Xác định đột biến trên exon 8, 10 của gen CDH1 ở bệnh nhân ung thư dạ dày lan tỏa di truyền

Tập 60 - Số 7-2020
Website: yhoccongdong.vn8
JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2020
TÓM TẮT: 
Đặt vấn đề: Ung thư dạ dày (UTDD) là căn bệnh ác 
tính đứng hàng thứ năm và là nguyên nhân thứ ba gây tử 
vong do ung thư trên toàn thế giới. Ung thư dạ dày thể lan 
tỏa theo Lauren được đặc trưng bởi tuổi khởi phát sớm, sự 
biệt hóa kém, tiến triển bệnh nhanh, tỉ lệ di căn cao. Gen 
CDH1 mã hóa protein E-cadherin, được coi là một gen 
ức chế khối u liên quan đến sự khởi đầu và tiến triển của 
UTDD thể lan tỏa và UTDD lan tỏa di truyền (HDGC). 
Đột biến soma gen CDH1 cũng là 1 trong các cơ chế phân 
tử thứ 2 làm bất hoạt alen của của gen CDH1. Vùng hay 
gặp đột biến nằm từ exon 7 đến exon 10. Mục tiêu: Xác 
định đột biến trên exon 8, 10 của gen CDH1 ở bệnh nhân 
ung thư dạ dày lan tỏa di truyền. Đối tượng và phương 
pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 42 bệnh nhân đáp 
ứng tiêu chuẩn của Hiệp hội Liên kết ung thư dạ dày về 
UTDD lan tỏa di truyền tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, 
Viện K-cơ sở Tân Triều, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, 
từ tháng 8/2018 đến tháng 8/2020 được lấy mẫu mô ung 
thư và giải trình tự tìm đột biến gen. Kết quả: Phát hiện 
được 2 đột biến sai nghĩa chiếm 4,76% trong tổng số 42 
bệnh nhân nghiên cứu bao gồm 1 đột biến mới 1039G > 
A, thay thế acid amin Alanin thành Threonin và 1 đột biến 
đã công bố 1018A > G biến đổi Threonin thành Alanin. 
Không phát hiện đột biến nào trên exon 10. Kết luận: Cần 
tiến hành nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn kết hợp phân 
tích invitro và nhuộm hóa mô miễn dịch gen CDH1.
Từ khóa: Ung thư dạ dày lan tỏa di truyền, đột biến, 
CDH1, E-cadherin. 
SUMMARY:
DETERMINATION OF GENETIC MUTATION 
EXON 8, 10 OF CDH1 GENE IN PATIENS WITH 
HEREDIATARY DIFFUSE GASTRIC CANCER
Background: Gastric cancer (GC) as the fifth 
leading cancer and third most common cause of cancer-
related deaths worldwide. Lauren’s diffuse gastric cancer 
is characterized by early onset, poor differentiation, rapid 
disease progression, and high metastasis rate. The CDH1 
gene encodes the E-cadherin protein, which is considered 
a tumor suppressor gene involved in the initiation and 
progression of diffuse gastric cancer and hereditary diffuse 
gastric cancer (HDGC). Somatic mutations of CDH1 
gene is also one of the second molecular mechanisms 
inactivating alleles of the CDH1 gene. Common mutation 
area is from exon 7 to exon 10. Objective: Identify 
mutations on exon 8, 10 of CDH1 gene in hereditary 
diffuse gastric cancer patients. Subjects and methods: 
Cross-sectional descriptive study on 42 patients that 
met the standards of The International Gastric Linkage 
Consortium for hereditary diffuse gastric cancer at K 
hospital, Hanoi Medical University hospital and Viet Duc 
hospital, from August 2018 to August 2020 was allowed 
to take cancer tissue samples and sequence to find genetic 
mutations. Results: Detected 2 missense mutations 
accounting for 4.76% of 42 patients studied, including 1 
new mutation 1039G> A, replacing amino acid Alanin to 
Threonin and 1 published mutation 1018A> G transforms 
Threonin into Alanin. No mutation were detected on exon 
10. Conclusion: It is necessary to conduct research with 
larger sample size combining in vitro analysis and CDH1 
gene immunohistochemical staining
Keywords: Hereditary diffuse gastric cancer, 
mutation, CDH1, E-cadherin.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là căn bệnh ác tính đứng 
hàng thứ năm và là nguyên nhân thứ ba gây tử vong do 
ung thư trên toàn thế giới1. UTDD không đồng nhất về 
hình thái trong đó ung thư biểu mô tuyến chiếm gần 90% 
các trường hợp. Dựa trên phân loại của Lauren, ung thư 
biểu mô tuyến gồm 2 phân nhóm chính là UTDD thể ruột 
Ngày nhận bài: 24/09/2020 Ngày phản biện: 01/10/2020 Ngày duyệt đăng: 10/10/2020
XÁC ĐỊNH ĐỘT BIẾN TRÊN EXON 8, 10 CỦA GEN CDH1 Ở 
BỆNH NHÂN UNG THƯ DẠ DÀY LAN TỎA DI TRUYỀN
Hán Minh Thủy1, Phạm Thiện Ngọc1, Đặng Thị Ngọc Dung1 
1. Bộ môn Hóa Sinh - Trường Đại học Y Hà Nội
Tác giả chính Hán Minh Thủy, Email: [email protected]
Tập 60 - Số 7-2020
Website: yhoccongdong.vn 9
VI
N
S
C K
H E
C NG
NG 
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
(IGC) chiếm 60% các trường hợp và UTDD thể lan tỏa 
(DGC) chiếm khoảng 30%. Trong đó, DGC được đặc 
trưng bởi tuổi khởi phát sớm, sự biệt hóa kém, tiến triển 
bệnh nhanh, tỉ lệ di căn cao do mất khả năng kết dính giữa 
các tế bào2. Vì vậy, tiên lượng UTDD thể lan tỏa hiện nay 
vẫn còn xấu, đặc biệt ở những bệnh nhân UTDD lan tỏa 
tiến triển. Các nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng đột biến 
gen CDH1 là một yếu tố tiên lượng xấu trong UTDD thể 
lan tỏa3.
Gen CDH1 nằm trên nhánh dài nhiễm sắc thể số 16 
mã hóa protein E-cadherin, được coi là một gen ức chế 
khối u liên quan đến sự khởi đầu và tiến triển của UTDD 
thể lan tỏa và UTDD lan tỏa di truyền (HDGC)4. UTDD 
lan tỏa di truyền là hội chứng gây nên bởi đột biến gen 
trội, tuy nhiên không phải cá nhân nào mang gen bệnh 
cũng tiến triển thành ung thư, điều này còn phụ thuộc 
vào tính thấm của gen và tương tác của kiểu gen với 
môi trường. Dựa trên mô hình của Knudson, ung thư sẽ 
phát triển khi có thêm 1 cơ chế thứ 2 làm bất hoạt cả 2 
alen của gen CDH1. Đột biến soma gen CDH1 cũng là 1 
trong các cơ chế phân tử thứ 2 như vậy5. Một số tác giả 
thấy rằng vùng đột biến thường xuất hiện nằm từ exon 
7 đến exon 106. Hiện tại, nghiên cứu về đột biến gen 
CDH1 ở trong nước còn hạn chế. Chính vì vậy, chúng tôi 
tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm: “Xác định đột biến 
trên exon 8, 10 của gen CDH1 ở bệnh nhân ung thư 
dạ dày lan tỏa di truyền”.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN 
CỨU
1. Đối tượng
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Chọn 42 bệnh nhân nghiên 
cứu có các đặc điểm sau:
+ Bệnh nhân ung thư dạ dày lan tỏa di truyền thỏa 
mãn ít nhất 1 trong số các tiêu chuẩn của Hiệp hội Liên kết 
ung thư dạ dày quốc tế (IGCLC - 2015)7.
+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư dạ 
dày nguyên phát có kết quả mô bệnh học là thể lan tỏa 
theo phân loại của Lauren (1965) tương ứng với phân loại 
của WHO (2010) đến khám và điều trị tại Bệnh viện K 
Trung ương – Cơ sở Tân Triều, Bệnh viện Đại học Y Hà 
Nội, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức được đưa vào nghiên 
cứu từ tháng 8/2018 đến tháng 8/2020.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân ung thư dạ 
dày không lan tỏa, kèm theo ung thư khác và người không 
tình nguyện tham gia nghiên cứu.
2. Phương pháp
2.1. Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Theo phương pháp mô tả 
cắt ngang.
- Chọn mẫu nghiên cứu theo phương pháp chọn mẫu 
thuận tiện. 
- Địa điểm nghiên cứu: Phòng sinh học phân tử, 
Trung tâm Kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm – Trường 
Đại học Y Hà Nội.
- Quy trình tiến hành nghiên cứu: 
+ Lựa chọn bệnh nhân phù hợp.
+ Lấy mẫu mô ung thư dạ dày đúc trong khối paraffin 
của bệnh nhân, xác định vùng tập trung tế bào ung thư (tại 
khoa Giải phẫu bệnh).
+ Tách chiết DNA từ mẫu mô ung thư, tiến hành giải 
trình tự gen tìm đột biến.
+ Tính toán tỉ lệ đột biến gen.
2.2. Phương pháp phân tích
* Kỹ thuật tách chiết DNA tổng số: Các mẫu DNA 
được tách chiết từ mô đúc paraffin theo phương pháp tách 
cột GeneAll® Exgene™ FFPE Tissue DNA kit theo quy 
trình của nhà sản xuất. Nồng độ và độ tinh sạch DNA 
được kiểm tra nhờ phương pháp quang phổ (OD 260/280).
* Kỹ thuật PCR: - Phản ứng PCR được sử dụng để 
khuếch đại exon 8 và exon 10 của gen CDH1 với 2 cặp 
mồi tự thiết kế.
Bảng 1. Trình tự mồi khuếch đại exon 8, 10 của gen CDH1
Exon Mồi Trình tự Kích thước (bp)
8
Mồi xuôi 5’- GTGGCTAGTGTTCCTGGTCC -3’
 264
Mồi ngược 5’- GACTTCGCCCATGAGCAGTG -3’
10
Mồi xuôi 5’- TCTGCTCTCTAGGGCTTGGA -3’
 290
Mồi ngược 5’- GCTGCAAGTCAGTTGAAAAATCCT -3’
Tập 60 - Số 7-2020
Website: yhoccongdong.vn10
JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2020
- Thành phần phản ứng PCR (thể tích 25 μl) gồm: 
Gotaq G2 Hotstar Master mix 12,5 μl; mồi xuôi 0,5 μl; mồi 
ngược 0,5 μl; DNA 1,0 μl; nước không có nuclease 10,5 μl.
- Chu trình nhiệt của phản ứng PCR với exon 8 và 
10: 95oC/5 phút, 35 chu kỳ [95oC/30 giây, 57oC/1 phút, 
72oC/30 giây], 72oC/5 phút. Bảo quản mẫu ở 4oC.
- Điện di sản phẩm PCR trên máy điện di Consort 
EV243 trong gel 1.5% đánh giá đoạn gen được khuếch đại 
có đúng kích thước.
* Kỹ thuật phân tích kết quả: Giải trình tự gen trực 
tiếp: Sản phẩm PCR được tiến hành giải trình tự trên máy 
ABI sequencer 3500. Kết quả thu được sau giải trình tự 
được thu thập và xử lý bằng phần mềm Sequence Scanner 
2 và ApE-A plasmid Editor 2.0.3. Trình tự được so sánh 
với gen gốc trên GeneBank để phát hiện đột biến DNA 
(NG_008021).
3. Đạo đức nghiên cứu: Các đối tượng tham gia 
hoàn toàn tự nguyện và có quyền rút khỏi nghiên cứu khi 
không muốn tham gia nghiên cứu. Các thông tin liên quan 
đến bệnh nhân được đảm bảo bí mật. Nghiên cứu này đã 
được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y Sinh học 
cấp cơ sở của Trường Đại học Y Hà Nội thông qua, Giấy 
chứng nhận số 198/HĐĐĐĐHYHN cấp ngày 21 tháng 09 
năm 2016.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 42 bệnh 
nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn có tuổi trung bình là 
35,14 ± 5,14, số lượng bệnh nhân nữ nhiều hơn nam.
2. Kết quả khuếch đại exon 8 và 10 gen CDH1
Sử dụng cặp mồi đặc hiệu cho exon 8 và exon 10 gen 
CDH1 để khuếch đại DNA sau tách chiết từ mẫu mô của 
bệnh nhân. Kết quả cho thấy, sản phẩm PCR thu được chỉ 
có 1 băng đặc hiệu, kích thước đúng, không có sản phẩm 
phụ, đủ điều kiện để tiến hành giải trình tự.
Bảng 2. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm N %
Giới
Nam 20 47,62
Nữ 22 52,38
Tuổi trung bình 35,14 ± 5,14
Hình 1. Kết quả điện di sản phẩm PCR với cặp 
mồi exon 8 (264 bp)
Hình 2. Kết quả điện di sản phẩm PCR với cặp 
mồi exon 10 (290 bp)
M: marker; (-) chứng âm; (+): chứng dương, 1 - 11: 
mẫu bệnh nhân.
3. Kết quả xác định đột biến gen
Sản phẩm PCR được giải trình tự gen để phát 
hiện đột biến. Kết quả cho thấy đã phát hiện được 
2/42 bệnh nhân có đột biến điểm (4,76%). Cả 2 đột 
biến đều nằm trên exon 8, không phát hiện đột biến 
nào trên exon 10.
Tập 60 - Số 7-2020
Website: yhoccongdong.vn 11
VI
N
S
C K
H E
C NG
NG 
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Bảng 3. Kết quả đột biến exon 8 của bệnh nhân 
Mã BN Giới Nucleotide thay đổi Thay đổi Acid amin Tài liệu công bố
7102 Nữ 1039G > A Alanin → Threonin (A347T) Chưa được công bố
62630 Nam 1018A > G Threonin → Alanin (T340A) Oliveira (2002)8
Hình 3. Hình ảnh giải trình tự exon 8 bệnh nhân 7102 
Hình 4. Hình ảnh giải trình tự exon 8 bệnh nhân 62630
Cả hai đột biến đều là đột biến sai nghĩa (missense mutation) gây ra thay thế acid amin trên phân tử protein.
c.1039G>A
Kết quả giải trình tự bệnh nhân mang đột biến Trình tự gen của người không đột biến
c.1018A>G
Kết quả giải trình tự bệnh nhân mang đột biến Trình tự gen của người không đột biến
Kết quả giải trình tự cho thấy bệnh nhân 7102 tại vị 
trí 1039 trên phân tử mRNA của gen CDH1 tương ứng 
với nucleotid G ở người bình thường đã được thay thế 
bằng nucleotid A dẫn đến bộ ba thứ 347 mã hóa acid amin 
Alanin thành Threonin. Đây là đột biến mới chưa được tài 
liệu nào công bố trước đây.
Kết quả giải trình tự phát hiện bệnh nhân mã số 
62630 có đột biến nucleotide A ở vị trí 1018 thành G thay 
đổi acid amin thứ 340 Threonin thành Alanin và là đột 
biến đã biết. 
Tập 60 - Số 7-2020
Website: yhoccongdong.vn12
JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2020
IV. BÀN LUẬN:
UTDD lan tỏa di truyền (HDGC) là hội chứng di 
truyền hiếm gặp, gây nên bởi đột biến gen trội trên NST 
thường, tồn tại ở dạng dị hợp tử. Tuổi khởi phát bệnh 
dao động trong phạm vi từ 14 đến 69 tuổi, trung bình là 
38 tuổi9. Nghiên cứu 42 bệnh nhân của chúng tôi có tuổi 
trung bình khởi phát bệnh là 35,14. Kết quả này thấp hơn 
độ tuổi 39 trong nghiên cứu của tác giả Guindalini trên 
quần thể người Brazil10. Tỉ lệ bệnh nhân nữ là 52,38% cao 
hơn nghiên cứu của tác giả Lee JY (2017)11. Mặt khác, tỷ 
lệ nam: nữ theo nghiên cứu của chúng tôi xấp xỉ 1:1 tương 
tự với nghiên cứu của tác giả này.
Các nghiên cứu về đột biến gen CDH1 đều cho 
thấy UTDD thể lan tỏa có tỉ lệ xuất hiện các đột biến 
trên thường xuyên hơn các thể UTDD còn lại theo phân 
loại của Lauren. Tần số đột biến soma gen CDH1 có thể 
thay đổi từ 3 đến 50% ở những người mắc UTDD thể lan 
tỏa. Cho tới nay có hơn 160 đột biến gen CDH1 đã được 
công bố, trong số đó, cũng ghi nhận loại đột biến hay gặp 
nhất là đột biến điểm bao gồm thêm hoặc xóa nucleotide 
(38%), đột biến vô nghĩa (17%), đột biến sai nghĩa (16%), 
ngoài ra là các đột biến tại vị trí ghép nối (21%), còn đột 
biến xóa exon lớn chỉ chiếm 9%12. Một số tác giả thấy 
rằng vùng mã hóa cho miền ngoại bào, nơi đảm nhận chức 
năng liên kết canxi là vùng đột biến thường xuất hiện trên 
gen, nằm từ exon 7 đến exon 106. Vì vậy, trong nghiên 
cứu này chúng tôi lựa chọn xác định đột biến trên exon 8 
và exon 10 của gen CDH1. Kết quả ở 42 bệnh nhân trong 
nghiên cứu của chúng tôi có 2 bệnh nhân có đột biến ở 
exon 8, thuộc loại đột biến sai nghĩa không làm thay đổi 
kích thước phân tử protein. Mặc dù vậy, đã có nhiều bằng 
chứng cho rằng đột biến sai nghĩa liên quan đến hình thái 
và sự vận động của tế bào, góp phần tạo thuận lợi cho sự 
phát triển và di căn của tế bào ung thư13.Trong 2 đột biến 
phát hiện được, có một đột biến mới chưa được công bố 
trước đây và một đột biến đã được xác nhận ở người mắc 
ung thư dạ dày lan tỏa di truyền.
Đột biến thay thế nucleotid G ở vị trí 1039 trên phân 
tử mRNA bằng nucleotid A dẫn đến bộ ba thứ 347 mã hóa 
acid amin Alanin biến đổi thành Threonin trong nghiên 
cứu của chúng tôi chưa được công bố và sự liên quan đến 
ung thư dạ dày lan tỏa còn chưa rõ. Tuy nhiên, các đột 
biến ở điểm nối EC1-2 và EC2-3 được biết đến như là 
nguyên nhân gây ra hiện tượng mã hóa cadherin không 
đúng cách và làm giảm độ kết dính của tế bào, exon 7 đến 
9 là các exon chính cấu trúc nên miền ngoại bào EC1-2 
của phân tử protein. Do đó, đột biến xảy ra ở vùng này có 
thể dẫn đến tương tác bất thường giữa các miền cadherin14. 
Hơn nữa, việc thay thế acid amin kị nước không phân cực 
Alanin thành Threonin là acid amin có chuỗi bên phân cực 
có thể làm thay đổi bề mặt tiếp xúc của phân tử protein 
dẫn tới ảnh hưởng đến cấu trúc cuộn xoắn bậc cao cũng 
như tính toàn vẹn trong chức năng của E-cadherin. Đột 
biến thứ hai trong nghiên cứu chúng tôi xác định được là 
một đột biến đã công bố trên tạp chí Human Mutation năm 
2002 của Oliveira khi nghiên cứu 11 gia đình phù hợp tiêu 
chuẩn của Hiệp hội Liên kết ung thư dạ dày quốc tế về 
UTDD lan tỏa di truyền ở châu Âu. Tác giả đã phát hiện 
4/11 gia đình mang đột biến gen CDH1, trong các đột biến 
tìm thấy ở những người mắc ung thư dạ dày này, có đột 
biến di hợp tử thay thế nucleotide A thành G ở vị trí 1018 
biến đổi acid amin ở thứ 340 Threonin thành Alanin8. Bên 
cạnh đó, tác giả cũng phân tích mô hình tương tác giữa 
các acid amin lân cận vùng thay đổi, nhận thấy sự biến đổi 
acid amin sẽ làm giảm số lượng liên kết hydro trong cấu 
tạo phân tử của protein, điều này có thể đóng vai trò trong 
việc giảm tính ổn định hoạt động của E-cadherin.
Tỷ lệ đột biến chung trong nghiên cứu của chúng 
tôi là 4,76% tương tự tác giả Corso (2013) xác định đột 
biến từ exon 7 đến exon 10 là 4,5%15. Tỷ lệ đột biến trong 
nghiên cứu này thấp hơn so với báo cáo của các tác giả 
khác trên thế giới như Chen (2015) là 7,1%, Lee (2014) 
là 35,7%; Choi (2018) là 23% 3,6,16. Có sự khác biệt như 
trên là do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ bao gồm 
42 bệnh nhân và xác định đột biến xảy ra trên 2 trong số 
16 exon của gen, sử dụng phương pháp nghiên cứu khác 
nhau và có thể là do nghiên cứu được tiến hành trên nhiều 
quốc gia khác nhau có tỉ lệ mắc ung thư dạ dày thay đổi 
giữa các quần thể người. Vì vậy, chúng tôi cần có những 
nghiên cứu sâu hơn, cỡ mẫu lớn hơn, chứng minh ý nghĩa 
của đột biến sai nghĩa này trên invitro và có thể kết hợp 
với nhuộm hóa mô miễn dịch nhắm biết được mức độ biểu 
hiện của protein E-cadherin.
V. KẾT LUẬN: 
Nghiên cứu đã phát hiện được 2/42 (4,76%) bệnh 
nhân ung thư dạ dày lan tỏa di truyền có đột biến gen 
CDH1 trên exon 8, cả 2 đều là đột biến sai nghĩa. Trong 
đó có đột biến mới thay thế 1039G > A làm biến đổi acid 
amin Alanin thành Threonin chưa được công bố trước đây 
và một đột biến đã được xác nhận ở người mắc ung thư dạ 
dày lan tỏa di truyền là đột biến thay thế 1018A > G làm 
Threonin bị biến đổi thành Alanin. Không phát hiện được 
đột biến nào trên exon 10 của gen CDH1.
Tập 60 - Số 7-2020
Website: yhoccongdong.vn 13
VI
N
S
C K
H E
C NG
NG 
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Balakrishnan M, George R, Sharma A, Graham DY. Changing trends in stomach cancer throughout the World. 
Curr Gastroenterol Rep. 2017;19(8):36. 
2. Ansari S, Gantuya B, Tuan VP, Yamaoka Y. Diffuse Gastric Cancer: A Summary of analogous contributing 
factors for its molecular pathogenicity. Int J Mol Sci. 2018;19(8). 
3. Chen K, Yang D, Li X, et al. Mutational landscape of gastric adenocarcinoma in Chinese: Implications for 
prognosis and therapy. Proc Natl Acad Sci U S A. 2015;112(4):1107-1112.
4. Li B, He Z. Recent progress in genetic and epigenetic profile of diffuse gastric cancer. Cancer transl med. 
2015;1(3):80. 
5. Kagohara LT, Stein-O’Brien GL, Kelley D, et al. Epigenetic regulation of gene expression in cancer: 
techniques, resources and analysis. Brief Funct Genomics. 2018;17(1):49-63. 
6. Lee Y-S, Cho YS, Lee GK, et al. Genomic profile analysis of diffuse-type gastric cancers. Genome Biol. 
2014;15(4):R55. 
7. Post RS van der, Vogelaar IP, Carneiro F, et al. Hereditary diffuse gastric cancer: updated clinical guidelines 
with an emphasis on germline CDH1 mutation carriers. J Med Genet. 2015;52(6):361-374. 
8. Oliveira C, Bordin MC, Grehan N, et al. Screening E-cadherin in gastric cancer families reveals germline 
mutations only in hereditary diffuse gastric cancer kindred. Hum Mutat. 2002;19(5):510-517.
9. Kaurah P, Huntsman DG. Hereditary diffuse gastric cancer. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., eds. 
GeneReviews®. University of Washington, Seattle; 1993.
10. Guindalini RSC, Cormedi MCV, Maistro S, et al. Frequency of CDH1 germline variants and contribution of 
dietary habits in early age onset gastric cancer patients in Brazil. Gastric Cancer. 2019;22(5):920-931. 
11. Lee JY, Gong EJ, Chung EJ, et al. The Characteristics and prognosis of diffuse-type early gastric cancer 
diagnosed during Health Check-Ups. Gut Liver. 2017;11(6):807-812.
12. Figueiredo J, Melo S, Carneiro P, et al. Clinical spectrum and pleiotropic nature of CDH1 germline mutations. 
J Med Genet. 2019;56(4):199-208.
13. Suriano G, Oliveira MJ, Huntsman D, et al. E-cadherin germline missense mutations and cell 
phenotype: evidence for the independence of cell invasion on the motile capabilities of the cells. Hum Mol Genet. 
2003;12(22):3007-3016. 
14. Lee Y-S, Cho YS, Lee GK, et al. Genomic profile analysis of diffuse-type gastric cancers. Genome Biol. 
2014;15(4):R55.
15. Corso G, Carvalho J, Marrelli D, et al. Somatic mutations and deletions of the E-cadherin gene predict poor 
survival of patients with gastric cancer. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2013;31(7):868-875.
16. Choi J-H, Kim Y-B, Ahn JM, et al. Identification of genomic aberrations associated with lymph node metastasis 
in diffuse-type gastric cancer. Exp Mol Med. 2018;50(4):1-11.