Xử trí tai biến giảm vận động chi dưới sau tê tủy sống bằng lipid 20% truyền tĩnh mạch: Báo cáo ca lâm sàng

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 134 (10) - 202028
XỬ TRÍ TAI BIẾN GIẢM VẬN ĐỘNG CHI DƯỚI 
SAU TÊ TỦY SỐNG BẰNG LIPID 20% TRUYỀN TĨNH MẠCH: 
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
Trần Việt Đức¹, , Vũ Hoàng Phương¹,²
1Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
2Trường Đại học Y Hà Nội
Gây tê tủy sống là một kỹ thuật gây mê rất phổ biến, được lựa chọn cho phần lớn các ca phẫu thuật 
ở vùng bụng dưới và chi dưới. Tuy nhiên, các biến chứng phiền nạn sau gây tê tuỷ sống có thể gặp với 
nhiều nguyên nhân và cơ chế khác nhau, trong đó giảm vận động chi dưới sau gây tê tuỷ sống là một 
biến chứng ít gặp nhưng có thể ảnh hưởng lớn đến chức năng vận động, cảm giác và chất lượng cuộc 
sống của người bệnh. Chúng tôi trình bày một báo cáo trường hợp giảm vận động chi dưới sau gây 
tê tủy sống với ropivacain đã hồi phục hoàn toàn cảm giác và vận động bằng truyền tĩnh mạch lipid 20%. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ khóa: Giảm vận động chi dưới, tê tủy sống, ropivacain, gây tê vùng, lipid tĩnh mạch 20%.
Tê tủy sống là một phương pháp vô cảm 
được áp dụng khá rộng rãi trong các phẫu thuật 
từ dưới rốn trở xuống và ứng dụng trong giảm 
đau sau mổ (tiêm morphin tủy sống), được tiến 
hành đầu tiên năm 1885 bởi nhà thần kinh học 
người Mỹ James Leonard Corning khi ông tiêm 
cocain vào khoang dưới nhện.¹ Tê tủy sống 
giúp cho cuộc phẫu thuật của bệnh nhân diễn 
ra một cách thuận lợi, có thể không cần đến gây 
mê toàn thân mà vẫn đảm bảo được chất lượng 
vô cảm cho bệnh nhân. Tuy nhiên, phương 
pháp này có thể gặp một số biến chứng và tác 
dụng không mong muốn như nôn, buồn nôn, 
tụt huyết áp, run cơ, ngứa, bí tiểu; nặng hơn 
có thể gặp đau đầu sau gây tê tủy sống, tê tủy 
sống thất bại; biến chứng nặng bao gồm các 
chấn thương cơ học (gây tổn thương trực tiếp 
vào tủy sống, thiếu máu tủy, khối tụ máu quanh 
tủy sống, tổn thương rễ thần kinh), nhiễm trùng 
(tại chỗ, viêm màng não), hội chứng đuôi ngựa, 
tê tủy sống toàn bộ, trụy tim mạch, tử vong.² 
Điều trị các biến chứng phiền nạn liên quan 
đến tê tủy sống tùy từng trường hợp mà bác sĩ 
gây mê hồi sức áp dụng các biện pháp cụ thể. 
Nhiều năm gần đây, vai trò của nhũ dịch lipid 
20% trong điều trị ngộ độc thuốc tê toàn thân 
nói chung và điều trị các biến chứng liên quan 
đến tê tủy sống (tê tủy sống kéo dài, tê tủy sống 
toàn bộ) nói riêng được cập nhật trong điều trị 
và được nhiều tác giả đề cập đến.3-6 Nhân một 
trường hợp giảm vận động sau tê tủy sống với 
thuốc tê ropivacain và fentanyl có điều trị bằng 
nhũ dịch lipid 20% truyền tĩnh mạch, chúng tôi 
muốn làm rõ khả năng gặp cũng như vai trò của 
nhũ dịch lipid 20% trong điều trị biến chứng này.
II. GIỚI THIỆU CA BỆNH
Bệnh nhân nữ, 57 tuổi có tiền sử mổ cắt vú 
trái do ung thư vú cách 5 năm; mổ lấy nhân 
tuyến giáp cách 2 năm; mổ cắt tử cung đường 
Tác giả liên hệ: Trần Việt Đức, 
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Email: [email protected]
Ngày nhận: 10/10/2020
Ngày được chấp nhận: 25/11/2020
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 134 (10) - 2020 29
ngang trên vệ do u xơ tử cung, được vô cảm 
bằng tê tủy sống và giảm đau sau mổ bằng 
gây tê ngoài màng cứng mà không ghi nhận 
có triệu chứng bất thường gì sau đó. Lần này, 
bệnh nhân nhập viện, được thăm dò đánh giá 
với chẩn đoán trước mổ là u bàng quang. Khám 
gây mê trước mổ cho thấy: bệnh nhân thể trạng 
trung bình, chiều cao 163 cm, nặng 66 kg, tình 
trạng sức khoẻ theo phân loại ASA 2. Không 
có tiền sử bệnh lý tim mạch, bệnh lý thần kinh. 
Không có rối loạn vận động, cảm giác. Khám 
lâm sàng cho thấy không có các bất thường cột 
sống. Phương pháp phẫu thuật dự kiến: cắt u 
nội soi. Bệnh nhân được lựa chọn kỹ thuật tê 
tủy sống để vô cảm thực hiện phẫu thuật. Gây 
tê tuỷ sông thực hiện tại vị trí L3 - 4 bằng kim 
gây tê tuỷ sống 25 gauge, với 9mg ropivacain 
(Anaropin) 0,5% kết hợp 0,04 mg fentanyl. 
Kiểm tra phong bế cảm giác bằng test cồn lạnh 
thấy mức phong bế ngang D12 sau 5 phút, 
ngang D10 sau 10 phút, cao nhất lên đến D8. 
Các thông số huyết động trong mổ duy trì ổn 
định: tim nhịp đều tần số dao động 70 - 80 chu 
kì/phút, huyết áp tâm thu từ 115 - 125 mmHg, 
huyết áp tâm trương từ 70 - 80 mmHg, SpO2 
99 - 100%. Ca phẫu thuật diễn ra thuận lợi 
trong 45 phút và không ghi nhận biến chứng gì 
trong mổ. Sau mổ, bệnh nhân được theo dõi tại 
phòng hồi tỉnh trong 1 giờ, đến khi mức phong 
bế cảm giác dưới D12, hai chi dưới vận động 
bình thường, bảng theo dõi hồi tỉnh Aldrete 10 
điểm thì được chuyển về bệnh phòng. 
Sau gây tê tuỷ sống 4 giờ, bệnh phòng mời 
hội chẩn bệnh nhân vì xuất hiện triệu chứng 
cảm giác tê đùi và cẳng chân hai bên, giảm vận 
động cả hai chân. Hội chẩn chuyên khoa nội 
thần kinh cho thấy không có dấu hiệu tai biến 
mạch máu não (bệnh nhân tỉnh táo Glasgow 15 
điểm, đồng tử hai bên đều, chi trên vận động và 
cảm giác bình thường). Các chỉ số sinh tồn ổn 
định với nhịp đều tần số 69 chu kì/phút, huyết 
áp 128/70mmHg. Khám thần kinh cho thấy tê 
bì kèm mất cảm giác nóng lạnh và giảm cảm 
giác đau, còn cảm giác bản thể ngang D10 trở 
xuống, vận động hai chi dưới bị giảm nhiều 
(mức độ Bromage III), không có rối loạn cơ tròn. 
Bệnh nhân được chỉ định chụp cộng hưởng từ 
cột sống thắt lưng nhằm chẩn đoán loại trừ có 
tổn thương tụ máu trong khoang ngoài màng 
cứng hoặc tổn thương rễ thần kinh hay không. 
Kết quả chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng 
của bệnh nhân được chụp sau gây tê 6 giờ cho 
thấy không có hình ảnh máu tụ hay tổn thương 
thần kinh; có hình ảnh phình đĩa đệm từ L2/3 
đến L5/S1 nhưng không có dấu hiệu chèn ép rễ 
thần kinh, hẹp ống sống (ảnh 1).
Hình 1. Kết quả chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng của bệnh nhân
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 134 (10) - 202030
Sau khi khẳng định loại trừ không có tổn 
thương thực thể tại vị trí gây tê, bệnh nhân được 
truyền lipofundin 20% với liều bolus 100ml tiêm 
tĩnh mạch chậm trong 2 – 3 phút và sau đó tiếp 
tục truyền 200 – 250 ml nhũ tương lipid 20% 
trong khoảng 15 - 20 phút. Sau truyền 1 giờ, 
cảm giác và vận động hai chi dưới của bệnh 
nhân hồi phục khoảng 50% so với trước khi 
truyền nhũ dịch lipid 20% và trở lại hoàn toàn 
bình thường ở thời điểm 3 giờ sau khi truyền 
lipid 20%.³ Khám chuyên khoa thần kinh sau 
đó cho thấy dấu hiệu cảm giác và cơ lực hai 
chi dưới hồi phục hoàn toàn. Sau mổ hai ngày, 
bệnh nhân được xuất viện.
III. BÀN LUẬN
 Các biến chứng thần kinh sau tê tủy sống 
hoặc gây tê ngoài màng cứng khá hiếm gặp, 
tỷ lệ 0,08 – 0,1%, trong đó bao gồm hội chứng 
động mạch tủy sống trước, viêm tủy cắt ngang, 
hội chứng đuôi ngựa.7,8 Tuy nhiên, các tổn 
thương thần kinh này có thể xảy ra tự nhiên mà 
không có tác động gì của gây mê hoặc sau gây 
mê toàn thân. Trong phần lớn các ca gặp biến 
chứng đều không xác định được nguyên nhân 
cụ thể. Tuy nhiên các cơ chế có thể gặp bao 
gồm chấn thương trực tiếp hoặc do thuốc. Chấn 
thương trực tiếp thường gặp ở các bệnh nhân 
tê tủy sống khó, phải thực hiện thủ thuật nhiều 
lần. Tổn thương thường gặp ở thân tủy sống 
hoặc các rễ thần kinh. Triệu chứng thường biểu 
hiện theo vùng chi phối của thần kinh ngồi. Khối 
máu tụ có thể gây chèn ép cũng là nguyên nhân 
gây tổn thương thần kinh. Nguyên nhân thứ 
hai là do các thuốc trong gây tê tuỷ sống. Các 
phản ứng với thuốc tê tại khoang dưới nhện là 
cơ chế chính trong tê tủy sống. Các thuốc có 
tính acid có thể kích thích trực tiếp vào các rễ 
thần kinh và có thể gây co thắt mạch.⁹ Các tác 
động khác có thể do ảnh hưởng của tỷ trọng 
thuốc và hiệu ứng nồng độ. Ngoài ra các chất 
ngoại lai hoặc chính các chất bảo quản trong 
thuốc tiêm vào khoang dưới nhện có thể gây ra 
các tổn thương thần kinh, ví dụ như các thuốc 
formaldehyde, phenol Một số thuốc tê cũng 
có thêm thành phần adrenalin để kéo dài thời 
gian tác dụng của thuốc, tuy nhiên tác dụng phụ 
có thể gây ra là co mạch nuôi quá mức dẫn đến 
tổn thương thiếu máu tủy hoặc tạo thành huyết 
khối ở mạch nuôi tủy sống.10 Thuốc tê sử dụng 
ở nồng độ cao và thể tích lớn có thể gây ra biến 
chứng thần kinh nhiều hơn so với việc dùng 
thuốc nồng độ thấp và thể tích nhỏ và không có 
chất bảo quản khi tê tủy sống.11
Hội chứng đuôi ngựa cũng là một biến 
chứng có thể gặp của tê tủy sống, có thể do tổn 
thương trực tiếp vào tủy sống, nồng độ thuốc 
tê cao, áp xe hoặc máu tụ gây áp lực lớn lên 
các rễ thần kinh.12 Máu tụ quanh tủy sống (dưới 
màng cứng và dưới màng nhện) có thể xảy ra 
sau tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng 
với tỷ lệ tương ứng là 1/220000 và 1/150000, 
thường do các bất thường về chức năng đông 
máu, bệnh nhân có thai, bất thường động tĩnh 
mạch hoặc thủ thuật thực hiện thất bại nhiều 
lần. Chụp phim cộng hưởng từ cột sống nên 
được thực hiện ngay khi có nghi ngờ trên lâm 
sàng (tê, liệt hai chi dưới tiến triển, liệt ruột, đờ 
bàng quang, đau đầu, cứng gáy).13
Một thuốc tê tủy sống lý tưởng phải gây vô 
cảm đủ cho phẫu trường trong thời gian thích 
hợp, hồi phục nhanh cảm giác và vận động với 
ít tác dụng phụ nhất.14 Các thuốc tê hay sử dụng 
để tê tủy sống bao gồm lignocain, bupivacain, 
levobupivacain và ropivacain. Lignocain có đặc 
điểm phong bế lý tưởng tuy nhiên lại thường 
gây ra các triệu chứng thần kinh thoáng 
qua, hội chứng đuôi ngựa.15 Bupivacain và 
levobupivacain có thời gian phong bế kéo dài, 
với mức độ độc tim mạch và thần kinh cao hơn 
so với ropivacain.16 Liều dùng của ropivacain 
0,5% để tê tủy sống theo khuyến cáo là 15 – 
20 mg.17 Ngoài ra trên lâm sàng thường phối 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 134 (10) - 2020 31
hợp các thuốc giúp kéo dài thời gian tác dụng 
của thuốc tê do đó giảm được tương đối nhiều 
lượng thuốc tê, hay dùng là fentanyl với liều 
phối hợp khoảng 0,5 - 1µg/kg cân nặng. Tuy 
nhiên tác dụng phụ hay gặp khi tiêm fentanyl 
vào khoang dưới nhện hoặc khoang ngoài 
màng cứng là ngứa, nôn, buồn nôn, bí tiểu.16 
Trong trường hợp bệnh nhân này, không có 
tổn thương máu tụ hay thiếu máu tủy trên phim 
chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng. Biểu 
hiện của hội chứng đuôi ngựa cũng không rõ 
ràng và đầy đủ nên có thể do các thuốc tê gây 
ra hoặc do bất thường trong phân bố thuốc tê 
trong khoang dưới nhện gây ra. Liều phối hợp 
ropivacain với fentanyl ở bệnh nhân này là phù 
hợp do đó có thể loại trừ khả năng quá liều 
thuốc tê. Biến chứng giảm vận động chi dưới 
sau gây tê tủy sống có thể xảy ra ngoài những 
nguyên nhân như máu tụ ngoài màng cứng, 
thiếu máu tủy thì còn do tổn thương rễ thần 
kinh hông to, các rễ thắt lưng-cùng khác do 
kim chạm rễ trong quá trình gây tê mà một triệu 
chứng khá thường gặp là bệnh nhân bị đau 
chói và dị cảm khi mới chọc kim gây tê mà chưa 
bơm thuốc tê.18 Yếu tố nguy cơ có thể do biến 
đối giải phẫu hoặc tiến hành tê tủy sống nhiều 
lần, nồng độ thuốc tê cao. Cơ chế chưa được 
giải thích rõ ràng, diễn biến lâm sàng khác nhau 
ở các báo cáo lâm sàng (mức độ giảm cảm giác 
và vận động), hồi phục cũng rất khác nhau, từ 
vài ngày đến vài tuần. Điều trị có thể dùng các 
thuốc steroid liều cao, vitamin nhóm B cũng có 
kết quả tốt.18,19 Chưa có một phác đồ cụ thể 
nào hướng dẫn sử dụng lipid 20% truyền tĩnh 
mạch để điều trị cho biến chứng này. 
Nhũ dịch lipid 20% truyền tĩnh mạch được 
dùng trong điều trị ngộ độc thuốc tê toàn thân 
(local anesthetic systemic toxicity, LAST) và 
trong một vài báo cáo ca lâm sàng, lipid 20% 
cũng được sử dụng để điều trị các trường hợp 
tê tủy sống toàn bộ hoặc tê tủy sống kéo dài, 
chưa có báo cáo lâm sàng nào điều trị giảm vận 
động chi dưới sau tê tủy sống.5,6 Năm 2018, hội 
Gây tê vùng và giảm đau Hoa Kỳ đã ban hành 
phác đồ điều trị ngộ độc thuốc tê toàn thân 
bằng nhũ dịch lipid 20% truyền tĩnh mạch.³ Cơ 
chế của lipid tĩnh mạch chưa được thống nhất, 
nhưng được đề cập nhiều là lipid truyền tĩnh 
mạch tạo ra được “lipidsink” – giúp giảm nhanh 
được nồng độ thuốc tê trong máu và giảm 
nồng độ thuốc tê gây độc trên cơ tim.⁴ Ngoài 
ra lipid giúp cung cấp năng lượng cho cơ tim 
thông qua tạo ATP qua ty thể, tăng triglycerid 
trên các kênh calci cơ tim làm tăng co bóp cơ 
tim.⁴ Do cơ chế còn chưa thống nhất và chưa 
được chứng minh mà chỉ được báo cáo một vài 
ca lâm sàng, rất cần thiết phải có nhiều nghiên 
cứu lớn để chứng minh tác dụng thực sự của 
nhũ dịch lipid 20% với các trường hợp tê tủy 
sống kéo dài hoặc tê tủy sống toàn bộ hoặc 
giảm vận động chi dưới sau tê tủy sống. 
V. KẾT LUẬN
Tê tủy sống là một biện pháp vô cảm phổ 
biến, có thể gặp một số tai biến liên quan trong 
đó có tê tủy sống kéo dài. Áp dụng liệu pháp 
truyền tĩnh mạch lipid 20% ngay khi phát hiện 
tai biến và loại trừ được các tổn thương thực 
thể là cần thiết và có hiệu quả, trong một vài 
báo cáo ca bệnh. Tuy nhiên cần tiến hành nhiều 
nghiên cứu để chứng minh tác dụng thực sự 
của lipid 20% với tê tủy sống kéo dài, tê tủy 
sống toàn bộ hoặc giảm vận động chi dưới sau 
tê tủy sống.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Brill A, Gurman GM, Fisher A. A history of 
neuraxial administration of local analgesics and 
opioids. European J of Anaesthesiology. 2003; 
20 (682 - 689).
2. Hyderally H. Complications of spinal 
anesthesia. The Mount Sinai Journal of 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 134 (10) - 202032
Medicine. 2002; 69(1): 55 - 56.
3. American Society of Regional Anesthesia 
and pain medicine. Checklist for treament of 
local anesthetic systemic toxicity (LAST). 2018; 
https://www.asra.com/content/documents/
asra_last_checklist_2018.pdf.
4. Ciechanowicz S, Patil V. Lipid Emulsion for 
Local Anesthetic Systemic Toxicity. Anesthesiol 
Res Pract. 2012: 131784.
5. Forest N. Turner, Richard D. Shih, Irina 
Fishman, et al. Total Spinal Anesthesia Following 
an Interscalene Block Treated with Intravenous 
Lipid Emulsion. Cureus. 2019; 11(4): e4491.
6. Joseph Eldor, Tuan Anh Nguyen. Lipid 
Emulsion for Local Anesthesia Reversal (LAR) 
after Prolonged Spinal/Epidural Anesthesia. Jor 
Health Sci Development. 2018; 1(1): 43 - 47.
7. Terese TH. Neurologic complications 
of spinal anesthesia. Techniques in Regional 
Anesthesia and Pain Management. 1998; 2(4): 
211 - 218.
8. Brull R, McCartney CJ, Chan VW, et 
al. Neurological complications after regional 
anesthesia: contemporary estimates of risk. 
Anesth Analg. 2007; 104(4): 965 - 974.
9. Ravindran RS, Bond VK, Tasch MD, et al. 
Prolonged neural blockage following regional 
analgesia with 2-chloroprocaine. Anesth Analg. 
1980;59:447-451.
10. J. Picard, T. Meek. Complications of 
regional anaesthesia. Anaesthesia. 2010; 
65(Suppl. 1): 105 - 115.
11. Eng HC, Ghosh SM, Chin KJ. Practical 
use of local anesthetics in regional anesthesia. 
Current opinion in anaesthesiology. 2014; 27(4): 
382 - 387.
12. Ozgen S, Baykan N, Dogan IV, et al. 
Cauda equina syndrome after induction of spinal 
anesthesia. Neurosurg Focus. 2004;16(6): e5.
13. Goswami D, Das J, Deuri A, et al. Epidural 
haematoma: Rare complication after spinal 
while intending epidural anaesthesia with long-
term follow-up after conservative treatment. 
Indian J Anaesth. 2011; 55(1):71 - 73.
14. Luck JF, Fettes PD, Wildsmith JA. Spinal 
anaesthesia for elective surgery: a comparison 
of hyperbaric solutions of racemic bupivacaine, 
levobupivacaine, and ropivacaine. Br J Anaesth. 
2008; 101(5): 705 - 710.
15. Schneider M, Ettlin T, Kaufmann M, et 
al. Transient neurologic toxicity after hyperbaric 
subarachnoid anesthesia with 5% lidocaine. 
Anesth Analg. 1993; 76(5): 1154 - 1157.
16. Simpson D, Curran MP, Oldfield V, et 
al. Ropivacaine: a review of its use in regional 
anaesthesia and acute pain management. 
Drugs. 2005; 65(18): 2675 - 2717.
17. Wahedi W, Nolte H, Klein P. Ropivacaine 
for spinal anesthesia. A dose-finding study. 
Anaesthesist. 1996; 45(8): 737 - 744.
18. Nirmala B, Kumari G. Foot drop after 
spinal anaesthesia: a rare complication. Indian J 
Anaesth. 2011; 55(1): 78 - 79.
19. Brooks H, May A. Neurological 
complications following regional anaesthesia in 
obstetrics. BJA CEPD Rev. 2003; 3(4): 111 - 114.
Summary
TREATMENT OF FOOT DROP AFTER SPINAL ANESTHESIA 
WITH INTRAVENOUS LIPID 20% EMULSION: A CASE REPORT
Spinal anesthesia is a very common anesthetic technique, of choice for the majority of surgeries 
in the lower abdomen and lower extremities. However, complications after spinal anesthesia can 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 134 (10) - 2020 33
be encountered with a variety of causes and mechanisms of which prolonged spinal anesthesia 
is an uncommon complication but can greatly affect motor function, mobility, sensation and 
patient's quality of life. We present a case report of prolonged spinal anesthesia with ropivacaine 
completely recovered function of the lower extremities by lipid emulsion 20 % intravenous infusion. 
Key words: Foot drop, spinal anesthesia, ropivacain, local anesthetic, lipid emulsion 20%.