Xạ trị triệt để bằng xạ trị ngoài gia tốc kết hợp xạ trị trong suất liều cao điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIA1

TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
21
TÓM TẮT
Xạ trị trong (xạ trị áp sát) được định nghĩa là các nguồn phóng xạ được đưa thẳng 
vào trong khối bướu và sát cạnh mô bình thường. Các nguồn phóng xạ sử dụng cho xạ 
trị trong gồm Cesium -137, Iridium -192, Iodine- 125  Trong đó, điều trị ung thư cổ 
tử cung (UTCTC) giai đoạn IB-IIIB bằng xạ trị áp sát liều cao kết hợp xạ ngoài được 
chấp nhận ở rất nhiều cơ sở điều trị ung thư lớn. Bài báo này bước đầu đánh giá hiệu 
quả của xạ trị trong sau 8 tháng trên 1 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IIA1 tại 
Bệnh viện 175 từ tháng 7/2013. Từ đó cho thấy, điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn 
IIA1 bằng phác đồ xạ trị áp sát suất kết hợp xạ ngoài có tính khả thi và độ chính xác cao.
Từ khóa : ung thư cổ tử cung , xạ trị trong suất liều cao (HDR), xạ trị ngoài gia tốc 
(EBRT).
DEFINTIVE RADIATION THERAPY BY EBRT COMBINED WITH HDR 
BRADYTHERAPY IN TREATMENT OF STAGE IIA1 CERVICAL CANCER 
SUMMARY
Brachytherapy is an advanced cancer treatment in which radioactive seeds or 
sources are placed in or near the tumor itsefl. Radioactive sources frequently used are 
Cesium-137, Iridium-192, Iodine-125 High-dose rate (HDR) brachytherapy combined 
with external beam radiation therapy (EBRT) are accepted in many cancer centers. This 
article intially evaluates the effectiveness of HDR in a IIA1- staged cervical cancer at 
the 8rd month in 175 Hospital. In conclusion, combination of HDR and EBRT in cervical 
cancer achieves feasibility and high accuracy.
Key words: cervical cancer, high-dose rate (HDR) brachytherapy, external beam 
radiation therapy (EBRT)
XẠ TRỊ TRIỆT ĐỂ BẰNG XẠ TRỊ NGOÀI GIA TỐC KẾT HỢP XẠ 
TRỊ TRONG SUẤT LIỀU CAO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 
GIAI ĐOẠN IIA1
Đào Tiến Mạnh*, Phan Thế Nhật*, Lê Hồng Minh* 
Trần Minh Nghĩa*, Trần Thanh Thảo*
*Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Đào Tiến Mạnh (Email: [email protected])
Ngày gửi bài: 11/5/2015. Ngày phản biện đánh giá: 18/5/2015
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
22
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ước tính năm 2002 tại Việt Nam có 
6224 ca mới mắc và 3334 ca tử vong do 
ung thư cổ tử cung, xuất độ chuẩn tuổi là 
20,3/100000, tử suất là 11,2/100000. Gần 
đây xuất độ ung thư cổ tử cung tại Việt 
Nam có giảm, ghi nhận năm 2012 cho 
thấy có 5146 ca mới mắc, 2423 ca tử vong, 
xuất độ chuẩn tuổi là 10,6/100000, tử suất 
5/100000.
Ung thư cổ tử cung giai đoạn xâm lấn 
sớm IB1, IIA1 có thể điều trị rất tốt, sống 
còn không bệnh 5 năm nhìn chung khoảng 
80- 90%. Điều trị ung thư cổ tử cung có 
thể bằng phẫu trị đầu tiên, xạ trị trong tiền 
phẫu + phẫu trị hay xạ trị đơn thuần nếu 
dùng đúng đều cho kết quả ngang nhau. 
Xạ trị triệt để chỉ định cho những bệnh 
nhân có bệnh lý nội khoa không chịu đựng 
được phẫu trị hay không đồng ý phẫu trị. 
Xạ trị triệt để bao gồm xạ trị ngoài + xạ trị 
trong. Xạ trị trong giúp tổng liều vào bướu 
nhưng vẫn giữ liều ở bàng quang và trực 
tràng ở mức cho phép.
 BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Bệnh nhân: Lữ Thị T. 53 tuổi
Lý do nhập viện : Xuất huyết âm đạo 
hậu mãn kinh
Tiền căn:
- Đái tháo đường 18 năm, vẫn đang 
được điều trị bằng insulin liều : 
42 UI / ngày. 
- Thay chỏm xương đùi trái được 2 
năm, đi lại khó khăn.
Tổng trạng : KPS 80 điểm.
Khám phụ khoa: Sùi cổ tử cung 3,5 
cm, xâm lấn túi cùng bên (P), chu cung 
2 bên mềm mại, vách trực tràng âm đạo 
mềm, thân tử cung nhỏ.
Giải phẫu bệnh : Carcinôm tế bào gai 
không sừng hóa grad 2.
Siêu âm bụng, X quang phổi, chức 
năng gan, thận trong giới hạn bình thường
Chẩn đoán: Ung thư cổ tử cung giai 
đoạn IIA1/ Đái tháo đường
Điều trị:
Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật 
vì tuổi cao, thể trạng gầy yếu kết hợp bệnh 
lý đái tháo đường vẫn đang điều trị .
Bệnh nhân được hội chẩn, hướng xử 
trí : Xạ trị ngoài vùng chậu toàn phần tổng 
liều 45 Gy / phân liêù : 1,8 Gy / 5 tuần sau 
đó che chì đường giữa vào chu cung vào 
hạch chậu thêm 5,4 Gy / phân liều : 1,8 
Gy bằng máy xạ trị gia tốc tuyến tính. Sau 
xạ trị ngoài xạ trị trong suất liều cao 7Gy 
/ 1 phân liều * 3 phân liều cách nhau mỗi 
tuần .
Sau khi xạ trị ngoài, sử dụng bảng 
kopie won LQ work sheet, để xác định:
- Liều xạ vào thể tích có nguy cơ cao, 
thể tích có nguy cơ thấp.
- Liều xạ vào các cơ quan lành xung 
quanh: bàng quang, trực tràng, ruột non.
Tất cả đều theo hướng dẫn của Hiệp 
hội xạ trị trong của châu Âu.
Bệnh nhân được xạ trị áp sát suất liều 
cao HDR với Ir-192. Mỗi đợt điều trị 8-30 
phút, đặt 3 lần, mỗi tuần một lần, phân liều 
7Gy.
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
23
Hình 1. Quá trình đặt bộ áp
Hình 2. Khảo sát liều trong lập kế hoạch xạ trị ngoài.
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
24
 Hình 3. Khảo sát liều trong lập kế hoạch xạ trị trong 
 Đánh giá đáp ứng
 Sau khi kết thúc điều trị, bệnh nhân 
được đánh giá lại tổng thể. Tính tỷ lệ thoái 
lui đường kính lớn nhất (ĐKLN) của 
bướu, hạch và tổng ĐKLN của tất cả các 
tổn thương theo công thức:
 Tỷ lệ thoái lui (%) = (ĐKLN trước 
điều trị - ĐKLN sau điều trị)/ĐKLN trước 
điều trị x 100%
Đánh giá đáp ứng theo “Tiêu 
chuẩn Đánh giá đáp ứng cho bướu đặc“ 
(RECIST):
- Đáp ứng hoàn toàn (ĐƯHT): Biến 
mất tất cả các tổn thương.
- Đáp ứng một phần (ĐƯMP): Giảm 
> 30% tổng ĐKLN tất cả các tổn thương.
- Bệnh giữ nguyên: Giảm < 30% hoặc 
tăng < 20% tổng ĐKLN các tổn thương.
- Bệnh tiến triển: Tăng ≥ 20% tổng 
ĐKLN các tổn thương hoặc xuất hiện tổn 
thương mới.
Đánh giá các độc tính theo tiêu chuẩn 
của Tổ chức Y tế Thế giới.
Như vậy, đánh giá kết quả sau điều 
trị sau 8 tháng, trên bệnh nhân này:
Sang thương cổ tử cung: không còn 
sang thương.
Theo tiêu chuẩn RECIST, bướu đáp 
ứng hoàn toàn.
 BÀN LUẬN 
Xạ trị trong (xạ trị áp sát) là phương 
pháp xạ trị trong đó khoảng cách giữa 
nguồn phóng xạ và mô điều trị rất ngắn 
hoặc không đáng kể.
Việc áp dụng xạ trị trong có ưu điểm 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
25
là nguồn chiếu xạ được đưa trực tiếp vào 
bên trong khối bướu hoặc sát cạnh khối 
bướu. Định vị và cố định khối bướu với 
nguồn xạ được đảm bảo chính xác. Phân 
bố liều xạ giảm rất nhanh từ nguồn ra 
ngoài. Điều này giúp giảm tác dụng không 
mong muốn của tia xạ lên các cơ quan lành 
xung quanh. Đặc biệt, xạ trị áp sát kết hợp 
với xạ trị ngoài mang lại hiệu quả điều trị 
cao hơn là xạ trị ngoài đơn thuần.
Xạ trị trong có thể được áp dụng ở 
nhiều loại bệnh ung thư khác nhau như ung 
thư cổ tử cung, ung thư vòm hầu, ung thư 
tiền liệt tuyến Hiện nay, tại Việt Nam, 
xạ trị trong được ứng dụng phổ biến nhất 
trong ung thư cổ tử cung.
Xạ trị có vai trò rất quan trọng trong 
ung thư cổ tử cung, đây là mô thức điều trị 
chủ yếu đối với những trường hợp tiến xa 
tại chỗ tại vùng. Xạ trị ung thư cổ tử cung 
bao gồm xạ trị ngoài và xạ trị trong. Xạ trị 
ngoài giúp đưa đủ liều vào chu cung, hạch 
chậu, làm giảm thể tích bướu. Xạ trị trong 
tiếp sau giúp tăng liều vào bướu, hạn chế 
liều vào bàng quang, trực tràng, giúp giảm 
biến chứng muộn.
Đối với giai đoạn IIA1, tổng liều xạ 
vào cổ tử cung là 70 – 80Gy, vào hạch 
chậu là 55- 60Gy. Xạ trị ngoài vùng chậu 
trước, sau đó tăng liều vào bướu bằng xạ 
trị trong.
Trong những năm gần đây, xạ trị 
trong có nhiều tiến bộ, trong đó xạ trị trong 
nạp nguồn sau suất liều cao là một thành 
tựu đáng kể. Suất liều cao khi > 12Gy/ giờ. 
Suất liều càng cao, thời gian điều trị càng 
ngắn, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, hiệu 
quả sinh học gia tăng nhưng cũng cần chú 
ý nguy cơ biến chứng lên mô lành. Với số 
lượng bệnh nhân ung thư cổ tử cung tại 
Việt Nam vẫn còn ở mức cao, thì xạ trị 
trong suất liều cao là một lựa chọn hợp lý.
Kĩ thuật xạ trị trong lần đầu tiên được 
thực hiện tại bệnh viện 175, áp dụng thành 
công bước đầu trên bệnh nhân ung thư cổ 
tử cung có thay chỏm xương đùi và mắc 
bệnh đái tháo đường 18 năm.
Về quy trình thực hiện, bác sĩ sẽ đặt 
bộ áp vào cổ tử cung và cố định bộ áp. 
Sau đó, bệnh nhân được tiến hành chụp 
mô phỏng xác định vị trí bộ áp, bướu, cơ 
quan xung quanh. Tiếp theo, dữ liệu hình 
ảnh sẽ được chuyển đến máy lập kế hoạch 
điều trị, khảo sát liều và xác định liều tối 
ưu trên bướu, hạn chế liều lên bàng quang, 
trực tràng. Bệnh nhân được đưa vào buồng 
điều trị, máy sẽ được điều khiển nạp nguồn 
theo kế hoạch định sẵn. Vì thế kế hoạch 
điều trị tối ưu và nhân viên y tế sẽ không 
bị tiếp xúc trực tiếp với nguồn phóng xạ.
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
26
Hình: Cách xác định điểm A theo khuyến cáo của Hội Xạ trị trong Hoa Kỳ năm 2011
Theo Hội xạ trị trong Hoa Kỳ, cần 
báo cáo một số dữ liệu đối với xạ trị trong 
ung thư cổ tử cung, bao gồm: loại bộ áp 
được sử dụng, mô tả liều lượng vào thể 
tích đích, liều vào điểm A, kiểu nạp nguồn, 
liều vào các điểm tham khảo của bàng 
quang và trực tràng theo ICRU và phân bố 
các mặt phẳng đẳng liều.
Trong trường hợp này, bước đầu thực 
hiện, chúng tôi đã áp dụng nghiêm ngặt các 
hướng dẫn về kĩ thuật xạ trị trong, khảo sát 
phân bố liều xạ tối ưu vào mô bướu, liều 
an toàn lên bàng quang, trực tràng. Sau 8 
tháng điều trị, bệnh nhân đáp ứng hoàn 
toàn, bướu co nhỏ từ 4 cm đến lúc kiểm tra 
không còn tổn thương.
Từ hiệu quả đã được minh chứng trên 
y văn, kết hợp với việc đáp ứng tốt các quy 
chuẩn xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều 
cao, đây là bước khởi đầu đầy hứa hẹn để 
chúng tôi ứng dụng rộng rãi trong điều trị 
ung thư cổ tử cung nói riêng và các bệnh 
lý ung thư khác nói chung.
KẾT LUẬN
Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, chẩn đoán 
ung thư cổ tử cung giai đoạn IIA1, được 
điều trị phối hợp giữa xạ trị ngoài và xạ trị 
trong nạp nguồn sau suất liều cao. Sau 8 
tháng, bướu thoái triển hết, đáp ứng hoàn 
toàn với điều trị. Xạ trị trong là một tiến 
bộ lớn trong điều trị ung thư cổ tử cung, 
đạt được an toàn bức xạ, hiệu quả điều trị 
cao, bệnh nhân dễ chịu. Điều quan trọng là 
phải tuân thủ các hướng dẫn điều trị để đạt 
được hiệu quả và mức độ an toàn.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
 1. Vũ Hoài Nam (2010), “Đánh giá 
kết quả xạ trị tiền phẫu ung thư cổ tử cung 
giai đoạn IB – IIA bằng Iridium 192 tại 
Bệnh viện K”, Luận án thạc sĩ y khoa.
 2. Cung Thị Tuyết Anh, Nguyễn 
Anh Khôi, Trần Đặng Ngọc Linh, Nguyễn 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
27
Chấn Hùng(2009), “ Đánh giá bước đầu 
hoá-xạ trị đồng thời ung thư cổ tử cung 
giai đoạn IIB-IIIB”, tạp chí Y Hoc TP. Hồ 
Chí Minh, tập 9 phụ bản số 1,tr168 – 176.
 3. Akila N. Viswanathan AN, 
Thomadsen B (2012), “American 
Brachytherapy Society consensus 
guidelines for locally advanced carcinoma 
of the cervix. Part I: General principles”, 
Brachytherapy, 11, pp. 33-46 
 4. Duenas-Gonzalez A, Cetina-
Perez L, Lopez-Graniel C, et al (2005), 
“Pathologic response and toxicity 
assessment of chemoradiotherapy with 
cisplatin versus cisplatin plus gemcitabine 
in cervical cancer: a randomized phase II 
study”, Int. J. Radiation Oncology Biol. 
Phys., 61 (3): pp.817–823.
 5. Stehman FB, Bundy BN, 
Kucera PR, et al (1997), “Hydroxyurea, 
5-Fluorouracil Infusion, and Cisplatin 
Adjunct to Radiation Therapy in 
Cervical Carcinoma: A Phase I–II 
Trial of the Gynecologic Oncology 
Group”, Gynecologic oncology, 66: 
pp.262–267.