Xử trí đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: kháng sinh hay kháng viêm

 Tổng quan
16
Hô hấp số 13/2017
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 
là sự cố (event) thường xảy ra trong tiến trình 
bệnh. Đợt cấp không chỉ có tác động rất xấu 
tới diễn biến bệnh mà còn là gánh nặng lớn 
cho y tế và xã hội (1,2). Hiện nay, với những 
hiểu biết mới về bệnh học COPD, đợt cấp 
đang được chú ý nhiều như là một marker 
XỬ TRÍ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH: 
KHÁNg SINH HAY KHÁNg VIÊM
TS.BS Nguyễn Văn Thành
PCT Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam
E-mail: [email protected]
Tóm tắt:
COPD là một bệnh không đồng nhất. Tính không đồng nhất thể hiện không chỉ ở diễn biến bệnh 
mà còn ở các đợt cấp. Các dữ liệu nghiên cứu đã chứng minh được các dạng kiểu hình đợt cấp 
có tiên lượng và đáp ứng điều trị khác nhau. Các tài liệu hướng dẫn xử trí đợt cấp hiện nay còn 
chưa có các khuyến cáo rõ ràng trong việc xác định và chỉ định kháng sinh, CRS hay cả hai mặc 
dù biết rằng việc chỉ định không hợp lý luôn kèm theo những tác dụng không mong muốn. Trong 
khi chờ kết quả những nghiên cứu có thiết kế tốt hơn để kết luận, việc nhận dạng kiểu hình trên 
nhóm bệnh nhân nhẹ, trung bình điều trị ngoại trú, là nhóm chiếm đa số và tiếp cận điều trị thuốc 
phù hợp là rất cần thiết.
Từ khóa: Đợt cấp COPD, thuốc kháng sinh, thuốc kháng viêm steroid, phenotype COPD.
Summary:
TREATMENT FOR ACUTE EXACERBATION OF COPD: 
ANTIBIOTIC OR CORTICOSTEROID
COPD is a heterogeneous disease. Heterogeneity manifests itself not only in the course of disease 
but also in the acute stages. Research data have demonstrated that the various phenotypes have 
different prognostic and therapeutic responses. There are no clear recommendations in the 
guidelines for the definitive treatment of antibiotic, CRS, or both, despite the knowledge that 
unreasonable indications are always accompanied by undesirable effects. While waiting for the 
results of better designed studies to conclude, the phenotypic identification in the mild, moderate 
of acute exacerbation on outpatient that are majority and indication of appropriate drug treatment 
are very necessary.
Key words: acute exacerbation of COPD, antibiotics, steroids, COPD phenotype.
 Tổng quan
17
Hô hấp số 13/2017
lâm sàng quan trọng trong việc xác định kiểu 
hình bệnh, định hướng và đánh giá mức độ 
hiệu quả điều trị (3). 
Định nghĩa đợt cấp mà chúng ta đã quen 
và thường sử dụng là sự xấu đi cấp tính của 
triệu chứng hô hấp cần phải có điều trị bổ sung 
(4) không nói lên được cụ thể bản chất sinh 
bệnh học vốn rất đa dạng (heterogeneous) (3) 
trong đợt cấp nên các hướng dẫn về sử dụng 
thuốc điều trị trong bệnh cảnh này thường 
không cụ thể và thiếu tính khách quan (5). 
Hai thuốc quan trọng được chỉ định trong 
đợt cấp COPD là kháng sinh và kháng viêm 
steroid và cũng là hai định hướng (target) 
điều trị quan trọng vào bản chất bệnh học 
đợt cấp (6). Tuy nhiên khi nào thì chỉ định hai 
nhóm thuốc này và chỉ định như thế nào còn 
là những vấn đề cho đến nay chưa có câu trả 
lời rõ ràng và chắc chắn. Bài viết này nhằm 
tổng quan các y văn cập nhật và cố gắng đưa 
ra những quan điểm sử dụng thuốc hợp lý 
trong bệnh cảnh này.
KIỂU HÌNH ĐỢT CẤP VÀ VAI TRÒ 
KHÁNg SINH, CORTICOSTEROID
Diễn biến tự nhiên COPD bị xấu đi bằng 
những giai đoạn gọi là đợt cấp. Từ nhiều năm 
nay các tài liệu hướng dẫn (guideline) đều 
khuyến cáo sử dụng các triệu chứng chính 
của Anthonisen và cs là tăng khó thở, tăng 
đàm, tăng đàm mủ làm cơ sở chẩn đoán đợt 
cấp và định hướng điều trị kháng sinh (7). Bản 
thân các triệu chứng mà Anthonisen và cs đưa 
ra cũng đã nói lên tính chất khác nhau về triệu 
chứng lâm sàng giữa các đợt cấp và đợt cấp 
giữa các bệnh nhân. Mặc dù tiêu chuẩn phân 
loại này là đơn giản nhưng khi áp dụng vào 
thực hành cũng có những trở ngại. Khả năng 
nhớ chính xác của người bệnh, khả năng định 
nghĩa thế nào là đàm mủ của người bệnh, thầy 
thuốc lâm sàng không chú ý và không trực 
tiếp nhìn thấy đàm của người bệnh là những 
thực tế làm cho các tiêu chuẩn của Anthonisen 
trở nên thiếu tính khách quan (8). Điều trị đợt 
cấp không chỉ hướng tới xử trí làm hết triệu 
chứng đợt cấp mà còn cần phòng được khả 
năng xuất hiện đợt cấp mới. Hiểu biết về bệnh 
học COPD hiện nay đi theo hướng phân tích 
bản chất nền tảng viêm trong đợt cấp và mối 
liên quan với nền tảng viêm ở giai đoạn ổn 
định. Mối liên quan ấy đặt trong sự tác động 
của yếu tố bên ngoài làm cho đợt cấp trở nên 
đa dạng, nhiều kiểu hình (phenotpye). 
Hình 1. Thể hiện tỷ lệ theo tổ hợp sinh học COPD 
dạng e-lip trên không gian 3 chiều với Th
1
, Th
2
, 
protein tiền viêm và nghèo tế bào (10).
Nguyên nhân nhiễm khuẩn (vi khuẩn, 
virus) có lẽ là chủ yếu trong đợt cấp mặc dù 
sự kết hợp giữa nhiễm khuẩn mới và nhiễm 
khuẩn tồn tại tiềm tàng trên đường thở vẫn 
còn chưa được hiểu biết rõ (6). Yếu tố dự đoán 
sẽ xuất hiện đợt cấp mạnh nhất chính là tiền 
sử đợt cấp của bệnh nhân đã dẫn đến việc 
phân loại kiểu hình nhiều đợt cấp và ít đợt 
cấp (9), hình thành khái niệm nhạy cảm với 
đợt cấp (exacerbation susceptibility) và tìm 
hiểu kiểu hình đợt cấp. Cho đến nay, hầu hết 
các nghiên cứu phân loại kiểu hình đợt cấp 
đều theo hướng xác định các biomarker viêm. 
 Tổng quan
18
Hô hấp số 13/2017
Hurst và CS (năm 2006) (5) nghiên cứu 36 
biomarker huyết thanh so sánh cặp với tình 
trạng trong và ngoài đợt cấp. Trong nghiên 
cứu này, C-reative protein (CRP), một marker 
nhiễm khuẩn và tổn thương không đặc hiệu 
tỏ ra là khác biệt nhất (p<0,001). Mặc dù 
khi phân tích ROC cho thấy CRP không đủ 
để xác định độc lập đợt cấp (AUC = 0,73). 
Tuy nhiên, nếu kết hợp thêm một trong ba 
triệu chứng của Anthonisen, CRP ở ngưỡng 
≥ 8mg/L sẽ có giá trị chẩn đoán đợt cấp có 
ý nghĩa (AUC=0,88). Các tác giả cũng nhận 
thấy không có mối liên quan giữa nồng độ của 
bất kỳ biomarker với mức độ nặng có ý nghĩa. 
Như vậy các biomarker chưa giúp phân loại 
đợt cấp về mức độ nặng và căn nguyên gây 
bệnh. Bafadhel và CS (năm 2011) (10) cũng 
theo hướng phân tích cặp biomarker máu, 
huyết thanh ở giai đoạn ổn định và trong 
đợt cấp theo dõi trong 1 năm để xác định vi 
khuẩn, virus hoặc có tăng bạch cầu ái toan 
(BCAT) đã cho thấy 55% các đợt cấp có kết 
hợp với nhiễm khuẩn, 29% với virus và 28% 
với tăng BCAT trong đàm. Từ các biomarker, 
tế bào học đàm và máu, các tác giả phân tích 
tổ hợp và xác định có bốn căn nguyên ưu thế: 
Vi khuẩn ưu thế với tăng protein tiền viêm, 
virus ưu thế với tăng phản ứng thông qua Th
1
, 
tăng BCAT thông qua Th
2 
và phản ứng viêm 
nghèo (“pauci-inflammatory’’) do có rất ít 
thay đổi hoạt tính viêm (hình 1). Bệnh nhân 
sẽ có khả năng đợt cấp nhiễm khuẩn nhiều 
hơn nếu trong giai đoạn ổn định cấy đàm có 
vi khuẩn (OR 4.9) và đợt cấp tăng BCAT nếu 
xét nghiệm đàm giai đoạn ổn định có tăng 
BCAT (OR 2.7). Cũng như nghiên cứu trước 
đó, Bafadhel và cs cũng không thấy mối liên 
quan giữa các tổ hợp và mức độ năng đợt 
cấp. Từ những nghiên cứu này cho chúng ta ý 
niệm về sự khác biệt bản chất viêm trong đợt 
cấp COPD và cần có phân tích dưới nhóm 
bệnh nhân đợt cấp để có cách tiếp cận điều trị 
căn nguyên hợp lý và nhất là làm giảm nguy 
cơ xuất hiện đợt cấp mới.
Các bằng chứng khoa học cho đến nay 
về việc sử dụng corticosteroid (CRS) toàn 
thân và kháng sinh trong đợt cấp COPD đều 
lưu ý tính chưa rõ ràng về lợi ích cũng như 
những nguy cơ có thể xảy ra trên bệnh nhân 
COPD vốn được xem là đã dễ bị tổn thương 
(6). Một phân tích Cochrane của Walters JAE 
và cs (năm 2014) (11) trên 1.787 bệnh nhân 
so sánh điều trị CRS toàn thân với giả dược 
(placebo) kết luận rằng có bằng chứng với 
chất lượng cao trị liệu CRS toàn thân làm 
giảm thời gian điều trị đợt cấp (OR 0,48), 
giảm thất bại điều trị và tái phát đợt cấp sau 
1 tháng, cải thiện sớm triệu chứng và chức 
năng phổi trên bệnh nhân không nằm ở khoa 
chăm sóc tích cực (ICU) và không cần thở 
máy. Không có bằng chứng về lợi ích sử 
dụng CRS tĩnh mạch so với CRS uống trong 
việc làm giảm thất bại điều trị, tái phát và 
tử vong. Bên cạnh đó cũng có ghi nhận làm 
gia tăng có ý nghĩa tác dụng phụ của điều trị 
CRS, nhất là đường tĩnh mạch. Mặt khác, 
Vollenweider DJ và cs (năm 2012) (12) phân 
tích trên 2.068 bệnh nhân về lợi ích sử dụng 
kháng sinh đã nhận định hiệu quả của trị liệu 
kháng sinh là rõ ràng và ổn định trên tất cả 
các kết cục (outcome) đối với bệnh nhân 
nhập ICU. Tuy nhiên đối với bệnh nhân nhập 
viện không ICU và ngoại trú thì hiệu quả 
không ổn định. Đối với kết cục làm giảm 
nguy cơ thất bại điều trị khi sử dụng kháng 
sinh không chứng minh được trên bệnh nhân 
điều trị ngoại trú. Hơn nữa, điều trị kháng 
sinh không làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong 
và thời gian nằm viện đối với nhóm bệnh 
nhân cần nhập viện. Như vậy, để tăng cường 
được hiệu quả trị liệu và giảm các tác dụng 
không mong muốn từ trị liệu CRS và kháng 
sinh trong đợt cấp, cần có phân tích để dự 
 Tổng quan
19
Hô hấp số 13/2017
đoán được phân nhóm bệnh nhân sẽ có lợi 
thực sự và hơn hẳn so với tác dụng không 
mong muốn bằng kết hợp triệu chứng lâm 
sàng và biomarker (6,11,12).
Trong Hen và COPD, khi có sự hiện diện 
của BCAT trong đàm cho thấy sẽ kết hợp 
với đáp ứng tốt khi trị liệu CRS. Quan trọng 
hơn, trị liệu CRS hướng tới làm giảm BCAT 
trong đàm và giảm đợt cấp nhập viện. Siva và 
cs (năm 2007) (13) thực hiện một thử nghiệm 
lâm sàng ngẫu nhiên so sánh điều trị COPD 
giai đoạn ổn định theo guideline chuẩn (theo 
British Thoracic Society guideline) và điều 
trị theo BCAT đàm. Nhóm điều trị theo hướng 
dẫn BCAT đàm có đợt cấp nặng ít hơn (giảm 
trung bình 62% /năm), nhưng không có sự 
khác biệt về số lần đợt cấp nhẹ, trung bình, 
cũng như số lượng CRS đã sử dụng giữa 2 
nhóm. Hiện nay, ý niệm về điều trị theo hướng 
dẫn BCAT đã được mở rộng ra cho cả đợt 
cấp. Bafadhel và CS (năm 2012) (14) thực hiện 
nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên có đối chứng 
(RCT) điều trị có hướng dẫn BCAT máu như 
là một biomarker cho việc sử dụng CRS uống 
trong đợt cấp điều trị ngoại trú. Nghiên cứu 
này đã chứng minh rằng có thể giảm được sử 
dụng CRS không thích hợp. Trên những bệnh 
nhân không tăng BCAT mà điều trị CRS sẽ 
làm tăng tác dụng ngoại ý và làm chậm thời 
gian bình phục. Điều này cho thấy BCAT là 
hướng dẫn xác định nhóm bệnh nhân có lợi 
khi chỉ định CRS. Nghiên cứu này cũng đặt ra 
việc cần thiết mở rộng nghiên cứu trên nhóm 
đợt cấp nặng nhập viện. Hình 2 thể hiện triệu 
chứng của các nhóm trong nghiên cứu: tăng 
BCAT điều trị bằng CRS, không tăng BCAT 
điều trị bằng placebo và không tăng BCAT 
điều trị bằng CRS. Nhóm cuối cùng có sự 
bình phục lâm sàng chậm nhất. Tác dụng làm 
chậm thời gian bình phục khi điều trị không 
thích hợp CRS cũng được nhấn mạnh trong 
nghiên cứu MEASTRAL (15). Trong nghiên 
cứu này, nhóm điều trị CRS có lâm sàng nặng 
hơn và thời gian bình phục lâu hơn. Điều 
này cho thấy việc nghiên cứu và khẳng định 
vai trò định hướng của các marker, trong đó 
BCAT, là quan trọng trong việc chỉ định CRS 
cho đợt cấp. 
Hình 2. Cải thiện triệu chứng khi sau khởi đầu đợt 
cấp trên các nhóm bệnh nhân được chia ngẫu nhiên 
vào các trị liệu theo BCAT máu ngoại vi kết hợp với 
trị liệu chuẩn. Triệu chứng cải thiện kém nhất ở nhóm 
BCAT (-) nhưng được điều trị bằng CRS cho thấy 
CRS có thể làm cho thời gian bình phục của nhóm 
này chậm lại (14) . 
Định hướng điều trị kháng sinh hợp lý 
đối với đợt cấp COPD nhiễm khuẩn là mục 
tiêu được nhiều nghiên cứu đặt ra trong 
thời gian gần đây. Procalcitonin (PCT) và 
C-reactive protein (CRP) là hai marker được 
phân tích nhiều nhất (16-18). PCT và CRP đã 
chứng minh được hiệu quả hướng dẫn điều trị 
kháng sinh trong đợt cấp COPD. Trong khi 
hiệu quả dự đoán của hai marker này là tương 
đương (19), do CRP là xét nghiệm có tính khả 
dụng cao hơn nên có tính thực hành tốt hơn. 
Trong 1 nghiên cứu khác, phân tích dưới 
nhóm (subgroup) ở ngưỡng CRP 50mg/L, giá 
trị dự đoán hiệu quả điều trị kháng sinh tốt 
hơn chức năng phổi (FEV
1
), tốt hơn sự hiện 
diện của vi khuẩn trong đàm ở ngày thứ 10 và 
thậm trí tốt hơn cả type 1 Anthonisen ở ngày 
thứ 30 (hình 3) (20).
 Tổng quan
20
Hô hấp số 13/2017
Đánh giá mức độ nặng: Có nhiều tiêu 
chuẩn đã được đề xuất nhằm đánh giá mức độ 
nặng một cách khách quan theo kiểu yếu tố dự 
đoán tiên lượng tử vong trong viêm phổi cộng 
đồng (CURB hay PSI) (hình 4, trái) (22). Trong 
các tiêu chuẩn đánh giá mức độ năng kể trên, 
Hình 3. Phân tích dưới nhóm kết quả điều trị kháng 
sinh ở ngày 10 (A) và ngày 30 (B)
Theo một hướng khác nhằm phenotype 
đợt cấp, hướng phân tích tế bào học đàm cũng 
được tập trung nghiên cứu. Câu hỏi thường 
được đặt ra là các chất trung gian viêm và sự 
xâm nhập của tế bào viêm vào đường thở có 
mối liên quan như thế nào và trong mối liên 
quan ấy, phổi suy sụp chức năng như thế nào. 
Trong một nghiên cứu của Pen gao và CS 
(năm 2013) (21), các tác giả đã chia bệnh nhân 
đợt cấp COPD theo phân loại tế bào học đàm 
thành 4 nhóm: ưu thế BCĐNTT, ưu thế BCAT, 
hỗn hợp và nghèo tế bào. Kết quả trên 83 bệnh 
nhân đợt cấp có 43% ưu thế BCĐNTT, 12% 
ưu thế BCAT, 6% hỗn hợp và 39% nghèo tế 
bào. Những bệnh nhân nhóm tăng BCĐNTT 
và hỗn hợp có điểm BODE cao hơn (điểm 
BODE càng cao, tiên lượng càng xấu), nhiều tế 
bào viêm trong đàm hơn, chức năng phổi kém 
hơn, thời gian nằm viện lâu hơn, các marker 
MMP-9, IL-6, CRP đàm cũng như SAA, IL-6 
và CRP huyết thanh tăng cao hơn. Đặc biệt 
83% bệnh nhân tăng BCĐNTT có bằng chứng 
nhiễm trùng và nhiều trong số đó đáp ứng kém 
với điều trị chuẩn. Theo dõi sau đợt cấp tình 
trạng viêm trên đường thở và chức năng phổi 
thấp vẫn còn duy trì trên hai nhóm tăng BCAT 
và hỗn hợp.
ÁP DỤNg THỰC HÀNH
Trên cơ sở các phân tích như trên, việc phân 
loại bệnh nhân để tiên lượng đáp ứng điều 
trị không còn tùy thuộc duy chỉ vào mức độ 
nặng như chúng ta đã nghĩ. Phenotype để xác 
định đặc tính viêm là rất quan trọng. Điều thú 
vị là việc này chúng ta có thể thực hiện ngay 
ở giai đoạn ổn định như nghiên cứu Bafadhel 
và cs đã phân tích (10).
Hình 4. Các nghiên cứu xây dựng tiêu chuẩn xác định mức độ nặng đợt cấp COPD (22) (hình trái). Sơ đồ phân 
loại bệnh nhân đợt cấp (E) COPD (hình phải) (8) (hình khung mầu do tác giả bài viết này nhấn mạnh).
 Tổng quan
21
Hô hấp số 13/2017
BAP-65 là tiêu chuẩn có nhiều khả năng áp 
dụng trong thực hành do đơn giản và khả thi. 
BAP-65 được Shorr AF và CS đề xuất năm 
2011 (23) gồm 4 yếu tố: tăng BUN, giảm tri giác, 
mạch >109 lần/phút và tuổi ≥65. Kết cục dự 
đoán của tiêu chuẩn nặng này là cần thở máy 
và tử vong trong bệnh viện đã được đánh giá có 
giá trị dự đoán với diện tích dưới đường cong 
là 0,79. Theo BAP-65, có 5 nhóm bệnh nhân: 
Nhóm I: không nguy cơ và tuổi <65; Nhóm II: 
không nguy cơ và tuổi ≥65; Nhóm III: 1 yếu tố 
nguy cơ; Nhóm IV: 2 yếu tố nguy cơ và Nhóm 
V có 3 yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên tiêu chuẩn 
này chưa được nghiên cứu đánh giá rộng rãi 
nên cần sử dụng với sự thận trọng (22). gOLD 
guideline (2017) (4) chưa thể hiện được rõ ràng 
và thuận lợi trong hướng dẫn sử dụng CRS và 
kháng sinh. gOLD đề nghị phân loại mức độ 
nặng đợt cấp theo cách: mức độ nhẹ thì chỉ cần 
sử dụng thuốc dãn phế quản, mức độ trung bình 
cần sử dụng CRS và/hoặc kháng sinh và mức 
độ nặng cần nhập viện hoặc khám cấp cứu. Đối 
với hướng dẫn chỉ định CRS hay kháng sinh 
gOLD khuyến cáo từ mức độ trung bình với 
nhận định cần “xem xét” chỉ định (consider). 
Về chỉ định kháng sinh, gOLD khuyến cáo 
theo các triệu chứng của Anthonisen và/hoặc 
có chỉ định thở máy (xâm lấn hay không). Cho 
đến nay, chỉ định CRS và kháng sinh từ các 
guideline cũng đều khá mơ hồ như vậy. Một 
cách khái quát, thầy thuốc lâm sàng cần tiếp cận 
đánh giá đợt cấp từ hai góc độ: Biomarker để 
quyết định điều trị kháng sinh và CRS; Mức 
độ nặng lâm sàng để quyết định nơi điều trị tốt 
nhất. Năm 2015, Jose Luis Lopez-Campos và cs 
(8) đề xuất mô hình tiếp cận xử trí đợt cấp COPD 
cả từ hai góc độ trên (còn gọi là mô hình 2 trục) 
(hình 4, phải). Trong mô hình này, các tác giả 
chia đợt cấp (E=exacerbation) thành 4 nhóm E 
1-4 ứng với cả mức độ nặng và chỉ định kháng 
sinh hay CRS với thái độ dứt khoát: 1) Nhóm 
E1 (tăng BCAT, nguy cơ thấp): CRS uống hoặc 
liều cao ICS. 2) Nhóm E2 (nhiễm khuẩn, nguy 
cơ thấp): Kháng sinh uống. 3) Nhóm E3 (tăng 
BCAT, nguy cơ cao): Cần nhập viện và CRS 
toàn thân và 4) Nhóm E4 (nhiễm khuẩn, nguy 
cơ cao): Cần nhập viện và điều trị kháng sinh. 
Jose Luis Lopez-Campos và cs cũng cho rằng 
đề xuất này cần được nghiên cứu đánh giá để 
được chấp nhận hay không. Tuy nhiên, nhìn 
dưới góc độ an toàn, bệnh nhân nhóm E1 và E2 
(nguy cơ thấp, có thể điều trị ngoại trú) được 
xem là chiếm khoảng 80% (4) cần được đánh giá 
có tăng hay không BCAT, có nguy cơ nhiễm 
khuẩn hay không để quyết định điều trị CRS, 
kháng sinh và là việc làm cần ưu tiên.
Bảng 1. Hướng dẫn tiếp cận điều trị từ xét nghiệm BCAT đàm
Triệu chứng
BCAT đàm
3%
Cải thiện giảm thuốc dãn phế quản giảm thuốc dãn phế quản giảm thuốc dãn phế quản
giảm thuốc kháng viêm giữ nguyên thuốc kháng viêm Tăng thuốc kháng viêm
Không thay đổi giữ nguyên thuốc dãn phế 
quản
giữ nguyên thuốc dãn phế 
quản
giữ nguyên thuốc dãn phế 
quản
giảm thuốc kháng viêm giữ nguyên thuốc kháng viêm Tăng thuốc kháng viêm
Xấu đi Tăng thuốc dãn phế quản Tăng thuốc dãn phế quản Tăng thuốc dãn phế quản
giảm thuốc kháng viêm giữ nguyên thuốc kháng viêm Tăng thuốc kháng viêm
 Tổng quan
22
Hô hấp số 13/2017
KẾT LUẬN
COPD là một bệnh không đồng nhất. Tính 
không đồng nhất thể hiện không chỉ ở diễn 
biến bệnh mà còn ở các đợt cấp. Các dữ liệu 
nghiên cứu đã chứng minh được các dạng 
kiểu hình đợt cấp có tiên lượng và đáp ứng 
điều trị khác nhau. Các hướng dẫn xử trí đợt 
cấp hiện nay còn chưa có các khuyến cáo rõ 
ràng trong việc xác định và chỉ định kháng 
sinh, CRS hay cả hai mặc dù biết rằng việc 
chỉ định không hợp lý luôn kèm theo những 
tác dụng không mong muốn. Trong khi chờ 
kết quả những nghiên cứu có thiết kế tốt hơn 
để kết luận, việc nhận dạng kiểu hình trên 
nhóm bệnh nhân nhẹ, trung bình, điều trị 
ngoại trú và tiếp cận điều trị thuốc phù hợp 
rất cần được thực hiện.
Trên bệnh nhân đợt cấp COPD ngoại trú, 
Siva R và cs (13) đã chứng minh cách tiếp cận 
điều trị theo BCAT (bảng 1) có hiệu quả tốt 
hơn so với điều trị theo phác đồ chuẩn (Hiệp 
hội Lồng ngực Anh, BTS) (hình 5) (13). Trong 
tình huống này, nếu bệnh nhân có tăng hay 
không BCAT máu (hay đàm) sẽ là cơ sở điều 
chỉnh thuốc dãn phế quản cùng với CRS. Nếu 
bệnh nhân có đàm đục và/hoặc tăng CRP ≥ 
20mg/L (24,25), đây sẽ là các marker chẩn đoán 
đợt cấp nhiễm khuẩn và cần chỉ định điều trị 
kháng sinh.
Hình 5. Theo dõi số lượng nhập viện trên 2 nhóm điều trị: theo guideline BTS và theo BCAT đàm
1. Wedzicha JA, Seemungal TA. COPD exacerbations: 
defining their cause and prevention. Lancet 2007; 
370(9589): 786-96
2. Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC, 
Jeffries DJ, Wedzicha JA. Effect of exacerbation 
on quality of life in patients with chronic obstructive 
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 
1998; 157(5 Pt 1): 1418-22.
3. B. L. Barker, C. E. Brightling. Phenotyping 
the heterogeneity of chronic obstructive 
pulmonary disease. Clinical Science (2013) 
124, 371–387
4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 
Global Strategy for the Diagnosis, Management, 
Tài liệu tham khảo
 Tổng quan
23
Hô hấp số 13/2017
and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary 
Disease (2017).
5. John R. Hurst, Gavin C. Donaldson, Wayomi 
R. Perera, et al. Use of Plasma Biomarkers at 
Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary 
Disease. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 
867–874, 2006
6. Chris E Brightling, Bethan L Barker. Phenotyping 
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) 
exacerbations: realising personalised medicine. 
Clinical Medicine 2012, Vol 12, No 6: s52–s56
7. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield 
ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy 
in exacerbations of COPD. Ann Intern Med 
1987;106:196–204
8. Jose Luis Lopez-Campos, Alvar Agustí. 
Heterogeneity of chronic obstructive pulmonary 
disease exacerbations: a two-axes classification 
proposal. Lancet Respir Med 2015; 3: 729–34
9. Hurst JR, Vestbo J Anzueto A et al. Susceptibility 
to exacerbation in chronic obstructive pulmonary 
disease. N Engl Med 2010;363:1128–38. 
10. Bafadhel M, McKenna S, Terry S et al. Acute 
exacerbations of chronic obstructive pulmonary 
disease: identification of biologic clusters and 
their biomarkers. Am J Respir Crit Care Med 
2011;184:662–71.
11. Walters JAE, Tan DJ, White CJ, Gibson PG, Wood-
Baker R, Walters EH. Systemic corticosteroids 
for acute exacerbations of chronic obstructive 
pulmonary disease. Cochrane Database of 
Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: 
CD001288. DOI: 10.1002/14651858.CD001288.
pub4.
12. Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, 
Garcia-Aymerich J, Puhan MA. Antibiotics for 
exacerbations of chronic obstructive pulmonary 
disease. Cochrane Database of Systematic 
Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD010257. DOI: 
10.1002/14651858.CD010257.
13. Siva R, Green RH, Brightling CE et al. Eosinophilic 
airway inflammation and exacerbations of COPD: 
a randomised controlled trial. Eur Respir J 
2007;29:906–13.
14. Bafadhel M, McKenna S, Terry S, Mistry V, 
Pancholi M, Venge P, Lomas DA, Barer MR, 
Johnston SL, Pavord ID, et al. Blood eosinophils to 
direct corticosteroid treatment of exacerbations of 
COPD: a randomized placebo controlled trial. Am 
J Respir Crit Care Med 2012;186:48–55
15. Wilson R, Anzueto A, Miravitlles M, Arvis P, Alder J, 
Haverstock D, Trajanovic M, Sethi S. Moxifloxacin 
versus amoxicillin/clavulanic acid in outpatient 
acute exacerbations of COPD: MAESTRAL 
results. Eur Respir J 2012;40:17–27.
16. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, 
Gencay MM, Huber PR, Tamm M, Mu¨ ller B. Effect 
of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use 
and outcome in lower respiratory tract infections: 
cluster-randomised, single-blinded intervention 
trial. Lancet 2004; 363:600–607.
17. Bafadhel M, Clark TW, Reid C, Medina MJ, Batham 
S, Barer MR, Nicholson KG, Brightling CE. 
Procalcitonin and C-reactive protein in hospitalized 
adult patients with community- acquired 
pneumonia or exacerbation of asthma or COPD. 
Chest 2011;139: 1410–1418.
18. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, Falconnier 
C, Wolbers M, Widmer I, Neidert S, Fricker T, Blum 
C, Schild U, et al. Effect of procalcitonin-based 
guidelines vs standard guidelines on antibiotic use 
in lower respiratory tract infections: the ProHOSP 
randomized controlled trial. JAMA 2009;302:1059–
1066.
19. Bafadhel M, Clark TW, Reid C, Medina MJ, Batham 
S, Barer MR, Nicholson KG, Brightling CE. 
Procalcitonin and C-reactive protein in hospitalized 
adult patients with community-acquired pneumonia 
or exacerbation of asthma or COPD. Chest 
2011;139: 1410–1418
20. Daniels, Snijders, de Graaff, et al. Antibiotic 
Therapy for Acute Exacerbations of COPD. Am J 
Respir Crit Care Med Vol 181. pp 150–157, 2010
21. Gao P, Zhang J, He X, Hao Y, Wang K, et al. (2013) 
Sputum Inflammatory Cell-Based Classification 
of Patients with Acute Exacerbation of Chronic 
Obstructive Pulmonary Disease. PLoS ONE 8(5): 
e57678. doi:10.1371/journal.pone.0057678
22. Aran Singanayagam, Stuart Schembri, James D. 
Chalmers. Predictors of Mortality in Hospitalized 
Adults with Acute Exacerbation of Chronic 
Obstructive Pulmonary Disease. A Systematic 
Review and Meta-analysis. Ann Am Thorac Soc 
Vol 10, No 2, pp 81–89, Apr 2013
23. Shorr AF, Sun X, Johannes RS, et al. Validation of 
a novel risk score for severity of illness in acute 
exacerbations of COPD. Chest 2011; 140: 1177–
83.
24. René Lutter, Henk M. Jansen, Wim G. Boersma 
et al. Procalcitonin versus C-reactive protein as 
predictive markers of response to antibiotic therapy 
in acute exacerbations of COPD. DOI 10.1378/
chest.09-2927 Chest; Prepublished online June 
24, 2010;
25. Peng C, Tian C, Zhang Y, Yang X, Feng Y, Fan 
H. C-reactive protein levels predict bacterial 
exacerbation in patients with chronic obstructive 
pulmonary disease. Am J Med Sci. 2013 Mar; 
345(3):190-4.