Xử trí rò nội mạch sau điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận bằng can thiệp nội mạch

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 21 - THÁNG 5/2018 
 58 
XỬ TRÍ RÒ NỘI MẠCH SAU ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG 
DƯỚI THẬN BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH 
Nguyễn Văn Quảng*, Dương Đinh Bảo*, Phạm Minh Ánh*
TÓM TẮT 
Có 68 BN EVAR, tuổi trung bình là 73,6 ± 
3,1; nam giới 52 trường hợp (TH) (76,47%). Có 
19 TH (27,9%) rò được phát hiện ngay lúc mổ (6 
TH rò loại IA, 2TH loại IB, 8 TH loại II, 3 TH 
loại III). Có 3 TH loại IA và 3 TH loại III điều trị 
bằng nong bóng hiệu quả, 3TH loại IA đặt thêm 
ống ghép đoạn cổ gần, 2TH loại IB đặt thêm ống 
ghép đoạn cổ xa. Có 3 TH (4,41%) can thiệp lại: 
1 TH rò loại IA đặt thêm ống ghép đoạn cổ gần, 
1TH loại IB được đặt thêm ống ghép đoạn cổ xa, 
1 TH rò loại II có tăng kích thước phình làm tắc 
bằng thả coil thành công, các trường hợp còn lại 
ổn định, không có vỡ phình, không có tử vong 
liên quan túi phình. Rò nội mạch là biến chứng 
xảy ra với tần xuất thường gặp sau EVAR và có 
thể điều trị hiệu quả bằng can thiệp nội mạch 
(nong bằng bóng, đặt thêm ống ghép nội mạch, 
làm tắc mạch). 
Từ khóa: Điều trị phình động mạch chủ bụng 
bằng can thiệp nội mạch, rò nội mạch 
SUMMARY 
MANAGEMENT ENDOLEAK AFTER 
ENDOVASCULAR ANEURYSM REPAIR 
There were 68 EVAR procedures with mean 
age 73.6 ± 3.1; 76.47% were male. Nineteen 
cases (27.9%) of endoleak were detected 
intraoperative (6 cases of type IA, 2 cases of type 
IB, 8 cases of type II, 3 cases of type III). There 
were 3 cases of type IA and 3 cases of type III 
treated effectively with balloon dilation, 3 cases 
of type IA were treated by insertion of aortic cuff, 
2 cases of type IB were inserted an extension 
stent graft. There were 3 cases (4.41%) needed 
reintervention: 1 case of type IA with aortic cuff, 
1 case of type IB with an extension stent graft, 1 
case of type II with aneurysm size enlargement 
with coils embolization. The remaining cases 
were stable (no aneurysm rupture, no aneurysm 
related mortality). Endoleak is a common 
complication after EVAR and can be treated 
effectively by interventions (balloon dilatation, 
aortic cuff, extension stent graft, embolization). 
Key words: Endovascular aneurysm repair 
(EVAR), endoleak 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Ở Mỹ, vỡ phình động mạch chủ bụng là một 
trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở 
người trên 55 tuổi. Nguy cơ vỡ liên quan trực tiếp 
đến kích thước túi phình. Các túi phình có kích 
thước từ 5 – 6cm có nguy cơ vỡ hàng năm từ 5-
10%. Chỉ định phẫu thuật mở khi túi phình có 
kích thước từ 5-5.5cm. Tuy nhiên nguy cơ biến 
chứng, tử vong cho phẫu thuật mở từ 1-7%. Gần 
đây, can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị 
được chọn lựa với tỷ lệ biến chứng và tử vong 30 
ngày thấp hơn, thời gian nằm viện và hồi sức 
ngắn hơn [2], [6], [10]. * 
 Tuy nhiên, điều trị nội mạch cũng tồn tại các 
biến chứng, đó là huyết khối ống ghép, gấp khúc 
và di lệch ống ghép, thuyên tắc mạch nuôi tạng 
hoặc chi, bóc tách động mạch chủ, và biến chứng 
thường gặp nhất là rò nội mạch. 
Một số trường hợp rò nội mạch có thể làm 
tăng kích thước túi phình và dẫn đến vỡ phình 
gây tử vong cho bệnh nhân. Do đó, cần phát hiện 
kịp thời và có biện pháp điều trị thích hợp rò nội 
mạch nhằm giảm nguy cơ vỡ phình và tử vong 
cho bệnh nhân 
* Khoa Phẫu thuật Mạch máu Bệnh viện Chợ Rẫy 
Người chịu trách nhiệm khoa học: ThS. Nguyễn Văn Quảng 
Ngày nhận bài: 01/05/2018 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/05/2018 
Phản Biện Khoa học: GS.TS. Bùi Đức Phú 
 PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
XỬ TRÍ RÒ NỘI MẠCH SAU ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN BẰNG CAN THIỆP 
 59
Nghiên cứu này nhằm khảo sát tỷ lệ rò nội 
mạch, các phương pháp và kết quả điều trị rò nội 
mạch sau điều trị phình động mạch chủ bụng 
dưới thận bằng can thiệp nội mạch. 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
Tiền cứu, mô tả các trường hợp rò nội 
mạch trong 68 bệnh nhân phình động mạch 
chủ bụng dưới thận được điều trị bằng can 
thiệp nội mạch tại khoa Phẫu thuật Mạch máu 
bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 05/2012 đến tháng 
12/2017 với thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 
60 tháng. 
Rò nội mạch được phát hiện trong lúc mổ qua 
chụp động mạch chủ chậu số hoá xoá nền kiểm 
tra ngay sau khi bung ống ghép hoặc qua chụp 
điện toán cắt lớp động mạch chủ chậu trong quá 
trình theo dõi tại thời điểm sau can thiệp 1, 3, 6, 
12 tháng và hàng năm sau đó. 
Các phương pháp điều trị rò nội mạch được sử 
dụng bao gồm nong bóng, đặt thêm ống ghép nội 
mạch đoạn cổ gần (aortic cuff) cho rò loại IA, đặt 
thêm ống ghép nội mạch đoạn cổ xa (extension 
stent graft) cho rò loại IB, làm thuyên tắc mạch 
bằng coils qua can thiệp từ đường động mạch 
(transarterial embolization with coils) cho rò loại 
II, đặt thêm ống ghép nội mạch đoạn khúc nối 
cho rò loại III. 
Rò nội mạch loại II được theo dõi định kỳ 
theo lịch, chỉ định can thiệp lại khi có tăng kích 
thước túi phình trên 5mm hoặc rò tồn tại trên 6 
tháng sau EVAR. 
III. KẾT QUẢ 
Chúng tôi đã thực hiện EVAR cho 68 bệnh 
nhân, tuổi trung bình là 73,6 ± 3,1; nam giới 
chiếm 52 trường hợp (76,47%) với các yếu tố 
nguy cơ và bệnh kết hợp được mô tả ở bảng sau 
(Bảng 1) 
Bảng 3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nhóm 
nghiên cứu 
Đặc điểm 
Số bệnh nhân 
n=68 
Tỷ lệ (%) 
Tuổi trung bình 73,6 ± 3,1 
Giới nam 52 76,47% 
Tăng huyết áp 16 23,52% 
Hút thuốc lá 37 54,41% 
Rối loạn mỡ máu 38 55,88% 
Đái tháo đường 3 4,41% 
Bệnh mạch vành 31 45,58 
Hẹp động mạch cảnh 9 13,23% 
Bệnh phổi tắc nghẽn 
mạn tính 4 5,88% 
Bệnh thận mạn tính 2 2,94% 
Có 19 trường hợp (27,9%) rò nội mạch được 
phát hiện ngay lúc mổ sau khi bung ống ghép nội 
mạch, bao gồm 6 trường hợp rò loại IA, 2 trường 
hợp rò loại IB, 8 trường hợp rò loại II, 3 trường 
hợp rò loại III. Có 3 trường hợp rò loại IA và 3 
trường hợp rò loại III được xử lý hiệu quả bằng 
nong bóng, 3 trường hợp rò loại IA được đặt 
thêm ống ghép đoạn cổ gần, 2 trường hợp rò loại 
IB được đặt thêm ống ghép đoạn cổ xa (Bảng 2). 
Chụp kiểm tra các trường hợp đặt thêm ống ghép 
này đều hết rò, không có rò tái phát trong quá 
trình theo dõi. Các trường hợp rò loại II được 
theo dõi định kỳ bằng chụp điện toán cắt lớp 
động mạch chủ chậu. 
Bảng 3.2. Rò ống ghép nội mạch sớm và 
phương pháp điều trị 
Phân loại Nong bóng 
thành công
Đặt thêm 
ống ghép 
Theo 
dõi 
Tổng 
cộng 
Loại IA 3/6 3/6 0 6 
Loại IB 0 2/2 0 2 
Loại II 0 0 8 8 
Loại III 3/3 0 0 3 
Tổng cộng 6 5 8 19 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 21 - THÁNG 5/2018 
 60 
Trong quá trình theo dõi từ 6 đến 60 tháng có 
3 trường hợp (4,41%) can thiệp lại (Bảng 3) bao 
gồm 1 trường hợp rò loại IA được đặt thêm ống 
ghép đoạn cổ gần (aortic cuff), 1 trường hợp rò 
loại IB được đặt thêm ống ghép đoạn cổ xa 
(extension stent graft), 1 trường hợp rò loại II có 
tăng kích thước phình 10mm (nguồn gốc rò từ 
nhánh động mạch thắt lưng chậu) được làm tắc 
bằng thả coils. Cả 3 trường hợp can thiệp lại này 
đều thành công về mặt kỹ thuật và chụp kiểm tra 
hết rò. Các trường hợp còn lại ổn định, không có 
vỡ phình, không có tử vong liên quan túi phình. 
Như vậy, chúng tôi có tổng cộng 21/68 trường 
hợp rò nội mạch chiếm tỷ lệ 30,8% (19 trường 
hợp phát hiện trong lúc mổ, 2 trường hợp phát 
hiện trong quá trình theo dõi) 
Bảng 3.3. Rò ống ghép nội mạch muộn và kết 
quả can thiệp lại 
Phân loại Đặt thêm ống ghép 
Làm tắc 
mạch 
Tổng 
cộng 
Loại IA 1 0 1 
Loại IB 1 0 1 
Loại II 0 1 1 
Tổng cộng 2 1 3 
Hình 3.1. Rò loại IA 
Nguồn từ MSCT bệnh nhân Lê Văn T. 
Hình 3.2. Rò loại IB 
Nguồn từ MSCT bệnh nhân Nguyễn Tấn L 
A B C 
Hình 3.3. Rò nội mạch loại II: Nguồn từ MSCT bệnh nhân Nguyễn Minh T 
A: Hình ảnh rò trên phim MSCT trước can thiệp lại, 
B: Hình ảnh rò qua chụp mạch máu xoá nền trước can thiệp lại, 
C: Sau thả coil làm tắc mạch 
XỬ TRÍ RÒ NỘI MẠCH SAU ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN BẰNG CAN THIỆP 
 61
IV. BÀN LUẬN 
Rò nội mạch được xác định khi vẫn còn dòng máu chảy vào túi phình sau can thiệp đặt ống ghép 
nội mạch điều trị phình động mạch chủ. Rò có thể xuất hiện trong vòng 30 ngày sau can thiệp, gọi là rò 
sớm hay nguyên phát, rò thứ phát hay muộn là các trường hợp rò xuất hiện sau đó. Ngoài ra người ta 
còn phân loại rò có liên quan ống ghép và không liên quan ống ghép. Tần suất rò ống ghép thay đổi từ 
10% - 50% [7]. 
Phân loại thường được sử dụng nhất là phân loại dựa trên nguồn gốc xuất phát của dòng máu vào 
túi phình. Theo đó, rò nội mạch được phân thành 5 loại như sau [5]: 
• Loại I: Rò từ cổ gần (IA) hoặc cổ xa của túi phình (IB) 
• Loại II: Rò từ các nhánh bên động mạch chủ vào túi phình như: động mạch thắt lưng, động 
mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chậu trong 
• Loại III: Rò từ chỗ hở giữa các khúc nối của ống ghép 
• Loại IV: Rò từ thân ống ghép 
• Loại V (endotension): Tăng áp lực bên trong túi phình làm tăng kích thước phình, không thấy 
hình ảnh rò trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh 
Hình 4. Các loại rò nội mạch (A: loại I, B: loại II, C: loại III, D: loại IV) 
Nguồn từ EMC – Technique chirurgical [1] 
Tần xuất rò nội mạch loại I sau can thiệp nội 
mạch điều trị phình động mạch chủ bụng dưới 
thận dao động từ 0-10% , rò loại II từ 10 -25% 
[5]. Tỷ lệ rò loại I trong nghiên cứu chúng tôi là 
14,7%, tỷ lệ rò loại II là 11,8%. Kết quả này cũng 
tương tự các nghiên cứu của các tác giả khác [3], 
[9], [10]. 
Về chỉ định can thiệp, rò ống ghép nội mạch 
loại I và loại III có sự liên quan trực tiếp giữa áp 
lực trong túi phình và tuần hoàn hệ thống nên cần 
được xử trí ngay nhằm tránh nguy cơ vỡ phình. 
Rò ống ghép nội mạch loại II xuất phát từ các 
nhánh bên của động mạch chủ đỗ vào túi phình, 
theo nhiều nghiên cứu cho thấy loại rò này có khả 
năng tự khỏi từ 30-90% [5], do đó có thể theo dõi 
mà chưa cần can thiệp ngay. 
Một số công trình nghiên cứu cho thấy chỉ 
định can thiệp lại cho rò loại II khi kích thước túi 
phình tăng trên 5mm trong quá trình theo dõi 
hoặc rò tồn lại trên 6 tháng đến 1 năm [4]. Trong 
nghiên cứu của chúng tôi có 8 trường hợp rò loại 
II được phát hiện và theo dõi, có một trường hợp 
tăng kích thước túi phình 10mm và bênh nhân có 
đau bụng sau can thiệp 1 năm. Trường hợp này 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 21 - THÁNG 5/2018 
 62 
được can thiệp lại: qua chụp động mạch chủ chậu 
số hoá xoá nền chúng tôi xác định được nguồn 
gốc gây rò từ nhánh động mạch thắt lưng chậu 
bên phải, bệnh nhân được thả coil làm tắc thành 
công. Chụp kiểm tra sau can thiệp lại hết rò và 
bệnh nhân giảm đau. 
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy có 
nhiều biện pháp xử trí rò nội mạch, bao gồm nong 
bóng, đặt thêm stent động mạch chủ cho đoạn cổ 
gần, đặt thêm ống ghép nội mạch đoạn cổ gần 
(aortic cuff), đặt thêm ống ghép chỗ khúc nối, đặt 
thêm ống ghép nội mạch đoạn cổ xa, làm thuyên 
tắc mạch qua đường đường động mạch hoặc 
xuyên thắt lưng, mổ nội soi thắt các nhánh mạch, 
hoặc chuyển mổ hở [4], [7], [8] 
Nghiên cứu của chúng tôi không có trường 
hợp phải chuyển mổ mở, tất cả các trường hợp rò 
được xử trí thành công bằng can thiệp nội mạch 
ngay trong thì đầu hoặc ở lần can thiệp lại cho 
các trường hợp rò muộn phát hiện trong quá trình 
theo dõi hoặc rò loại II tồn tại, có tăng kích thước 
túi phình. 
Điều trị thành công rò nội mạch bằng can 
thiệp nội mạch góp phần duy trì tính ưu việt của 
EVAR là ít xâm lấn, giảm tử vong và biến chứng 
trong điều trị phình động mạch chủ bụng dưới 
thận, đặt biệt ở các bệnh nhân có nguy cơ phẫu 
thuật cao do lớn tuổi, có nhiều bệnh kết hợp. 
V. KẾT LUẬN 
Rò nội mạch là biến chứng xảy ra với tần xuất 
thường gặp sau EVAR và có thể điều trị hiệu quả 
bằng can thiệp nội mạch (nong bằng bóng, đặt 
thêm ống ghép nội mạch, làm tắc mạch). Cần 
theo dõi định kỳ để phát hiện sớm và xử trí kịp 
thời nhằm tránh biến chứng vỡ phình. Cần có 
nghiên cứu tiếp theo với cỡ mẫu lớn hơn để đánh 
giá tốt hơn về biến chứng này. 
Tài liệu tham khảo 
1. Becquemin J.P, Cochennec F, Marzelle J 
(2006), “Chirurgie endovasculaire des 
anévrismes de l’aorte abdominale”, Techniques 
chirurgicales - Chirurgie vasculaire, Elsevier 
Masson SAS. 
2. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al (2010), 
“Long-term outcome of open or endovascular 
repair of abdominal aortic aneurysm”. N Engl J 
Med; 362(20): 1881–1889. 
3. El Batti S, Cochennec F, Roudot-Thoraval F, 
Becquemin JP (2013), “Type II endoleaks after 
endovascular repair of abdominal aortic 
aneurysm are not always a benign condition”, J 
Vasc Surg.; 57(5): 1291–1297. 
4. Elliot L. Chaikof, Ronald L. Dalman Mark K. 
Eskandari Benjamin M. Jackson (2017), “The 
Society for Vascular Surgery practice 
guidelines on the care of patients with an 
abdominal aortic aneurysm”, Journal of 
vascular surgery, volume 67, Number 1. 
5. Frank J. Veith, Richard A. Baum, Takao Ohki 
(2002), “Nature and significance of endoleaks 
and endotension: Summary of opinions 
expressed at an international conference”, J 
Vasc Surg; 35: 1029-35. 
6. Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC et al 
(2012), “Long-termcomparison of endovascular 
and open repair of abdominal aortic 
aneurysm”, N Engl J Med; 367(21): 1988–1997. 
7. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G et al (2011), 
“Management of abdominal aortic aneurysms 
clinical practice guidelines of the European 
society for vascular surgery”, Eur J Vasc 
Endovasc Surg; 41 (Suppl 1): S1–S58. 
8. Peter L. Faries, Hadley Cadot, Gautam 
Agarwal, K. Craig Kent, Larry H. Hollier, and 
Michael L. Marin (2003) “Management of 
endoleak after endovascular aneurysm repair: 
Cuffs, coils, and conversion”, J Vasc Surg; 37: 
1155-61. 
9. Sidloff DA, Gokani V, Stather PW, Choke E, 
Bown MJ, Sayers RD (2014), “Type II 
endoleak: conservative management is a safe 
strategy”. Eur J Vasc Endovasc Surg; 48(4): 
391–399. 
10. Stather PW, Sidloff D, Dattani N, Choke E, 
Bown MJ, Sayers RD (2013), “Systematic revie 
and meta-analysis of the early and late 
outcomes of open and endovascular repair of 
abdominal aortic aneurysm”, Br J Surg; 100(7): 
863–872.