Xạ trị giảm đau di căn xương

TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
100
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau di căn xương bằng xạ trị ngoài
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả loạt ca 33 bệnh nhân được xạ trị giảm đau di căn 
xương tại khoa Ung bướu, Bệnh viện 175 từ tháng 11/ 2012 đến tháng 3/2015.
Kết quả:Ung thư phổi chiếm ưu thế với 66,7%. Sau xạ trị, điểm số đau trung bình 
có cải thiện đáng kể từ mức điểm 6-7 xuống còn 0 – 3 điểm. Thời gian bắt đầu có đáp 
ứng giảm đau là 6,3 ± 1,8 ngày. Tỉ lệ đáp ứng đau sau xạ là 90,9%, trong đó có 21,2% 
trường hợp đáp ứng hoàn toàn. Có 27,2% tái phát đau sau thời gian trung bình 6,3 ± 2,4 
tháng. Không có sự khác biệt về mức độ đáp ứng đau giữa phác đồ xạ trị đơn phân liều 
(8Gy) và đa phân liều (30Gy/ 10 phân liều hoặc 20Gy/ 5 phân liều). Tỉ lệ sống còn sau 
12 tháng là10,5%.
Kết luận:Xạ trị ngoài là phương pháp hiệu quả trong điều trị giảm đau di căn xương.
PALLIATIVE RADIATION THERAPY FOR BONE METASTASIS
ABSTRACT
Aim: To evaluate the effectiveness of palliative radiation therapy of bone metastasis.
Methods: We reviewed 33 cancer cases treated with palliative radiation therapy 
of bone metastasis at Oncology Department, Hospital 175 from May 2011 to July 2014.
Results: Lung cancer accounts for 66,7%. There is a significant change in pain 
score from 6-7 points to 0- 3 points after palliative radiation therapy. The mean time 
of pain relief is 6,3 ± 1,8 days.The percentage of pain reduction is 90,9%, in which 
there is 21,2% get complete response. After 6,3 ± 2,4 months, pain recurrence accounts 
XẠ TRỊ GIẢM ĐAU DI CĂN XƯƠNG
 Phan Thế Nhật*, Hà Mạnh Đức* 
Nguyễn Thị Kim Oanh*, Vũ Hồng Nam*
* Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Phan Thế Nhật (Email: [email protected])
Ngày gửi bài: 12/5/2015. Ngày phản biện đánh giá: 17/6/2015
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
101
for 27,2% . There is no satistically significant difference between single fraction and 
multiple fractions. Overall survival at 12 months is 10,5%.
Conclusion: External beam is very effective therapy to relief skeletal pain in patients 
with bone metastasis.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xương là một trong những cơ quan di 
căn thường gặp của ung thư, sau phổi và 
gan. Trong di căn xương, bên cạnh tâm lý 
khó chịu do bệnh nặng, tàn tật, phần lớn 
triệu chứng đau chưa được kiểm soát tốt, từ 
đó gây ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng 
cuộc sống của bệnh nhân. Ung thư di căn 
xương có thể gây nên những cơn đau dữ 
dội mà bản thân các thuốc giảm đau bậc 
3 cũng không thể nào khống chế tốt được.
Mặt khác, sử dụng thuốc giảm đau liều cao 
còn gây nên nhiều tác dụng phụ cho bệnh 
nhân. Bên cạnh sử dụng thuốc, xạ trị giảm 
đau di căn xương là phương điều trị đã 
được chứng minh có hiệu quả..
Như vậy, vai trò của xạ trị giảm đau 
di căn xương như thế nào và hiệu quả ra 
sao? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi thực 
hiện nghiên cứu nhằm khảo sát hiệu quả 
giảm đau thông qua việc đánh giá thang 
điểm đau, liều thuốc morphin trước và sau 
xạ trị cũng như khoảng thời gian giảm đau 
sau xạ trị.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Thiết kế nghiên cứu:
Mô tả loạt ca.
2. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Những bệnh nhân có di căn xương 
được điều trị tại khoa Ung bướu Bệnh viện 
175 từ tháng 5/2011 đến tháng 7/2014 thỏa 
tiêu chuẩn:
- Ung thư nguyên phát được xác định 
khi có giải phẫu bệnh. Nếu không có giải 
phẫu bệnh, ung thư nguyên phát được chẩn 
đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng, hình 
ảnh học và sự gia tăng các chỉ dấu sinh 
học.
- Di căn xương được xác định khi có 
giải phẫu bệnh hoặc triệu chứng đau trên 
lâm sàng tương ứng với tổn thương trên 
X quang, xạ hình xương, MRI hoặc CT, 
PET-CT.
- KPS 60 – 100, còn nhận thức được 
về bản thân và thế giới xung quanh, có khả 
năng trả lời những câu hỏi trong nghiên 
cứu.
3. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân quá yếu, không thể nằm 
yên để xạ trị.
4. Các bước thực hiện:
Bệnh nhân được đánh giá trước 
khi xạ trị: số ổ di căn xương, các di căn 
ngoài xương, điểm số đau, liểu quy đổi ra 
morphin. Sau khi xạ trị, bệnh nhân được 
đánh giá lại điểm đau, liều morphin và 
thời gian đáp ứng giảm đau với xạ trị tại 
thời điểm 1 tuần, 2 tuần và 4 tuần. Bệnh 
nhân sẽ trả lời trực tiếp cho người khảo sát 
hoặc trả lời bằng điện thoại nếu bệnh nhân 
ngoại trú.Tiếp tục theo dõi thời gian sống 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
102
còn của bệnh nhân.
Nguyên tắc lập trường chiếu xạ trị 
giảm đau: đối với di căn cột sống, sẽ lấy 
luôn 1-2 đốt phía trên và phía dưới đốt 
sống bị tổn thương. Đối với những vị trí 
khác, trường chiếu cách ổ di căn xương ít 
nhất 2cm.
5. Tiêu chuẩn đánh giá:
- Mức độ đau: được đánh giá bằng 
thanh điểm 10, trong đó điểm 0 là không 
đau, điểm 5 là đau vừa, điểm 10 là đau 
khủng khiếp nhất mà bệnh nhân cảm nhận 
được.
- Chuẩn liều thuốc giảm đau theo 
morphin uống:
Bảng 1: Chuẩn liều thuốc giảm đau theo morphin uống
Uống Chích
Morphin 15mg 5mg
Tramadol 150 mg 50mg
- Đánh giá đáp ứng đau sau xạ trị:
Bảng 2: Đánh giá mức độ đáp ứng giảm đau sau xạ trị
Mức độ đáp ứng Điểm đau Liều thuốc giảm đau
Hoàn toàn Điểm 0 Không tăng liều
Một phần
Giảm ≥ 2 điểm Không tăng liều
Không tăng Giảm ¼ liều
Không đáp ứng
Tăng ≥ 2 điểm
Tăng trên 1/4 liều
- Thời điểm bắt đầu có tác dụng giảm 
đau: tính từ lúc bắt đầu xạ trị cho đến lúc 
bệnh nhân cảm thấy giảm đau.
- Thời gian kéo dài tác dụng giảm đau: 
tính từ lúc bắt đầu có tác dụng giảm đau 
cho đến khi cảm giác đau tăng trở lại.
-Thời gian sống còn toàn bộ: tính 
từ lúc bệnh nhân được chẩn đoán di căn 
xương đến khi bệnh nhân tử vong vì bất kì 
lý do gì, hoặc đến khi kết thúc nghiên cứu.
6. Xử lý số liệu: Xử lý số liệu bằng 
phần mềm SPSS 17.0. Dùng phép kiểm 
chi bình phương và student để so sánh, 
khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p <0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu thu nhận được 33 trường 
hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.
1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân
Độ tuổi trung bình là 52,35 ± 8,37 tuổi
Nam giới chiếm 72,7%
Điểm số KPS 70 – 80 chiếm tỉ lệ 
90,9%.
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
103
Bảng 3: Tỉ lệ các loại ung thư nguyên phát
Bướu nguyên phát Số trường hợp Tỉ lệ
Phổi 22 66,7%
Cổ tử cung 3 9,1%
Vòm hầu 3 9,1%
Tiền liệt tuyến 2 6,1%
Đại tràng 2 6,1%
Đa u tủy 1 3,0%
2. Đặc điểm liên quan di căn xương
Vị trí di căn xương
Biểu đồ 1: Tỉ lệ di căn xương theo từng vị trí
Đánh giá điểm đau của di căn xương : thấp nhất 4 điểm, cao nhất 8 điểm, trong đó 
42,4% tập trung ở 6 – 7 điểm,trung bình 6,02±0,56 điểm.
Tổng liều morphin quy đổi trước khi xạ trị giảm đau 50,25 ± 17,23 mg.
3. Phác đồ xạ trị giảm đau
Bảng 4: Phác đồ xạ trị giảm đau
Phác đồ Số bệnh nhân Tỉ lệ %
8Gy duy nhất 8 24,2
30Gy/ 10 phân liều 19 57,6
20Gy/ 5 phân liều 6 18,2
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
104
4. Hiệu quả xạ trị giảm đau
Bệnh nhân bắt đầu cảm thấy hiệu quả giảm đau trung bình sau 6,3 ± 1,8 ngày, trong 
đó, sớm nhất là 1 ngày và chậm nhất là 8 ngày.
Liều morphin trung bình sử dụng sau xạ trị
Bảng 5: Liều morphin trung bình sử dụng sau xạ trị
Thời điểm Liều morphin trung bình quy đổi
Trước xạ trị 50,25 ± 17,23 mg
Sau xạ trị 1 tuần 45,36 ± 20,11 mg
Sau xạ trị 2 tuần 42,58 ± 22,16 mg
Sau xạ trị 4 tuần 41,67 ± 25,37 mg
5. Mức độ đáp ứng đau theo thời gian
Biểu đồ 2: Mức độ đáp ứng đau tại thời điểm 1 tuần, 2 tuần và 4 tuần (%)
Có 27,2% (9/33 trường hợp) tái phát đau, với thời gian trung bình là 6,3 ± 2,4 tháng.
Với trung vị thời gian theo dõi là 8,3 tháng, sống còn toàn bộ của nhóm bệnh nhân 
sau 12 tháng là 10,5%.
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
105
Bảng 6: Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng đau sau 4 tuần, phân loại theo 3 mức 
độ đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng 1 phần và không đáp ứng
Yếu tố Phân nhóm so sánh p
Tuổi < 50 sv ≥ 50 0,33
Giới Nam sv Nữ 0,25
Vị trí di căn Cột sống sv Ngoài cột sống 0,52
Liều xạ Đơn phân liều sv Đa phân liều 0,64
Không ghi nhận các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ đáp ứng đau.
BÀN LUẬN
Đau do di căn xương là một trong 
những triệu chứng gây khó chịu cho bệnh 
nhân ung thư phổi giai đoạn cuối. Với tính 
chất đau ngày càng tăng dần, liều thuốc 
giảm đau cũng tỉ lệ thuận với mức độ đau 
của bệnh nhân. Trong nghiên cứu này, 
điểm đau trung bình là 6,02± 0,56 điểm. 
Điểm đau này cũng tương đương trong 
nghiên cứu di căn xương từ ung thư vòm 
hầu được thực hiện tại Bệnh viện Ung 
bướu TP.HCM.
Trong nghiên cứu này, hiệu quả giảm 
đau đạt được sau xạ trị, trung bình là 6,3 
± 1,8 ngày. Song song đó, điểm đau trung 
bình của bệnh nhân được cải thiện rõ rệt 
từ 6 – 7 điểm giảm còn 0 – 3 điểm sau xạ 
trị. Liều morphin giảm dần từ lúc trước xạ 
trị là 50,25 ± 17,23 mg cho đến tuần thứ 4 
sau xạ trị là 41,67 ± 25,37 mg. Có 90,9% 
trường hợp nhận được hiệu quả giảm đau, 
trong đó 21,2% giảm đau hoàn toàn. Như 
vậy, xạ trị ngoài đối với những trường hợp 
di căn xương đạt được lợi ích giảm đau 
đáng kể.
Trong nghiên cứu này, xấp xỉ 90% đạt 
được giảm đau sau 1 tuần, có khoảng 8,5% 
không nhận được hiệu quả từ xạ trị. Kết 
quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên 
cứu trước đây trong và ngoài nước. Khi di 
căn xương ở một vị trí đơn độc hay một 
vài vị trí thì xạ trị có thể kiểm soát đau 80 
– 90%, trong đó, đáp ứng hoàn toàn đạt 60 
– 70%. Như vậy, can thiệp xạ trị giảm đau 
sớm, ngay cả đối với những cơn đau nhẹ 
hay trung bình góp phần làm giảm việc 
phải sử dụng liều thuốc giảm đau tăng dần, 
từ đó, cải thiện chất lượng cuộc sống của 
bệnh nhân.
Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến 
hiệu quả giảm đau sau xạ trị, chúng tôi 
không tìm ra được đặc điểm nào tiên lượng 
tác dụng của xạ trị. Nghiên cứu của tác giả 
Quách Thanh Khánh cũng cho thấy kết 
quả tương tự. Trong các yếu tố này, liều 
xạ trị nhận được mối quan tâm nhiều nhất 
từ các tác giả. Hiện tại, xạ trị 8 Gy một 
lần duy nhất (đơn phân liều), 20 Gy/ 5 lần 
hoặc 30 Gy/ 10 lần (đa phân liều) thường 
được sử dụng trên thực tế. Vậy, hiệu quả 
có tỉ lệ thuận với tổng liều xạ hay không? 
Đã có 3 nghiên cứu ngẫu nhiên lớn được 
thực hiện để giải quyết câu hỏi này.
Kết quả cho thấy, đơn phân liều 8 Gy 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
106
có hiệu quả xạ trị tương đương với đa phân 
liều nhưng lại tiết kiệm được chi phí, mặc 
dù tỉ lệ cần tái xạ trị cao hơn. Tỷ lệ kiểm 
soát đau sau xạ trị lại đạt 50 – 70%.Năm 
2011, Hiệp hội Xạ trị Hoa Kỳ ( ASTRO) 
đưa ra khuyến cáo dựa trên những chứng 
cứ cho xạ giảm đau di căn xương. Hướng 
dẫn này dựa trên 26 nghiên cứu ngẫu 
nhiên, 20 nghiên cứu tiền cứu đơn nhánh 
và 4 phân tích gộp cho thấy độ an toàn và 
hiệu quả đơn phân liều 8Gy.
Hiện tại, chúng tôi dựa vào nhiều yếu 
tố để chỉ định liều xạ cho bệnh nhân, bao 
gồm loại giải phẫu bệnh, KPS, các bệnh lý 
nội khoa đi kèm, các cơ quan di căn ngoài 
xương, mong muốn của bệnh nhân và quan 
trọng nhất là tiên lượng sống còn. Nếu tiên 
lượng sống còn ngắn, chúng tôi sử dụng 
xạ trị đơn phân liều 8Gy. Phác đồ 20 Gy/ 5 
lần và 30Gy/ 10 lần dành cho những bệnh 
nhân có ước tính sống còn dài hơn. Mặt 
khác, dựa trên các chứng cứ hiện tại, đơn 
phân liều 8Gy chỉ định cho tất cả các bệnh 
nhân cũng cần được nghiên cứu thêm.
Trong nghiên cứu này, có 27,2% 
số trường hợp tái phát đau sau 6,3 ± 2,9 
tháng. Tác giả Kuldeep Sharman cho thấy 
53% hiệu quả giảm đau ổn định sau 27 
tuần. Tác giả Maurizio Amichetti thống 
kê, khoảng thời gian này là 4 – 4,5 tháng. 
Tổng hợp y văn, nhiều tác giả cho rằng, 
thời gian kiểm soát đau sau lần xạ trị đầu 
tiên trong vòng 6 tháng.
Chúng tôi tiếp tục theo dõi kết quả 
sống còn sau khi xạ trị giảm đau. Sống còn 
toàn bộ ở nhóm bệnh nhân này là 10,5% tại 
thời điểm 12 tháng. Tác giả Quách Thanh 
Khánh ghi nhận, sống còn 1 năm ở bệnh 
nhân ung thư vòm hầu di căn xương là 
34%. Theo các tác giả, sống còn sau di căn 
xương phụ thuộc nhiều vào bướu nguyên 
phát, đối với ung thư vú là 68 tuần, ung thư 
tiền liệt tuyến là 40 tuần, ung thư phổi tiên 
lượng kém hơn, chỉ có 12 tuần.
KẾT LUẬN
Xạ trị ung di căn xương đem lại hiệu 
quả giảm đau đáng kể được chứng minh 
qua tỉ lệ đáp ứng với tia xạ cao, mức độ 
giảm đau, giảm liều thuốc giảm đau sau xạ 
và thời gian đáp ứng đau. Xạ trị phân liều 
duy nhất 8 Gy có thể là một lựa chọn tốt, 
thuận lợi cho bệnh nhân về thời gian và chi 
phí điều trị, hiệu quả tương đương với xạ 
trị đa phân liều.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quách Thanh Khánh và cộng sự 
(2012), “Xạ trị giảm đau các di căn xương 
trong ung thư vòm hầu”, Tạp chí Ung thư 
học Việt Nam, số 4, trang 632-639.
2. 8 Gy single fraction radiotherapy 
for the treatment of metastatic skeletal 
pain: randomised comparison with a 
multifraction schedule over 12 months 
of patient follow-up. Bone Pain Trial 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
107
Working Party. Radiother Oncol 1999; pp 
52:111.
3. Amichetti M, Orru P, Madeddu A et 
la (2004), “ Comparative evaluation of two 
hypofractionated radiotherapy regimens 
for painful bone metastases”, Tumori, vol 
90, pp.91 – 95
4. Dennis K, Makhani L, Zeng L, et 
al (2013). Single fraction conventional 
external beam radiation therapy for 
bone metastases: a systematic review of 
randomised controlled trials. Radiother 
Oncol ; 106:5.
5. Fairchild A, Lutz S (2011). 
“Palliative Radiation for Bone Metastasis”, 
Decision Making in Radiation Oncology, 
vol 1, Springer, pp 26 – 42.
6. Falkmer U, Jarhult J, Wersall 
P, Cavallinstahl E (2003). “A systemic 
overview of radiation therapy effects in 
skeletal metastases”. Acta Oncologica; 
42:62033.