
hypertension (PAH) after surgical correction of congenital heart diseases (CHD) at the Heart Institute, HCM city.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.201660
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Gatzoulis MA, Alonso-Gonzalez R, Beghetti M. Pulmonary arterial hypertension in paediatric and 
adult patients with congenital heart disease. Eur Respir Rev 2009;18:154-161.
2. D’Alto M, Mahadevan VS. Pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease. 
Eur Respir Rev 2012;21:328-337.
3. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of 
pulmonary hypertension. Eur Heart J. DOI:10.1093/eurheartj/ehv317.
4. Denault A, Deschamps A, Tardif JC, et al. Pulmonary hypertension in cardiac surgery. Current 
Cardiology Reviews 2010;6:1-14.
5. Beghetti M, Galie N, Bonnet D. Can “inoperable” congenital heart defects become operable in patients 
with pulmonary arterial hypertension? Dream or reality? Congenit Heart Dis 2012;7:3-11.
6. Lopes AA, Barst RJ, Haworth SG, et al. Repair of congenital heart disease with associated pulmonary 
hypertension in children: what are the minimal investigative procedures? Consensus statement from the 
Congenital Heart Disease and Pediatric Task Forces, Pulmonary Vascular Research Institute (PVRI). 
Pulm Circ 2014:4:330-341.
7. Dimopoulos K, Wort SJ, Gatzoulis MA. Pulmonary hypertension related to congenital heart disease: 
a call for action. Eur Heart J 2014;35:691-700.
8. Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. Treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 
2004;351:1425-1436.
9. Rimensberger PC, Spahr-Schopfer I, Berner M, et al. Inhaled nitric oxide versus aerosolized iloprost 
in secondary pulmonary hypertension in children with congenital heart disease. Vasodilator capacity and 
cellular mechanisms. Circulation 2001;103:544-548.
10. Theodoraki K, Rellia P, Thanopoulos A, et al. Inhaled iloprosl controls pulmonary hypertension 
after cardiopulmonary bypass. Can J Anesth 2002;49:963-967.
11. Apostolopoulou SC, Manginas A, Cokkinos DV, Rammos S. Long-term oral bosentan treatment 
in patients with pumonary arterial hypertension related to congenital heart disease: a 2-year study. Heart 
2007;93:350-354.
12. Trachte AL, Lobato EB, Urdaneta F, et al. Oral sildenafil reduces pulmonary hypertension after 
cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2005;79:194-197.
Patients and methods: Children with CHD and severe PAH after cessation of cardiopulmonary bypass 
managed with a specific protocol from 1/1/2014 to 31/5/2016. In the postoperative period, patients received 
deep sedation with midazolam - morphin combination, were mildly hyperventilated to induce alcalosis and 
adequately oxygenated. Intravenous iloprost, then sildenafil and bosentan via the nasogastric tube were used 
to control PAH. Death, postoperative complications, ventilatory time and ICU length of stay were recorded.
Results: 15 children were managed with the protocol. 1 child died of severe PAH crisis unresponsible 
to intensive therapy. This child had irreversible damage of the pulmonary artery bed. In the 14 remaining 
patients, the protocol allowed a stable control of pulmonary artery pressure in the postoperative period. 1 
patient died of Candida sepsis. The mean ventilatory time was 12,0 ± 9,7 days and the mean ICU stay was 
16,2 ± 10,7 days. 
Conclusion: The protocol used at the Heart Institute is effective in preventing acute PAH crises and 
controlling pulmonary artery pressure after surgical correction of CHD.
Key words: Pulmonary arterial hypertension; Congenital heart disease.