Xử trí 10 tình huống băng huyết sau sanh nặng thường gặp

1TỔNG QUAN Y VĂN
Xử	trí	10	tình	huống	băng	huyết	sau	sanh	nặng	
thường	gặp
Phan Văn Quyền *, Nguyễn Long *, Lê Anh Thư *, Đào Thanh Hà *, Nguyễn Bình Thành*, 
Lê Thị Anh Thư *, Nguyễn Thị Ngọc Trúc *.
* Bệnh viện Từ Dũ
Giới	thiệu
Điều trị băng huyết sau sanh (BHSS) thường 
phức tạp, đã có nhiều mô hình được nêu 
ra. Phần lớn đều tiếp cận trực tiếp đến một 
nguyên nhân cụ thể của BHSS. Hiếm có tư 
liệu cho kế hoạch điều trị liên quan đến nhiều 
nguyên nhân. Căn cứ từ các dữ liệu được 
công bố liên quan đến trường hợp tử vong 
do BHSS của các nước Anh,1 Úc,2 Canada3 
và Mỹ.4 Karoshi và Palacios đã nhận thấy có 
10 tình huống BHSS nặng thường gặp và các 
cách xử trí.5
 Việc xử lý BHSS thường rơi vào tình trạng: 
QUÁ THIẾU và QUÁ MUỘN. Thiếu thuốc 
men, dịch truyền, máu, thiếu các chuyên gia 
kinh nghiệm, ... và muộn do phát hiện hay 
quyết định không kịp thời. Khi BHSS xảy ra, 
thường diễn biến qua nhiều giai đoạn và hầu 
như luôn luôn bất ngờ, người đỡ sanh không 
được chuẩn bị để đối phó với BHSS thường 
xuyên và định kỳ. Nhất là khi BHSS xảy ra 
vào ban đêm, vào cuối tuần, hoặc ngày lễ, 
hoặc khi bác sĩ, nữ hộ sinh chăm sóc chỉ có 
một mình trong phòng sanh ca BHSS xuất 
hiện và không thể tìm được người có khả 
năng giúp đỡ kịp thời. Hình 1 cho thấy báo 
cáo phân tích 25 năm các ca tử vong ở Anh 
cho thấy 60-70 % bệnh nhân (BN) được chăm 
sóc không đạt tiêu chuẩn.
 Mười tình huống BHSS các bác sĩ sản khoa 
thường gặp trên thực tế lâm sàng, tất cả luôn 
bắt đầu đơn giản nhưng nếu các xử trí thích 
hợp không thực hiện kịp thời, có thể dẫn đến 
tình trạng nghiêm trọng hơn và cuối cùng là 
tử vong.
 Sẽ vô cùng khó khăn để làm cho mọi việc 
phức tạp trở thành đơn giản, trong khi dễ 
dàng để làm những điều đơn giản trở thành 
phức tạp. Điều này rất đúng trong điều trị 
BHSS bởi vì, với mười tình huống BHSS 
cho thấy ngay từ lúc khởi đầu đều có nguyên 
nhân khác nhau từ đơn giản đến phức tạp, và 
thậm chí các trường hợp đơn giản cũng trở 
nên phức tạp chỉ sau một thời gian rất ngắn 
Do đó trong điều trị BHSS cần lưu ý trọng 
tâm dưới đây: 
 Thời gian điều trị BHSS càng kéo dài càng 
làm vấn đề phức tạp hơn vì khi không được 
điều trị cầm máu thích hợp, đầy đủ và kịp 
thời sẽ đưa đến rối loạn đông máu (RLĐM).
 Một khi RLĐM xảy ra là phát sinh thêm 
bệnh lý mới cần phải điều trị. Do đó các biện 
pháp khâu ép, thuyên tắc động mạch, điều trị 
với yếu tố VIIa hoặc thậm chí cắt tử cung 
(TC) cần thực hiện khi không thể kiểm soát 
BHSS. 
 Các phân tích hồi cứu những trường hợp 
BHSS cho thấy rõ là các nhóm điều trị đã 
không lưu ý hoặc không nỗ lực điều trị chảy 
máu khi có RLĐM.
 Bảy trong số mười tình huống được bắt 
2THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng 6 – 2014
đầu bằng một phác đồ, và các phác đồ được 
nghiên cứu kết hợp với các đề xuất điều trị 
cần thiết phát triển từng bước tiếp theo một 
cách hợp lý. Các phác đồ này giúp hiểu được 
việc điều trị không chỉ phát triển hợp lý mà 
còn luôn luôn lưu ý thời gian trôi qua. Nói 
cách khác, nếu đã điều trị nội khoa bằng cách 
sử dụng ba hoặc bốn loại thuốc co hồi TC mà 
không hiệu quả trong vòng 1 giờ, thì không 
có lý do gì để hy vọng các thuốc đó sẽ hiệu 
quả trong các giờ tiếp theo. Tương tự, nếu 
để đến khi bắt đầu có RLĐM mới thực hiện 
khâu ép TC thì cũng không có kết quả tốt trừ 
khi RLĐM đã được xử lý.
 Cần lưu ý là một trong những liệu pháp có 
thể không thể hiệu quả cho tất cả các nguyên 
nhân gây BHSS và cần có nhiều cách điều 
trị khác nhau và được lựa chọn phù hợp với 
nguyên nhân gây ra chảy máu. 
Tình	huống	1.	BHSS	sau	sanh	ngã	âm	
đạo	(ÂĐ)
Phác đồ 1
Điều quan trọng là ngay lập tức phải nhận 
ra BHSS khi BN đã mất hơn 500 ml máu 
hoặc khi chảy máu đã bắt đầu ảnh hưởng đến 
dấu hiệu sinh tồn. Nếu sản phụ khi bắt đầu 
chuyển dạ có Hb < 7g/dl thì chỉ cần mất đi 
200 ml máu là đã bị BHSS.
 Điểm quan trọng thứ hai cần phải lưu ý là 
khi chuyển dạ kéo dài ≥ 24 h, ngoài việc mất 
máu do đờ TC, cũng còn 2 nguyên nhân khác 
là chấn thương đường sinh dục và mất nước 
có thể góp phần làm nặng thêm diễn biến lâm 
sàng. 
 Đờ TC là nguyên nhân phổ biến nhất của 
BHSS nên đều trị ban đầu là dùng thuốc co 
hồi TC. Nói chung, oxytocin, syntocinon, 
methergin, prostaglandin và carbetocin có 
mức độ thành công như nhau. Misoprostol 
uống hay đặt ÂĐ hoặc trực tràng đặc biệt có 
giá trị ở những nơi không có oxytocin. 
 Tranexamic axit có hiệu quả tốt trong điều 
trị chấn thương nhưng trong sản khoa ít 
dùng, mặc dù cũng có một số báo cáo về việc 
sử dụng rộng rãi tranexamic axit thành công 
trong điều trị BHSS. Ngoài ra, tranexamic 
acid thường được sử dụng trong phẩu thuật 
tim mạch và gan mật để kiểm soát chảy máu. 
Tranexamic axit giúp ổn định cục máu đông.
 Nếu chảy máu vẫn tiếp tục hoặc nhiều hơn 
sau điều trị, cần phải kiểm tra ÂĐ, cổ TC. 
Cùng lúc đó, cũng cần kiểm tra bánh nhau. 
Nếu không thấy tổn thương ÂĐ, cổ TC và 
chảy máu vẫn tiếp tục thì nên đặt bóng chèn.
 Nếu có tổn thương ÂĐ, có 3 trường hợp 
xảy ra:
- Trường hợp 1: có một hoặc 2 vết rách ÂĐ 
chỉ cần khâu phục hồi đơn giản
- Trường hợp 2: vết rách phức tạp hoặc mô 
phù nề nhiều, chảy máu nhiều nên chèn bóng 
nén toàn bộ thành ÂĐ. Nếu không có bóng 
chèn, có thể chèn gạc tẩm dung dịch khử 
trùng.
- Trường hợp 3: nghiêm trọng nhất, nếu vết 
Sanh thường
BHSS
Thuốc gò TC 
Tranexamic 
Còn chảy máu
Thăm khám
Đặt bóng chèn 
(sau khi đã 
loại trừ chấn 
thương)
Nếu do 
tổn thương
Có thể
tiếp cận
Không thể
tiếp cận
Khâu hoặc 
chèn gạc
Tắc mạch (+/-) 
nếu không đủ 
ĐK -> ép ĐMC 
- PT - PP khác 
(lưu ý tránh 
tổn thương 
niệu quản)
3TỔNG QUAN Y VĂN
rách sâu, kéo dài vào ổ bụng dẫn đến tụ máu 
sau phúc mạc hoặc ảnh hưởng đến đường tiết 
niệu. Nên nhớ rằng nếu không nhận ra vết 
rách phức tạp và với một mũi khâu đơn giản 
có thể che khuất một vết rách sâu ở thành bên 
ÂĐ, vết rách này có thể kèm theo tổn thương 
trực tràng, bàng quang và/hoặc niệu quản sẽ 
dẫn đến kết quả tai hại.
 Cần phải bộc lộ rõ ràng, có thể cắt rộng tầng 
sinh môn, sử dụng van thành trước, và thành 
sau ÂĐ và kẹp Aliss dài để kẹp thành ÂĐ đến 
gần đỉnh của vết rách. Tốt hơn là nên khâu 
thành ÂĐ dưới quan sát rõ ràng. Nên khâu 
một mũi càng cao càng tốt trên đỉnh vết rách 
và kéo căng liên tục để cầm máu, các mũi tiếp 
theo phục hồi vết rách ÂĐ. Thông thường, 
động mạch đang chảy máu dưới thành ÂĐ có 
thể co rút lại, do đó phải may cao hơn và về 
phía 2 bên đỉnh của vết rách.
 Nếu nghi ngờ có chấn thương niệu quản 
phải soi bàng quang ngay, khi thấy được dòng 
phun nước tiểu ở cả 2 bên bàng quang chứng 
tỏ niệu quản còn nguyên vẹn. Nếu không thể 
soi bàng quang nên chụp cản quang bể thận 
vào ngày hôm sau. 
 Nếu BHSS sảy ra tại các bệnh viện trung 
tâm đầy đủ tiện nghi, nên thận trọng điều 
chỉnh RLĐM và có thể làm thuyên tắc động 
mạch TC trước khi phẫu thuật (PT). Trong 
những trường hợp sảy ra tại các bệnh viện 
tuyến thấp cần phải xem xét chuyển BN đang 
chảy máu đến một trung tâm chuyên khoa có 
khả năng tắc mạch. Cần lưu ý 2 điều rất quan 
trọng, một là không được chuyển một BN 
đang bị sốc, vì tình trạng sẽ xấu đi trong quá 
trình vận chuyển và chờ đợi các thủ tục. Hai 
là khi BN bị sốc và RLĐM không thể làm tắc 
mạch. Thực tế thời gian trung bình để thực 
hiện kỷ thuật tắc mạch là 1 giờ chưa kể thời 
gian chuyển bệnh và chuẩn bị BN do đó nên 
nhớ cần phải có đủ dịch truyền và thuốc cầm 
máu trong lúc chuyển bệnh và chuẩn bị BN.
Tình	huống	2:	BHSS	sau	sanh	giúp
Khi có chảy máu sau sanh giác hút, cần phân 
biệt được chảy máu là do rách ÂĐ hay đó là 
do sự kết hợp của 2 yếu tố đờ TC và rách ÂĐ. 
Nếu do đờ TC, máu sẽ chảy ra từ cổ TC. Điều 
trị mất máu do đờ TC đã được giới thiệu ở 
tình huống 1.
Phác đồ 2
SANH DỤNG CỤ VÀ BĂNG HUYẾT SAU SANH
Sanh kềm và BHSS
Nếu không kiểm soát 
được chảy máu, BN 
có thể bị RLĐM, vì 2 
tình huống chấn 
thương và đờ TC có 
thể đi cùng lúc
Điều chỉnh và duy trì 
huyết động bằng 
cách khâu cầm máu 
càng sớm càng tốt 
đưới vô cảm tốt. Nếu 
cần thiết có thể sử 
dụng túi chèn ÂĐ. 
Nếu chảy máu lượng 
nhiều nên ép ĐM chủ 
bụng đến khi cầm 
máu được
CT bụng chậu +/- 
tắc mạch
Nếu không sẵn 
phương tiện CT – tắc 
mạch hay tình trạng 
bệnh nhân không cải 
thiện sớm -> tiến 
hành PT mở bụng 
trong khi điều chỉnh 
rối loạn đông máu đi 
kèm cùng lúc
Sanh giác hút và BHSS
Tổn thương đường 
sinh dục dưới có thể 
rách tầng sinh môn 
độ 3-4
Là nguyên nhân của 
rách hình tròn
Khâu phục hồi sớm 
TSM dưới vô cảm tốt
Nếu cần thiết có thể 
sử dụng túi chèn ÂĐ 
và điều chỉnh RLĐM 
và theo dõi ở đơn vị 
chăm sóc tích cực.
 Vết rách trong sanh giác hút thường là hình 
tròn do cấu tạo của nắp hút. Trong quá trình 
sanh giúp, ống giác hút trượt lên mô ÂĐ gây 
nên những vết rách. Khác với những vết rách 
do chấn thương thông thường tạo ra những 
đường rách thẳng, trong trường hợp này các 
vết rách có thể làm tróc cả mảng mô ÂĐ. Bởi 
bản chất dễ trầy xước của vách ÂĐ nên việc 
4THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng 6 – 2014
chèn gạc cầm máu thường sử dụng những 
tampon dài được tẩm dung dịch sát khuẩn đặt 
trong ÂĐ và được rút ra nhẹ nhàng sau 24 
giờ. Gần đây việc đặt bóng chèn cũng được 
sử dụng rất thành công trong những trường 
hợp chảy máu sau sanh giác hút, cả 2 phương 
pháp đều tạo được hiệu quả cầm máu nhất 
định.
Tình huống 2A: BHSS sau sanh giác hút
 Trong sanh giúp, tổn thương trực tràng và 
bàng quang rất hiếm nhưng vẫn có thể xảy 
ra (hình 2). Do đó sau sanh giúp bằng giác 
hút, cần kiểm tra kỹ để xác định không có 
tổn thương nào lên trực tràng và bàng quang. 
Việc này rất quan trọng, vì nếu không phát 
hiện ra vết rách bàng quang hay trực tràng 
sẽ dẫn đến việc dò bàng quang, rò trực tràng 
và kéo theo nhiều yếu tố nguy cơ khác. May 
phục hồi vết rách trực tràng hay bàng quang 
có thể cần thực hiện dưới gây mê. Truyền 
máu được thực hiện phụ thuộc vào mức độ 
mất máu và mức độ suy giảm các chức năng 
quan trọng của người bệnh.
Hình 2. Đặt nắp hút trên chỏm sau sai vị trí gây rách 
tầng sinh môn độ 4 và dò trực tràng âm đạo. 
Hình 3. Sơ đồ vị trí chảy máu phần trên lỗ trong S1 và 
phần dưới S2, S1 cung cấp máu 90% từ nhánh lên 
động mạch TC và 10% từ động mạch buồng trứng. S2 
cung cấp máu từ nhánh xuống động mạch TC và động 
mạch âm đạo.6
Hình 4. Chèn bóng trong động mạch chậu
chung.
Tình huống 2B: BHSS sau sanh kềm
Chảy máu sau khi sanh ngả ÂĐ bằng kềm có 
thể xảy ra rất phức tạp bởi các yếu tố không 
thuận lợi trước khi sanh. Nếu cuộc chuyển 
dạ kéo dài hoặc có giai đoạn sổ thai kéo dài 
thì khả năng có nhiều nguyên nhân cùng một 
lúc gây nên BHSS. Ví dụ như sản phụ có thể 
sẽ vừa bị mất nước, vừa bị đờ TC và chấn 
thương đường sinh dục, chính vì vậy nếu 
chẩn đoán và xử trí thiếu chính xác có thể 
dẫn đến chảy máu kéo dài và không hiệu quả 
trong kiểm soát mất máu.
 Chảy máu do đờ TC được mô tả là đoạn 
chảy máu S1 (hình 3), trên thực tế, chảy máu 
sẽ xuất phát ở đoạn eo TC, nơi được nuôi chủ 
yếu bởi các nhánh đi lên của động mạch TC 
(90%) và động mạch buồng trứng (10%).
Cùng một lúc máu sẽ chảy từ vết rách cổ TC 
hoặc các vết rách ở vách ÂĐ được biểu thị là 
đoạn chảy máu S2 trên hình. Chảy máu như 
vậy chủ yếu xuất phát từ 2 điểm: thứ nhất 
là do các nhánh đi xuống của động mạch 
TC,thứ hai là do động mạch ÂĐ được tách ra 
từ nhánh sau của động mạch chậu trong.
 Trong những trường hợp nếu BN cần được 
làm thuyên tắc mạch, các bác sĩ X-quang cần 
phân biệt được động mạch ÂĐ không phải 
được tách ra từ nhánh trước của động mạch 
chậu trong và catheter phải đi vào nhánh sau 
của động mạch chậu trong. Nếu làm tắc hết 
các phân nhánh sau của động mạch chậu 
trong để kiểm soát việc chảy máu ÂĐ thì 
BN có nguy cơ bị tắc các mạch hông dưới, 
là nguồn nuôi dưỡng các dây thần kinh hông.
 Để tránh vấn đề này,việc chèn bóng vào 
5TỔNG QUAN Y VĂN
động mạch chậu gốc trong vòng 90 phút 
(theo Jose Palacios Jaraquemada) là phương 
án tối ưu cho các nhà PT kiểm soát vùng chảy 
máu hoặc sẽ phải can thiệp tắc mạch lần thứ 
2 (hình 4).
 Vết rách ÂĐ có thể là một vết rách đơn giản 
hoặc cũng có thể là một vết rách rộng, sâu và 
phức tạp cần được quan sát rõ ràng.
 Nếu không được cấp cứu và xử trí kip thời 
những nguyên nhân gây băng huyết thì nguy 
cơ BN rơi vào tình trạng RLĐM là rất cao.
 Tùy thuộc vào mức độ mất máu của bệnh 
nhân, việc chèn ép động mạch chủ có thể 
được áp dụng trong lúc BN đang được đánh 
giá về mức độ chảy máu cũng như các biện 
pháp hồi sức khác đang được tích cực thực 
hiện như truyền máu, ngừa hạ thân nhiệt và 
chống nhiễm toan phải được thực hiện cùng 
một lúc trong khi các biện pháp hồi sức khác 
đang được thực hiện. Ngoài ra cần phải ghi 
nhớ rằng việc tiếp tục chảy máu sau các biện 
pháp cầm máu là dấu hiệu của RLĐM. BN 
cũng cần được bù máu và fibrinogen.
 Cắt hoàn toàn TC là giải pháp cuối cùng 
để giải quyết việc BHSS, nhưng có một vấn 
đề đặt ra là việc cắt TC chỉ giải quyết được 
nguyên nhân chảy máu từ đoạn eo TC (đoạn 
S1) nhưng sẽ không hiệu quả trong việc cầm 
máu ở đoạn kênh/cổ TC và vùng cùng đồ ÂĐ 
vì nguyên nhân chảy máu là khác nhau. Trên 
thực tế, việc cắt TC trong những trường hợp 
như vậy có thể làm tình trạng bệnh trầm trọng 
hơn. Hơn nữa việc cắt bỏ TC sẽ làm mất đi ít 
nhất 1,5 lít máu của người bệnh.
Tình	huống	3:	BHSS	tại	phòng	hồi	sức	
sau	mổ	lấy	thai	(MLT)
Phác đồ 3
Mổ lấy thai chủ động
Thăm khám tại giường. Mạch, huyết áp, 
nhịp thở, tình trạng TC cungmềm nhão 
Thuốc co hồi TC
Lấy mô nhau – màng nhau
Nếu TC mềm nhão, ép TC bằng 2 tay và lấy máu cục, đảm bảo BN được vô cảm tốt và 
bắt đầu truyền thuốc co hồi TC nếu chưa có hay lập lại lần 2 nếu đã cho
Thử CTM tại giường giúp ích cho việc quyết định truyền máu và các chế phẩm của máu. 
Nếu có sẵn phương tiện, siêu âm tại giường giúp đánh giá buồng TC
BHSS 
Theo dõi tích cực, thường xuyên đánh giá co hồi TC và chảy máu âm đạo
Nếu không cầm máu được khi ép TC, khám dưới gây mê sẽ giúp soát lòng TC và lấy được 
nhiều máu cục hơn. Sử dụng prostaglandins, tranexamic acid và điều chỉnh RLĐM
Thực hiện test ép TC với BN ở tư thế treo 2 chân, và theo dõi máu chảy liên tục hay 
chảy máu cơn. 
- Nếu chảy máu cơn, sử dụng bóng chèn TC trước khi quyết định PT.
- Nếu máu chảy liên tục, cần thiết PT mở bụng, kiểm tra góc TC. Nếu máu chảy từ đáy TC, 
khâu ép TC. Vài trường hợp sử dụng “kỹ thuật sandwich”, khâu ép TC và đặt bóng chèn. 
Và chỉ hiệu quả khi RLĐM được điều chỉnh tốt. Nếu máu vẫn tiếp tục chảy, cát TC toàn phần 
hay sử dụng túi chèn TC. Nên bảo đảm RLĐM được điều chỉnh
Theo dõi BN ở đơn vị chăm sóc tích cực. Nếu còn chảy máu sử dụng túi chèn vùng chậu và 
đóng bụng, điều chỉnh RLĐM, truyền máu và theo dõi ở đơn vị chăm sóc tích cực. 
Khi tình trạng BN ổn định lấy túi chèn vùng chậu.
6THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng 6 – 2014
MLT luôn luôn là PT lớn. Do đó, có thể gây 
r ... iểm đến tính mạng sản phụ.
 Sau khi chuyển rạch da đường dọc và trước 
khi rạch cơ TC cần gọi trợ giúp bác sĩ sản 
khoa và gây mê hồi sức có kinh nghiệm nhất. 
Thêm vào đó cần xin máu khẩn cấp và gửi 
mẫu máu để thử nhóm máu và phản ứng chéo.
 Mổ bắt em bé an toàn qua đáy TC (hình 
7) vì tránh bất kỳ biến chứng chảy máu liên 
quan đến nhau bám bất thường có thể xâm 
lấn bàng quang. Sau khi bắt con có thể khâu 
cơ TC như đã mô tả trong tình huống 6.
 Không nên cố gắng bóc nhau bằng tay. Cũng 
như bàng quang và các mô lân cận bị nhau 
xâm lấn cũng không can thiệp, vì vấn đề có 
thể được thực hiện sau đó bởi ekip PT kinh 
nghiệm và chuẩn bị đầy đủ hơn. 
 Không cần thiết PT cắt TC cấp cứu trong 
tình trạng thiếu thốn nhân lực và phương tiện.
 Không cần thiết sử dụng methotrexate để 
hủy bánh nhau, vì bánh nhau có hoạt động 
phân bào thấp (dưới 1%), tuy nhiên quan 
niệm này chưa được đồng thuận rộng rãi. 
 Sau PT, BN ổn định, vẫn cần theo dõi sát 
BN ở đơn vị chăm sóc tích cực.
 Tại các trung tâm lớn, có 3 hướng xử trí 
tiếp theo: (1) chừa bánh nhau đến khi tự sổ 
hay hấp thu hoàn toàn; (2) cắt TC với nguồn 
lực đầy đủ xử trí các biến chứng được mô tả 
trong tình huống 6 và (3) thực hiện PT phục 
hồi TC. 
Tình	 huống	 8.	 BHSS	 từng	 đợt	 tiến	
triển
Dạng BHSS này gặp sau sanh thường hay 
sanh có can thiêp (sanh hút, sanh kềm, MLT), 
có thể bắt đầu sau sanh vài giờ hay vài tuần. 
Trong trường hợp khác những đợt chảy máu 
có thể khởi đầu muộn (có thể vài ngày đến 
1 tuần) nhưng diễn tiến giống nhau. Vì hình 
thức chảy máu hậu sản này tăng dần và từng 
đợt nên theo dõi và điều trị có thể ít tích cực 
hơn trường hợp thông thường do: (1) không 
đánh giá được tổng máu mất theo thời gian 
của mỗi cơn BHSS từ lúc sanh hay đánh giá 
sai lượng máu mất khi BHSS; (2) không phát 
hiện sót màng nhau và/hoặc múi nhau; (3) 
không theo dõi sát.
 Mức độ nặng tiềm tàng của tình huống này 
sẽ tăng nếu không lưu ý các triệu chứng lâm 
sàng như chóng mặt, cảm giác lạnh hay yếu/
mệt mỏi và không theo dõi lương dịch vào và 
ra của BN. Khả năng thứ hai sẽ quan trọng 
hơn nếu BN được truyền dịch lượng nhiều 
pha sẵn thuốc co hồi TC, và nhân viên y tế 
chủ quan cho rằng tình hình sẽ ổn. Những yếu 
tố khác góp phần gây ra BHSS muộn mà đơn 
giản có thể tránh được bằng khám qua ÂĐ 
và/hoặc siêu âm ngả bụng hay ngả ÂĐ đặc 
biệt 24 giờ sau sanh. Trong tình huống muộn 
khó phân biệt rõ ràng giữa máu cục và mảnh 
mô nhau vụn còn sót ngay sau sanh vì TC co 
hồi không tốt. Hơn nữa nhân viên y tế còn 
có thể đánh giá máu mất thấp hơn thực tế vì 
tình trạng huyết động và tổng trạng BN được 
duy trì tốt. Cuối cùng nếu BN được xuất viện, 
BN và gia đình cũng như nhân viên sức khỏe 
cộng đồng hay BS gia đình phải được cung 
cấp thông tin về tình trạng máu mất lượng 
11
TỔNG QUAN Y VĂN
ít tự nhiên và liên tục. Bất cứ BN nào xuất 
viện phải nhận được giấy thông tin rõ ràng về 
những triệu chứng bất thường cần phải quay 
lại tái khám tại BV. Nếu nhà xa, BN nên được 
nhận bản xuất viện tóm tắt hay vài ghi chú 
những vấn đề bất thường cũng như số điện 
thoại hay email của nhân viên y tế để liên lạc 
khi triệu chứng tăng nặng.
 Lưu ý những điểm sau để tối ưu hóa việc 
theo dõi BN có chảy máu từng đợt.
 BHSS từng đợt hay tái phát qua ngả ÂĐ sau 
sanh trong 42 ngày đầu tiên nên được xử trí 
như BHSS sớm.
 Thậm chí nếu tổng trạng BN ổn định, cần 
thiết cho siêu âm ở những trung tâm đủ nhân 
lực và trang thiết bị. Khi siêu âm điểm quan 
trọng cần quan sát bụng và ÂĐ để có thể khảo 
sát chính xác đáy và đoạn dưới TC. Nếu siêu 
âm phát hiện nhau bám vết MLT lần trước, 
không nên can thiệp bất cứ gì như bóc nhau 
hay nong nạo, vì nguy cơ nứt vết mổ, tổn 
thương bàng quang hay xuất huyết nội.
 Nếu có thể nên tính tổng lượng máu mất 
từ lúc sanh đến thời điểm thăm khám BN, 
nên thử huyết đồ nếu cần thiết, đặc biệt trong 
trường hợp BN than phiền yếu hay mệt.
 Lượng máu mất không ghi nhận cần được 
đặc biệt lưu ý, vì có thể mất máu ở bô, ra 
giường, quần áo hay máu cục trong toilet.
 Nếu vẫn còn bánh nhau, nên kiểm tra và 
đếm lại lại từng múi nhau.
 Nếu cơ sở không có sẵn siêu âm, khi đó nên 
soát buồng TC có giảm đau để đánh giá lại 
buồng TC và lấy hết màng nhau mô nhau nếu 
có. May lại cổ TC rách bị bỏ sót.
 Nếu có chỉ định nạo buồng TC, phải cẩn 
thận để tránh thủng vì cơ TC còn rất mềm 
nên có khi gây thủng mà không nhận biết.
 Nếu chảy máu nặng và liên tục sau vài tuần 
hay 1 tháng, hầu hết chẩn đoán không phải 
sót nhau mà là giả phình của động mạch TC 
(hình 9). Nên lưu ý bệnh cảnh này khi BN đã 
từng sanh dụng cụ, nạo sót thai, bắt con khó 
trong MLT. Nghi ngờ chẩn đoán nếu có 1,2 
hay nhiều hơn siêu âm trắng đen. Xác định 
lại chẩn đoán bằng siêu âm màu hay chụp 
mạch máu vùng chậu và có thể làm tắc mạch 
cùng lúc. Không nên nong nạo hay cắt TC vì 
mô rất bở và có nguy cơ chảy máu nhiều.
Hình 9. Giả phình ĐMTC.
Tình	huống	9.	BHSS	tiềm	ẩn
BHSS ẩn là nguyên nhân quan trọng của tử 
vong mẹ bởi khi trên lâm sàng không nhận 
ra cho đến khi quá muộn hoặc không kiểm 
soát chảy máu. Phần này sẽ nêu ra những tài 
liệu liên quan hơn là trong cách xử trí truyền 
thống bởi không có 1 lưu đồ cố định.
12
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng 6 – 2014
Hình 10. Khối máu tụ sau phúc mạc.
Hình 11. May lại bó trong cơ nâng hậu môn.
Các tình huống có thể dẫn đến BHSS ẩn:
- Sanh giúp thành công nhưng khó khăn gây 
ra tụ máu khoang Retzius bao gồm dưới phúc 
mạc/sau phúc mạc/trước phúc mạc (hình 10), 
làm tổn thương bó cơ mu-trực tràng hoặc cơ 
ÂĐ ngoài (hình 11).
- Sanh giúp thất bại dẫn đến MLT cấp cứu 
có/không kèm bắt thai khó có thể bị máu tụ 
trong dây chằng rộng, những chỗ rách sâu ở 
góc TC làm không thấy được tổn thương vách 
sau TC khiến PT viên ngần ngại khi khâu góc 
TC vì sợ cột nhầm niệu quản.
- Nếu MLT chủ động trên những sản phụ có 
cổ TC không mở, các sản phụ này có nguy 
cơ đờ TC với sự tích tụ lượng lớn huyết cục 
trong lòng TC trước khi có dấu hiệu xấu trên 
lâm sàng. Khi có dấu hiệu xấu trên lâm sàng 
có thể đã quá trễ và BN nguy cơ tử vong.
- Một yếu tố góp phần khác dẫn tới đờ TC sau 
MLT chủ động là thiếu đáp ứng với oxytocin, 
mặc dù không phổ biến nhưng phải nghĩ tới. 
Điều trị bao gồm khôi phục trương lực cơ TC 
và chèn ép chỗ chảy máu.
- Vỡ TC là nguyên nhân dễ bỏ sót. Trường 
hợp điển hình là BN đa sản và khởi phát 
chuyển dạ với thuốc co TC tự nhiên hay tổng 
hợp hoặc sau sanh kềm trung bình. Đa số BN 
ổn trong 1 vài phút sau sanh nhưng chảy máu 
trong ổ bụng vẫn tiếp tục. Đến khi nhận ra, 
lâm sàng có thể nghiêm trọng và các biện 
pháp hồi sức có thể là vô ích.
- Tụ máu bao cơ thẳng bụng, máu tích tụ 
trên khoang bụng mà không chảy máu ra bên 
ngoài, cũng có thể gây ra diễn biến xấu tương 
tự.
Các yếu tố khác góp phần gây BHSS ẩn:
- PT viên thiếu kinh nghiệm.
- Sanh ban ngày dễ bị bỏ sót hơn vào ban 
đêm.
- Người phụ kém hay không có kinh nghiệm.
- Không đưa TC ra ngoài để kiểm tra vách 
sau, nhất là sau lấy đầu khó khăn.
- PT viên hy vọng lượng chảy máy ít và giảm 
dần.
- Phải PT nhanh, bị sức ép về thời gian, quá 
nhiều việc phải làm.
- Bỏ sót các dấu hiệu xấu trên lâm sàng của 
BHSS ẩn như nhịp tim càng nhanh thêm, tụt 
huyết áp, thở nhanh, bụng phình to, lượng 
nước tiểu ít và BN đau bụng hơn đòi sử dụng 
thuốc giảm đau. 
Cách xử trí:
- Nếu nghi ngờ vỡ TC, cần tổ chức một đội 
ngũ ứng phó nhanh chóng và hiệu quả. Bao 
gồm bác sĩ sản khoa, nữ hộ sinh và gây mê và 
mọi người phụ trách ngân hàng máu, liên lạc, 
vận chuyển đều giữ vai trò then chốt.
- Theo dõi sát những BN đã có chỉ định PT.
- Các phương tiện tại giường như đo 
hemoglobin bằng dụng cụ Hemacue giúp 
phát hiện nhanh dấu hiệu suy sụp BN.
- Theo dõi sát mạch, huyết áp, lượng máu 
mất, tri giác các BN có nguy cơ.
- Đào tạo và huấn luyện đội ngũ can thiệp 
tức thời.
13
TỔNG QUAN Y VĂN
- Giải thích cho BN hiểu MLT cũng có tai 
biến dù MLT cấp cứu hay chủ động.
- Các bác sĩ cần tìm các nguyên nhân gây ra 
suy sụp thể lực của BN.
- Nếu nghi vỡ TC và tình trạng BN cho phép 
có thể siêu âm tại giường giúp xác định xuất 
huyết nội. Tuy nhiên không nên phí thời gian 
tìm nguyên nhân mà cần xử trí nhanh chóng.
- Nếu nghi có khối máu tụ lan rộng trong dây 
chằng rộng, có thể tiến hành chụp CT hay 
thực hiện tắc mạch. Nếu cần phải mở bụng 
để cầm máu, có thể khó khăn vì các mô bở.
Nếu BN phải mổ lại, các bước cần thiết phải 
làm:
- Hồi sức, xác định lượng máu mất.
- Nếu thiếu các yếu tố đông máu cần truyền 
các yếu tố đông máu. 
- Cần có 1 đội gồm các bác sĩ, chuyên gia có 
kinh nghiệm từ sản khoa, gây mê, huyết học, 
chăm sóc tích cực, chuyên gia hình ảnh can 
thiệp.
- Khi mở bụng lại, cần quan sát kỹ mỗi lớp 
thành bụng, nên đưa TC ra ngoài và kiểm tra 
lòng TC. Nếu đờ TC là nguyên nhân dẫn đến 
tình trạng xấu đi của BN, có thể khâu ép hay 
đặt bóng chèn.
- Nếu chảy máu trong dây chằng rộng và có 
tổn thương niệu quản trong khi cầm máu nên 
mời các bác sĩ niệu khoa giúp đỡ.
- Nếu thời gian và điều kiện BN cho phép, 
nên tư vấn BN biết nguy cơ cắt TC. BN cũng 
nên được biết có 1 số trường hợp không xác 
định được nơi chảy máu và dù đã cắt TC vẫn 
còn chảy máu. Trong tình huống đó có thể 
phải đặt túi gạc trong bụng để chèn cầm máu 
và BN được theo dõi sát trong đơn vị chăm 
sóc đặc biệt. Khi tình trạng lâm sàng của BN 
cải thiện, sẽ mổ lấy túi sau 24 giờ. Một số 
trường hợp cần thực hiện tắc mạch chậu.
Tình	huống	10.	Lộn	TC	và	BHSS
Lộn TC hầu như xảy ra do kéo dây rốn quá 
mạnh khi nhau còn bám ở đáy TC. Vấn đề 
không phải nhau bám bất thường mà do kéo 
dây rốn quá mạnh và quá sớm (trước khi 
nhau bong). Lộn TC có thể tránh bằng cách 
đơn giản: kéo dây rốn khi có dấu hiệu nhau 
bong (dây rốn dài ra, máu vọt ra, sản phụ 
muốn rặn). Một tay đặt ở đáy TC, 1 tay kéo 
dây rốn có kiểm soát. Trong trường hợp lộn 
TC, tỉ lệ tử vong là 1/6 nếu không điều trị kịp 
thời. Phải nghĩ tới lộn TC khi BN đột ngột 
sốc ngay sau sinh mà không tìm thấy nguồn 
chảy máu.
 Lộn TC có thể 1 phần hay hoàn toàn. Hình 
dưới minh họa trường hợp lộn TC độ 3 không 
hoàn toàn trong đó dấu hiệu lâm sàng quan 
trọng nhất là TC gợn sóng. Lộn TC chia làm 
4 độ, trong độ 3, 4, đáy TC nằm ngoài ÂĐ, độ 
1, 2 nguy hiểm hơn bởi bất kỳ chậm trễ nhận 
ra tình trạng lộn TC và xử trí không đúng dẫn 
đến tử vong cho BN.
Triệu chứng:
Triệu chứng ban đầu tùy thuộc vào mức độ 
nặng của lộn TC. Nếu lộn TC chỉ 1 phần, BN 
thấy đau dữ dội bụng dưới và dấu hiệu sốc 
nhẹ, mạch nhanh và tụt huyết áp, có thể là dấu 
hiệu ban đầu, không chảy máu nhiều. Ngược 
lại lộn TC hoàn toàn đi kèm triệu chứng sốc 
thần kinh và BHSS. Sốc chủ yếu là do kích 
thích thần kinh đối giao cảm vì lực kéo trên 
phúc mạc gây kích thích thần kinh trong các 
dây chằng treo TC.
Xử trí:
Cần phải nhận ra ngay tình trạng lộn TC và 
xử trí kịp thời. Khi thấy TC là một khối thịt 
màu hồng/tím đậm) nằm ngoài âm hộ ngay 
sau khi sinh. Nếu nhau vẫn chưa bong, cố 
gắng lộn lại TC bằng tay mà không lấy nhau. 
Nếu nhau không bong và nếu tình trạng này 
bị bỏ sót, BN sẽ chảy máu ồ ạt và dẫn đến 
sốc nặng.
 Lập tức gọi người giúp đỡ và đẩy TC vào trở 
lại ngay. Nếu như không thể lộn lại đáy TC 
và sốc vẫn còn, một liều duy nhất atropine 
14
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng 6 – 2014
nên được tiêm tĩnh mạch để chống sốc đối 
giao cảm.
 Các nỗ lực ban đầu để lộn lại đáy TC đòi 
hỏi phải đẩy qua ÂĐ qua cổ TC. Nếu BN 
đang truyền hoặc sắp dùng thuốc co hồi TC 
(oxytocin) trong xử trí tích cực giai đoạn 3 
chuyển dạ, phải được dừng lại ngay.
 Một kỹ thuật điển hình trong lộn lại đáy TC 
là tay của người đỡ sanh được đặt bên trong 
ÂĐ (đối với giai đoạn 3) hoặc trên đáy TC 
cho giai đoạn 4, với đáy của lòng TC bị lộn 
ngược trong lòng bàn tay của người đỡ và 
các ngón tay hướng hướng về các dây chằng 
TC cùng. Đẩy mạnh đáy TC vào bên trong 
khoang bụng trên mức rốn và giữ ở vị trí đó 
trong 3-5 phút cho đến khi các dây chằng TC 
hoàn toàn phục hồi vị trí bình thường. Không 
dùng sức trên các ngón tay vì gây thủng TC.
Hình 12. Dùng lực thủy tĩnh bơm qua nắp giác hút đẩy 
đáy TC về vị trí bình thường.
 Nếu tái định vị không thành công, dùng áp 
lực thủy tĩnh10 là lựa chọn tiếp theo. Thực 
hiện bằng cách dùng nắp giác hút nhựa đường 
kính 6 cm, đẩy nắp giác hút vào giữa ÂĐ và 
sau đó đẩy cho đến khi nắp được đặt vừa khít 
với phần dưới ÂĐ. Bơm nước muối tăng dần 
sẽ gây áp lực ép trên nắp hút bám khít với âm 
đạo. Có thể dùng thuốc giảm co để làm giãn 
cổ TC, cần lưu ý tránh đẩy nắp giác hút sâu 
bên trong ÂĐ (hình 12) .
 Đôi khi cố gắng đẩy đáy TC bằng tay hoặc 
bằng áp lực thủy tĩnh thất bại và BN cần được 
mở bụng phục hồi tư thế TC bình thường.
 Ngay sau khi TC được phục hồi lại vị trí và 
hình dáng bình thường, TC có thể tiếp tục đờ 
và gây BHSS. Cần truyền thuốc co hồi TC, 
thuốc bắt đầu dùng khi người đỡ sanh duy trì 
đáy TC ở vị trí giải phẫu bình thường. Khi 
đáy TC trở về đúng vị trí giải phẫu, người đỡ 
sẽ ép TC bằng 2 tay để giúp TC co hồi cho 
đến khi TC gò tốt. Trong một số trường hợp 
cần dùng bóng chèn. BN được tiếp tục theo 
dõi sát để tránh lộn TC trở lại sau đó ■
Tham	khảo
1. Confidential Enquires into Maternal Deaths. Saing 
Mothers Lives (2006–2008). BJOG 2011;118:1–
203
2. Sullivan EA, King JF, eds. Maternal Deaths in 
Austrailia 2000–2002. Sydney, Australia: Australian 
Institute of Health and Welfare, National Perinatal 
Statistics Unit, 2006
3. Special Report on Maternal Mortality and 
Severe Morbidity in Canada: Canadian Perinatal 
Surveilance System. Canada: Minister of Health, 
Minister of Public and Government Services, 2004
4. Minister of Health, Minister of Public and 
Government Services, 2004 Amnesty International. 
Deadly Delivery: The Maternal Health Care Crisis 
in the USA. New York: Amnesty Inter- national 
USA, 2010;  
pdf/Deadly Delivery.pdf
5. Karoshi M., Palacios-Jaraquemada J.M., Keith 
L.G., Managing the Ten Most Common Life-
Threatening Scenarios Associated with Postpartum 
Hemorrhage in A comprehensive textbook of 
Postpartum hemorrhage An essential clinical 
reference for effective management 2nd edit. 2012, 
Ch.1. 
6. Palacios Jaraquemada JM, Mónaco RG, Barbosa 
NE, et al. Lower uterine blood supply: extrauterine 
anastomotic system and its application in surgical 
devascularization techniques. Acta Obstet Gynecol 
Scand 2007;86:228–34
7. Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive 
Disorders, 1st edn. Berlin, Germany: De Gruyter, 
2012;1 
8. Palacios-Jaraquemada J, Fiorillo A. Conservative 
approach in heavy postpartum hemorrhage 
associated with coagulopathy. Acta Obstet Gynecol 
Scand 2010;89:1222–5
9. Palacios-Jaraquemada JM. Diagnosis and 
management of placenta accreta. Best Pract Res 
Clin Obstet Gynaecol 2008;22:1133–48
10. Tan KH, Luddin NS. Hydrostatic reduction of 
acute uterine inversion. Int J Gynaecol Obstet 
2005;91:63–4