Xây dựng và đánh giá quy trình điều dưỡng tiêm corticoid ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 
60 
XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ QUY TRÌNH ĐIỀU DƢỠNG 
TIÊM CORTICOID NGOÀI MÀNG CỨNG 
Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƢNG 
 Nguyễn Trọng Hiếu*; Phan Việt Nga*; Trần Thị Ngọc Trường* 
TÓM TẮT 
 Mục tiêu: xây dựng quy trình chăm sóc bệnh nhân (BN) trước, trong và sau thủ thuật tiêm 
ngoài màng cứng (NMC) cột sống thắt lưng (CSTL), đánh giá hiệu quả của quy trình. Đối 
tượng: 100 BN được chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) CSTL điều trị tại Khoa Nội 
Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 3 - 2014 đến 10 - 2014. Phương pháp: tiến cứu, 
quan sát, mô tả. BN được điều trị nội khoa cơ bản và tiêm NMC bằng hỗn hợp thuốc 
depomedrol 40 mg + 2 ml lidocain 2% theo phác đồ 4 mũi tiêm, thực hiện trong 2 tuần. Kết quả: 
2% tổng số BN có biểu hiện viêm dạ dày cấp; 72,6% số mũi tiêm BN có triệu chứng tê dọc 
xuống chân đau theo đường đi của rễ thần kinh; sau khi kết thúc điều trị điểm VAS giảm 
từ 7,26 ± 0,97 còn 2,12 ± 0,76 (p < 0,001). Kết luận: việc thực hiện và tuân thủ quy trình 
điều dưỡng góp phần quan trọng vào thành công của thủ thuật. Kết quả đạt được khả quan, 
thủ thuật an toàn và đạt hiệu quả cao. 
* Từ khóa: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng; Tiêm ngoài màng cứng; Corticoid. 
Buiding and Evaluating Nursing Procedure of Lumbar Epidural Steroid 
Injection in Patients with Lumbar Intervertebral Disc Herniation 
Summary 
Objectives: To develop a procedure of patient care before, during and after doing lumbar 
epidural steroid injection; evaluate the effectiveness of this procedure implementation at the 
Neurology Department, 103 Hospital. Subjects: 100 patients with lumbar disc herniation were 
diagnosed and treated at Neurology Department from March, 2014 to October, 2014. Method: 
Prospective, observative, descriptive study. Patients were treated by basic medical treatment 
and lumbar steroid epidural injection four times in two weeks. Result: 2% of patients having 
acute gastritis; in 72.6% of injections patients felt that numbness spread down the pain leg 
follow the radicular root pathway; VAS score reduced from 7.26 ± 0.97 before treatment to 
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 
61 
2.12 ± 0.76 after treatment (p < 0.001). Conclusion: The implementation and compliance of 
nursing procedure contributes significantly to success of the injection. The achieved results 
were satisfactory, procedure was carried out safely and effectively. 
* Key words: Lumbar disc herniation; Lumbar epidural injection; Cortizoid. 
* Bệnh viện Quân y 103 
Người phản hồi (Corresponding): Phan Việt Nga (dr.vietnga@gmail.com) 
Ngày nhận bài: 30/01/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 11/02/2015 
 Ngày bài báo được đăng: 26/02/2015 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Thoát vị đĩa đệm CSTL là một bệnh lý 
khá phổ biến, thường gặp ở lứa tuổi 30 - 60, 
là lứa tuổi lao động, gây ảnh hưởng nhiều 
đến chất lượng cuộc sống, khả năng lao 
động và kinh tế của BN cũng như của xã 
hội. Vì vậy, điều trị TVĐĐ CSTL luôn là 
một vấn đề cấp thiết. Cho đến nay, TVĐĐ 
CSTL có thể điều trị bằng phương pháp 
bảo tồn, can thiệp tối thiểu và phẫu thuật, 
trong đó điều trị bảo tồn vẫn là cơ bản, 
được ưu tiên hàng đầu. Tiêm NMC CSTL 
là một nội dung quan trọng trong điều trị 
bảo tồn, có thể được xem là phương pháp 
điều trị then chốt, quyết định hiệu quả 
điều trị bảo tồn. 
Tại Khoa Nội thần kinh, Bệnh viện 
Quân y 103, TVĐĐ CSTL là một mặt 
bệnh chiếm tỷ lệ cao. Tiêm NMC là thủ 
thuật điều trị cơ bản, được thực hiện 
thường quy trong phác đồ điều trị bệnh lý 
TVĐĐ CSTL. Bên cạnh bác sỹ là người 
tiến hành thủ thuật, điều dưỡng viên là 
nhân tố quan trọng, giúp chăm sóc BN và 
hỗ trợ bác sỹ trước, trong và sau thủ 
thuật, góp phần không nhỏ vào thành 
công của thủ thuật. Tuy nhiên, chưa có 
một báo cáo nào về quy trình điều dưỡng 
của thủ thuật này. Vì vậy, chúng tôi tiến 
hành nghiên cứu đề tài này nhằm: 
- Xây dựng quy trình chăm sóc BN trước, 
trong và sau thủ thuật tiêm NMC CSTL. 
- Đánh giá hiệu quả của việc thực hiện 
quy trình này tại Khoa Nội Thần kinh, 
Bệnh viện Quân y 103. 
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
1. Đối tƣợng nghiên cứu. 
100 BN được chẩn đoán xác định TVĐĐ 
CSTL, điều trị tại Khoa Nội Thần kinh, 
Bệnh viện Quân y 103 từ 3 - 2014 đến 10 - 
2014, được tiêm NMC CSTL theo phác đồ. 
2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 
Tiến cứu, quan sát, mô tả. 
100 BN được chẩn đoán xác định 
TVĐĐ CSTL, điều trị nội khoa cơ bản và 
được tiêm NMC bằng hỗn hợp thuốc 
depomedrol 40 mg + 2 ml lidocain 2% 
theo phác đồ 4 mũi tiêm, thực hiện trong 
2 tuần (mỗi tuần tiêm 2 mũi vào đầu và 
cuối tuần). 
* Quy trình: 
Dựa vào tài liệu tham khảo, kinh nghiệm 
trong thời gian thực hiện thủ thuật từ 
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 
62 
trước đến nay, tình hình trang thiết bị, 
nhân lực của Khoa Nội Thần kinh, chúng 
tôi đã xây dựng và thực hiện quy trình sau: 
- Trước thủ thuật: 
+ Chuẩn bị tâm lý BN: Giải thích cho 
BN về sự cần thiết của thủ thuật, các tai 
biến có thể xảy ra, tiến trình và quy định 
tài chính khi làm thủ thuật. 
+ Các xét nghiệm: Hoàn thiện các xét 
nghiệm thường quy: sinh hóa máu, công 
thức máu, máu đông - máu chảy, anti-HIV, 
anti-HCV, HBsAg, điện tim, X quang tim 
phổi quy ước. 
+ Chuẩn bị BN: 
. Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp. 
. Thử phản ứng lidocain 2%. 
+ Chuẩn bị dụng cụ: 
. Giường để BN nằm tiêm NMC. 
. Đèn sưởi ấm (sử dụng trong mùa đông). 
. Chuẩn bị bàn để dụng cụ: hộp thủ 
thuật chứa các dụng cụ đã hấp vô khuẩn: 
kim tiêm NMC Terumo 22G, gạc gấp nhỏ, 
săng lổ vô khuẩn; bơm tiêm nhựa 5 ml, 
bông cồn i ốt và cồn trắng. 
+ Chuẩn bị thuốc: 
. Thuốc tiêm NMC: depomedrol 40 mg, 
lidocain 2%. 
. Thuốc phục vụ cấp cứu: adrenalin, 
atropin 1/4 mg, solumedrol 40 mg, dimedrol 
10 mg; dịch truyền NaCl 0,9%. 
- Trong thủ thuật: 
. BN nằm lên giường tiêm, hướng dẫn 
và giúp BN nằm đúng tư thế: nằm nghiêng 
“cong như con tôm”, bên đau và tê nhiều 
nằm xuống dưới, tay dưới luồn xuống 
dưới chân dưới, tay ở trên để ôm qua 
chân bên trên, 2 tay đan vào nhau ôm gối 
để đùi sát bụng nhất, đầu gập vào thân 
mình, bộc lộ vùng tiêm rộng rãi (kéo quần 
xuống đến khe mông, kéo áo lên ngang 
xương bả vai). 
+ Sát trùng tại vị trí tiêm theo nơi thoát 
vị, sát trùng rộng bằng 1 lần cồn i ốt và 
2 lần cồn trắng. 
+ Tiếp dụng cụ và thuốc theo yêu cầu 
của bác sỹ. 
- Sau thủ thuật: 
+ Sát trùng lại vị trí chọc kim bằng cồn 
i ốt. 
+ Dán opsite tại vị trí tiêm. 
+ Kiểm tra lại mạch, huyết áp. 
+ Đưa BN về giường bệnh, hướng dẫn 
BN nằm nghiêng về bên đau nhiều, dặn 
dò BN thời gian bất động tại giường bệnh. 
- Các diễn biến bất thường: 
Điều dưỡng viên có nhiệm vụ theo dõi 
sát BN, phát hiện sớm các bất thường 
trong và sau thủ thuật để kịp thời báo 
cáo bác sỹ xử trí. Các bất thường có thể 
gặp gồm: 
+ BN đau đầu, buồn nôn và nôn. 
+ Liệt 2 chi dưới tạm thời: BN mất cảm 
giác và vận động 2 chi dưới. 
+ Dị ứng thuốc: ngứa, da nổi ban. 
+ Tăng huyết áp phản ứng: BN thấy bốc 
hỏa, choáng váng, đo huyết áp thấy huyết 
áp tăng cao hơn huyết áp nền của BN. 
+ Viêm dạ dày cấp: đau thượng vị, 
buồn nôn, nôn. 
+ Xuất huyết tiêu hóa: BN nôn ra máu, 
đi ngoài phân đen. 
+ Nhiễm khuẩn: gồm nhiễm khuẩn tại 
vết tiêm (vết tiêm sưng nóng đỏ đau, BN 
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 
63 
sốt); nhiễm khuẩn màng não (BN sốt, đau 
đầu, cứng gáy, buồn nôn và nôn). 
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống 
kê SPSS 16.0 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ 
BÀN LUẬN 
1. Phân bố tuổi gi i. 
* u i: 20 - 29: 9 BN (9%); 30 - 39: 
30 BN (30%); 40 - 49: 38 BN (38%); 
50 - 59: 16 BN (16%); > 60: 7 BN (7%). 
 Tuổi của BN từ 21 - 65, gặp nhiều 
nhất ở độ tuổi 30 - 49 (68%). Tuổi trung 
bình 48,24 ± 9,71. 
* Phân bố về giới: 
Nam: 44 BN (44%); nữ: 56 BN (56%). 
Tỷ lệ nam/nữ 1/1,27. 
Như vậy, TVĐĐ CSTL có thể gặp ở cả 
nam và nữ, hay gặp ở độ tuổi có năng 
suất lao động và sức sáng tạo cao nhất. 
Ngoài ra, lứa tuổi > 50 chiếm 23%, lứa 
tuổi này tiềm ẩn nhiều bệnh lý mạn tính 
kết hợp, đặc biệt là tăng huyết áp và các 
bệnh về dạ dày - tá tràng. Do đó, công tác 
điều dưỡng cần theo d i sát huyết áp và 
các biểu hiện bất thường để thông báo 
cho bác sỹ, tránh tai biến, biến chứng của 
thủ thuật. 
* Thuốc lan theo rễ thần kinh sau thủ 
thuật (BN tê chân): 
Có tê chân: 289 BN (72,6%); không tê 
chân: 109 BN (27,4%). Trong 398 lần 
tiêm (2 BN bị viêm dạ dày cấp sau khi kết 
thúc mũi tiêm thứ ba nên không tiêm 
được mũi thứ tư), 72,6% số mũi tiêm BN 
có triệu chứng tê dọc xuống chân đau khi 
được tiêm thuốc vào khoang NMC. Sau 
thủ thuật, chúng tôi quan tâm BN có bị 
tê chân dọc theo đường đi của dây thần 
kinh hông to hay không?. Sau khi tiêm 
NMC, hỗn hợp thuốc depomedrol và 
lidocain sẽ vào khoang NMC, tác động 
lên các rễ thần kinh vùng thắt lưng cùng, 
làm cho BN có biểu hiện tê dọc theo 
chân. Điều này mang 2 ý nghĩa. Một là, 
chứng tỏ thuốc đã vào khoang NMC 
chính xác. Tuy nhiên, ở một số BN có 
khoang NMC rộng, hoặc BN đã phẫu 
thuật làm khoang NMC dày dính, biểu 
hiện tê chân không rõ ràng, mặc dù thuốc 
đã vào đúng khoang NMC. Với những 
trường hợp này, vai tr của điều dưỡng 
rất quan trọng, vì chính người điều dưỡng 
chuẩn bị tư thế BN giúp bác sỹ. Tư thế 
đúng tạo điều kiện tốt nhất cho bác sỹ 
đưa kim vào khoang NMC nhanh chóng 
và chính xác. Thứ 2, BN tê chân nên việc 
đi lại sinh hoạt tạm thời bị ảnh hưởng, 
phải chăm sóc sau thủ thuật. Người điều 
dưỡng có nhiệm vụ đưa BN về buồng 
bệnh, hướng dẫn BN nằm nghiêng về 
bên đau để thuốc ngấm vào rễ thần kinh 
bị tổn thương được tốt nhất. Trong thời 
gian tê chân, BN không nên đi lại để đảm 
bảo an toàn. 
* Thời gian tê chân sau thủ thuật: 
 Thời gian < 30 phút: 54 BN (18,7%); 
30 phút - 1 giờ: 217 BN (75,1%); 1 giờ: 
18 BN (6,2%). 
Trong số 298 lần tiêm có triệu chứng 
tê dọc xuống chân, 75,1% số lần tiêm BN 
tê chân trong khoảng thời gian 30 phút 
đến 1 giờ. Tất cả BN đều hết tê chân 
trước 2 giờ tính từ khi tiêm xong. Do vậy, 
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 
64 
chúng tôi luôn nhắc nhở BN nằm bất 
động tại giường tối thiểu 1 giờ và tốt nhất 
2 giờ sau khi tiêm xong, đồng thời nhắc 
nhở BN hết tê chân mới được đi lại. 
* Tai biến: 
Đau đầu, buồn nôn: 03 BN (0,8%); liệt 
tạm thời 2 chi dưới: 02 BN (0,5%); tăng 
huyết áp phản ứng: 02 BN (0,5%). 
Trong 398 lần tiêm, có 3 lần tiêm 
(0,8%) BN thấy đau đầu và buồn nôn; 
2 lần tiêm (0,5%) BN có biểu hiện liệt 2 
chi dưới tạm thời. Các BN này đều được 
ủ ấm, truyền dịch muối sinh lý, cho nằm 
đầu thấp, bất động tại giường 2 - 3 giờ. 
Sau khi được xử trí, các biểu hiện trên 
đều hết và BN có thể tiếp tục tiêm mũi 
tiếp theo theo phác đồ. 
* Các biến chứng: 
Viêm dạ dày cấp: 02 BN (2%); xuất 
huyết tiêu hóa: 0 BN (0%); nhiễm khuẩn: 
0 BN (0%). 2 BN có biểu hiện viêm dạ dày 
cấp sau khi kết thúc mũi tiêm thứ 3. 
Không gặp các biến chứng khác như 
xuất huyết tiêu hóa, nhiễm khuẩn. Kết 
quả này phản ánh được việc chuẩn bị 
BN hết sức quan trọng. Kiểm tra huyết 
áp, thử phản ứng thuốc, sát trùng cho 
BN trước khi tiến hành thủ thuật cũng 
như chuẩn bị tốt bộ dụng cụ làm thủ 
thuật sẽ giúp tránh được các tai biến, 
biến chứng cho BN. 
Bảng 1: Mức độ cải thiện triệu chứng 
đau (tính theo điểm VAS trước và sau kết 
thúc điều trị). 
THỜI ĐIỂM 
ĐÁNH GIÁ 
TRƯỚC 
ĐIỀU TRỊ 
(t0) 
SAU KHI KẾT THÚC 
ĐỢT ĐIỀU TRỊ 
(t1) 
p0-1 
VAS 
(mean ± SD) 
7,26 ± 
0,97 
2,12 ± 
0,76 
< 0,001 
Chúng tôi dùng thước tính điểm VAS 
của Hãng AstraZeneca hướng dẫn cho 
BN lượng giá điểm VAS tại 2 thời điểm: 
khi mới vào viện chưa được điều trị và 
sau kết thúc điều trị. Kết quả cho thấy 
BN giảm đau r rệt khi điều trị theo phác 
đồ. Điểm VAS từ 7,26 0,97 khi chưa 
điều trị, giảm xuống 2,12 0,76 sau kết 
thúc điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa 
thống kê (p < 0,001). 
KẾT LUẬN 
Qua nghiên cứu này chúng tôi rút ra 
kết luận: 
- Quy trình điều dưỡng tiêm corticoid 
NMC CSTL đã được xây dựng và hoàn 
thiện, thực hiện thường quy và tuân thủ 
đúng quy trình tại Khoa Nội Thần kinh, 
Bệnh viện Quân y 103. 
- Việc thực hiện và tuân thủ quy trình 
điều dưỡng góp phần quan trọng vào 
thành công của thủ thuật. Kết quả đạt 
được là khả quan, thủ thuật tiến hành 
an toàn và đạt hiệu quả cao. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Nguyễn Văn Chương. Cách khám hội 
chứng thắt lưng hông. Thực hành lâm sàng 
thần kinh. 2005, tập 1, tr.141-152. 
2. Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Minh Hiện. 
Nghiên cứu TV§§ CSTL tại Bộ môn - Khoa Nội 
Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103. Số liệu thu 
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 
65 
thập từ 4.084 BN trong 10 năm (2004 - 2013). 
2013. 
3. Phan Thanh Hiếu. Nghiên cứu chỉ định 
điều trị bảo tồn TV§§ CSTL bằng phương 
pháp dùng thuốc và vật lý trị liệu. Luận văn 
Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y. 2009. 
4. Nguyễn Thị Hòa. Đánh giá hiệu quả 
điều trị TV§§ CSTL của phác đồ tiêm NMC 
methylprednisolon kết hợp với uống cyclosporin 
A. Tạp chí Thần kinh học Việt Nam. 2013, tr.4-5. 
5. Công Quyết Thắng. Gây tê tủy sống - tê 
NMC. Bài giảng Gây mê hồi sức dành cho đại 
học và sau đại học. 2009, tr.44-84. 
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 
66