Xử trí tắc mạch ối tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên báo cáo trường hợp

TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 14(02), 93 - 96, 2016
93
Tậ
p 
14
, s
ố 
02
Th
án
g 
05
-2
01
6
Phạm Văn Mẫn 
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên 
XỬ TRÍ TẮC MẠCH ỐI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐIỆN BIÊN 
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Tóm tắt
Bệnh nhân nữ 38 tuổi, PARA 2042, thai đủ tháng, ối vỡ non được chỉ 
định mổ lấy thai cấp cứu, đột ngột có các triệu chứng trên lâm sàng và 
được chẩn đoán tắc mạch ối trong chuyển dạ. Bệnh nhân được gây mê 
nội khí quản, phẫu thuật lấy thai, cắt tử cung bán phần chèn gạc cầm 
máu, truyền 13 đơn vị hồng cầu khối và 20 đơn vị huyết tương tươi đông 
lạnh. Bệnh nhân ổn định sau 12 ngày điều trị, ra viện mẹ và con ổn định 
không có biến chứng. Chúng tôi đưa ra một số nhận xét và kinh nghiệm 
về chẩn đoán và điều tri.
Từ khóa: Tắc mạch ối, hồng cầu khối, huyết tương tươi đông lạnh
Abstract 
MANAGEMENT OF AMNIOTIC FLUID EMBOLISM AT 
DIENBIEN GENERAL HOSPITAL (A CASE REPORT) 
A 38 year-old pregnant women, PARA 2042, the pregnancy on term, 
with preterm rupture of membrane. The syndromes of amniotic fluid 
embolism appeared suddenly. She was indicated cesarean section, 
subtotal hysterectomy and placing compress in the abdominal capacity 
in order prevent hemorrhage; The patient has been transfused 13 
units of red blood cells and 20 units of frqozen plasma. After 12 days 
treatment, mother and baby were stabilize and go home. We present 
the learn lesson and experiences about diagnosis and management of 
amniotic fluid embolism at the mountain hospital 
Key word: Amniotic fluid embolism, red blood cells, frozen plasma
Tác giả liên hệ (Corresponding author): 
Phạm Văn Mẫn,
email: [email protected] 
Ngày nhận bài (received): 10/03/2016
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 
20/04/2016
Ngày bài báo được chấp nhận đăng 
(accepted):25/04/2016
Từ khoá: Tắc mạch ối, hồng 
cầu khối, huyết tương tươi đông 
lạnh. 
Keywords: Amniotic fluid 
embolism, red blood cells, 
frozen plasma.
1. Đặt vấn đề
Tắc mạch ối tuy hiếm gặp, nhưng 
là một hội chứng tối cấp, rất nguy 
hiểm trong sản khoa, tử vong cao, 
không thể chẩn đoán và dự phòng 
trước được [1], [11]. Theo Morgan 
PHẠM VĂN MẪN
94
Tậ
p 
14
, s
ố 
02
Th
án
g 
05
-2
01
6
B
Á
O
 C
Á
O
 T
R
Ư
Ờ
N
G
 H
Ợ
P
(1979), tỷ lệ bệnh thay đổi từ 1/8.000-1/80.000 
sản phụ, 70% sống được nếu mổ lấy thai ngay, 
trong đó 50% có tổn thương thần kinh [2]. Theo hệ 
thống đăng kiểm Mỹ, tỷ lệ tử vong là 61% và 85% 
để lại di chứng [4]. Năm 1999, Gilbert công bố, tỷ 
lệ tử vong là 26%, tỷ lệ mắc là 1/26.000 [5]. Theo 
Tuffnell, tại Vương quốc Anh (2005) tỷ lệ tử vong 
là 37%, trong đó 7% có di chứng. Abenhaim và 
cộng sự (2008), nghiên cứu trên quần thể 3 triệu 
ca sinh tại Mỹ từ 1999 đến 2003, tần suất mới mắc 
là 7,7/100.000 (1/13.000), tỷ lệ tử vong là 22%. 
Nhiều quan niệm về bệnh này đã thay đổi. Cơ may 
sống sót của bệnh nhân hiện tại trên thế giới là 80-
85% khi được chẩn đoán đúng và xử trí kịp thời. 
Bệnh hiếm gặp, xảy ra khi các thành phần 
trong nước ối xâm nhập vào tuần hoàn của mẹ, 
tuy nhiên cho đến nay, bệnh sinh không được giải 
thích bằng lý do cơ học. Khi có tắc mạch ối thì 
bệnh cảnh là cơ chế một sốc phản vệ. 
Năm 1926, Ricardo Meyer là người đầu tiên 
mô tả Hội chứng này ở một trường hợp tìm thấy 
mảnh tế bào thai nhi trong tuần hoàn mẹ. Năm 
1941, Steiner và Luschbaugh mô tả trên mổ tử 
thi 8 trường hợp tử vong trong chuyển dạ hoặc 
ngay sau đẻ vì choáng sản khoa nhưng không giải 
thích được nguyên nhân và xác định là tắc mạch 
ối [2]. Cho đến năm 1950, chỉ có 17 trường hợp 
tắc mạch ối được báo cáo. Năm 1979, Morgan 
nghiên cứu kỹ lưỡng những trường hợp tắc mạch, 
kể từ đó hệ thống đăng kiểm quốc gia cho bệnh lý 
này ra đời tại Mỹ.
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứ nào thống kê 
chính xác số liệu dịch tễ học về tắc mạch ối và các 
dữ liệu còn hạn chế, chỉ mới có một số công trình 
đơn lẻ báo cáo những trường hợp chẩn đoán và xử 
trí. Chúng tôi báo cáo cáo một trường hợp thành 
công trong chẩn đoán và xử trí tắc mạch ối, cả mẹ 
và con được cứu sống tại khoa Sản, Bệnh viện Đa 
khoa Điện Biên 
2. Bệnh án 
Thai phụ Nguyễn Thị Thanh H. 38 tuổi. ở Phường 
Mường Thanh – Thành phố Điện Biên Phủ. Vào viện 
10 giờ 25 phút ngày 10/11/2015. Lý do vào viện: 
thai 9 tháng đau bụng ra nước âm đạo. PARA 
2042, Dấu hiệu sinh tồn bình thường, không có biểu 
hiện bệnh lý nội khoa. Cơn co (-). Tim thai 150/nhịp 
phút, ngôi đầu, độ lọt cao lỏng, CTC còn dài, chưa 
xóa. Khung chậu bình thường. Các xét nghiệm 
trong giới hạn bình thường. Siêu âm: một thai, ngôi 
đầu, rau bám đáy, mặt trước tử cung, trọng lượng 
thai 3.500g, tim thai 150 nhịp phút. Chẩn đoán 
thai 40 tuần, ối vỡ non, chưa chuyển dạ, và được 
theo dõi tại phòng sinh. 13giờ30 cùng ngày, thỉnh 
thoảng cơn co nhẹ, CTC còn dài. Sản phụ yêu cầu 
mổ chủ động và được chỉ định mổ lấy thai với lí do: 
Thai 40 tuần, thai to, ối vỡ non giờ thứ 5.
14 giờ 55 phút thai phụ lên bàn mổ, được đặt 
đường truyền tĩnh mạch, mắc monitor theo dõi 
mạch 70 lần/phút, huyết áp 115/70mmHg, thai 
phụ được đặt nằm nghiêng trái, đang hướng dẫn tư 
thế để gây tê tủy sống thai phụ kêu đau bụng, giật 
nhẹ vùng mắt và tay, sau đó mất ý thức, đồng tử 
giãn, huyết áp tụt 85/50mmHg. Đặt nội khí quản, 
thở máy A/C (Fio2 =1), SpO2 đạt 99%; đặt Catheter 
tĩnh mạch trung ương, CVP 10 cm H2O, lấy máu 
từ tĩnh mạch trung ương làm các xét nghiệm. Chẩn 
đoán tắc mạch ối, nên rạch đường thành bụng trên 
vệ - dưới, rốn lấy ra một thai trai 3.800g Apgar phút 
thứ nhất: 6 điểm, phút thứ năm 9 điểm. Bóc rau, tử 
cung trắng bệch, mềm, cơ tử cung nhẽo, không có 
trương lực, không đáp ứng với kích thích, buồng tử 
cung rỗng, đoạn dưới tử cung chảy máu, tiên lượng 
không bảo tồn được tử cung cắt tử cung bán phần 
thấp. Các mỏm cắt tử cung, dây chằng, cuống mạch 
và các chân chỉ đều rỉ máu loãng, không đông, khó 
cầm máu, thành chậu hông bên phải xuất hiện khối 
máu tụ. Dấu hiệu rối loạn đông máu rõ. Các vị trí 
tiêm trên da đều chảy máu. Đặt sonde dẫn lưu ổ 
bụng, chèn 8 gạc kích thước 40x60cm vào mỏm 
cắt, đóng thành bụng 3 lớp. Trong mổ thai phụ được 
truyền 3 đơn vị hồng cầu khối nhóm O và 4 đơn vị 
huyết tương tươi đông lạnh.
Kết quả xét nghiệm công thức máu và đông 
máu cơ bản:
Thời gian
Chỉ số XN Trong mổ
sau mổ giờ 
thứ nhất
sau mổ giờ 
thứ 6
sau mổ giờ 
thứ 12
sau mổ giờ 
thứ 24
HC 2.64 3,3 2.48 3,68 3,51
Hb 78 90 71 101 100
Hct 22,9 27,7 21,5 29,4 28,8
Tiểu cầu 140.000 70.000 88.000 98.000 123.000
PT 47 85 104 116 135
INR 1,53 1,08 0,98 1,02 0,88
Fib 100 258 155 336 454
APTT 33,2 25,5 24,5 25,6 26,3
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 14(02), 93 - 96, 2016
95
Tậ
p 
14
, s
ố 
02
Th
án
g 
05
-2
01
6
Kết quả giải phẫu bệnh: rải rác có tế bào dạng 
biểu mô trong lòng mạch
Bệnh nhân về phòng hồi tỉnh lúc 18 giờ 00, 
tiếp tục dùng các thuốc vận mạch, an thần thở 
máy. Theo dõi máy: mạch120 lần/phút, HA 
100/60mmHg; dẫn lưu ổ bụng và vết mổ tổng 
cộng 2.000ml dịch đỏ máu, bệnh nhân được chỉ 
định truyền thêm 3 đơn vị hồng cầu khối nhóm O 
và 10 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh; yêu cầu 
làm lại xét nghiệm công thức máu và đông máu .
Giờ thứ 2 sau mổ, bệnh nhân tỉnh gọi hỏi 
biết; trên monitor mạch 150 lần/phút, HA 
112/70mmHg; SPO2 99%; dẫn lưu ổ bụng và vết 
mổ tổng cộng 500ml dịch đỏ máu.
Giờ thứ 6 sau mổ, băng trên thành bụng còn 
thấm máu đỏ, bệnh nhân tỉnh gọi hỏi biết trên 
monitor mạch 140 lần/phút, HA 110/70mmHg; 
SPO2 99%; bệnh nhân được chỉ định truyền thêm 
4 đon vị hồng cầu khối nhóm O và giảm liều thuốc 
vận mạch. Sau 12 giờ điều trị tích cực, tri giác bệnh 
nhân tốt dần, huyết động dần ổn định, bão hòa oxy 
tốt, dịch dẫn lưu ổ bụng giảm dần, nươc tiểu 1ml/
kg/1giờ, các xét nghiệm dần được cải thiện. Bệnh 
nhân được rút ống NKQ sau 16 giờ thở máy, rút 
dần gạt chèn ổ bụng, giảm dần vận mạch, sau 24 
giờ ngắt hoàn toàn vận mạch, sau 36 giờ rút hoàn 
toàn gạc chèn ổ bụng. Băng vết mổ khô, không 
thấm máu. Tổng số máu truyền 13 đơn vị hồng cầu 
khối nhóm O và 20 đơn vị huyết tương tươi đông 
lạnh. Sau 12 ngày điều trị cả mẹ và con đều ổn định 
ra viện không có biểu hiện di chứng. 
3. Bàn luận
- Tắc mạch ối là hội chứng chưa được hiểu 
rõ hoàn toàn, có thể gặp ở bất cứ thời điểm nào 
của thai nghén: Trước, trong chuyển dạ (thường 
gặp nhất), sau đẻ thường, có thể gặp muộn nhất 
sau đẻ 48 giờ [7]. Bệnh hiếm gặp, đây là trường 
hợp đầu tiên ở Điện Biên. Có nhiều yếu tố nguy 
cơ như tuổi mẹ cao, cơ địa dự ứng, đẻ nhiều lần, 
đẻ quá nhanh, cơn co tử cung cường tính, tổn 
thương cổ tư cung, mổ lấy thai đẻ đường dưới 
có can thiệp, thai to, đa ối, vỡ ối non, ối vỡ đột 
ngộtTuy nhiên các yếu tố nguy cơ trên không 
phải luôn hằng định và thể dự phòng được [9]. 
Ở bệnh nhân này xuất hiện các yếu tố nguy cơ: 
Tuổi mẹ; đẻ nhiều lần; thai to, ối vỡ non.
- Bệnh cảnh xảy ra đột ngột, diến biến nhanh. 
Có thể khi chuyển sản phụ lên bàn mố, những 
cơn co mạnh hơn, tử cung co bóp hút thành phần 
ối vào trong lòng mạch gây tắc mạch ối
- Bệnh diễn biến nhanh, nguy cơ cao, giống 
shock phản vệ, nhanh chóng dẫn đến rối loạn 
đông máu 
- Bệnh nhân được chẩn đoán sớm, can thiệp 
tích cực, kịp thời bằng mổ lấy thai, mở bụng 
đường trắng trên vệ-dưới rốn, cắt tử cung bán 
phần thấp, hồi sức tích cực, truyền máu máu tươi, 
hồng cầu khối, huyết tương đông lạnh để tăng 
lượng tiểu cầu và các yếu tố đông máu
- Nếu khả năng và kinh nghiệm của phẫu 
thuật viên tốt, nên cắt tử cung hoàn toàn sẽ đảm 
bảo hơn và chống chảy máu nhưng điều cơ bản 
là phải đảm bảo an toàn cho bệnh nhân
- Không nên chèn gạc vì lí do chảy máu là rối 
loạn đông máu chứ không phải là rỉ máu tại chỗ 
nên khó cầm máu
- Nếu thắt được động mạch hạ vị thì tốt hơn
Bệnh nhân của chúng tôi dù được chẩn đoán 
sớm, nhanh, nhưng sau 20 phút đã chuyển sang 
rối loạn đông máu. Chúng tôi đã lấy máu tĩnh 
mạch tiêu bản để chẩn đoán Giải phẫu bệnh và 
thấy các thành phần dịch ối (Hội chẩn Khoa Giải 
phẫu Bệnh viện Bạch Mai). Các tế bào nhầy, 
bạch cầu ái kiềm của mẹ và các tế bào vảy sừng 
được tìm thấy và là dấu hiệu có giá trị độ nhạy, 
độ đặc hiệu cao. Sự xuất hiện các tế bào này 
là một ghi vấn trong các trong các trường hợp 
nghi ngờ nhưng phải kết hợp với lâm sàng [10]. 
Chúng tôi dựa vào triệu chứng và bệnh cản lâm 
sàng để chẩn đoán vì một tuần sau mới có kết 
quả giải phẫu bệnh do gửi về Hà Nội. 
Lâm sàng của bệnh đột ngột và rầm rộ, 
không có tiền triệu chủ yếu với chiệu chứng suy 
hô hấp, trụy tim mạch, có thể co giật và hôn mê, 
sau đó là dấu hiệu chảy máu cơ nhiều nơi [3]. 
Ở bệnh nhân này co giật và hôn mê là dấu hiệu 
đầu tiên sau 30 phút có rối loạn đông máu, trên 
lâm sàng chảy máu nặng rối loạn đông máu 
trên xét nghiệm mặc dù được dự phòng rối loạn 
đông máu.
Cận lâm sàng gồm: công thức máu có biểu 
hiện thiếu máu cấp, giảm tiều cầu; đông máu cơ 
bản có fibrinogen giảm; PT giảm; APTT keops dài; 
PHẠM VĂN MẪN
96
Tậ
p 
14
, s
ố 
02
Th
án
g 
05
-2
01
6
B
Á
O
 C
Á
O
 T
R
Ư
Ờ
N
G
 H
Ợ
P
IRN tăng; điện tim có hình ảnh tăng gánh tim phải 
với đoạn ST-Tthay đổi và nhịp nhanh; Xq tim phổi 
bình thường hoặc hình ảnh bóng tim to; phù phổi. 
Trên bệnh nhân này có hình ảnh thiếu máu cấp và 
giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu nặng tương ứng 
như lý thuyết. Tắc mạch ối không có tiêu chuẩn 
chẩn đoán xác định, chẩn Đoán chủ yếu dựa vào 
phương pháp loại trừ [10].
Có 4 mục tiêu chính khi điều trị tắc mạch ối: 
Điều trị các rối loạn hô hấp tuần hoàn, co hồi 
tử cung, rối loạn đông máu, mổ lấy thai khẩn 
cấp nếu tim thai còn và huyết động chưa có biến 
động mạnh. Nên chuyển tuyến trên điều trị nếu 
qua khả năng và toàn trạng bệnh nhân cho 
phép [9],[ [11], [12].
Có một số kỹ thuật trợ giúp mới trên thế giới 
như bắc cầu tim phổi, trao đổi oxy qua màng 
ECMO, đặt bóng nội động mạch chủ, Prostacyclin 
hoặc Nitric oxyde qua đường khí dung, liệu pháp 
tích cực chống phản vệ, lọc huyết tương hay thay 
thế huyết thanh [10].
Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở hội 
chúng này là ngừng tim, chảy máu do rối loạn 
đông máu, hôi chứng suy hô hấp cấp tiến triển 
(ARDS) và suy đa tạng (MOF) [9],[10], Đối với 
các bệnh nhân được chẩn đoán tắc mạch ối tỷ lệ 
tử vong từ 26-86% tùy nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong 
này do tình trạng khác nhau và khả năng hồi 
sức của từng đơn vị. Đối với hội chứng này vai 
trò của kỹ thuật và bác sỹ hồi sức là quan trọng 
nhất [10].
4. Kết luận
Chúng tôi báo cáo tóm tắt và đưa ra một số 
bàn luận về chẩn đoán, điều trị một trường hợp 
bệnh nhân khỏe mạnh có các dấu hiệu và triệu 
chứng điển hình được chẩn đoán tắc mạch ối 
trong chuyển dạ. Mặc dù đã có rối lọan huyết 
động, rối loạn đông máu nhờ chẩn đoán, xử trí 
đúng và kịp thời đã cứu sống cả mẹ và sơ sinh.
Với trình độ và trang bị như hiện nay ở tuyến 
địa phương, đặc biệt xa xôi và ở miền núi, nhưng 
nếu nghĩ đến, phối hợp các khoa đặc biệt khả 
năng hồi sức truyền máu thì có thể cứu sống được 
bệnh nhân bị tắc mạch ối
Khó khăn của tắc mạch ối là cứu sống bệnh 
nhân và kỹ năng hồi sức, còn can thiệp sản 
khoa là mổ lấy thai và cắt tử cung bán phần thì 
ngày nay có thể xử trí ngay ở tuyến huyện được. 
Nếu ở tuyến dưới không đủ điều kiện và thiếu 
phương tiện cần liên hệ yêu cầu tuyến trên hỗ 
trợ. Khi bệnh nhân đã thoát khỏi shock, huyết áp 
ổn định mới được chuyển tuyến trên. Xử trí tắc 
mạch ối là phải chạy đua với thời gian và truyền 
máu tươi. Cần huy động máu tươi từ thân nhân 
và cộng động
Tài liệu tham khảo
1. Gist RS, Stafford IP, Leibowitz AB, et al. Amniotic fluid embolism. 
Anesth Analg 2009; 108(5): 1599-1602.
2. Lushbaugh CC, Steiner PE (1942), “ Additional observation on 
matermal pulmonary embolism by amniotic fluid”, Am J Obstet Gynecol, 
43:833 - 8.
3. Fletcher SJ, Parr MJ (2000), “Amniotic fluid embolism: a case report 
and review”, Resuscitation, 43:141 – 6.
4. Morgan M (1979), “Amniotic fluid embolus” Anaesthesia, 34;20 – 32
5. Davis S (2001), “Amniotic fluid embolus: A review of the literature” Can 
J Anesth, 48:1:88-98.
6. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA (1995), “Amniotic fluid embolus: 
analysis of a national registry” Am J Obstet Gynecol, 172 : 1158 – 69;
7. Gibert WM, Danielsen B (1999), “Amniotic fluid embolus : decreased 
mortality in a population based study”, Obstertics and Gynaecology, 93 : 973 – 7.
8. Steiner PE, Lushbaugh CC (1986), “Maternal pulmonary embolism 
by amniotic fluid as s result of obstetric shock and unexpected deaths in 
obstetrics”, JAMA, 255 : 2187 – 2203.
9. Katherin J.Perozzi et al (2004), “Crit care nurse”, 24 : 54 – 61.
10. Eyal Schiff. Aminiotic fluid embolism. Shebal Medical Center. Telavis 
University isarel. 
11. Vương Tiến Hòa (2005). “Choáng Sản khoa”. Sản khoa và sơ sinh. 
Sách chuyên đề. NXB Y học, tr. 141-146.
12. Nguyễn Thị Thanh (2014). Cập nhật thông tin về chẩn đoán và xử 
trí thuyên tắc ối. Sức khỏe sinh sản. Hội Phụ Sản tp Hồ Chí Minh, tr. 1-9