Xạ trị ngoài ung thư vú trái phối hợp hít sâu nín thở: bước đầu thực hiện tại Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh

VÚ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
442 
XẠ TRỊ NGOÀI UNG THƯ VÚ TRÁI PHỐI HỢP HÍT SÂU NÍN THỞ: 
BƯỚC ĐẦU THỰC HIỆN TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU 
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
NGUYỄN CÔNG MỸ HÀ1, TRẦN THỊ XUÂN2, HỒ VĔN TRUNG3, PHAN NHẬT KHANG4, 
BÙI THỊ THÚY NGA4, VÕ TẤN LINH4, LÊ ANH PHƯƠNG5, TRẦN LƯƠNG THU THẢO6, 
NGUYỄN THỊ NHUNG6, NGUYỄN THỊ HỒNG THỌ6, NGUYỄN NGỌC YẾN6, 
TRẦN THỊ HỒNG DUYÊN6, TỪ VIỄN NGHỊ6, ĐẶNG VĔN KHOA6, TÔ THANH TÒNG6, 
TRẦN NGỌC BÍCH6, NGUYỄN MINH NHỰT6, LÊ THANH HIỀN6 
TÓM TẮT 
Mục tiêu: Xạ trị là điều trị bổ túc cần thiết đối với ung thư vú (UTV), giúp giảm tái phát tại chỗ tại vùng và 
gia tĕng sống còn, tuy nhiên xạ trị có tác dụng phụ lên tim mạch, nhất là với UTV trái. Nhiều nghiên cứu đã 
chứng minh biến chứng và tử vong do tim mạch tĕng tỉ lệ thuận với liều trung bình lên tim. Xạ trị phối hợp hít 
sâu nín thở (DIBH) là một trong những phương pháp giúp giảm liều xạ lên tim hiệu quả. Chúng tôi thực hiện 
nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật xạ trị phối hợp DIBH trên thể tích đích, tim, các cơ quan 
lành khác trong xạ trị UTV trái. 
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 10/2018 - 10/2019, 30 bệnh nhân (BN) UTV trái được 
xạ trị phối hợp DIBH với hệ thống RPM bằng máy TrueBeam tại bệnh viện Ung Bướu TP.Hồ Chí Minh. Bệnh 
nhân được chọn khi có tiền cĕn tim mạch; nguy cơ tim mạch cao; BN trẻ tuổi giai đoạn sớm; liều xạ vào tim 
vượt ngưỡng dung nạp khi BN thở tự do (FB). Phần lớn bệnh nhân được xạ trị bằng kỹ thuật 3D-CRT (27 BN), 
sau khi lập hai kế hoạch xạ trị khi thở tự do và có hít sâu nín thở, chúng tôi so sánh liều xạ vào thể tích đích và 
các cơ quan lành để chọn kế hoạch xạ trị tối ưu. 
Kết quả nghiên cứu: So với kế hoạch xạ trị FB, kế hoạch có DIBH giúp cải thiện có ý nghĩa thể tích thành 
ngực/ tuyến vú (V95% = 96,4% so với 95,2%, P = 0,037); tất cả các chỉ số trên tim: Dmax (40,7Gy so với 
44,8Gy, P = 0,013), Dmean (3,0Gy so với 5,5Gy, P < 0,001), V25Gy (3,8Gy so với 9,4Gy, P < 0,001); 
động mạch gian thất trước (LAD): Dmax (36,9Gy so với 43,4Gy, P = 0,003), Dmean (24,6Gy so với 37,2Gy, 
P < 0,001), V25Gy (51,8% so với 88,1%, P < 0,001); phổi cùng bên: V20Gy (30,6% so với 37,2%, P < 0,001), 
Dmean (13,5Gy so với 16,1Gy, P < 0,001). Không khác biệt có ý nghĩa giữa liều xạ trên vú đối bên: Dmax 
(10,3Gy so với 9,9Gy, P = 0,827), D5% (1,3Gy so với 2,8Gy, P = 0,081); phổi đối bên: V5Gy (1,3% so với 
3,5%, P = 0,357) và V95% thể tích hạch nách/đỉnh nách trên đòn (97,6% so với 97,7%, P = 0,814), nền bướu 
xạ tĕng cường (97,8% so với 97,4%, P = 0,667). Trung vị thời gian xạ trị có phối hợp hít sâu nín thở là 9,2 phút 
(3,9 – 127,0 phút, thường là 8,1 phút). 
Kết luận: Xạ trị phối hợp DIBH giúp giảm liều xạ vào tim phổi một cách rõ rệt mà vẫn đảm bảo đủ liều xạ 
thể tích đích. Và vẫn cần thêm các nghiên cứu để đánh giá trực tiếp hiệu quả cải thiện độc tính lên tim mạch và 
tìm các tiêu chí lựa chọn bệnh nhân thích hợp cho kỹ thuật này. 
Từ khóa: Ung thư vú trái; xạ trị; hít sâu nín thở; nguy cơ tim mạch; tử suất do tim. 
1
 BSCKI. Khoa Xạ 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
2
 BSCKII. Phó Trưởng Khoa Xạ 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
3
 BSCKII. Trưởng Khoa Xạ 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
4
 Kỹ sư Khoa Kỹ thuật Phóng xạ - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
5
 BSCKII. Trưởng Khoa Xạ 1 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
6
 Kỹ thuật viên Khoa Xạ 1 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
VÚ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
443 
ABSTRACT 
Deep inspiration breath-hold technique in left side breast cancer radiation therapy: 
Pilot study in Ho Chi Minh City Oncology Hospital 
Objects: Adjuvant radiation therapy in the postmastectomy setting or as part of breast-conserving therapy 
improves local control and overall survival; however, radiation therapy has side effects on cardiovascular 
system, especially with left side breast cancer. Many studies have demonstrated that cardiovascular 
complications and deaths increase with mean dose to the heart. Deep inspiration breath-hold technique is one 
methods to reduce heart dose effectively. The purpose of this study was to evaluate the efficacy of deep 
inspiration breath-hold (DIBH) technique on target organs, the heart and other organs at-risk in radiation 
therapy of left-sided breast cancer. 
Methods: From Oct. 2018 to Oct. 2019, thirty left - sided breast cancer patient underwent adjuvant 
radiation therapy with DIBH technique using RPM system on TrueBeam at Ho Chi Minh Oncology Hospital. 
Patients are selected if having history of cardiovascular disease; high cardiovascular risk; young patients with 
early stage disease; or mean heart dose was unacceptable with free-breathing plan (FB). Most of treatment 
plans are created using 3D-CRT technique (27 patients), after comparing FB and DIBH treatment plan, we 
choose the optimal plan with better target and organ - at - risk dose. 
Results: Compared with FB plan, DIBH plan significantly improved the chestwall/breast volume (V95% = 
96.4% vs 95.2%, P = 0.037); all heart doses: Dmax (40.7Gy vs 44.8Gy, P = 0.013), Dmean (3.0Gy vs 5.5Gy, 
P <0.001), V25Gy (3.8Gy vs 9.4Gy , P <0.001); left anterior descending artery (LAD) doses: Dmax (36.9Gy vs 
43.4Gy, P = 0.003), Dmean (24.6Gy vs. 37.2Gy, P <0.001), V25Gy (51.8% vs 88.1%, P <0.001); ipsilateral 
lung doses: V20Gy (30.6% vs 37.2%, P <0.001), Dmean (13.5Gy vs 16.1Gy, P <0.001). There was no 
significant difference between contralateral breast doses: Dmax (10.3Gy vs 9.9Gy, P = 0.827), D5% (1.3Gy vs 
2.8Gy, P = 0.081); contralateral lung dose: V5Gy (1.3% vs 3.5%, P = 0.357) and V95% of 
axillary/supraclavicular lymph node volume (97.6% vs 97.7%, P = 0.814); boost volume of the tumor bed 
(97.8% vs 97.4%, P = 0.667). The median time of radiation therapy with DIBH technique is 9.2 mins (3.9 - 
127.0 mins, mode 8.1 mins). 
Conclusion: Radiation therapy with DIBH technique significantly reduces the dose of radiation into the 
heart and lungs, while ensuring the dose of target volumes. More studies are needed to directly assess the 
effect of cardiovascular toxicity and find appropriate criteria for patient selection for this technique. 
Keywords: Left side breast cancer; radiation therapy; deep inspration breath hold; cardiovascular risk; 
cardiac mortality. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Nĕm 2010 và 2014, hai nghiên cứu của 
EBCTCB (Early Breast Cancer Trialists’ 
Collaborative Group) đã chứng minh xạ trị bổ túc 
giúp giảm tái phát tại chỗ tại vùng và tĕng sống còn 
toàn bộ đối với UTV, cả sau phẫu thuật bảo tồn và 
đoạn nhũ nạo hạch[3,4]. Theo SEER (Surveillance, 
Epidemiology, and End Results) nĕm 2000 - 2015, 
sống còn toàn bộ 5 nĕm là 89,7% và 10 nĕm là 
74,6% - 84,9% tùy nhóm tuổi[1,9]; do đó, tác dụng phụ 
muộn của xạ trị là vấn đề cần được quan tâm. Tia xạ 
ảnh hưởng đến nhiều cơ quan như: Phổi, tuyến 
giáp, tủy sống, hệ bạch huyết, và tim mạch. 
Tổn thương tim do tia xạ bao gồm viêm màng ngoài 
tim, xơ hóa màng ngoài tim, xơ hóa cơ tim lan tỏa, 
bệnh lý động mạch vành, bệnh lý van tim và loạn 
nhịp tim. Ngoài tia xạ, tim còn chịu ảnh hưởng từ liệu 
pháp toàn thân với các thuốc hóa trị có độc tính tim 
như nhóm anthracycline, thuốc kháng - HER[6]. Nĕm 
2013, Darby và cộng sự so sánh nguy cơ tai biến 
mạch vành và tỉ lệ tử vong do tim mạch trên bệnh 
nhân UTV trái có xạ trị bổ túc, ghi nhận liều trung 
bình của tim là 4,6Gy[2]. Ước tính nguy cơ này tĕng 
4 - 7,4% cho mỗi 1Gy gia tĕng liều trung bình lên tim 
và không có liều tối thiểu[2,8]. Do đó, giảm liều và thể 
tích tim bị chiếu xạ là mục tiêu quan trọng để giảm 
tỉ lệ và tử suất liên quan đến bệnh lý tim mạch trong 
điều trị UTV. 
Theo thời gian, các tiến bộ về mặt kĩ thuật giúp 
cải thiện liều xạ lên tim như chuyển từ xạ trị 2D sang 
xạ trị 3D tiêu chuẩn (3D - CRT), xạ trị điều biến liều 
(IMRT), xạ trị điều biến thể tích cung tròn (VMAT), 
xạ trị với tư thế nằm sấp, xạ trị bằng chùm tia proton 
và xạ trị phối hợp hít sâu nín thở (DIBH - Deep 
Inspiration Breath - hold)[5]. Kỹ thuật xạ trị phối hợp 
DIBH dựa trên sự gia tĕng khoảng cách giữa tim và 
thành ngực khi hít sâu do phổi nở ra, tim di chuyển 
xuống phía dưới và ra sau (Hình 1)[10]. Với kỹ thuật 
xạ trị này, bệnh nhân sẽ hít sâu đến giới hạn đã xác 
định và giữ hơi thở ở giới hạn đó khi máy phát tia tất 
VÚ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
444 
cả trường chiếu. Sử dụng kỹ thuật DIBH giúp giảm 
thể tích tim bị chiếu xạ mà không làm ảnh hưởng 
đến thể tích đích, từ đó giảm được liều xạ lên tim 
một cách hiệu quả[6,7]. 
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục 
đích đánh giá hiệu quả của kỹ thuật xạ trị phối hợp 
hít sâu nín thở (DIBH) trên liều xạ lên thể tích đích, 
và các cơ quan lành. Bao gồm hai mục tiêu so sánh 
mức độ cải thiện liều xạ giữa hai kế hoạch có phối 
hợp DIBH và thở tự do (FB) và đánh giá thời gian 
điều trị khi thực hiện xạ trị phối hợp DIBH. Các thể 
tích được khảo sát bao gồm các cơ quan và chỉ số 
sau: 
Thể tích đích: Phần trĕm thể tích lập kế hoạch 
điều trị đạt liều 95% (V95%) của thành ngực/ tuyến 
vú (PTVp_CW_Eval/PTVp_WB_Eval); hạch nách/ 
đỉnh nách – trên đòn (PTVn_Lx); nền bướu 
xạ tĕng cường (PTVp_Lump_Eval) sau phẫu thuật 
bảo tồn. 
Các cơ quan lành: Tim (Heart): Liều tối đa 
(Dmax), liều trung bình (Dmean), thể tích chịu liều 
4/8/16/20,8Gy (V4/8/16/20,8Gy) EQD2 tương đương 
5/10/20/25Gy; động mạch gian thất trước (LAD): 
Liều tối đa (Dmax), liều trung bình (Dmean), liều xạ 
lên 2% thể tích (D2%), thể tích chịu liều 20,8Gy 
(V20,8Gy); phổi cùng bên (Lung - IPSI): Liều trung 
bình (Dmean), thể tích chịu liều 4/8/16Gy 
(V4/8/16Gy); phổi đối bên (Lung - CNTR): thể tích 
chịu liều 4Gy (V4Gy); vú đối bên (Breast - CNTR): 
liều tối đa (Dmax), liều xạ lên 5% thể tích (D5%). 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Từ tháng 10/2018 - 10/2019, tại bệnh viện Ung 
Bướu TP. Hồ Chí Minh, chúng tôi chọn 30 bệnh 
nhân UTV trái có chỉ định xạ trị bổ túc, xạ trị tại máy 
TrueBeam (Varian) để thực hiện kỹ thuật hít sâu nín 
thở (DIBH). Bệnh nhân được chọn khi có tiền cĕn 
bệnh lý tim mạch; bệnh nội khoa liên quan nguy cơ 
tim mạch cao; hoặc điều trị toàn thân với thuốc hóa 
trị có độc tính tim; hoặc BN trẻ tuổi, giai đoạn sớm 
có tiên lượng sống còn lâu dài; hoặc BN đã được lập 
kế hoạch điều trị với nhịp thở tự do, có liều trung 
bình lên tim vượt quá ngưỡng giới hạn. 
Quy trình thực hiện kỹ thuật xạ trị phối hợp DIBH được tóm tắt như sau 
Quy trình thực hiện xạ trị ung thư vú trái phối hợp hít sâu nín thở (DIBH) 
Mục đích của việc tập thở là giúp BN hiểu lợi 
ích, nguyên tắc của hít sâu - nín thở và hướng dẫn 
BN thực hiện đúng kỹ thuật. Bác sĩ xạ trị hướng dẫn 
BN tập thở và sau đó BN tự tập thở tại nhà trong 
1 đến 2 tuần. Khi thực hiện hít sâu đúng kỹ thuật và 
nín thở ổn định từ 20 giây trở lên, BN sẽ được mô 
phỏng với tư thế nằm ngửa, hai tay trên đầu, 
sử dụng bàn vú Civco MT - 350. Nhịp thở được theo 
dõi bằng hệ thống RPM Varian (Hình 3). Khi BN thở 
ổn định trong khoảng đã chọn, chúng tôi thực hiện 
chụp CT mô phỏng không cản quang với 2 loạt hình 
ảnh khi thở tự do và khi hít sâu nín thở (Hình 4). 
Sau đó, hình ảnh CT mô phỏng được chuyển đến 
phòng lập kế hoạch xạ trị. 
Kế hoạch xạ trị được thực hiện trên hai loạt 
hình ảnh CT mô phỏng FB và DIBH, trước tiên bằng 
kỹ thuật 3D - CRT field - in - field (FiF), nếu liều xạ 
vào thể tích đích và cơ quan lành không đạt ngưỡng 
giới hạn, sẽ lập thêm kế hoạch điều trị bằng kỹ thuật 
IMRT hoặc VMAT. Sau đó, so sánh hai kế hoạch xạ 
trị, kế hoạch có DIBH được chọn nếu vẫn đảm bảo 
liều xạ vào thể tích đích và giảm được Dmean tim 
từ 20% trở lên so với kế hoạch FB (Hình 6). 
Nếu Dmean tim cải thiện dưới 20%, chúng tôi thảo 
luận với BN và chọn kế hoạch xạ trị theo quyết định 
của BN. 
Vào ngày xạ trị, BN được cố định theo biểu mẫu 
mô phỏng, kiểm tra hình ảnh trước xạ được thực 
hiện bằng Cone-beam CT (Hình 7). 
Các chỉ số về liều xạ được phân tích và xử lý 
bằng phần mềm SPSS phiên bản 25 (IBM). 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Dân số nghiên cứu 
Ba mươi bệnh nhân UTV trái được chọn thực 
hiện kỹ thuật hít sâu nín thở (DIBH) có tuổi trung 
bình là 43,9 (25 - 77 tuổi), giai đoạn II - III chiếm 
86,7%. Tất cả BN được phẫu thuật trước, với 26 BN 
phẫu thuật đoạn nhũ - nạo hạch nách và 4 BN phẫu 
thuật bảo tồn - nạo hạch nách. Hai mươi tám BN có 
hóa trị bổ túc; 25 BN hóa trị Doxorubicin và 3 BN hóa 
VÚ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
445 
trị Doxorubicin phối hợp Trastuzumab; 16 BN có 
điều trị nội tiết hỗ trợ (Bảng 1). 
Kết quả lập kế hoạch điều trị 
Chúng tôi thực hiện xạ trị giảm phân liều với 
tổng liều 42,56Gy/16 lần cho 29 trường hợp, 1 BN 
đặt túi ngực hai bên xạ phân liều chuẩn 50Gy/25 lần. 
Hai mươi sáu BN xạ trị bổ túc vào thành ngực kèm 
hạch nách/đỉnh nách - trên đòn; 4 bệnh nhân xạ trị 
bổ túc vào toàn bộ tuyến vú kèm xạ tĕng cường nền 
bướu 10Gy/4 lần bằng chùm tia photon, 2 trường 
hợp xạ thêm hạch đỉnh nách - trên đòn do có hạch di 
cĕn sau nạo hạch nách. 
Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng dân số nghiên cứu 
(n = 30). 
Đặc điểm Tần số Tỉ lệ % 
Tuổi trung bình 43,9 (25 - 77) 
Giai đoạn T 
T1 6 20,0 
T2 17 56,7 
T3 2 6,7 
T4 5 16,7 
Giai đoạn N 
N0 7 23,3 
N1 10 33,3 
N2 7 23,3 
N3 6 20,0 
Giai đoạn M 
M0 30 100,0 
Loại giải phẫu bệnh 
Carcinôm vú xâm nhiễm NST 30 100,0 
Grade mô học 
Grade 1 2 6,7 
Grade 2 20 66,7 
Grade 3 8 26,7 
Giai đoạn bệnh 
I 4 13,3 
II 12 40,0 
III 14 46,7 
Loại phẫu thuật 
Bảo tồn - Nạo hạch nách 4 13,3 
Đoạn nhũ - Nạo hạch nách 26 86,7 
Điều trị toàn thân 
Hóa trị 28 93,3 
Doxorubicin 25 89,3 
Doxorubicin + Trastuzumab 3 10,7 
Nội tiết 16 53,3 
Tamoxifen 14 87,5 
AIs 2 12,5 
Trong 30 BN đã lập kế hoạch điều trị, 27 BN 
dùng kỹ thuật 3D - CRT FiF, 2 BN dùng kỹ thuật 
IMRT và 1 BN dùng kỹ thuật VMAT do gù vẹo cột 
sống không thể thực hiện bằng kỹ thuật 3D - CRT. 
Đặc điểm về kế hoạch xạ trị được trình bày trong 
Bảng 2. 
Bảng 2. Đặc điểm lập kế hoạch điều trị (n = 30) 
Đặc điểm Tần số Tỉ lệ % 
Thể tích xạ 
Toàn bộ vú 2 6,7 
Toàn bộ vú + Hạch đỉnh nách - trên đòn 2 6,7 
Thành ngực + Hạch đỉnh nách - trên đòn 15 50,0 
Thành ngực + Hạch nách - trên đòn 11 36,7 
Liều xạ/Phân liều (Gy) 
42,45/2,66 29 96,7 
50/2 1 3,3 
Liều xạ tĕng cường (Gy) 
10/2,5 4 13,3 
Kỹ thuật xạ 
3D - CRT 27 90,0 
IMRT 2 6,7 
VMAT 1 3,3 
Liều trên thể tích đích 
So với xạ trị thở tự do, xạ trị có phối hợp DIBH 
cải thiện có ý nghĩa thể tích thành ngực/ tuyến vú trái 
đạt 95% liều 96,4% so với 95,2%, P = 0,037. 
Thể tích hạch nách/đỉnh nách trên đòn và thể 
tích xạ tĕng cường nền bướu không khác biệt có ý 
nghĩa giữa kế hoạch FB và DIBH. 
Liều trên cơ quan lành 
Xạ trị phối hợp DIBH giúp cải thiện có ý nghĩa 
liều xạ lên hầu hết các cơ quan lành, nhiều nhất là 
trên tim và động mạch gian thất trước (LAD). Khi 
phối hợp DIBH, liều trung bình tim (Dmean) giảm 
46,3% (3,0Gy so với 5,5Gy, P < 0,001) và giảm 
33,8% (24,6Gy so với 37,2Gy, P < 0,001) đối với 
LAD; liều tối đa lên tim (Dmax) giảm 9,3% (40,7Gy 
so với 44,8Gy, P = 0,013) và giảm 15,0% (36,9Gy so 
với 43,4Gy, P = 0,003) cho LAD. Tương tự, ghi nhận 
cải thiện có ý nghĩa các chỉ số D5%, V10Gy và 
VÚ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
446 
V25Gy đối với tim; D2% và V25Gy đối với LAD khi 
so sánh hai kế hoạch DIBH và FB. V20Gy và Dmean 
của phổi cùng bên cũng cải thiện có ý nghĩa. 
Tuy nhiên, không khác biệt có ý nghĩa giữa liều vú 
đối bên và liều phổi đối bên giữa hai kế hoạch điều 
trị. Bảng 3 trình bày chi tiết liều đạt được của các thể 
tích đích và cơ quan lành. 
Bảng 3. So sánh kết quả lập kế hoạch điều trị giữa xạ trị thở tự do (FB) và phối hợp hít sâu nín thở (DIBH) 
Cơ quan Chỉ số 
FB 
(trung bình và 
độ lệch chuẩn) 
DIBH 
(trung bình và 
độ lệch chuẩn) 
Khác biệt 
tuyệt đối 
Khác biệt 
tương đối Giá trị P 
Thành ngực/ tuyến vú trái 
(PTVp - CW - Eval 
PTVp – WB - Eval) 
V95% (%) 95,2 ± 2,7 96,4 ± 1,4 1,2 ± 3,1 1,3 0,037 
Nền bướu xạ tĕng cường 
(PTVp - Lump) 
V95% (%) 97,4 ± 2,1 97,8 ± 1,4 0,4 ± 1,5 0,4 0,667 
Hạch nách/ đỉnh nách - trên đòn 
trái (PTVn - Lx) 
V95% (%) 97,7 ± 1,9 97,6 ± 1,6 0,1 ± 1,9 0,1 0,814 
Tim (Heart) 
Dmax (Gy) 44,8 ± 2,8 40,7 ± 9,2 4,2 ± 8,6 9,3 0,013 
Dmean (Gy) 5,5 ± 2,2 3,0 ± 1,5 2,5 ± 1,9 46,3 < 0,001 
D5% (Gy) 32,5 ± 12,8 16,5 ± 12,9 16,0 ± 14,1 49,3 < 0,001 
V10/8Gy (%) 13,1 ± 6,4 6,0 ± 4,3 7,1 ± 5,3 54,1 < 0,001 
V25/20,8Gy (%) 9,4 ± 5,3 3,8 ± 3,3 5,6 ± 4,9 59,6 < 0,001 
Động mạch gian thất trước 
(LAD) 
Dmax (Gy) 43,4 ± 6,0 36,9 ± 11,2 6,5 ± 11,1 15,0 0,003 
Dmean (Gy) 37,2 ± 9,3 24,6 ± 13,8 12,6 ± 13,2 33,8 < 0,001 
D2% (Gy) 42,7 ± 6,9 34,7 ± 12,7 8,0 ± 13,0 18,8 0,002 
 V25/20,8Gy (%) 88,1 ± 21,2 51,8 ± 39,6 36,3 ± 35,9 41,2 < 0,001 
Phổi cùng bên 
(Lung_IPSI) 
V5/4Gy (%) 57,7 ± 10,4 52,0 ± 7,6 5,7 ± 8,4 9,9 0,001 
V10/8Gy (%) 44,6 ± 6,9 38,6 ± 4,7 6,0 ± 5,9 13,4 < 0,001 
V20/16Gy (%) 37,2 ± 6,5 30,6 ± 4,2 6,6 ± 6,1 17,8 < 0,001 
Dmean (Gy) 16,1 ± 2,7 13,5 ± 1,8 2,5 ± 2,5 15,6 < 0,001 
Phổi đối bên 
(Lung - CNTR) 
V5/4Gy (%) 3,5 ± 11,0 1,3 ± 6,7 2,3 ± 13,3 63,9 0,357 
Vú đối bên 
(Breast - CNTR) 
Dmax (Gy) 9,9 ± 10,2 10,3 ± 12,6 0,5 ± 11,9 4,8 0,827 
D5% (Gy) 2,8 ± 4,5 1,3 ± 0,7 1,5 ± 4,5 53,6 0,081 
Kết quả điều trị thực tế 
Đến tháng 10/2019, chúng tôi đã và đang thực 
hiện xạ trị 29 bệnh nhân (96,7%); 1 BN chờ xạ 
(3,3%). Trong 29 BN, có 25 BN (86,2%) xạ trị với 
kỹ thuật phối hợp DIBH, trong đó 1 BN (3,4%) phải 
ngưng kỹ thuật này vì không thể lặp lại mức độ 
hít sâu nín thở ổn định từ lần xạ thứ 12; bốn BN còn 
lại (13,8%) xạ trị với kế hoạch thở tự do vì các lý do 
sau: 1 BN có BMI = 37, quá giới hạn mở trường 
chiếu của máy TrueBeam, không thể dùng kỹ thuật 
3D - CRT; 1 BN cải thiện Dmean tim không có ý 
nghĩa (9,8%); 1 BN có Dmean tim thở tự do rất thấp 
(1,1Gy); 1 BN từ chối thực hiện hít sâu nín thở vì lý 
do tâm lý khi tiến hành xạ trị. 
Thời gian điều trị 
Tổng kết từ 21 BN (70%) đã hoàn thành kế 
hoạch điều trị, thời gian xạ trị thực tế được trình bày 
chi tiết trong Bảng 4 theo thể tích xạ và kỹ thuật xạ. 
Bảng 4. So sánh thời gian xạ trị thực tế giữa xạ trị 
thở tự do (FB) và phối hợp hít sâu nín thở (DIBH) 
(n = 21) 
 Số BN Trung vị Khoảng giá trị Thường gặp 
Thời gian điều trị (phút) 
DIBH 17 9,2 
3,9 - 
127,0 
8,1 
VÚ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
447 
Chỉ xạ 
tuyến vú 2 6,1 3,9 - 10,2 4,7 
Có xạ 
hạch 15 9,6 
5,2 - 
127,0 
7,3 
3D-CRT 
FiF 
16 8,9 
3,9 - 
127,0 
8,1 
VMAT 1 12,4 8,7 - 24,5 8,7 
FB 
Có xạ 
hạch 4 10,8 4,7 - 31,8 11,6 
3D-CRT 
FiF 
2 7,1 4,7 - 16,5 4,7 
IMRT 2 14,3 
10,6 - 
31,8 
11,6 
Đối với bệnh nhân xạ trị có phối hợp DIBH, 
trung vị thời gian điều trị là 9,6 phút (5,2 - 127,0 
phút, thường là 7,3 phút) đối với xạ vú/ thành ngực 
và hạch nách/ đỉnh nách - trên đòn; là 6,1 phút (3,9 - 
10,2 phút, thường là 4,7 phút) đối với chỉ xạ toàn bộ 
tuyến vú. Trong đó, 1 BN xạ trị với kỹ thuật VMAT có 
trung vị thời gian xạ trị là 12,4 phút (8,7 - 24,5 phút) 
so với 8,9 phút (3,9 - 127,0 phút, thường là 8,1 phút) 
đối với kỹ thuật 3D - CRT. Ngày điều trị đầu tiên có 
trung vị thời gian xạ là 15,6 phút (7,6 - 32,9 phút). 
Trung vị thời gian xạ trị chung là 9,2 phút đối với 
kỹ thuật phối hợp DIBH (3,9 - 127,0 phút, thường 
gặp 8,1 phút) so xạ trị thở tự do là 7,1 phút (4,7 - 
16,5 phút) đối với kỹ thuật 3D-CRT và 14,3 phút 
(10,6 - 31,3 phút) đối với kỹ thuật IMRT (Bảng 4). 
BÀN LUẬN 
Ngoài xạ trị, tử vong do bệnh lý tim mạch 
còn phụ thuộc nhiều yếu tố khác và tổn thương 
do tia xạ lên tim phải ghi nhận sau một thời gian dài, 
đến nay vẫn chưa có dữ liệu chứng minh trực tiếp 
xạ trị phối hợp DIBH sẽ cải thiện kết quả điều trị về 
mặt tim mạch. Hiện tại, liều trung bình lên tim và 
động mạch gian thất trước (LAD) vẫn được cho là 
yếu tố biểu thị tổn thương tim mạch tốt nhất. Theo y 
vĕn, các nghiên cứu có thể tích đích tương tự với 
nghiên cứu của chúng tôi, thực hiện DIBH bằng các 
phương pháp khác nhau, ghi nhận cải thiện liều 
trung bình lên tim từ 29-67% và lên LAD từ 20-73% 
(Bảng 5)[3,5]. 
Bảng 5. Các nghiên cứu theo y vĕn ghi nhận giảm liều xạ trên tim và LAD với kỹ thuật DIBH [5] 
Nghiên cứu Phương pháp DIBH Số BN Thể tích xạ 
Liều trung bình 
lên tim (Gy) 
Liều trung bình 
lên LAD (Gy) 
FB DIBH % Giảm FB DIBH % Giảm 
Nissen và Appelt ABC 227 Vú/ TN ± NTĐ 5,2 2,7 48% - - - 
Swanson và cs ABC 87 Vú/ TN ± NTĐ 4,2 2,5 40% - - - 
Eldredge Hindy và cs ABC 86 Vú ± boost ± NTĐ ± VT 2,7 0,9 67% - - - 
Borst và cs vDIBH (khác) 19 Vú/ TN ± boost 5,1 1,7 67% 11,4 5,5 52% 
Vikscom và cs vDIBH (RPM) 17 Vú 3,7 1,7 54% 18,1 6,4 65% 
Hayden và cs vDIBH (RPM) 30 Vú + boost 6,9 4,0 42% 33,7 21,9 35% 
Hjelstuen và cs vDIBH (RPM) 17 Vú + NTĐ + VT 6,2 3,1 50% 25,0 10,9 56% 
Verhoeven và cs vDIBH (RPM) 17 Vú 3,5 1,6 54% 30,9 22,4 28% 
Joo và cs vDIBH (RPM) 32 Vú/ TN ± NTĐ 7,2 2,8 61% 40,8 23,7 42% 
Mulliez và cs vDIBH (RPM) 12 Vú 4,0 2,2 45% 17,6 10,9 38% 
Rochet và cc vDIBH (khác) 35 Vú/ TN ± NTĐ + VT 2,5 0,9 64% 14,9 4,0 73% 
Tanguturi và cs vDIBH (AlignRT) 146 Vú/ TN ± NTĐ ± VT 2,6 1,4 46% - - - 
Yeung và cs vDIBH (khác) 20 Vú/ TN ± NTĐ + VT 2,6 1,3 50% 13,6 4,1 70% 
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết luận phù hợp 
với kết quả cải thiện có ý nghĩa cả liều trung bình tim 
(46,3%), liều trung bình LAD (33,8%) khi xạ trị phối 
hợp DIBH, đồng thời cũng giúp đạt liều lên thể tích 
tuyến vú/thành ngực tốt hơn có ý nghĩa thống kê 
(1,3%). Từ nghiên cứu cũng ghi nhận thể tích hạch 
nách/đỉnh nách - trên đòn và thể tích nền bướu xạ 
tĕng cường ít thay đổi khi phối hợp DIBH. Ngoài ra, 
nghiên cứu cho thấy liều xạ lên phổi cùng bên cũng 
được cải thiện có ý nghĩa thống kê do thể tích tuyệt 
đối của phổi tĕng lên trong lúc hít sâu giúp cho phần 
trĕm phổi bị chiếu xạ giảm. Phối hợp DIBH có làm 
thay đổi liều lên vú đối bên và phổi đối bên, tuy nhiên 
sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. 
VÚ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
448 
Theo ghi nhận tại bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ 
Chí Minh, BN xạ trị có phối hợp DIBH có thời gian xạ 
trị thường là 8,1 phút (trung vị 9,2 phút; 3,9 - 127,0 
phút). Ngày đầu tiên điều trị thường có thời gian kéo 
dài nhất (trung vị là 15,6 phút), do BN chưa quen với 
cách thở và điều khiển của vận hành viên, trong 
những ngày xạ sau, thời gian được rút ngắn ở hầu 
hết bệnh nhân. Tuy nhiên để so sánh thời gian điều 
trị có DIBH với xạ trị thở tự do, cần có nghiên cứu so 
sánh trực tiếp hai nhóm bệnh nhân này. Bệnh nhân 
xạ trị có DIBH có tĕng thêm chi phí tập thở và chi phí 
đồng bộ nhịp thở trong lúc xạ trị từ 9,5% - 18,5% so 
với bệnh nhân có cùng số lần và cùng kỹ thuật xạ 
trên máy TrueBeam. 
Việc thực hiện DIBH đã chứng minh lợi ích về 
mặt lập kế hoạch điều trị, tuy nhiên áp dụng thường 
quy làm tĕng chi phí điều trị và khối lượng công việc 
đối với đội ngũ xạ trị; cũng như đòi hỏi đầu tư về 
trang thiết bị và cần sự hợp tác của BN trong suốt 
quá trình xạ trị. Điều này đặc biệt quan trọng đối với 
những trung tâm xạ trị lớn do áp lực về số lượng 
bệnh nhân, do đó vẫn còn cần các nghiên cứu để 
đưa ra tiêu chuẩn chọn lựa BN sẽ được hưởng lợi 
ích nhiều nhất từ DIBH. 
KẾT LUẬN 
Xạ trị có phối hợp hít sâu nín thở (DIBH) làm 
cho tim di chuyển ra xa hơn khỏi vú và thành ngực 
trong quá trình xạ trị, giúp giảm liều tim một cách rõ 
rệt và vẫn đảm bảo được liều xạ lên thể tích đích. 
Hiện nay, DIBH là một trong các kỹ thuật xạ trị được 
hi vọng giúp giảm thiểu nguy cơ tim mạch, tuy nhiên 
vẫn cần thêm các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả 
lâu dài lên tim mạch và tiêu chí lựa chọn bệnh nhân 
thích hợp cho kỹ thuật này theo tình hình thực tế của 
các trung tâm. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. (NCI), N.C.I, The Surveillance, Epidemiology and 
End Results (SEER) Cancer Registries Breast 
Cancer Statistics Review 1975 - 2015, 
in 1975 - 2015. 2016. p. 13. 
2. Darby, S.C., et al., Risk of ischemic heart 
disease in women after radiotherapy for breast 
cancer. N Engl J Med, 2013. 368(11): 
p. 987 - 98. 
3. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative 
Group (EBCTCG), D.S., McGale P et al Effect of 
radiotherapy after breast-conserving surgery on 
10-year recurrence and 15-year breast cancer 
death: meta - analysis of individual patient data 
for 10  801 women in 17 randomised trials. The 
Lancet, 2011. 378 (9804): p. 1707 - 1716. 
4. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative 
Group (EBCTCG), M.P., Taylor C et al Effect of 
radiotherapy after mastectomy and axillary 
surgery on 10-year recurrence and 20-year 
breast cancer mortality: meta-analysis of 
individual patient data for 8135 women in 22 
randomised trials. The Lancet, 2014. 383(9935): 
p. 2127 - 2135. 
5. Jennifer R.Bellon, J.S.W., Shannon M. 
MacDonald, Alice Y.Ho, Radiation Techniques 
and Treatment Planning for Breast cancer. 
Practical Guides in Radiation Oncology, ed. 
J.J.L. Nancy Y.Lee. 2016: Springer. 79. 
6. Leonard, K.L. and D.E. Wazer, Cardiotoxicity 
Associated with Radiation for Breast Cancer, in 
Toxicities of Radiation Treatment for Breast 
Cancer. 2019. p. 127 - 144. 
7. Macrie, B.D., et al., A cost-effective technique for 
cardiac sparing with deep inspiration-breath hold 
(DIBH). Phys Med, 2015. 31(7): p. 733 - 7. 
8. Sardaro, A., et al., Radiation-induced cardiac 
damage in early left breast cancer patients: risk 
factors, biological mechanisms, radiobiology, 
and dosimetric constraints. Radiother Oncol, 
2012. 103(2): p. 133 - 42. 
9. Thomas, A., et al., Incidence and Survival 
Among Young Women With Stage I-III Breast 
Cancer: SEER 2000 - 2015. JNCI Cancer 
Spectr, 2019. 3(3): p. pkz040. 
10. Zhao, F., et al., Abdominal DIBH reduces the 
cardiac dose even further: a prospective 
analysis. Radiat Oncol, 2018. 13(1): p. 116. 
VIẾT TẮT 
3D-CRT Three dimensional (3D) Conformal Radiation Therapy IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy 
BN Bệnh nhân LAD Left Anterior Descending Artery 
CT Computed Tomography PTV Planning Target Volume 
CTV Clinical Target Volume RPM Real-time Position Management 
CW Chest Wall SEER The Surveillance, Epidemiology and End Results 
VÚ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
449 
DIBH Deep Inspiration Breath-hold SPSS Statistical Package for the Social Sciences 
DVH Dose-Volume Histogram UTV Ung thư vú 
EBCTCB Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group VHV Vận hành viên 
FB Free Breathing VMAT Volumetric Modulated Arc Therapy 
FiF Field-in-Field VT Hạch vú trong 
HER Human Epidermal Growth Factor Receptor WB Whole Breast 
PHỤ LỤC HÌNH ẢNH 
Hình 1. Vị trí tim thay đổi khi thở tự do (a) và khi hít sâu (b) ở cùng mức đốt sống[10] 
Hình 2. Máy mô phỏng CT - 4D và hệ thống RPM. Tư thế bệnh nhân và vị trí đặt marker 
Hình 3. So sánh hình ảnh CT mô phỏng khi thở tự do và hít sâu nín thở 
VÚ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
450 
Hình 4. So sánh đường biểu diễn liều 95% (màu vàng) của kế hoạch thở tự do và hít sâu nín thở 
Hình 5. Ví dụ so sánh đường biểu diễn liều - thể tích (DVH) của kế hoạch xạ trị thở tự do và hít sâu nín thở 
(Heart: tim; Lung_IPSI: Phổi cùng bên; PTVp_CW_Eval: thành ngực trái; PTVn - Lx: Hạch nách trên đòn trái) 
VÚ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
451 
Hình 6. Bệnh nhân xạ trị thực tế có phối hợp hít sâu nín thở tại máy TrueBeam (Varian)