Xử trí huyết khối cấp tính van hai lá sinh học

CA LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 69
Xử trí huyết khối cấp tính van hai lá sinh học
Văn Đức Hạnh*, Vũ Anh Dũng*, Lê Tuấn Minh**
Viện Tim mạch Việt Nam*, Trường Đại học Y Hà Nội**
MỞ ĐẦU
Van tim sinh học ngày càng được chỉ định rộng 
rãi trên lâm sàng, đặc biệt cho các bệnh nhân có 
nguy cơ chảy máu cao, điều kiện theo dõi xét nghiệm 
đông máu kém, phụ nữ trẻ mong muốn có con, bệnh 
nhân cao tuổi[1]. Chẩn đoán huyết khối van tim 
sinh học từ lâu nay vẫn được xem một thách thức 
trong thực hành hàng ngày do tính chất hiếm gặp 
của bệnh[2]. Một số bài bào trên thế giới trước đây 
mô tả các trường hợp lâm sàng huyết khối van tim 
sinh học, ít có các nghiên cứu quy mô về vấn đề này. 
Nghiên cứu của Egbe và cộng sự trên một số lượng 
lớn bệnh nhân tại Mayo Clinic gần đây cho chúng ta 
thấy một số quan điểm khá mới về tỷ lệ mắc bệnh, 
thời điểm mắc bệnh cũng như yếu tố nguy cơ của 
bệnh [3]. Các khuyến cáo mới nhất điều trị huyết 
khối van tim sinh học nhấn mạnh thái độ điều trị 
dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, tình trạng huyết khối 
của từng người bệnh [1,4]. Bài báo này mô tả thái 
độ xử trí một trường hợp huyết khối van hai lá sinh 
học cấp tính được xử trí tại Viện Tim mạch Việt 
Nam, Bệnh viện Bạch Mai và điểm lại những nét 
mới về bệnh học cũng như thái độ xử trí dựa của các 
hướng dẫn điều trị hiện hành.
CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ 61 tuổi, tiền sử phẫu thuật thay 
van hai lá sinh học (loại van St.Jude Biocor, cỡ van 
số 27) trước khi nhập viện lần này 12 tháng, bệnh 
nhân được chỉ định dùng acenocoumarol 6 tháng 
sau phẫu thuật thay van tim, sau đó không dùng 
thêm thuốc chống đông hoặc thuốc chống ngưng 
tập tiều cầu. Bệnh nhân không sốt kéo dài sau 
phẫu thuật. Siêu âm tim tại thời điểm một tháng 
trước lần nhập viện này cho thấy van hai lá sinh 
học đúng vị trí, chênh áp tối đa qua van 7 mmHg 
và chênh áp trung bình 4 mmHg. Một tuần trước 
khi nhập viện, bệnh nhân thấy có một cơn đau 
ngực trái, cảm giác hồi hộp, điện tim đồ có hình 
ảnh rung nhĩ, đáp ứng tần số thất nhanh 120 chu 
kỳ/phút. Bệnh nhân nhập viện vì khó thở ngày 
thứ hai, khám lâm sàng thấy suy tim NYHA III, 
tim nhịp xoang 110 chu kỳ/phút, phổi có ít ran 
ẩm 2 đáy phổi. Siêu âm tim qua thành ngực nghi 
ngờ có tắc nghẽn cơ học tại vị trí van hai lá sinh 
học (chênh áp qua van tối đa 30 mmHg, chênh 
áp trung bình 14 mmHg, chỉ số diện tích lỗ van 
hiệu dụng (iEOA) 0,27 cm2/m2, thời gian bán 
giảm áp lực qua van hai lá (PHT) 205 ms. Siêu 
CA LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.201770
âm tim qua thực quản thấy van hai lá sinh học hẹp 
khít do huyết khối mới có kích thước 13x8 mm 
bám ở cánh van. Bệnh nhân được truyền Heparin, 
dùng lợi tiểu furosemid đường tĩnh mạch và được 
phẫu thuật cấp cứu thay van hai lá sinh học loại 
van St.Jude Biocor cỡ van số 27. Sau phẫu thuật 
thay van tim, huyết động của bệnh nhân ổn định, 
siêu âm tim thấy van hai lá sinh học đúng vị trí, 
chênh áp bình thường, chức năng tâm thu thất trái 
bình thường (EF 56%). Bệnh nhân được ra viện 
vào ngày thứ 9 sau khi phẫu thuật và được chỉ định 
dùng acenocoumarol kèm aspirin.
Hình 1. Huyết khối van hai lá sinh học của bệnh nhân 
nữ 61 tuổi. Huyết khối bám nhiều ở cả ba lá van của 
hai lá sinh học
BÀN LUẬN
Tỷ lệ và thời điểm mắc huyết khối van tim sinh 
học
Huyết khối van tim nhân tạo là một biến chứng 
nặng nề nhưng khá hiếm gặp và có thể ảnh hưởng 
tới tính mạng người bệnh, tỷ lệ gặp huyết khối van 
tim nhân tạo (cả cơ học và sinh học) khoảng 0,3 
-1,3 %/năm, trong đó huyết khối van tim cơ học 
hay gặp hơn huyết khối van tim sinh học, huyết 
khối van tim bên phải hay gặp hơn huyết khối van 
tim bên trái, huyết khối tại van hai lá hay gặp hơn 
huyết khối van động mạch chủ và huyết khối không 
gây kẹt van thường gặp hơn huyết khối gây kẹt van 
[2]. Hầu hết y văn trên thế giới mô tả tỷ lệ huyết 
khối van tim sinh học là rất nhiếu gặp, tuy nhiên 
những số liệu mới cho chúng ta thấy tỷ lệ huyết 
khối van tim sinh học không hiếm như chúng ta 
vẫn nghĩ: nghiên cứu của Butnaru và cộng sự từ 
2002 đến 2011 cho thấy tỷ lệ huyết khối van hai lá 
sinh học chiếm khoảng 6% (9/149 bệnh nhân)[5]; 
Egbe và cộng sự thấy tỷ lệ hiện mắc (prevalence) 
là 11,6% (46/397 bệnh nhân) khi nghiên cứu từ 
1997 đến 2013 tại Mayo Clinic[3]. Quan điểm 
huyết khối van tim sinh học thường gặp sớm sau 
khi phẫu thuật do nội mạc tại vị trí vết khâu chưa 
liền [2] được thay thế bởi các số liệu cho thấy 65% 
các bệnh nhân huyết khối van tim sinh học xảy ra 
tại thời điểm sau 12 tháng kể từ thời điểm phẫu 
thuật, trong đó có 15% xảy ra trong vòng 5 năm 
sau phẫu thuật, tỷ lệ huyết khối van tim sinh học 
trong vòng 12 tháng là chỉ chiếm 35% [3]. Parro 
A và cộng sự gặp huyết khối van sinh học ở 4/111 
bệnh nhân (3%), trong đó chỉ có 1 bệnh nhân bị 
huyết khối trong vòng 12 tháng sau khi phẫu thuật, 
3 bệnh nhân còn lại đều gặp sau phẫu thuật > 12 
tháng, thời gian mắc huyết khối van sinh học trung 
bình là 48,7 tháng [6]. 
Bệnh nhân của chúng tôi bị biến cố huyết khối 
van hai lá sinh học sau khi phẫu thuật 12 tháng. 
Yếu tố nguy cơ mắc huyết khối van tim sinh học
Một số tác giả trên thế giới báo cáo các trường 
hợp lâm sàng huyết khối van tim sinh học xảy ra trên 
cơ địa bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid, 
bệnh nhân hẹp van tim do thấp tim kèm rung nhĩ 
hoặc bệnh nhân có nhĩ trái và tiểu nhĩ trái khổng 
lồ [7, 8, 9]. Tuy nhiên các báo cáo riêng lẻ này 
chưa nêu lên được yếu tố nào sẽ làm tăng nguy cơ 
mắc huyết khối van tim sinh học. Nghiên cứu của 
Egbe và cộng sự tại Mayo Clinic chỉ ra các yếu tố 
CA LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 71
nguy cơ mắc huyết khối van tim nhân tạo gồm: 
rung nhĩ kịch phát, INR đạt dưới ngưỡng yêu cầu 
ở các bệnh nhân cần dùng thuốc kháng vitamin 
K, các dấu hiệu trên siêu âm tim gồm có: chênh 
áp qua van tim sinh học tăng trên 50% so với thời 
điểm ban đầu trong vòng 5 năm kể từ thời điểm 
phẫu thuật, tăng bề dày lá van sinh học, di động 
lá van tim sinh học kém. Các yếu tố chưa được 
chứng minh làm tăng khả năng mắc huyết khối 
van tim sinh học gồm: rung nhĩ dai dẳng, rung nhĩ 
xảy ra xung quanh thời điểm phẫu thuật, rung nhĩ 
dai dẳng kèm INR dưới ngưỡng mục tiêu, tiền sử 
biến cố huyết khối [3]. 
Khi xem xét các yếu tố nguy cơ gây mắc huyết 
khối van tim sinh học ở bệnh nhân của chúng tôi, 
chúng tôi thấy bệnh nhân có một điện tim đồ thể 
hiện tình trạng rung nhĩ nhanh, các điện tim đồ 
tại các thời điểm khác ghi nhận được nhịp xoang 
bình thường, như vậy, bệnh nhân của chúng tôi có 
lẽ có các cơn rung nhĩ kịch phát, từ đó hình thành 
huyết khối và gây huyết khối van tim sinh học. 
Chẩn đoán huyết khối van tim sinh học
Siêu âm tim đóng vai trò rất quan trọng trong 
chẩn đoán và định hướng điều trị huyết khối van 
tim nhân tạo. Các dấu hiệu nghi ngờ có huyết khối 
van tim nhân tạo trên siêu âm tim qua thành ngực 
bao gồm: thấy dòng chảy bất thường qua van tim, 
thấy dòng hở trung tâm lớn tại van, tăng chênh 
áp qua van, giảm diện tích lỗ van hiệu dụng, giảm 
chỉ số diện tích lỗ van hiệu dụng[2]. Đối với van 
hai lá nhân tạo, khi chỉ số bán giảm áp lực (PHT: 
Pressure half-time) ≥ 130 ms gợi ý bệnh nhân bị 
tắc nghẽn cơ học. Đối với van động mạch chủ nhân 
tạo các dấu hiệu như chênh áp qua van trung bình 
> 35 mmHg, vận tốc qua van > 4m/s, chỉ số vận 
tốc Doppler (DVI: Doppler velocity index) < 0,25, 
diện tích lỗ van hiệu dụng < 0,8 cm2/m2 hoặc chỉ 
số diện tích lỗ van hiệu dụng < 0,65 cm2/m2, hoặc 
thời gian gia tốc tại van > 100ms, đường viền phổ 
Doppler liên tục tại van có dạng tròn (rounded 
contour) là những dấu hiệu gợi ý cao có tắc nghẽn 
cơ học[10]. 
Khi nghi ngờ bệnh nhân có huyết khối van tim 
nhân tạo trên siêu âm tim qua thành ngực, siêu 
âm tim qua thực quản được tiến hành nhằm giúp 
chẩn đoán xác định và định hướng điều trị, các 
dấu hiệu có thể tìm thấy trên siêu âm tim qua thực 
quản bao gồm: van tim sinh học dày, sự di động 
van tim hạn chế, thấy huyết khối, hoặc các dấu 
hiệu gián tiếp như dòng hở sinh lý qua van tim 
nhân tạo, dòng hở trung tâm qua van tim nhân 
tạo. Tuy nhiên hạn chế của siêu âm tim qua thực 
quản là khó đánh giá van động mạch chủ hơn so 
với van hai lá, khó đánh giá mặt thất của van hai lá 
hơn so với mặt nhĩ [2]. Siêu âm tim qua thực quản 
cũng góp phần phân biệt huyết khối và pannus, 
nghĩ đến pannus nếu có tồn tại một khối có đậm 
độ âm tương đối cao, kích thước của khối thường 
nhỏ, khác với huyết khối có kích thước thường 
khá lớn và đậm độ âm thấp [11]. 
Trên siêu âm tim qua thành ngực, bệnh nhân 
của chúng tôi có các dấu hiệu nghi ngờ có tắc nghẽn 
cơ học tại vị trí van tim sinh học như chênh áp tối đa 
và chênh áp trung bình qua van cao, chỉ số diện tích 
lỗ van hiệu dụng thấp, thời gian bán giảm áp lực qua 
van hai lá rất cao với PHT 205 ms. Siêu âm tim qua 
thực quản thấy van hai lá sinh học hẹp khít nghi ngờ 
do huyết khối có kích thước 13x8 mm bám ở cánh 
van. Chúng tôi không thấy sùi van tim hoặc nội mạc 
cơ tim trên cả siêu âm tim qua thành ngực và siêu 
âm tim qua thực quản. 
Điều trị huyết khối van tim sinh học
Một nghiên cứu meta-analysis được tiến hành 
trên 690 bệnh nhân huyết khối van tim nhân tạo 
so sánh hiệu quả của phẫu thuật và tiêu sợi huyết 
cho thấy phẫu thuật không tốt hơn tiêu sợi huyết 
về tiêu chí thành công, tiêu chí tử vong và tiêu chí 
chảy máu; phẫu thuật chỉ tốt hơn tiêu sợi huyết ở 
CA LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.201772
tiêu chí giảm đột quỵ và giảm huyết khối tái phát 
tại van tim nhân tạo [12]. Vì vậy, các Hội và Tổ 
chức quốc tế hiện vẫn chưa thống nhất để đưa ra 
một phác đồ chung xử trí huyết khối van tim nhân 
tạo. Trong khi Hội bệnh lý van tim (Society for 
Heart Valve Disease) năm 2005 chủ yếu khuyến 
cáo tiêu sợi huyết thì ACCP (American College 
of Chest Physicians) khuyến cáo nên phẫu thuật 
cho các bệnh nhân có diện tích huyết khối ≥ 0,8 
cm2 trên siêu âm tim qua thực quản (khuyến cáo 
mức độ 2C)[12]. Hội Tim mạch châu Âu ESC 
(European Society of Cardiology) 2012 khuyến 
cáo nên phẫu thuật cho các bệnh nhân có triệu 
chứng lâm sàng nặng nhưng không kèm bệnh 
nặng khác kèm theo (khuyến cáo I, mức độ bằng 
chứng C), hoặc huyết khối lớn (>10mm) không 
gây tắc nghẽn (khuyến cáo IIa, bằng chứng C) 
hoặc huyết khối tồn tại dai dẳng dù đã dùng 
thuốc chống đông tối ưu [1]. Khuyến cáo Hội 
Tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa 
Kỳ (ACC/AHA) 2014 nêu rõ nên tiến hành phẫu 
thuật cấp cứu cho các bệnh nhân huyết khối van 
tim có suy tim NYHA III-IV (Khuyến cáo I), nên 
phẫu thuật cấp cứu cho các bệnh nhân huyết khối 
lớn ≥ 0,8 cm2 hoặc huyết khối di động (khuyến 
cáo IIa) [4]. 
Bệnh nhân của chúng tôi nhập viện trong bệnh 
cảnh suy tim khá nặng, khó thở NYHA III, phổi 
có ran ẩm 2 đáy phổi, siêu âm tim qua thực quản 
thấy huyết khối mới gây tắc nghẽn cơ học tại van 
hai lá. Hồi cứu các xét nghiệm cũ của bệnh nhân 
thấy siêu âm tim trước đó một tháng mô tả tình 
trạng van tim sinh học bình thường, như vậy đây 
là một trường hợp huyết khối mới gây kẹt cấp tính 
van hai lá sinh học. Chúng tôi quyết định điều trị 
nội khoa nội khoa tối ưu trong khi chờ phẫu thuật 
gồm lợi tiểu furosemid đường tiêm tĩnh mạch, 
truyền Heparin tĩnh mạch và tiến hành phẫu thuật 
cấp cứu theo đúng như khuyến cáo của ESC 2012 
và ACC/AHA 2014. Kết quả trong phẫu thuật 
cho thấy, bệnh nhân có nhiều huyết khối lớn bám 
ở van tim sinh học, bệnh nhân được thay một van 
hai lá sinh học khác, phẫu thuật ổn định và bệnh 
nhân được ra viện sau phẫu thuật ngày thứ chín. 
Do bệnh nhân có tình trạng rung nhĩ cơn và các 
thuốc chống đông đường uống thế hệ mới chưa 
có bằng chứng trên van tim nhân tạo nên chúng 
tôi quyết định dùng acenocoumarol lâu dài cho 
bệnh nhân. 
KẾT LUẬN
Huyết khối van tim sinh học là một biến 
chứng nặng nề nhưng không phải là thực sự hiếm 
gặp trên lâm sàng. Các nghiên cứu mới cho thấy 
một tỷ lệ cao bệnh nhân bị huyết khối van tim 
sinh học xảy ra tại thời điểm sau 12 tháng kể từ 
thời điểm phẫu thuật và vẫn có thể gặp trong vòng 
5 năm sau phẫu thuật, chính vì vậy nên tiến hành 
làm siêu âm tim thường quy cho các bệnh nhân 
van tim sinh học[13]. Các yếu tố nguy cơ dễ mắc 
huyết khối van tim sinh học bao gồm: rung nhĩ 
kịch phát, INR đạt dưới ngưỡng yêu cầu ở các 
bệnh nhân cần dùng thuốc kháng vitamin K, các 
dấu hiệu trên siêu âm tim như: chênh áp qua van 
tim sinh học tăng trên 50% so với thời điểm ban 
đầu trong vòng 5 năm kể từ thời điểm phẫu thuật, 
tăng bề dày lá van sinh học, di động lá van tim sinh 
học kém. Các bệnh nhân nghi ngờ có tắc nghẽn cơ 
học tại van tim sinh học cần được làm siêu âm tim 
qua thực quản. Điều trị phẫu thuật hoặc tiêu sợi 
huyết phải được cân nhắc trên từng cá thể bệnh 
nhân phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, bệnh 
lý nội khoa kèm theo, kích thước huyết khối trên 
siêu âm tim qua thực quản.
CA LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Vahanian A et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. European Heart Journal 
2012; 33, 2451–2496.
2. Roudaut R et al. Thrombosis of prosthetic heart valves: diagnoisis and therapeutic considerations. Heart 
2007;93:137–142.
3. Egbe AC et al. Bioprosthetic Valve Thrombosis Versus Structural Failure. JACC 2015, Vol 66, No 21, 
2285 – 2294.
4. Nishimura A et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart 
Disease. JACC 2014, Vol. 63, No. 22, e57- e185.
5. Butnaru A et al. Diagnosis and Treatment of Early Bioprosthetic Malfunctionin the Mitral Valve 
Position due to Thrombus Formation. Am J Cardiol 2013;112:1439 -1444.
6. Parro A et al. Bioprosthetic Mitral Valve Thrombosis. Importanceof Transesophageal Echocardiography 
in the Diagnosis and Follow up After Treatment. Arquivos Brasilleiros de Cardiologia 2004, Vol 84, No 4, 
353 - 359.
7. Chamsi-Pasha M A et al. Bioprosthetic Mitral Valve Thrombosis Complicating Antiphospholipid 
Antibody Syndrome, SuccessfullyTreated with Thrombolysis. Echocardiography 2014;31:E278– E281.
8. Kwon J T et al. Acute thrombosis of bioprosthetic mitral valve. Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 
8:185
9. Connors C W et al. Early Degeneration of a BioprostheticMitral Valve Complicated by a LargeLeft 
Atrial Thrombus. Vascular Anesthesia 2011, 15(3), 112–114.
10. Salomon J et al. Mechanical valve obstruction: Review of diagnostic andtreatment strategies. World J 
Cardiol 2015, 26; 7(12): 875-881.
11. Tanis W et al. Differentiation of thrombus from pannus as the cause of acquiredmechanical prosthetic 
heartvalveobstruction bynon-invasive imaging: a reviewof the literature. European Heart Journal 
Cardiovascular Imaging (2014) 15, 119–129.
12. Karthikeyan G et al. Urgent surgery compared with fibrinolytic therapy for the treatment of left-sided 
prostheticheart valve thrombosis: a systematic review andmeta-analysis of observational studies. European 
Heart Journal 2013, 34, 1557–1566.
13. Egbe A C et al. Bioprosthetic valve thrombosis: What we know and what we need to know. The Journal 
of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2016. Doi: