Xác định tác nhân vi sinh gây bệnh và nhận xét hiệu quả điều trị ngoại trú của amoxicillin/ sulbactam (bactamox 1G) trên bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính cộng đồng

46
Hô hấp số 17/2018
Nghiên cứu
XÁC ĐỊNH TÁC NHÂN VI SINH GÂy BỆNH VÀ NHẬN XÉT 
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CỦA AMOXICILLIN/
SULBACTAM (BACTAMOX 1G) TRÊN BỆNH NHÂN 
NHIễM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI CẤP TÍNH CỘNG ĐỒNG
ĐN SỸ 1, NV THÀNH 1*, P.H.VÂN 2**, T.V.NGọC 3, N.Đ.DUy 4, L.T.T.HƯƠNG 5, C.T.M.THÚy 6
1 Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam, 2 Phòng xét nghiệm Công ty Nam khoa, 3 Phòng khám Ngọc Minh, 
4 Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, 5 Bệnh viện ND Gia Định, 6 Bệnh viện ĐKTW Cần Thơ. 
* Chịu trách nhiệm lâm sàng, ** Chịu trách nhiệm xét nghiệm vi sinh.
Tóm tắt
Đặt vấn đề và mục tiêu: Ở Việt Nam còn rất ít dữ liệu về tình nhiễm, đặc điểm kháng thuốc của các tác 
nhân vi sinh gây bệnh và hiệu quả trị liệu AMOX/SUL trên bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp dưới cộng đồng. 
Đề tài được thực hiện nhằm xác định tỷ lệ nhiễm của các tác nhân vi sinh gây bệnh, đặc điểm kháng thuốc 
của các vi khuẩn gây bệnh phổ biến và nhận xét hiệu quả lâm sàng, tính an toàn điều trị kháng sinh bằng 
AMOX/SUL trên bệnh nhân NTHHD cộng đồng không nhập viện. 
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, đa trung tâm. Can thiệp mở không đối chứng. Thời 
gian nghiên cứu từ 7/2017-9/2018.
Kết quả và bàn luận: 232 mẫu bệnh phẩm đủ điều kiện phân tích đặc điểm vi sinh và 160 bệnh nhân cần 
điều trị kháng sinh, có đủ điều kiện phân tích lâm sàng và hiệu quả điều trị. 
Kết quả phân tích vi sinh: Phối hợp cả hai kết quả nuôi cấy và real-time PCR có 218 (94%) trường hợp 
phát hiện được tác nhân vi sinh gây bệnh. Bệnh phẩm có đơn tác nhân là 41 (17,8%), H.influenzae chiếm 
đa số là 18 (7,8%) và S.pneumoniae là 12 (5,2%). Bệnh phẩm có đa tác nhân 177 trường hợp (76,3%), đa 
số có S.pneumoniae và H.influenzae ở dạng phối hợp với nhau hoặc phối hợp với các tác nhân khác. Ba 
tác nhân vi khuẩn nuôi cấy đủ số lượng để phân tích đề kháng, gồm S.pneumoniae 68 chủng, H.influenzae 
148 chủng và K.pneumoniae với 22 chủng. Tỷ lệ S.pneumoniae kháng penicillin là 4,6% (MIC ≥ 8μg/
ml), kháng amoxicillin/sulbactam là 14,4% (MIC ≥ 8/4μg/ml), kháng moxifloxacin là 4,6% (MIC ≥ 4μg/
ml), kháng levofloxacin là 29,2% (MIC ≥ 8μg/ml) và kháng clarithromycin là 69,2% (MIC ≥ 1μg/ml). Tỷ 
lệ H.influenzae kháng amoxicillin là 32,4% (MIC ≥ 8μg/ml) bằng cơ chế chủ yếu tiết β-lactamase, kháng 
amoxicillin/sulbactam 8,8% (MIC ≥ 8/4μg/ml), không nhạy cảm với moxifloxacin là 47,3% (MIC > 1μg/
ml) và levofloxacin là 15,5% (MIC > 2μg/ml), kháng với clarithromycin là 12,2% (MIC ≥ 32μg/ml). 
Kết quả phân tích lâm sàng và hiệu quả điều trị kháng sinh: Hiệu quả điều trị 160 bệnh nhân ở lần khám 1 là 
những trường hợp đã uống thuốc 3 ngày. Tỷ lệ chung khỏi là 3,7%, cải thiện 88,1%, không cải thiện 8,2%. 
Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm bệnh. CRP giảm nhanh hơn có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân 
Viêm phế quản cấp so với nhóm Viêm phổi và Đợt nhiễm khuẩn cấp bệnh phổi mạn tính. Tác dụng phụ do 
sử dụng thuốc nghiên cứu có 1 trường hợp, ở mức trung bình, tỷ lệ 0,6%. 140 bệnh nhân tái khám lần 2 là 
những trường hợp đã uống thuốc 5-8 ngày. Tỷ lệ chung khỏi 53,6%, cải thiện 43,6%, không cải thiện 2,8%. 
Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm bệnh. CRP giảm nhưng không có sự khác biệt giữa ba 
nhóm bệnh. Tác dụng phụ do sử dụng thuốc có 2 trường hợp, ở mức trung bình, tỷ lệ 1,4%. Kết hợp nhiễm 
khuẩn không phổ biến làm giảm tốc độ cải thiện triệu chứng và khỏi bệnh có ý nghĩa (p = 0,02).
 NghiêN cứu
47
Hô hấp số 17/2018
Kết luận: Phổ vi sinh gây bệnh phổ biến nhất là S.pneumoniae, H.influenzae và M.catarrhalis. Đa số 
các trường hợp là có sự phối hợp nhiều tác nhân, trong đó nhiều nhất là S.pneumoniae với H.influenzae. 
S.pneumoniae đã tăng kháng với penicillin, fluoroquinolone so với các nghiên cứu trong khoảng 10 năm trở 
lại đây ở Việt Nam. AMOX/SUL điều trị NKHHD cộng đồng có hiệu quả rất cao, 97,2%. Viêm phế quản 
cấp đáp ứng tốt nhất, sau đó là viêm phổi cộng đồng và đợt cấp bệnh phổi mạn tính. Thời gian điều trị chung 
khoảng 7 ngày. Tỷ lệ có tác dụng phụ trong nghiên cứu là rất thấp, 0,6% sau 3 ngày uống và 1,4% sau 5-8 
ngày uống. Không có trường hợp nào phải ngưng thuốc và loại khỏi nghiên cứu. 
Từ khóa: Nhiễm trùng hô hấp dưới (lower respiratory tract infection), Vi sinh gây bệnh (microbiological 
pathogens), Kháng sinh trị liệu (antibiotherapy), Amoxicillin-sulbactam. 
Summary
Identification of pathogenic microorganisms and outpatient treatment assessement of 
Amoxicillin/sulbactam (Bactamox 1g) in patients with acute respiratory tract infections
Introduction and objectives: In Vietnam, there is very little data on prevalence, drug resistance 
characteristics of pathogenic microorganisms and AMOX/SUL treatment effectiveness in patients with 
lower respiratory infections in the community. The study was carried out to determine the infection rate of 
pathogenic microorganisms and the characteristics of drug resistance of common pathogenic bacteria and 
remark the clinical effectiveness and safety of antibiotic treatment with AMOX/SUL on out-patients with 
community-acquired lower respiratory tract bacterial infection (CA-LRTBI).
Methods: This study is prospective, descriptive, multi-center, opened non-controlled intervention group. 
The sudy period was 7/2017-9/2018.
Results and discussion: 232 patient samples eligible for microbiological characteristics analysis and 160 
patients requiring antibiotic treatment, eligible for clinical analysis and treatment efficacy. 
Microbiological analysis results: combination of both culture and real-time PCR results with 218 (94%) 
cases detected microbiological pathogens. The specimens with single agent were 41 (17.8%), H.influenzae 
was 18 (7.8%) and S.pneumoniae was 12 (5.2%). The specimens with multi-agent were 177 cases (76.3%), 
most of them were S.pneumoniae and H.influenzae in the form of combination with each other or with other 
agents. Three bacterial pathogens were sufficient number to analyze resistance, including S.pneumoniae 68 
strains, H.influenzae 148 strains and K.pneumoniae with 22 strains. The rate of S.pneumoniae resistance 
with penicillin was 4.6% (MIC ≥ 8μg / ml), with amoxicillin/sulbactam was 14.4% (MIC ≥ 8 / 4μg / ml), 
with moxifloxacin was 4.6% (MIC ≥ 4μg / ml), with levofloxacin was 29.2% (MIC ≥ 8μg / ml) and with 
clarithromycin was 69.2% (MIC ≥ 1μg / ml). The rate of H.influenzae resistance with amoxicillin was 
32.4% (MIC ≥ 8μg / ml) by the mechanism of β-lactamase secretion, with amoxicillin/sulbactam was 8.8% 
(MIC ≥ 8 / 4μg / ml), insensitivity to moxifloxacin was 47.3% (MIC> 1μg / ml) and levofloxacin was 15.5% 
(MIC> 2μg / ml), resistance to clarithromycin was 12.2% (MIC ≥ 32μg / ml).
Clinical results and antibiotic treatment effectiveness analysis: On 160 patients at the first visit who had 
taken the drug for 3 days the overall recovered rate was 3.7%, improving 88.1%, not improving 8.2%. 
There were no significant differences between the groups. CRP significantly decreased in patients with 
acute bronchitis faster compared with pneumonia and acute bacterial infection of chronic lung diseases. 
Side effects due to study drug use had 1 case, at an average level, with rate of 0.6%. On 140 patients at the 
second visit who had taken the drug for 5-8 days the overall recovered rate was 53.6%, improved 43.6%, 
not improved 2.8%. There were no significant differences between the groups. CRP decreased but there was 
no difference between the three groups. Side effects due to study drug use had 2 cases, at average level, with 
1.4%. The combination with uncommon bacterial infections reduces the rate of symptom improvement and 
significant recovery (p = 0.02). 
 NghiêN cứu
48
Hô hấp số 17/2018
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng hô hấp dưới cộng đồng cấp tính: 
Nhiễm trùng hô hấp dưới cấp tính là vấn đề sức 
khỏe cộng đồng có tính toàn cầu. Gánh nặng bệnh 
tật do nhóm bệnh lý này (không kể lao) gây ra 
lớn hơn HIV, sốt rét, ung thư hay sự cố tim [1]. 
Hầu hết các trường hợp là do nhiễm virus. Viêm 
phổi chiếm khoảng 5% các trường hợp NTHHD, 
thông thường do vi khuẩn và là nguyên nhân gây 
tử vong chính, khoảng 0,2% người già ở cộng 
đồng [2].
Tiếp nhận và xử trí NTHHD là câu chuyện 
phổ biến hàng ngày của y tế cơ sở và xử trí chủ 
yếu là sử dụng kháng sinh để giải quyết nhiễm 
khuẩn. Vấn đề chi phí điều trị, nguy cơ tác dụng 
ngoại ý do sử dụng kháng sinh và nguy cơ xuất 
hiện kháng thuốc đã luôn được xem là các tác 
hại phụ cận do sử dụng kháng sinh. Đã có bằng 
chứng cho rằng kháng thuốc có liên quan chặt chẽ 
với tình hình sử dụng kháng sinh ở hệ thống y tế 
chăm sóc ban đầu [3].
Vi sinh gây bệnh, phương pháp chẩn đoán 
và tình hình kháng thuốc từ y văn thế giới: 
Trong khoảng 1 thập niên vừa qua, kỹ thuật phản 
ứng chuỗi polymerase (PCR) kết hợp với các 
phương pháp vi sinh truyền thống đã cho những 
cách nhìn mới về vi sinh gây bệnh mà trong đó 
nhấn mạnh đến vai trò của virus gây bệnh và sự 
kết hợp của virus với cầu khuẩn Gram(+), nhất là 
S.pneumoniae. Hầu hết các nghiên cứu cho rằng 
trên bệnh nhân nhiễm trùng nhẹ - trung bình, đặc 
điểm phân loại vi sinh giống nhau giữa bệnh nhân 
ngoại trú và nhập viện. Ở cộng đồng và ở các khoa 
nội, vi khuẩn ngoại bào là chủ yếu, hay gặp nhất 
là S.pneumoiae, sau đó là H.influenzae, S.aureus 
và M.catarrhalis. Trong số các vi khuẩn nội bào, 
M.pneumoniae là hay gặp nhất, sau đó là các 
chủng Legionella và Chlamydia species. Virus 
có liên quan tới NTHHD cộng đồng tới 60% các 
trường hợp và 30% viêm phổi cộng đồng [4]. Đối 
với bệnh nhân điều trị ngoại trú, xét nghiệm vi 
sinh không được khyến cáo thực hiện thường quy. 
Nếu có chỉ định kháng sinh, trị liệu kinh nghiệm 
dựa trên các tác nhân gây bệnh phổ biến. Ở Việt 
Nam, do những trở ngại thực tế, cho đến hiện nay 
hầu như có rất ít các nghiên cứu về tác nhân vi 
sinh gây nhiễm trùng hô hấp cộng đồng không 
nhập viện. Việc có được những dữ liệu vi sinh 
gây bệnh phổ biến trên đối tượng bệnh nhân này 
là rất cần thiết. 
Khuyến cáo thực hành ngoài bệnh viện và 
sử dụng kháng sinh cho NKHHD trong tình 
hình hiện nay: Chỉ định kháng sinh không hợp 
lý luôn được đề cập đến trong y văn NTHHD cấp 
tính cộng đồng. Những hệ lụy kéo theo bao gồm 
tác dụng phụ, chi phí, gia tăng kháng thuốc. Lợi 
ích của điều trị kháng sinh trong NTHHD cộng 
đồng không viêm phổi còn có nhiều bàn cãi, nhất 
là đối với viêm phế quản cấp tính. Các phân tích 
gộp do ít có nghiên cứu so sánh với giả dược, 
thiếu phân tích dưới nhóm (subgroup) do thiếu 
tiêu chuẩn đầu vào giống nhau quan trọng (như 
số ngày mắc bệnh, bệnh đồng mắc, triệu chứng hô 
hấp đi kèm, tuổi) nên có thể ít cho thấy lợi ích của 
điều trị kháng sinh [21,22]. Một nghiên cứu đánh giá 
việc xử trí kháng sinh ở tuyến chăm sóc ban đầu 
cho nhiễm trùng hô hấp dưới ở Anh (năm 2004) 
Conclusion: The most common pathogenic microbial spectrum was S.pneumoniae, H.influenzae 
and M.catarrhalis. The majority of cases are associated with multiple agents, of which the most was 
S.pneumoniae with H.influenzae combination. S.pneumoniae has increased resistance to penicillin, 
fluoroquinolone compared to studies in the last 10 years in Vietnam. AMOX/SUL treatment for out-patien 
with CA-LRTBI was very effective, 97.2%. Acute bronchitis responds best, followed by pneumonia and 
bacterial infection of chronic lung disease. General treatment time was about 7 days. The rate of side effects 
in the study was very low, 0.6% after 3 days and 1.4% after 5-8 days of oral treatment of wich no case 
should discontinued the study drug be and excluded from the study.
 NghiêN cứu
49
Hô hấp số 17/2018
[5] nhận định rằng nhiễm trùng hô hấp dưới (bao 
gồm cúm, viêm phổi và viêm phế quản) chỉ định 
kháng sinh ngay khi chẩn đoán sẽ giúp làm giảm 
nhập viện và tử vong do nhiễm trùng hô hấp. 
Kháng sinh có thể giúp phòng các biến chứng ở 
một số bệnh nhân NKHHD. 
Beta-lactam, kháng beta-lactamase và kết 
hợp Amoxicillin/ Sulbactam: Vị trí của thuốc 
kháng sinh kết hợp beta-lactam/kháng beta-
lactamase trong các guideline hướng dẫn điều 
trị NKHHD đã được xác định trong điều trị 
kinh nghiệm cũng như khi có xác định vi khuẩn 
gây bệnh. Beta-lactam/kháng beta-lactamase 
có chỉ định điều trị kinh nghiệm cho những 
trường hợp CAP mức độ trung bình-nặng nhập 
viện [6] hoặc điều trị ngoài cộng đồng khi có 
các bệnh đồng mắc, có yếu tố nguy cơ nhiễm 
S.pneumoniae kháng thuốc (DRSP) hoặc ở 
nơi có S.pneumoniae kháng cao với macrolide 
(>25% với MIC > 16mg/L) [7]. Trong tình hình 
vi khuẩn gây bệnh như vậy, việc đề xuất sử 
dụng beta-lactam/kháng beta-lactamase là hợp 
lý. Liều amoxicilline được đề nghị dựa trên PK/
PD (với MIC là 2 mg/L) là 500mg/8 giờ hoặc 
875mg/12 giờ (đạt được thời gian nồng độ thuốc 
trên MIC giữa hai lần sử dụng là 40-43%). Với 
cách sử dụng kháng sinh như vậy sẽ bao vây 
được tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, đó là 
S.pneumoniae, H.influenzae và M.catarrhalis, 
và liều uống thuận tiện cho điều trị ngoại trú là 
875mg amoxicillin ngày 2 lần.
Kết hợp amoxicillin-sulbactam (AMOX/
SUL) có hoạt tính trên cả vi khuẩn tạo và không 
tạo beta-lactamase. Thuốc có khả năng hấp thu 
qua đường uống tốt và tạo ra động học thuận lợi 
trong điều trị các nhiễm trùng hô hấp. Ở một số 
ít trường hợp có thể gây rối loạn tiêu hóa ở ruột 
thoáng qua và tự hồi phục [8]. Số lượng nghiên 
cứu lâm sàng phase IV (post-marketing studies) 
của thuốc này chưa nhiều. Năm 2005, một nghiên 
cứu trên nhiễm khuẩn hô hấp trên ở trẻ em 
Argentina đã nhận định vi khuẩn S.pneumoniae 
và H.influenzae còn nhậy cảm rất tốt và hiệu 
quả lâm sàng của điều trị cao. Các tác giả cũng 
đã nhận định cả amoxicillin/clavulanic acid và 
amoxicillin/sulbactam đều có hiệu quả điều trị rất 
cao như nhau [9]. 
Nghiên cứu được thực hiện với 2 mục tiêu 
như sau: Xác định tỷ lệ nhiễm của các tác nhân vi 
sinh gây bệnh trên bệnh nhân NTHHD cấp tính 
cộng đồng không nhập viện và đặc điểm kháng 
thuốc kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh phổ 
biến. Nhận xét hiệu quả lâm sàng, tính an toàn 
điều trị kháng sinh trên bệnh nhân NKHHD cộng 
đồng không nhập viện bằng AMX/SBT. 
2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, đa trung tâm. Mô 
tả, cắt ngang (cho mục tiêu 1). Mở (open-label), 
phase IV (postmarketing surveillance study), can 
thiệp không nhóm chứng (cho mục tiêu 2).
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn thu nhận và không thu nhận
Bệnh nhân nghiên cứu: Bệnh nhân từ 16 
tuổi trở lên, được thu nhận vào nghiên cứu từ các 
phòng khám bệnh với chẩn đoán NTHHD có thể 
điều trị ngoại trú, gồm Phòng khám Ngọc Minh 
(TP Hồ Chí Minh), Phòng khám BV Phạm Ngọc 
Thạch (TP Hồ Chí Minh), Phòng khám BV Nhân 
dân Gia Định (TP Hồ Chí Minh) và Phòng khám 
BV Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Xét nghiệm 
vi sinh thực hiện tại Phòng xét nghiệm Công ty 
Nam Khoa (TP Hồ Chí Minh). Tiêu chuẩn thu 
nhận và không thu nhận (bảng 2.1). Nghiên 
cứu triển khai thu nhận bệnh nhân từ 1/2017 - 
9/2018 (hình 2.1). 
 NghiêN cứu
50
Hô hấp số 17/2018
Hình 2.1.  ... M.catarrhalis đứng hàng thứ tư với tỷ 
lệ phát hiện là 3,9%. Các tác nhân vi khuẩn kháng 
với kháng sinh trị liệu thông thường như S.aureus, 
P.aeruginosa và A.baumannii cũng được ghi nhận 
nhưng chỉ với tỷ lệ khá thấp. Kết hợp real-time 
PCR trong nghiên cứu này đã thực sự làm phong 
phú hơn kết quả đặc điểm tác nhân vi sinh gây 
bệnh do phát hiện được một tỷ lệ cao (27,2%) 
các virus trong đó chiếm đa số là rhinovirus 
(11,2%), tiếp theo là RSV (4,5%), influenzavirus 
A, B (6,5%) và các parainfluenzavirus 3 (3,0%). 
Vi khuẩn không điển hình M.pneumoniae chiếm 
7,8%. Kết quả real-time PCR cũng đã làm thay 
đổi tỷ lệ vi khuẩn cộng đồng phát hiện được với 
kết quả tỷ lệ phát hiện S.pneumoniae lên đến 
66,8% (trong khi nuôi cấy chỉ 29,3%). 
Ở Việt Nam, nghiên cứu này cũng đã ghi nhận 
được sự thay đổi về tình hình đề kháng các kháng 
sinh đối với S.pneumoniae. Nếu như trong nghiên 
 NghiêN cứu
61
Hô hấp số 17/2018
cứu SOAR [12], tỷ lệ đề kháng fluoroquinolone 
(ofloxacin) còn thấp là 4,8% thì trong nghiên cứu 
này đã có đến 29,2% kháng được fluoroquinolone 
hô hấp (levofloxacin), ngay cả fluoroquinolone 
được ghi nhận là hiệu quả trên S.pneumoniae là 
moxifloxacin thì tỷ lệ đề kháng cũng được ghi 
nhận là 4,6%. Một ghi nhận nữa trong nghiên 
cứu này là tỷ lệ S.pneumoniae kháng penicillin 
là 4,2% trong khi trong nghiên cứu SOAR chỉ 
có 1% S.pneumoniae kháng được penicillin 
(MIC≥8μg/ml) và sự gia tăng đề kháng penicillin 
của S.pneumoniae trong nghiên cứu này cũng 
được ghi nhận cả trong sự gia tăng MIC90 của 
penicillin và amoxicillin, đã lên đến 4μg/ml 
trong khi trong nghiên cứu SOAR [12] MIC90 của 
penicillin và amoxicillin cũng chỉ tăng đến mức 
3μg/ml. 
Đối với hiệu quả điều trị kháng sinh trong 
nghiên cứu AMOX/SUL, từ kết quả có thể đưa 
ra ba nhận xét chính, đó là: (1) S.pneumoniae còn 
nhạy cảm cao với AMOX/SUL với tỷ lệ nhạy cảm 
lên đến 84,6%. Nếu tăng liều amoxicillin lên để có 
được điểm gãy pK/pD đến 4μg/ml thì chắc chắc 
hiệu quả lâm sàng sẽ đạt trên 90% thành công nhờ 
đạt được nồng độ bằng MIC90 của kháng sinh 
đối với vi khuẩn; (2) H.influenzae cũng còn nhạy 
cảm cao với Amox/sulbactam với tỷ lệ nhạy cảm 
91,2% và sự nhạy cảm này có được là do khả 
năng ức chế men β-lactamase do vi khuẩn tiết ra; 
(3) K.pneumoniae là tác nhân được xem là mới 
nổi gây viêm phổi cộng đồng, trong nghiên cứu 
này cũng là tác nhân vi khuẩn đứng hàng thứ 3, 
vẫn còn nhạy cảm cao với amox/sulbactam với tỷ 
lệ 81,8%. Sự nhạy cảm này có được là do đa số 
K.pneumoniae gây viêm phổi cộng đồng ở bệnh 
nhân ngoại trú trong nghiên cứu kháng β-lactam 
bằng cơ chế tiết men β-lactamase cổ điển.
Hiệu quả lâm sàng và tính an toàn của trị liệu 
Amox/sulbactam: Đánh giá ở lần tái khám 1 trên 
160 bệnh nhân lần tái khám 1 là những trường 
hợp đã uống thuốc 3 ngày. Bảng 3.7 cho thấy tốc 
độ khỏi và cải thiện triệu chứng không có sự khác 
biệt có ý nghĩa giữa các nhóm bệnh. Số bệnh nhân 
và tỷ lệ bệnh nhân không cải thiện ở nhóm đợt cấp 
bệnh phổi mạn tính có vẻ nhiều hơn so với các 
nhóm khác. Điều này có thể được giải thích bằng 
cơ chế bảo vệ tại chỗ trong đợt nhiễm trùng cấp ở 
nhóm bệnh phổi mạn tính có thể kém hơn và có sự 
duy trì lâu hơn triệu chứng hô hấp ở những người 
có bệnh phổi mạn tính. Có thể thấy nhận định này 
ở kết quả CRP. Kết quả cho thấy CRP giảm nhanh 
hơn ở nhóm bệnh nhân Viêm phế quản cấp so với 
nhóm đợt cấp bệnh phổi mạn tính. CRP giảm có 
sự khác biệt giữa ba nhóm bệnh. Với sự thay đổi 
giá trị PCR trong nghiên cứu có thể nhận định 
tình trạng nhiễm khuẩn dưới điều trị kháng sinh 
sau 3 ngày diễn biến tốt nhất ở nhóm viêm phế 
quản cấp, sau đó tới viêm phổi và cuối cùng là đợt 
cấp bệnh phổi mạn tính. 
Tác dụng phụ do sử dụng thuốc ghi nhận ở lần 
tái khám 1 (sau 3 ngày sử dụng thuốc) cho thấy chỉ 
có 1 trường hợp có tác dụng phụ ở mức trung bình 
trên 160 trường hợp đánh giá, tỷ lệ 0,6%.
Đánh giá ở lần tái khám 2 trên số bệnh nhân 
có tái khám lần 2 là 140. Đây là những bệnh nhân 
đã được điều trị 5-8 ngày. Số bệnh nhân điều trị kết 
quả khỏi và cải thiện là 97,2%, trong đó đánh giá 
khỏi là 53,6%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa 
(p=0,62) về số lượng bệnh nhân không tái lần 2 
giữa các nhóm bệnh. Có 3 trên 140 bệnh nhân 
được đánh giá là không cải thiện tình trạng nhiễm 
trùng, tỷ lệ 2,1%. Tỷ lệ 97,2% các trường hợp có 
hiệu quả sau 5-8 ngày điều trị, trong đó viêm phổi 
là 96,8% là khá giống với kết quả nghiên cứu của 
Jasovich A và cs năm 2002 [13] [66] trên 84 trường 
hợp viêm phổi người lớn điều trị bằng AMOX/
SUL 875/125mg 2 lần/ngày trong 7 ngày. Đây là 
những trường hợp viêm phổi cộng đồng không 
nặng (điểm PORT I-III). Kết quả nghiên cứu của 
Jasovich A và cs cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có hiệu 
quả lâm sàng là 97,6%. 
Có 45 bệnh nhân làm xét nghiệm CRP ở lần 
tái khám 2 cho thấy CRP tiếp tục giảm ở cả ba 
nhóm bệnh và giá trị trung bình ở ba nhóm bệnh 
khác nhau không có ý nghĩa (p=0,8-0,9). Giá trị 
trung bình chung CRP ở tái khám 2 là 18,5 mg/L. 
Các nghiên cứu về CRP trong nhiễm trùng hô hấp 
 NghiêN cứu
62
Hô hấp số 17/2018
dưới cấp tính đều cho rằng khi CRP <20 mg/L thì 
không cần sử dụng kháng sinh. Ngoại trừ phân 
nhóm bệnhh phổi mạn tính, một dạng bệnh lý có 
khả năng làm tăng CRP ngay cả ở giai đoạn ổn 
định, cả phân nhóm viêm phế quản cấp và viêm 
phổi đều có giá trị trung bình CRP <20 mg/L sau 
điều trị 5-8 ngày kháng sinh. Theo tài liệu hướng 
dẫn NICE năm 2014 cho viêm phổi [14], kháng 
sinh cũng cần cân nhắc khi CRP trong khoảng 20-
100 mg/L. Một phân tích gộp so sánh giữa chỉ 
định kháng sinh theo CRP và theo cách thường 
quy cho thấy CRP giúp giảm chỉ định kháng sinh 
không hợp lý [11] (hình 4.1). Như vậy có thể nói, 
sau 5-8 ngày điều trị, tình trạng nhiễm trùng cần 
sử dụng kháng sinh trên tất cả bệnh nhân đều 
không còn. 
Hình 4.1 Biểu đồ phân tích gộp so sánh sử dụng CRP trong chỉ định kháng sinh và kết quả [47] 
Tác dụng phụ ở lần tái khám 2 trên 140 bệnh 
nhân ghi nhận có 1 cas tiêu chảy và 1 cas nổi 
mẩn ngứa cần xử trí thuốc nhưng không ngưng 
thuốc điều trị, tỷ lệ 1,4%. Tỷ lệ này là khá thấp 
so với một số y văn khi đề cập tới tác dụng phụ 
khi sử dụng AMOX/SUL. Cũng trong nghiên 
cứu của Jasovich A và cs đã trích dẫn ở trên [13], 
trên 84 trường hợp điều trị 7 ngày, có 10 bệnh 
nhân (11,9%) có tác dụng phụ, trong đó 9/10 là 
tiêu chảy. Không có trường hợp nào phải ngưng 
thuốc và loại khỏi nghiên cứu. Trong cảnh báo 
dược Việt Nam 2017 [15], tỷ lệ mẩn, ngứa chiếm 
tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là phản vệ. Trong số các 
báo cáo ADR ở Việt Nam tiêu chảy là tác dụng 
phụ chỉ đứng ở hàng thứ 9 về mức độ hay gặp. 
Trên 160 trường hợp sử dụng thuốc AMOX/SUL 
nghiên cứu ít nhất 3 ngày và 140 trường hợp sử 
dụng ít nhất 6 ngày không có trường hợp nào nằm 
trong số các tác dụng phụ trong thống kê hàng 
đầu của cảnh báo dược Việt Nam như phản vệ, 
khó thở, phù [15]. Việc sử dụng thuốc uống và loại 
trừ các trường hợp có tiền sử dị ứng với thuốc 
beta-lactam như thiết kế nghiên cứu đã thực hiện 
có thể là nguyên nhân làm giảm nguy cơ xảy ra 
tác dụng phụ.
Để xác định tác động của vi khuẩn gây bệnh 
nhóm vi khuẩn bệnh viện trên hiệu quả điều trị, 
so sánh hiệu quả điều trị trên 115 trường hợp có 
 NghiêN cứu
63
Hô hấp số 17/2018
tái khám lần 2 cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa 
(p=0,02). Hay nói một cách khác, nhiễm vi khuẩn 
nhóm UCB làm giảm hiệu quả điều trị. 
5. KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu trên 232 bệnh nhân đã cho 
một dữ liệu khá đầy đủ về tác nhân vi sinh gây 
bệnh, đó là: (1) Tác nhân vi sinh gây bệnh phổ biến 
nhất là S.pneumoniae, tiếp theo là H.influenzae và 
M.catarrhalis; (2) Virus được phát hiện với tỷ lệ 
khá cao mà phổ biến là Rhinovirus; (3) Tác nhân 
vi khuẩn không điển hình được phát hiện ở tỷ lệ 
khá thấp là M.pneumoniae; (4) Đa số các trường 
hợp là có sự phối hợp nhiều tác nhân, trong đó cao 
nhất là phối hợp S.pneumoniae với H.influenzae 
hoặc đơn thuần hoặc phối hợp với các tác nhân 
khác, tiếp theo là phối hợp S.pneumoniae với 
các tác nhân khác, rồi đến phối hợp H.influenzae 
với các tác nhân khác. Chỉ có một tỷ lệ nhỏ phối 
hợp các tác nhân vi khuẩn nhóm UCB với các tác 
nhân khác. (5) Các tác nhân vi khuẩn gây bệnh 
UCB, kháng với trị liệu kháng sinh điều trị thông 
thường trong NKHHD, chiếm tỷ lệ khá thấp.
Tình hình đề kháng kháng sinh của các vi 
khuẩn gây bệnh phổ biến cho thấy đã có sự thay 
đổi so với các nghiên cứu ở Việt Nam trước đây, 
đặc biệt là sự gia tăng tỷ lệ kháng fluoroquinolone 
và penicillin của S.pneumoniae. 
Sử dụng AMOX/SUL trong điều trị NKHHD 
cộng đồng có hiệu quả rất cao, tỷ lệ chung là 
97,2%. Một tỷ lệ rất thấp các trường hợp ghi nhận 
không đáp ứng điều trị có nhiều khả năng bị các 
bệnh lý cấu trúc và nhiễm khuẩn kháng thuốc. 
Hiệu quả điều trị thể hiện bằng ghi nhận lâm sàng 
và giảm giá trị CRP cho thấy viêm phế quản cấp 
đáp ứng tốt nhất, sau đó là viêm phổi cộng đồng 
và đợt cấp bệnh phổi mạn tính. Thời gian điều trị 
chung khoảng 7 ngày. Tỷ lệ có tác dụng phụ trong 
nghiên cứu là rất thấp, 0,6% sau 3 ngày uống và 
1,4% sau 5-8 ngày uống. Không có trường hợp 
nào phải ngưng thuốc và loại khỏi nghiên cứu. Tỷ 
lệ này có thể xem là thấp hơn nhiều so với các y 
văn đã đề cập tới tác dụng phụ của AMOX/SUL.
Đây thực sự là những kết quả quan trọng, 
cung cấp các dữ liệu cần thiết cho việc xây dựng 
các phác đồ điều trị kháng sinh hợp lý trong một 
bệnh lý rất phổ biến và có tính thực hành cao này.
Kiến nghị từ nghiên cứu: 
1) Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp dưới 
cấp tính cộng đồng, với phổ vi khuẩn gây bệnh 
chủ yếu là S.pneumoniae và H.influenzae đơn độc 
hay kết hợp (chiếm tỷ lệ 82,8%), chỉ định kháng 
sinh Amoxicillin/Sulbactam là rất cần thiết. Phối 
hợp này có khả năng bao phủ các vi khuẩn gây 
bệnh phổ biến, thậm chí khi đã giảm nhậy cảm 
với penicilline. Ngay cả trên K.pneumoniae, tác 
nhân vi khuẩn gây bệnh đứng ở hàng thứ 3 sau 
S.pneumoniae và H.influenzae cũng còn nhậy 
cảm cao với thuốc (tỷ lệ nhậy cảm là 81,8%) do 
kháng β-lactam bằng cơ chế tiết men β-lactamase 
cổ điển.
2) Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp dưới 
cấp tính cộng đồng, chỉ định kháng sinh nhóm 
fluoroquinolone, kể cả moxifloxacin, cần rất hạn 
chế, nhất là chỉ định đơn độc, do vi khuẩn gây 
bệnh phổ biến là S.pneumoniae đã giảm nhậy cảm 
nhiều so với nghiên cứu ở Việt Nam trong khoảng 
10 năm trở lại đây, S.pneumoniae trong nghiên 
cứu đã kháng với levofloxacin với tỷ lệ 29,2% 
(MIC ≥8μg/ml). 
3) Để đạt được hiệu quả điều trị với 
MIC90 của S.pneumoniae ở mức 4mcg/ml, liều 
amoxicilline/sulbactam uống cần sử dụng là 
825/125mg/mỗi 8 giờ hoặc 1000/125mg/mỗi 12 
giờ, nhất là đối với những bệnh nhân có nguy cơ 
cao nhiễm S.pneumoniae kháng thuốc.
4) Để có ý nghĩa khoa học và giá trị khuyến 
cáo cao, nhất là đối với mục tiêu vi sinh gây bệnh, 
nên có nghiên cứu rộng với cỡ mẫu lớn hơn, đặc 
biệt là tính chặt chẽ trong phương pháp nghiên 
cứu. 
5) Trong nhiễm trùng hô hấp dưới cấp tính 
cộng đồng, khi sử dụng amoxicillin/sulbactam 
điều trị, để đạt hiệu quả điều trị cao và giảm đến 
mức thấp nhất nguy cơ tác dụng phụ, thầy thuốc 
 NghiêN cứu
64
Hô hấp số 17/2018
lâm sàng cần rất chú ý đánh giá: 1) Có cần điều trị 
kháng sinh không?, 2) Có nguy cơ nhiễm khuẩn 
UCB không ? và 3) Có tiền sử dị ứng với thuốc 
nhóm beta-lactam không?. 
Minh bạch
Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam, cá nhân các 
thành viên trong ban chủ nhiệm đề tài không có 
vấn đề gì có liên quan tới việc triển khai nghiên 
cứu cần khai báo.
Lời cám ơn
Hội Lao và bệnh phổi Việt Nam, Ban chủ nhiệm 
đề tài nghiên cứu chân thành cám ơn Công ty CPDP 
Imexpharm đã tài trợ kinh phí để thực hiện nghiên 
cứu. Ban chủ nhiệm đề tài chân thành cám ơn các 
cá nhân, tổ chức, các cơ sở thực hiện nghiên cứu đã 
hỗ trợ tích tích cực để đề tài hoàn thành.
Tài liệu tham khảo 
1. Mizgerd JP. Lung infection – a public health priority. PloS 
Med 2006;3(2):e76. [PubMed: 16401173]
2. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Incidenceof 
community-acquired pneumonia in the population of four 
municipalities in Eastern Finland. Am J Epidemiol 1993; 
137: 977–988.
3. National Institute for Health and Clinical Excellence 
(NICE, UK). Respiratory tract infections (selflimiting): 
prescribing antibiotics. Clinical guideline Published: 23 
July 2008 nice.org.uk/guidance
4. M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. Guidelines for the 
management of adult lower respiratory tract infections 
– full version. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): 
E1–E59
5. Christopher C. Winchester; Tatiana V. Macfarlane; 
Mike Thomas; David Price. Antibiotic Prescribing and 
Outcomes of Lower Respiratory Tract Infection in UK 
Primary Care. Chest 2009; 135:1163–1172
6. W S Lim, S V Baudouin, R C George et al. British 
Thoracic Society guidelines for the management of 
community acquired pneumonia in adults: update 2009. 
Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55
7. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, 
Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher 
DM, Niederman MS, et al. Infectious Diseases Society 
of America/American Thoracic Society consensus 
guidelines on the management of community-acquired 
pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44:S27–S72.
8. Acuna C, Rabasseda X. Amoxicillin-sulbactam: A clinical 
and therapeutic review. Drugs Today (Barc). 2001 Mar; 
37(3):193-210.
9. Javier María Casellas Jr; Víctor Israele;Marcelo 
Marín et al. Amoxicillin-sulbactam versus amoxicillin-
clavulanic acid for the treatment of non-recurrent-acute otitis 
media in Argentinean children International Journal of 
Pediatric Otorhinolaryngology. Volume 69, Issue 
9, September 2005, Pages 1225–1233
10. Charlotte Victoria Eley, Anita Sharma, Donna Marie 
Lecky et al. Qualitative study to explore the views of 
general practice staff on the use of point-of-care C 
reactive protein testing for the management of lower 
respiratory tract infections in routine general practice in 
England. BMJ Open 2018;8:e023925
11. Aabenhus R, Jensen JUS, Jørgensen KJ, Hróbjartsson 
A, BjerrumL. Biomarkers as point-of-care tests to 
guide prescription of antibiotics in patients with acute 
respiratory infections in primary care (Review). Cochrane 
Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. 
No.: CD010130.
12. Vân P.H. (2009). PCR và real-time PCR: Các vấn đề cơ 
bản và các ứng dụng thường gặp. Nhà xuất bản y học. 
tr3-tr33
13. Jasovich A, Soutric J (2002), Efficacy of amoxicillin-
sulbactam, given twice-a-day, for the treatment of 
community-acquired pneumonia: a clinical trial based on 
a pharmacodynamic model, J Chemother, 14(6):591-6.
14. Pneumonia in adults: diagnosis and management. 
Clinical guideline. Published: 3 December 2014. nice.
org.uk/guidance/cg191 ©
15. Nguyễn Mai Hoa, Lương Anh Tùng, Nguyễn Hoàng 
Anh. Hiệu quả và an toàn của phối hợp amoxicilin và 
sulbactam. magazine.canhgiacduoc.org.vn / Magazine / 
Details/197