Vòng nâng cổ tử cung so với progesterone đặt âm đạo trong phòng ngừa sinh non ở thai phụ mang song thai có chiều dài cổ tử cung < 38 mm: một thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng

TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 16(01), 19 - 25, 2018
19
Tập 16, số 01
Tháng 05-2018
Nguyễn Khánh Linh(1), Đặng Quang Vinh(1), Phạm Dương Toàn(1), Hê Thanh Nhã Yến(1), Vũ Nhật Khang(1), Phan Thị Ngọc Minh(1), 
Lê Quang Thanh(2), Lê Hồng Cẩm(3), Vương Thị Ngọc Lan(3), Ben W Mol(4) 
(1) Bệnh viện Mỹ Đức, (2) Bệnh viện Từ Dũ, (3) Đại học Y Dược TP.HCM, (4) Đại học Monash, Melbourne, Úc
VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG SO VỚI PROGESTERONE ĐẶT 
ÂM ĐẠO TRONG PHÒNG NGỪA SINH NON Ở THAI PHỤ 
MANG SONG THAI CÓ CHIỀU DÀI CỔ TỬ CUNG < 38 mm: 
MỘT THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN CÓ NHÓM CHỨNG
Tác giả liên hệ (Corresponding author): 
Nguyễn Khánh Linh, 
email: [email protected] 
Ngày nhận bài (received): 02/04/2018
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 
02/04/2018
Ngày bài báo được chấp nhận đăng 
(accepted): 27/04/2018
Từ khóa: Song thai, sinh 
non, vòng nâng cổ tử cung, 
progesterone đặt âm đạo.
Keywords: Twins, preterm 
birth, cervical pessaries, 
vaginal progesterone.
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Song thai cổ tử cung (CTC) ngắn có nguy cơ sinh non 
cao. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm so sánh hiệu quả của vòng 
nâng CTC và progesterone đặt âm đạo trong phòng ngừa sinh non ở 
thai phụ song thai có CTC ngắn. 
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu 
nhiên, tại bệnh viện Mỹ Đức, từ 03/2016 đến 06/2017, trên 300 thai phụ 
song thai có chiều dài CTC<38 mm. Đối tượng được phân ngẫu nhiên 
vào nhóm đặt vòng nâng(Arabin®, n=150) hoặc progesterone âm đạo 
(400 mg/ngày, n=150) thời điểm 16-22 tuần. 
Kết quả: Tỉ lệ sinh non <34 tuần ở nhóm đặt vòng và nhóm 
progesterone lần lượt là 16,2%và 22,1% (RR 0,73, 95%CI 0,46 – 1,18). 
Vòng nâng CTC làm giảm biến chứng sơ sinh(26,5% so với 18,6%, RR 
0,70, 95%CI 0,43 – 0,93). Ở phân nhóm có CTC < 28 mm, vòng nâng 
CTC giảm tỉ lệ sinh non <34 tuần từ 54,5% (12/22) xuống còn 24,2% 
(8/33) và biến chứng sơ sinh từ 59,1% xuống còn 19,7% (p < 0,05). 
Kết luận: Ở thai phụ song thai có CTC <38 mm, vòng nâng CTC làm 
giảm biến chứng sơ sinh. Trong phân nhóm có CTC < 28 mm, vòng 
nâng CTC giảm tỉ lệ sinh non <34 tuần và biến chứng sơ sinh.
Từ khoá: Song thai, sinh non, vòng nâng cổ tử cung, progesterone 
đặt âm đạo.
Abstract 
 CERVICAL PESSARY VERSUS VAGINAL 
PROGESTERONE FOR THE PREVENTION OF 
PRETERM BIRTH IN WOMEN WITH A TWIN 
PREGNANCY AND A CERVIX <38 MM: A 
RANDOMISED CONTROLLED TRIAL 
Background: Twins and short cervical length increase risk of preterm 
birth. This study aimed to compare the effectiveness of cervical pessary 
and vaginal progesterone in the prevention of preterm birth (PTB) and 
NGUYỄN KHÁNH LINH, ĐẶNG QUANG VINH, PHẠM DƯƠNG TOÀN, HÊ THANH NHÃ YẾN, VŨ NHẬT KHANG, PHAN THỊ NGỌC MINH, 
LÊ QUANG THANH, LÊ HỒNG CẨM, VƯƠNG THỊ NGỌC LAN, BEN W MOL
20
Tậ
p 
16
, s
ố 
01
Th
án
g 
05
-2
01
8
1. Đặt vấn đề
Sinh non là nguyên nhân hàng đầu của bệnh lý 
và tử vong chu sinh [1,2]. Nhiều trẻ sống sót thì bị 
di chứng nặng nề như bại não, chậm phát triển trí 
tuệ, tăng nguy cơ tăng huyết áp, đái tháo đường 
và các bệnh khác về sau [3]. Phòng ngừa sinh non 
vẫn là ưu tiên hàng đầu trong chăm sóc sức khoẻ 
trên toàn thế giới [4].
Đa thai có nguy cơ sinh non cao hơn đơn thai. 
Tại Việt Nam, khoảng 50% trường hợp đa thai sinh 
trước 37 tuần, trong đó hơn 25% sinh trước 34 tuần 
(dữ liệu chưa công bố).Tại Anh, có gần 60% thai 
phụ song thai sinh trước 37 tuần, trong đó 12% 
sinh trước 32 tuần;so với đơn thai lần lượt là 5,6% 
và 0,9% [5]. Trẻ sinh từ song thai bị tăng nguy 
cơ nhẹ cân, tử vong giai đoạn sơ sinh và nhũ nhi 
[6,7]. Cổ tử cung (CTC) ngắn vào tam cá nguyệt 
hai của thai kỳ là một yếu tố nguy cơ độc lập của 
sinh non [8,9]. Vì vậy, phụ nữ mang đa thai có 
CTC ngắn có nguy cơ sinh non rất cao [10].
Để giảm tỉ lệ sinh non trong trường hợp song thai 
có CTC ngắn, progesterone đặt âm đạo [11,12], 
khâu CTC [13] và vòng nâng CTC [14-16] được sử 
dụng để phòng ngừa. Một phân tích gộp gồm các 
thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứngcho 
its consequences for the neonates in women with a twin pregnancy and a short cervix. 
Material and Method: Arandomised controlled trial done at My Duc hospital, HCM City, Vietnam, from 
March 2016 to June 2017, on300 women with twins and cervical length (CL) <38 mm. Patientswere 
randomly allocated to either cervical pessary (Arabin®, n=150) or vaginal progesterone (400 mg 
daily, n=150) at 16-22 weeks of gestation. 
Results: PTB < 34 weeks occurred in 16.2% in the pessary group and 22.1% in the progesterone 
group (RR 0.73, 95%CI 0.46 - 1.18). The use of pessary significantly reduced the composite of poor 
perinatal outcome (26.5% versus 18.6%, RR 0.70, 95%CI 0.43 to 0.93). In women with CL < 28 mm, 
pessary reduced the PTB rate <34 weeks from 54.5% (12/22) to 24.2% (8/33) and the composite of 
poor perinatal outcome from 59.1% to 19.7% (p < 0.05). 
Conclusions: In women with a twin pregnancy and a CL <38 mm, cervical pessary improved 
perinatal outcome. In the subgroup with CL < 28 mm, pessaries strongly reduced both PTB <34 
weeks and poor perinatal outcome.
Key words: Twins, preterm birth, cervical pessaries, vaginal progesterone.
thấy ởphụ nữ có CTC ngắn, progestogens tự nhiên 
hoặc 17 alpha-hydroxyprogesterone caproatecó 
tiềm năng giảm sinh non và biến chứng sơ sinh. 
Tuy nhiên, hai thử nghiệm ngẫu nhiên lớn mới đây 
lại không xác nhận hiệu quả này [17,18].
Hiệu quả của vòng nâng CTC cũng chưa rõ. Có 
nghiên cứu cho thấy vòng nâng CTC không giảm 
sinh non trên song thai [16]. Có nghiên cứu lại cho 
thấy trên song thai có CTC ngắn, vòng nâng CTC 
làm giảm có ý nghĩa sinh non, bệnh suất và tử suất 
sơ sinh [14,15].
Do nguy cơ sinh non và những ảnh hưởng 
nghiêm trọng của nó trên song thai, cùng với hiệu 
quả hứa hẹn của vòng nâng CTC và progesterone 
âm đạo, chúng tôi tiến hành thử nghiệm lâm sàng 
ngẫu nhiên có nhóm chứng này nhằm so sánh 
trực tiếp hiệu quả dự phòng sinh non của hai biện 
pháp can thiệptrên thai phụ mang song thai có 
CTC ngắn.
2. Đối tượng và phương 
pháp nghiên cứu
Đây là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có 
nhóm chứng được thực hiện tại Bệnh viện (BV) Mỹ 
Đức, TP.HCM. Nghiên cứu này được phê duyệt bởi 
SẢ
N
 K
H
O
A
 –
 S
Ơ
 S
IN
H
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 16(01), 19 - 25, 2018
21
Tập 16, số 01
Tháng 05-2018
hội đồng đạo đức của BV (09/15/ĐĐ-BVMĐ). Tất 
cả thai phụ đều được tư vấn đầy đủ và ký bản đồng 
thuận tham gia nghiên cứu.
Các thai phụ mang song thai từ 16 đến 22 tuần, 
được đo chiều dài CTC và khám thai định kỳ theo 
phác đồ thường quy tại BV Mỹ Đức. Chiều dài CTC 
được đo qua siêu âm ngả âm đạo bởi 2 bác sĩ (BS) 
có chứng nhận của Fetal Medicine Foundation.
Tiêu chuẩn nhận: ≥ 18 tuổi, chiều dài CTC 
<38 mm, song thai một hoặc hai bánh nhau.Tiêu 
chuẩn loại: (1) hội chứng truyền máu song thai, 
(2) bất thường bẩm sinh nặng, (3) tiền sử phẫu 
thuật trên CTC, (4) khâu CTC trong thai kỳ này, 
(5) chuyển dạ, (6)nghi ngờ rỉ/vỡ ối, và (7) tiết 
dịch âm đạo nhiều, viêm âm đạo hoặc CTC. Đối 
tượng phù hợp nghiên cứu được cung cấp thông 
tin và thảo luận chi tiết với nghiên cứu viên về việc 
tham gia nghiên cứu. 
Phân bố ngẫu nhiên
Sau khi đồng ý tham gia nghiên cứu, thai phụ 
được phân bố ngẫu nhiên theo tỉ lệ 1:1 vào nhóm 
đặt vòng nâng CTC hoặc progesterone âm đạongày 
1 lần. Việc phân bố ngẫu nhiên được thực hiện bởi 
2 nữ hộ sinh không liên quan đến nghiên cứu.Danh 
sách ngẫu nhiên do máy tính thiết lập theo block 2, 
4 hoặc 8. Do đặc thù của can thiệp nên chỉ BS sơ 
sinhlàkhông biết trẻ được sinh ra thuộc nhóm nào.
Can thiệp
Vòng nâng CTC bằng silicone (vòng Arabin, 
CE0482, MED/CERT ISO 9003/ EN 46003; Dr. 
Arabin GmbH & Co KG im FEZ, Đức)được đặt bởi 
2 BS có kinh nghiệm sử dụng ít nhất 2 năm. Trước 
khi đặt, BS sẽ khám CTC để xác định kích thước 
vòng phù hợp. Sau khi đặt, nếu có rỉ/vỡ ối, xuất 
huyết âm đạo lượng nhiều, dấu hiệu chuyển dạ 
hoặc bệnh nhân (BN) quá khó chịu, vòng sẽ được 
lấy ra ngoài.
Ở nhóm progesterone, Cyclogest 400mg 
(Actavis, Anh) được dùng một lần trước khi ngủ, 
bắt đầu từ ngày phân bố ngẫu nhiên. BN được 
giao một cuốn nhật ký theo dõi dùng thuốc và 
hướng dẫn cách ghi chú ngày dùng.
Trong cả hai nhóm, BN được khám lại vào 
14 ngày sau khi tham gia nghiên cứu. Sau đó, 
BNđược hẹn khám thai định kỳ thường quy. Vào 
mỗi lần khám, ghi nhận biến cố bất lợi và tuân thủ 
điều trị.Phần trăm tuân thủ được tính bằng số viên 
progesterone thực tế đã dùng chia cho số viên cần 
dùng. Một BN có tỉ lệ tuân thủ trung bình>80% 
được xem là tuân thủ.
Trong cả hai nhóm, ngưng can thiệp lúc 36 
tuần hoặc khi có chuyển dạ. Trong trường hợp doạ 
sinh non, BN được xử trí theo phác đồ thường quy 
tại BV.
Kết cục
Kết cục chính của nghiên cứu là tỉ lệ sinh non 
trước 34 tuần. Các kết cục phụ bao gồm thai lưu, 
sinh non <28 tuần và <37 tuần, khởi phát chuyển 
dạ, phương pháp sinh, sinh sống, sử dụng thuốc 
giảm co, số ngày nhập viện do sinh non, nhiễm 
trùng ối, tác dụng phụ ở mẹ (tiết dịch âm đạo, sốt, 
nhiễm trùng, đau, rớt vòng, hoại tử hoặc vỡ CTC), 
bệnh lý mẹ (thuyên tắc ối, nhiễm trùng tiểu, sản 
giật, hội chứng HELLP [tán huyết, tăng men gan, 
giảm tiểu cầu], tử vong và biến chứng khác), cân 
nặng sơ sinh,<1500g, <2500g, bất thường bẩm 
sinh, Apgar 5 phút, Apgar 5 phút<7, tử vong chu 
sinh, nhập NICU, xuất huyết não, suy hô hấp, viêm 
ruột hoại tử hoặc nhiễm trùng sơ sinh.
Cỡ mẫu
Tỉ lệ sinh trước 34 tuần trong song thai có CTC 
<38 mm tại BV Mỹ Đức là 28,4%. Để phát hiện sự 
khác biệt 14% về kết cục chính(năng lực mẫu 80%, 
sai lầm alpha 5%), với tỉ lệ mất dấu 10%, cần thu 
nhận 290 BN (145 mỗi nhánh).
Phân tích dữ liệu
Nguy cơ sinh non, thời gian sinh được phân tích 
bằng mô hình hồi quy Cox và phân tích sống còn 
(Kaplan-Meier). Trong đó tuổi thai là thang chia 
thời gian, sinh là sự kiện. Khác biệt giữa 2 đường 
cong sống còn của 2 can thiệp được so sánh bằng 
kiểm định log-rank. Với kết cục sơ sinh, chúng 
tôi sử dụng phương pháp phân tích cụm để hiệu 
chỉnh khoảng tin cậy 95% của các nguy cơ giữa 2 
phương pháp điều trị [19].
Phân tích phân nhóm được thực hiện dựa trên 
chiều dài CTC theo tứ phân vị (<25th, 25th – 50th, 
50th– 75th và 75th). Kiểm định sự tương quan giữa 
chiều dài CTC và tác động của điều trị, được định 
nghĩa là sinh non <34 tuần và biến chứng sơ sinh.
Dữ liệu được phân tích dựa trên số ca điều trị 
ban đầu. Giá trị P dưới 0,05 được xem là khác biệt 
có ý nghĩa thống kê. Các phân tích được thực hiện 
bằng phần mềm R (phiên bản 2.15.1).
NGUYỄN KHÁNH LINH, ĐẶNG QUANG VINH, PHẠM DƯƠNG TOÀN, HÊ THANH NHÃ YẾN, VŨ NHẬT KHANG, PHAN THỊ NGỌC MINH, 
LÊ QUANG THANH, LÊ HỒNG CẨM, VƯƠNG THỊ NGỌC LAN, BEN W MOL
22
Tậ
p 
16
, s
ố 
01
Th
án
g 
05
-2
01
8
TỔ
N
G
 Q
U
A
N
3. Kết quả
Từ tháng 03/2016 đến tháng 06/2017, 
chúng tôi sàng lọc 1113 thai phụ, trong đó 
444(39,9%) có CTC <38 mm (Hình 1). Có 
300 BN phù hợp tiêu chuẩn được phân ngẫu 
nhiên vào nhóm vòng nâng CTC(n=150) hoặc 
progesterone đặt âm đạo (n=150).
Đặc điểm nền của BN là tương đương giữa hai 
nhóm (Bảng 1). Trong nhóm progesterone, tỉ lệ 
BN tuân thủ điều trị là 144/149 (97%). Sau khi 
phân ngẫu nhiên, có 6 BN nhóm progesterone 
được khâu CTC từ 18,5 đến 24 tuần, 1 BN nhóm 
progesterone được đặt vòng nâng lúc 22 tuần, và 
1 BN nhóm đặt vòngdùng kết hợpprogesterone 
từ23,5tuần. Có 3 BN mất dấu không được đưa vào 
phân tích chung cuộc.
Kết cục chính, sinh non trước 34 tuần, không 
khác biệt giữa hai nhóm (Bảng 2). Tỉ lệ thai phụ 
chưa sanh theo mô hình phân tích sống còn cũng 
không khác biệt (Hình 2).
Không có trường hợp tử vong mẹ hoặc chấn 
thương âm đạo nghiêm trọng trong quá trình đặt 
hoặc lấy vòng nâng nào được ghi nhận. Tiết dịch 
âm đạo xảy ra nhiều hơn ở nhóm đặt vòng so với 
nhóm progesterone (lần lượt là 104 (70,3%) và 36 
(24,2%)) (Bảng 2).
Cân nặng sơ sinh trung bình là 2315,3 ± 
611,6g so với 2236,2 ± 592,4g (p=0,11). Sử dụng 
vòng nâng làm giảm tỉ lệ nhẹ cân <2500gvà nhập 
NICU(Bảng 2). Số trẻ có biến chứng sơ sinhcũng 
thấp hơn trong nhóm đặt vòng (p=0,02).
Sự phân bố chiều dài CTC trong dân số nghiên 
cứu được chia thành tứ phân vị: <25th (<28 mm), 
25th – 50th(28 – 32 mm), 50th– 75th (32 – 35 mm) 
và 75th (35 – 38 mm). Có sự tương quan có ý nghĩa 
thống kê giữa chiều dài CTC và biến chứng sơ 
sinh(p=0,026).
Trong phân nhóm CTC <28 mm, vòng nâng 
giúp giảm nguy cơ sinh non <34 tuần và<37 
tuần,nhưng sinh <28tuần thì không (Bảng 3). Tỉ 
lệ thai phụ chưa sanh vào thời điểm 34 và 37 
tuần khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm (Hình 
3). Cân nặng <2500gvà nhập NICU cũng thấp 
hơn trong nhóm đặt vòng (Bảng 3). Số trẻ có 
biến chứng sơ sinh cũng giảm từ 26 (59,1%) 
xuống 13 (19,7%) (Bảng 3).
Hình 1. Phân bố ngẫu nhiên, can thiệp và theo dõi.
9 
Hình 1. Phân bố ngẫu nhiên, can thiệp và theo dõi. 
Số ca sàng lọc (n=1113) 
Loại trừ (n=813) 
Không thoả tiêu chuẩn (n=771) 
 CL >/= 38mm (n=669) 
 Khâu CTC (n=16) 
 Tiền sử phẫu thuật trên CTC (n=24) 
 Rỉ / vỡ ối (n=21) 
 Chuyển dạ sinh non (n=23) 
 Tiết dịch âm đạo nhiều (n=9) 
 Thai lưu (n=3) 
Bất thường bẩm sinh nặng (n=6) 
Từ chối tham gia nghiên cứu (n=42) 
 Sống xa bệnh viện (n=17) 
Muốn khâu CTC (n=25) 
Phân bố ngẫu nhiên (n=300) 
Vòng nâng CTC 
(n=150) 
Progesterone 
(n=150) 
1 + Progesterone 
6 + khâu CTC 
1 + Pessary 
148đối tượng được 
phân tích 
149đối tượng được 
phân tích 
2 mất dấu 1 mất dấu 
Đặc điểm Vòng nâng (n=150)
Progesterone
(n=150)
Tuổi mẹ trung bình (Độ lệch chuẩn) lúc phân nhóm (năm) 31,7 (5,2) 32,1 (4,9)
Trình độ học vấn cao nhất
Cấp 3 51 (34,0) 44 (29,3)
Đại học và sau đại học 99 (66,0) 106 (70,7)
BMI trung bình (Độ lệch chuẩn) (kg/m2) 21,2 (2,6) 20,9 (2,0)
Con so 125 (83,3) 135 (90,0)
Con lần 2 trở lên 25 (16,7) 15 (10)
Tiền sử sinh non 0 (0) 6 (4)
Dạng thụ thai
Tự nhiên 5 (3,3) 2 (1,3)
Kích thích phóng noãn 6 (4,0) 5 (3,3)
Thụ tinh trong ống nghiệm 139 (92,7) 138 (92,0)
Chuyển phôi tươi 26 (18,7) 31 (22,5)
Chuyển phôi trữ 113 (81,3) 112 (77,5)
Song thai hai bánh nhau 142 (94,7) 146 (97,3)
Song thai một bánh nhau 8 (5,3) 4 (2,7)
Dị dạng tử cung 1 (0,7) 1 (0,7)
Tuổi thai trung bình (Độ lệch chuẩn) vào thời điểm phân 
nhóm (tuần) 17,5 ± 1,5 18,0 ± 1,8
Chiều dài CTC trung bình (Độ lệch chuẩn) lúc phân nhóm (mm) 30,9 ± 4,5 31,7 ± 4,1
[18-28) 34 (22,7) 23 (15,3)
[28-32) 40 (26,7) 43 (28,7)
[32-35) 41 (27,3) 35 (23,3)
[35-38) 35 (23,3) 49 (32,7)
CTC hình phễu 7 (4,7) 3 (2,0)
Bảng 1. Đặc điểm nền của đối tượng nghiên cứu. Các kết quả được trình bày dưới dạng tần 
số (phần trăm), trừ trường hợp được ghi chú.
SẢ
N
 K
H
O
A
 –
 S
Ơ
 S
IN
H
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 16(01), 19 - 25, 2018
23
Tập 16, số 01
Tháng 05-2018
Kết cục
Thai kỳ
pVòng nâng 
(n=148)
Progesterone
(n=149)
Nguy cơ tương đối 
(KTC 95%)
Tuổi thai trung bình (Độ lệch 
chuẩn) lúc sin ... h mổ chủ động 66 (44.6) 54 (36,2) - 
Phương pháp sinh 0,16
Sinh ngả âm đạo 21 (14,2) 25 (16,8) - 
Mổ lấy thai 127 (85,8) 124 (83,2) - 
Chủ động 66 (44.6) 54 (36.2) - 
Thai suy 14 (11.0) 17 (13.8) -
Thai trình ngưng tiến triển 47 (37) 53 (42,7) 
Sinh sống 143 (96,6) 144 (96,6) 1,00 (0,96 – 1,04) 0,99
Dùng thuốc giảm co 20 (13,5) 30 (20,1) 0,67 (0,40 - 1,13) 0,16
Thời gian nằm viện trung bình (Độ 
lệch chuẩn) đối với trường hợp sinh 
non (ngày)
15,4 
(18,3) 15,2 (21,4) - 0,98
Sử dụng Magnesium sulfate để 
bảo vệ não 0 (0,0) 1 (0,7) - -
Corticosteroids trước sinh 139 (93,9) 141 (94,6) 0,99 (0,94 – 1,05) 0,81
Bệnh lý mẹ
Thuyên tắc mạch 0 (0,0) 0 (0,0) - -
Tăng huyết áp 16 (10,8) 20 (13,4) 0,81 (0,43 – 1,49) 0,59
Sản giật/HELLP 1 (0,7) 3 (2,0) 0,34 (0,04 - 3,19) 0,62
Nhiễm trùng tiểu cần điều trị 
kháng sinh 14 (9,5) 12 (8,1) 1,17 (0,56 – 2,45) 0,69
Nhiễm trùng ối 0 (0,0) 0 (0,0) - -
Nhiễm trùng đường sinh dục 5 (3,4) 7 (4,7) 0,72 (0,23 – 2,21) 0,77
Bảng 2. Kết cục chính và phụ. Các kết quả được trình bày dưới dạng tần số (phần trăm), trừ trường hợp được ghi chú.
Thai / Trẻ sơ sinh
pVòng nâng 
(n=296)
Progesterone
(n=298)
Nguy cơ tương đối
(95% CI)
Cân nặng trung bình (Độ lệch 
chuẩn) (gram)
2315,3 
(611,6)
2236,2 
(592,4) - 0,11
<1500 29 (9,8) 25 (8,4) 1,17 (0,68 – 2,08) 0,57
<2500 143 (48,3) 181 (60,7) 0,80 (0,44 – 0,84) <0,001
Apgar 5 phút, khoảng trung vị 9 [8 - 9] 9 [8 - 9] - 0,66
Apgar 5 phút <7 11 (3,7) 8 (2,7) 1,38 (0,55 - 3,53) 0,50
Bất thường bẩm sinh 1 (0,3) 4 (1,3) 0,25 (0,03 – 2,24) 0,37
Biến chứng sơ sinh 55 (18,6) 79 (26,5) 0,70 (0,43 – 0,93) 0,02
Thai lưu 14 (4,7) 13 (4,4) 1,08 (0,5 – 2,36) 0,85
Tử vong sơ sinh 7 (2,4) 4 (1,3) 1,76 (0,52 – 6,15) 0,38
Suy hô hấp 32 (10,8) 51 (17,1) 0,63 (0,37 – 0,94) 0,03
Xuất huyết não 3 (1,0) 2 (0,7) 1,51 (0,25 – 9,14) 0,69
Viêm ruột hoại tử 8 (2,7) 18 (6,0) 0,45 (0,18 – 1,01) 0,07
Nhiễm trùng sơ sinh 17 (5,7) 33 (11,1) 0,52 (0,27 – 0,90) 0,03
Nhập NICU 39 (13,2) 66 (22,1) 0,59 (0,35 – 0,82) 0,01
Bất thường bẩm sinh gồm bệnh Hirschsprung, còn ống động mạch, sứt môi chẻ vòm và lỗ tiểu 
đóng thấp.
Kết cục
Thai kỳ
pVòng nâng 
(n=148)
Progesterone
(n=149)
Nguy cơ tương đối 
(KTC 95%)
Tác dụng phụ
Tiết dịch âm đạo 104 (70,3) 36 (24,2) 2,91 (2,15 – 3,94) <0,001
Ngứa 4 (2,7) 8 (5,4) 0,50 (0,15 - 1,64) 0,38
Viêm âm đạo 5 (3,4) 7 (4,7) 0,72 (0,23 – 2,21) 0,77
Sốt 0 (0,0) 0 (0,0) - -
Khó chịu 25 (16,9) 16 (10,7) 1,57 (0,88 – 2,82) 0,13
Đau 6 (4,1) 2 (1,3) 3,02 (0,62 – 14,72) 0,17
Hình 2. Phân tích sống còn Kaplan Meier: Tỉ lệ thai phụ chưa sanh
Ở những thai phụ có CTC nằm trong khoảng BPV 
25th – 50th(28 – 32 mm), sử dụng vòng nâng cũng 
làm giảm tỉ lệ nhập NICU và biến chứng sơ sinh từ 25 
(29,1%) xuống 10 (12,8%)(RR 0,44, KTC 95% 0,16 
– 0,81, p=0,01). Trong phân nhóm 50th – 75th và ≥ 
75th, kết cục chính và phụ không khác biệt có ý nghĩa.
4. Bàn luận
Kết quảnghiên cứu của chúng tôi cho thấy trên 
thai phụ mang song thai có chiều dài CTC <38 mm, 
vòng nâng CTC không làm giảm tỉ lệ sinh non <34 
tuần so với nhóm sử dụng 400 mg progesterone 
Hình 3.Tỉ lệ thai phụ chưa sanh ở phân nhóm có CTC dưới BPV 25th (<28 mm)
NGUYỄN KHÁNH LINH, ĐẶNG QUANG VINH, PHẠM DƯƠNG TOÀN, HÊ THANH NHÃ YẾN, VŨ NHẬT KHANG, PHAN THỊ NGỌC MINH, 
LÊ QUANG THANH, LÊ HỒNG CẨM, VƯƠNG THỊ NGỌC LAN, BEN W MOL
24
Tậ
p 
16
, s
ố 
01
Th
án
g 
05
-2
01
8
Kết cục
Thai kỳ
pVòng nâng 
(n=33)
Progesterone
(n=22)
Nguy cơ tương đối
(95% CI)
Tuổi thai trung bình (Độ lệch 
chuẩn) lúc sinh (tuần) 35,0 (4,6) 32,3 (5,5) - 0,05
<28 4 (12,1) 4 (18,2) 0,67 (0,19 – 2,39) 0,7
<34 8 (24,2) 12 (54,5) 0,44 (0,22 – 0,91) 0,04
<37 16 (48,5) 18 (81,8) 0,59 (0,40 – 0,89) 0,02
Thai / Trẻ sơ sinh
pVòng nâng 
(n=66)
Progesterone
(n=44)
Nguy cơ tương đối
(KTC 95%)
Cân nặng trung bình (Độ lệch 
chuẩn) (gram)
2226,1 
(706,7)
1734,8 
(805,4) - 0,001
<1500 10 (15,2) 12 (27,3) 0,56 (0,19 – 1,23) 0,15
<2500 32 (48,5) 35 (79,5) 0,61 (0,10 – 0,58) 0,001
Apgar 5 phút, [khoảng trung vị] 9 [8 - 9] 8 [7 - 9] - 0,12
Apgar 5 phút <7 6 (9,1) 1 (2,3) 4 (0,50 – 37,02) 0,24
Bất thường bẩm sinh 0 (0,0) 1 (2,3) - -
Biến chứng sơ sinh 13 (19,7) 26 (59,1) 0,33 (0,07 – 0,40) <0,001
Thai lưu 4 (6,1) 7 (15,9) 0,38 (0,09 - 1,24) 0,11
Tử vong sơ sinh 3 (4,5) 0 (0,0) - -
Suy hô hấp 7 (10,6) 16 (36,4) 0,29 (0,08 – 0,56) 0,002
Xuất huyết não 2 (3,0) 1 (2,3) 1,33 (0,12 - 15,28) 0,99
Viêm ruột hoại tử 2 (3,0) 6 (13,6) 0,22 (0,04 – 1,03) 0,06
Nhiễm trùng sơ sinh 5 (7,6) 10 (22,7) 0,33 (0,09 - 0,88) 0,04
Nhập NICU 9 (13,6) 19 (43,2) 0,32 (0,08 – 0,52) 0,001
Bất thường bẩm sinh gồm còn ống động mạch.
Bảng 3. Kết cục chính và phụ ở thai phụ có CTC dưới BPV 25th (<28 mm). Các kết quả được 
trình bày dưới dạng tần số (phần trăm), trừ trường hợp được ghi chú.
đặt âm đạo mỗi ngày. Tuy nhiên, biến chứng sơ 
sinh, cân nặng sơ sinh thấp và nhập NICU xảy ra 
ít hơn có ý nghĩa thống kê trong nhóm đặt vòng 
nâng. Khi phân tích phân nhóm những thai phụ có 
CTC dưới BPV 25th (<28mm), vòng nâng giảm tỉ 
lệ sinh non <34 tuần. Trong phân nhóm này, biến 
chứng sơ sinh cũng xảy ra ít hơn trong nhóm đặt 
vòng so với nhóm progesterone.
Điểm mạnh trong nghiên cứu của chúng tôi là 
thiết kế phân bố ngẫu nhiên có nhóm chứng và 
thu nhận mẫu theo đúng kế hoạch với độ tuân thủ 
>95% và tỉ lệ mất dấu thấp. Chỉ có một số thành 
viên có kinh nghiệm tham gia đo chiều dài CTC và 
đặt vòng nâng.
Ngoài ra, liều progesterone được sử dụng 
trong nghiên cứu là 400 mg, một lần một ngày. 
Các dữ liệu từ phân tích gộp gần đây cho thấy 
những phụ nữ mang song thai có CTC ngắn, 400 
mg progesterone mỗi ngày dường như làm giảm 
nguy cơ sinh non <33 tuần và tử vong sơ sinh [20].
Nghiên cứu của chúng tôi cũng có một số hạn 
chế. Nghiên cứu này chỉ được thực hiện tại một 
bệnh viện, với hầu hết các ca song thai là sau hỗ 
trợ sinh sản. Điều này làm hạn chế khả năng khái 
quát hoá của kết quả từ nghiên cứu. Một hạn chế 
khác xuất phát từ bản chất mở của nghiên cứu, có 
thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị của BS cũng 
như đánh giá kết cục. Tuy nhiên, xử trí sản khoa 
của hai nhóm là tương tự nhau, và BS khám nhi 
không biết trẻ thuộc nhóm nào.
Kết quả từ hai thử nghiệm ngẫu nhiên lớn cho 
thấy sử dụng vòng nâng trên song thai không chọn 
lọc không có hiệu quả dự phòng sinh non [14,16]. 
Tuy nhiên, ở những thai phụ có CTC ngắn (<38 
mm, tương ứng với BPV 25th trong dân số nghiên 
cứu Hà Lan), nhóm đặt vòng có biến chứng sơ sinh 
giảm có ý nghĩa, có thể do giảm nguy cơ sinh non 
từ 28 đến 32 tuần [14]. Tương tự, Goya và cộng sự 
cũng cho thấy sinh non <34 tuần và tỉ lệ nhẹ cân 
<2500g cũng thấp hơn có ý nghĩa trong nhóm đặt 
vòng so với nhóm chứng [15].
Nghiên cứu của chúng tôi một lần nữakhẳng 
địnhcác kết quả trên. Nghiên cứu cho thấy ở thai 
phụ mang song thai có CTC <28 mm, vòng nâng 
làm giảm 50% sinh non <34 tuần và cải thiện kết 
cục sơ sinh. Ngược lại, Nicolaides và cộng sự 
khôngtìm thấy lợi ích từ việc sử dụng vòng nâng, 
ngay cả trong phân nhóm lớn >200 thai phụ có 
CTC ≤25 mm [16]. Giải thích cho sự khác biệt này 
có thể do Nicolaides và cộng sự đặt vòng trong 
khoảng20 – 24 tuần so với 16 – 22 tuần trong 
nghiên cứu của chúng tôi, và tác giả thực hiện 
nghiên cứu tại 23 trung tâm thuộc 12 quốc gia, 
các nghiên cứu viên có thể chưa quen sử dụng vòng 
nâng [16].Tất cả vòng nâng trong nghiên cứu của 
chúng tôi chỉ được đặt bởi 2 BS có kinh nghiệm. 
Một điều lưu ý là hiệu quả điều trị ở trường hợp 
song thai CTC ngắn trong nghiên cứu của Liem và 
cộng sự [14] chủ yếu xảy ra ở giai đoạn trước 28 
và 32 tuần, nhưng không khác biệt ở 37 tuần, nhờ 
đólàm giảm tử vong chu sinh (3% so với 18%, RR 
0,14, KTC 95% 0,03 –0,65)[14]. Ngược lại, trong 
nghiên cứu của chúng tôi, sử dụng vòng nâng làm 
giảm sinh non trước 34 và 37 tuần, nhưng không 
có hiệu quả ở tuổi thai nhỏ hơn. Vì vậy, bệnh lý sơ 
sinh được cải thiện, nhưng không cải thiện được tử 
vong sơ sinh.
Đây là thử nghiệm lâm sàng đầu tiên so sánh 
trực tiếp vòng nâng và progesterone đặt âm đạo 
SẢ
N
 K
H
O
A
 –
 S
Ơ
 S
IN
H
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 16(01), 19 - 25, 2018
25
Tập 16, số 01
Tháng 05-2018
trong dự phòng sinh non ở thai phụsong thai có 
CTC ngắn.Trong trường hợp CTC <28 mm, vòng 
nâng giúp giảm 50% sinh non <34 tuần nhờ đó cải 
thiện kết cục sơ sinh. Hiệu quả của vòng nâng đối 
với kết cục chính (sinh non <34 tuần) thì không có 
ý nghĩa trên dân số chung, nhưng ở nhóm có CTC 
<25th (<28 mm) thì có hiệu quả.
Ngoại trừ số BN bị tiết dịch âm đạo nhiều hơn 
so với nhóm progesterone, nghiên cứu không thấy 
thêm biến chứng nghiêm trọng nào khác trong 
nhóm đặt vòng. Gần đây, có báo cáo về một 
trường hợp thai phụ bị nhiễm trùng huyết sau khi 
đặt vòng nâng lúc 19 tuần [21]. Chúng tôi khuyến 
cáo nên lấy vòng ra khi nghi ngờ có tình trạng 
nhiễm trùng.Theo nghiên cứu của Goya và cộng 
sự, BN bị đau lúc lấy vòng nhiều hơn so với lúc đặt 
vòng; tuy nhiên, phần lớn BN cho biết sẽ giới thiệu 
phương pháp này cho những người khác [15].
Điểm mạnh của vòng nâng CTC là cơ chế tác 
động cơ học tại chỗ [22], giúp giảm nguy cơ tiềm 
tàng lên thai nhi; và chi phí thấp. Vì vậy, vòng nâng 
CTC nênlà lựa chọn đầu tiên trong phòng ngừa sinh 
non và cải thiện kết cục sơ sinh. Phương pháp này đặc 
biệt có lợi cho những thai phụ có kinh tế thấp hoặc ở 
các nơi có nguồn lực hạn chế. Tuy nhiên, tính an toàn 
và hiệu quả - chi phí của việc sử dụng vòng nâng CTC 
vẫn cần được xác định thêm trong tương lai.
5. Kết luận
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ởthai phụ 
mang song thai có CTC dưới 28 mm, vòng nâng CTC 
nên được chọn là biện pháp đầu tay trong dự phòng 
sinh non và cải thiện kết cục sơ sinh. Hiệu quả của 
vòng nâng so với progesterone ở thai phụ có CTC 
ngắn cần được nghiên cứu thêm trong tương lai.
Tài liệu tham khảo
1. Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth 
from infancy to adulthood. Lancet 2008;371(9608):261-9.
2. Office for National Statistics. Gestation-specific Infant Mortality: 2012: 
Office for National Statistics; 2012. Available from: https: //www.ons.gov.uk/ 
peoplepopulationandcommunity/ healthandsocialcare/ causesofdeath/bulletins/ 
pregnancyandethnicfactorsinfluencingbirthsandinfantmortality/ 2014-10-15.
3. Allotey J, Zamora J, Cheong-See F, Kalidindi M, Arroyo-Manzano D, Asztalos 
E, et al. Cognitive, motor, behavioural and academic performances of children born 
preterm: a meta-analysis and systematic review involving 64 061 children. BJOG: an 
international journal of obstetrics and gynaecology 2018;125(1):16-25.
4. March of Dime P, Save the children, WHO. Born Too Soon: The Global Action 
Report on Preterm Birth. Geneva: World Health Organization, Geneva, 2012.
5. Heino A, Gissler M, Hindori-Mohangoo AD, Blondel B, Klungsoyr K, 
Verdenik I, et al. Variations in multiple birth rates and impact on perinatal 
outcomes in Europe. PLOS One 2016;11(3):e0149252.
6. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ, Curtin SC, Matthews TJ. Births: final 
data for 2013. Natl Vital Stat Rep 2015;64(1):1-65.
7. Hamilton BE, Hoyert DL, Martin JA, Strobino DM, Guyer B. Annual summary 
of vital statistics: 2010-2011. Pediatrics 2013;131(3):548-58.
8. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A, et al. The 
length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National 
Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit 
Network. N Engl J Med1996;334(9):567-72.
9. Heath VC, Southall TR, Souka AP, Elisseou A, Nicolaides KH. Cervical 
length at 23 weeks of gestation: prediction of spontaneous preterm delivery. 
Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12(5):312-7.
10. Kindinger LM, Poon LC, Cacciatore S, MacIntyre DA, Fox NS, Schuit E, 
et al. The effect of gestational age and cervical length measurements in the 
prediction of spontaneous preterm birth in twin pregnancies: an individual patient 
level meta-analysis. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 
2016;123(6):877-84.
11. Serra V, Perales A, Meseguer J, Parrilla JJ, Lara C, Bellver J, et al. 
Increased doses of vaginal progesterone for the prevention of preterm birth in 
twin pregnancies: a randomised controlled double-blind multicentre trial. BJOG: 
an international journal of obstetrics and gynaecology 2013;120(1):50-7.
12. Schuit E, Stock S, Rode L, Rouse DJ, Lim AC, Norman JE, et al. 
Effectiveness of progestogens to improve perinatal outcome in twin pregnancies: 
an individual participant data meta-analysis. BJOG: an international journal of 
obstetrics and gynaecology2015;122(1):27-37.
13. Rafael TJ, Berghella V, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm 
birth in multiple pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2014(9):CD009166.
14. Liem S, Schuit E, Hegeman M, Bais J, de Boer K, Bloemenkamp K, et al. Cervical 
pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy (ProTWIN): 
a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet2013;382(9901):1341-9.
15. Goya M, Cabero L. Cervical pessary placement for prevention of preterm birth 
in unselected twin pregnancies: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 
2016;214(2):301-2.
16. Nicolaides KH, Syngelaki A, Poon LC, de Paco Matallana C, Plasencia W, Molina 
FS, et al. Cervical pessary placement for prevention of preterm birth in unselected twin 
pregnancies: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2016;214(1):3 e1-9.
17. Norman JE, Marlow N, Messow CM, Shennan A, Bennett PR, Thornton S, 
et al. Vaginal progesterone prophylaxis for preterm birth (the OPPTIMUM study): a 
multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet 2016;387(10033):2106-16.
18. Crowther CA, Ashwood P, McPhee AJ, Flenady V, Tran T, Dodd JM, et al. 
Vaginal progesterone pessaries for pregnant women with a previous preterm birth 
to prevent neonatal respiratory distress syndrome (the PROGRESS Study): A 
multicentre, randomised, placebo-controlled trial. PLOS Med 2017;14(9):e1002390.
19. Gates S, Brocklehurst P. How should randomised trials including multiple 
pregnancies be analysed? BJOG : an international journal of obstetrics and 
gynaecology 2004;111(3):213-9.
20. Romero R, Conde-Agudelo A, El-Refaie W, Rode L, Brizot ML, Cetingoz E, 
et al. Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and 
mortality in women with a twin gestation and a short cervix: an updated meta-
analysis of individual patient data. Ultrasound Obstet Gynecol 2017;49(3):303-14.
21. Martinez de Tejada B. Maternal sepsis complicating arabin cervical 
pessary placement for the prevention of preterm birth: a case report. BMC 
Pregnancy Childbirth2017;17(1):34.
22. Arabin B, Alfirevic Z. Cervical pessaries for prevention of spontaneous preterm 
birth: past, present and future. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;42(4):390-9.