Vỡ tim: Báo cáo trường hợp điều trị thành công

KẾT QUẢ NGẮN HẠN ÁP DỤNG KỸ THUẬT TÁI TẠO VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG MÀNG NGOÀI TIM... 
 47 
VỠ TIM: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG 
Hán Văn Hòa*, Dương Xuân Phương*, Trương Văn Hải* 
TÓM TẮT 
Chúng tôi phân tích một ca bệnh hiếm gặp 
tại Đơn vị phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực tại 
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ. Người bệnh 
Đinh Quốc T. số bệnh án 462391 được chẩn đoán 
và phẫu thuật kịp thời, điều trị thành công chấn 
thương vỡ nhĩ phải. Chẩn đoán và điều trị vỡ tim 
khó khăn hơn vết thương tim nhưng vẫn có thể 
cứu sống người bệnh nếu kịp thời. 
Từ khóa: chấn thương tim 
SUMMARY 
CARDIORRHEXIS: REPORT OF ONE 
SUCCESSFULL CASE 
1 Division of Cardiothoracicvascular surgery, 
Phu Tho General Hospital 
We applied the case study with a specific 
case observed at the Division of 
Cardiothoracicvascular surgery, Phu Tho General 
Hospital.The patient named Dinh Quoc T, number 
of clinical record of 462391 was diagnosed and had 
an appropriate and successful cardiothoracic 
surgery to rescue the broken right atrium.The 
diagnosis and treatment of cardiorrhexis is much 
more difficulty than those of cardiac injuries. 
However, the patient can still be rescued if the 
surgery is implemented in due time. 
Key words: cardiorrhexis 
I. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG 
Người bệnh Đinh Quốc T., nam 57 tuổi, ở 
Nga Hoàng – Yên Lập – Phú Thọ, vào Bệnh viện 
đa khoa tỉnh Phú Thọ lúc 16h10 ngày 02/ 10/ 2017. 
Bệnh sử: 
Người bệnh bị tai nạn giao thông khoảng 
12h00, ngày 02/10/2017. Sau tai nạn bất tỉnh, 
được đưa vào Trung tâm Y tế Yên Lập trong tình 
trạng: lơ mơ, sưng nề thái dương trái, rách da 
cẳng chân, rỉ máu, mạch 110 lần/phút, huyết áp 
90/60 mmHg. Người bệnh được chuyển Bệnh 
viện tỉnh với chấn đoán sốc chấn thương, theo dõi 
chấn thương sọ não. 
Vào viện lúc 16h10 người bệnh trong tình 
trạng lơ mơ, glassgow 13 điểm, không liệt, đồng 
tử 2 bên đều, phản xạ ánh sáng tốt, da xanh, nhợt, 
đau nhiều ngực trái, khó thở liên tục, phổi trái 
giảm thông khí ở đáy, bụng mềm đều, vết thương 
1/3 trên cẳng chân trái rỉ máu, mạch 108 lần/phút, 
huyết áp 100/60 mmHg.* 
Cận lâm sàng 
Chụp CLVT: Ngực: hình tràn dịch màng 
ngoài tim dày 16mm, gãy cung bên xương sườn 
7,8,9 trái, vỡ xương ức. 
Bụng: hình gan to, bờ đều, nhu mô gan hạ 
phân thùy VI có đám giảm tỷ trọng 50 * 52 mm, 
không tụ máu dưới bao, ít dịch ổ bụng, không khí 
tự do. 
Siêu âm tim: dịch màng ngoài tim nhiều, 
thành sau thất trái 1,1 cm, thành trước thất phải 
0,9cm, thành bên thất phải 0,7cm, thành bên thất 
trái 0,6 cm, thành bên nhĩ phải 0,7 cm, vùng mỏm 
2,7 cm, dạng dịch máu loãng và máu cục. EF 
67%, van ĐMC dày vừa, hở nhẹ, chênh áp tối đa 
32mmHg, Dd 40. 
Điện tim nhịp nhanh xoang, block nhánh 
phải không hoàn toàn. 
Xét nghiệm: HC 3.95 T/ L, Hb 113 g/l 
* 1 Đơn vị phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực Bệnh viện đa khoa 
tỉnh Phú Thọ 
Người chịu trách nhiệm khoa học: BS Trương Văn Hải 
Ngày nhận bài: 01/05/2018 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/05/2018 
Phản Biện Khoa học: GS.TS. Bùi Đức Phú 
 PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 20 - THÁNG 5/2018 
 48 
Đến 17h, sau khi đi thực hiện cận lâm sàng 
xuất hiện suy tuần hoàn, mạch 120 lần/phút, 
huyết áp 50/20 mmHg, SPO2 97%, đo CVP qua 
catheter tĩnh mạch trung tâm +30cmH2O, huyết 
áp động mạch xâm lấn 50/20 mmHg, sau khi vận 
mạch dùng Dobutamin liều 7Mcg/kg/phút tăng 
lên 20 Mcg/kg/phút, Noradrenalin 0,5 
Mcg/kg/phút, Morphin 0,01 mg, tiêm 2 ống, tổng 
lượng máu truyền 1000 ml khối hồng cầu, 450 ml 
plasma huyết áp lên 110/80 mmHg. 
Chấn đoán: sốc chấn thương, chèn ép tim 
cấp, nghi vỡ tim. 
Hình ảnh trước phẫu thuật 
Phẫu thuật cấp cứu lúc 21h00 (sau 9 tiếng 
bị tai nạn) ngày 2/10/2017. 
Trình tự phẫu thuật: 
Mở đường giữa ngực, kiểm tra thấy vỡ bản 
xương ức đoạn 1/3 giữa không di lệch, màng tim 
căng, tím, mở màng tim có nhiều máu loãng và 
máu cục phun áp lực, lấy miếng màng tim chuẩn 
bị sẵn sàng khâu nhu mô tim. Lấy được 200 gram 
máu cục và 300ml dịch máu, kiểm tra tổn thương 
vỡ nhĩ phải, đoạn xát vách trần nhĩ, kích thước 
5mm, được máu cục bịt lại, cầm máu. Khâu tổn 
thương mũi chữ x bằng chỉ Prolen 6/0, kiểm tra 
cầm máu tốt. Rửa khoang màng tim bằng dung 
dịch Natriclorid 0,9% ấm, kiểm tra bề mặt tim 
không bầm tím, tụ máu, động mạch chủ, tĩnh 
mạch chủ không tổn thương. Đặt dẫn lưu màng 
tim và sau xương ức, đóng màng tim, xương ức, 
đóng thành ngực, cuộc mổ kết thúc lúc 23h. 
Diễn biến hậu phẫu: 
Sau mổ 4 tiếng cắt Noradrenalin, duy trì 
Dobutamin 3,3 Mcg/kg/phút. Các xét nghiệm sau 
mổ không tình trạng thiếu máu, không suy gan, 
suy thận, men tim: ProBNP 100.5, Troponin T 
6.335, huyết động ổn, dẫn lưu 100 ml dịch, sau 
mổ 10 giờ 3/10 rút ống nội khí quản. Sau mổ 19 
tiếng, người bệnh xuất hiện kích thích, run tay, 
chân, vã mồ hôi, nghĩ đến hội chứng cai rượu và 
điều trị theo phác đồ chống hội chứng cai. 
Xương ức vỡ 
Dịch màng ngoài tim 
KẾT QUẢ NGẮN HẠN ÁP DỤNG KỸ THUẬT TÁI TẠO VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG MÀNG NGOÀI TIM... 
 49 
Người bệnh được duy trì điều trị 2 loại 
kháng sinh Ceftezol 3g/ngày và Metronidazol 
1g/ngày trong 7 ngày, Spironolacton 25 mg, 2 
viên/ngày, Panagin, Lovenox 40mg/ngày và giảm 
đau Paracetamol ngoài ra dùng thêm Vitamin B1, 
Haloperidol, Glucose. Rút dẫn lưu sau 2 ngày, ra 
viện sau 9 ngày. 
Hình ảnh sau mổ: màng tim hết dịch, người bệnh ổn định 
Siêu âm sau mổ chức năng tim tốt EF 49%, 3 mm dịch thành sau thất trái và ít dịch KMP 2 bên. 
Theo dõi sau mổ 1 tháng, 3 tháng người bệnh hoàn toàn ổn định, không thiếu máu cơ tim cục bộ. 
II. BÀN LUẬN 
Chẩn đoán vỡ tim? 
Chấn thương tim kín là những tổn thương 
tim, không thông với môi trường ngoài thành 
ngực, bao gồm tổn thương màng tim, thành cơ 
tim, động mạch, tĩnh mạch vành, dây chằng, cột 
cơ, van tim. Tổn thương có thể đụng dập hoặc vỡ 
thành cơ tim gây tràn máu màng ngoài tim. Chẩn 
đoán chấn thương tim, vỡ tim khó khăn hơn vết 
thương tim nhất là trong tình huống không nhiều 
dịch màng ngoài tim [1]. Trong vết thương tim, 
thường tại tuyến cơ sở đã nghĩ ngay đến khi có 
vết thương vùng ngực, đặc biệt vùng tam giác 
nguy hiểm. Chấn thương tim, đa số người bệnh 
đa số trong bệnh cảnh đa chấn thương, chấn 
thương sọ não, tụ máu nội sọ ảnh hưởng tri giác 
hoặc vỡ tạng đặc, sốc mất máu hay gẫy xương 
sườn, tràn máu khoang màng phổi, gẫy xương 
đùi, chậu... , các triệu chứng tổn thương tim bị 
che lấp hoặc không được đề cập tới. Người bệnh 
của chúng tôi trong bệnh cảnh đa chấn thương, 
chẩn đoán ban đầu là sốc nghi chấn thương sọ 
não vì có lơ mơ, sưng nề thái dương. Ngay cả khi 
ban đầu vào khoa cấp cứu bệnh viện tỉnh, cũng 
chưa nghĩ đến tổn thương tim. Một điểm khác 
trong vết thương tim, hầu hết sốc mất máu, suy 
tuần hoàn, ép tim cấp còn chấn thương tim nếu 
không vỡ thành tim thì dấu hiệu ép tim cấp ít khi 
có. Người bệnh của chúng tôi vào viện chưa sốc, 
sau khi đi chụp cắt lớp xuất hiện sốc ép tim cấp. 
Hồi cứu lại, khả năng trong quá trình di chuyển 
đã bong cục máu đông làm chảy máu thứ phát. 
Trong một số trường hợp người bệnh nặng, sốc 
mất máu cấp, chẩn đoán chấn thương tim hay các 
mạch máu lớn còn khó khăn hơn hoặc chẩn đoán 
đưa ra sau mở ngực cấp cứu vì dẫn lưu khoang 
màng phổi nhiều máu. Nghiên cứu trường hợp vỡ 
động mạch chủ ngực xuống năm 2004 tại Bệnh 
viện Thống nhất cho thấy, sau dẫn lưu 2 bên ra 
nhiều máu, nghĩ đến tổn thương mạch lớn trong 
ngực, siêu âm tim tại giường và chụp cắt lớp có 
thuốc có hình tụ máu trung thất quanh động mạch 
chủ mới được chẩn đoán vỡ động mạch chủ ngực 
do chấn thương ngực kín [2]. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 20 - THÁNG 5/2018 
 50 
Dấu hiệu bầm tím tại vùng ức thường xuất 
hiện muộn, điểm đau chói ngay vùng ức cũng 
không thường xuyên khi không gẫy xương ức 
hoặc người bệnh lơ mơ, hôn mê. Tam chứng 
BECK cũng không rõ cho đến khi suy tuần hoàn, 
ép tim cấp. Nghiên cứu 98 trường hợp chấn 
thương ngực nặng, có chỉ định mở ngực của Lê 
Diên Thịnh tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định và 
Chợ Rẫy chỉ 7 trường hợp ép tim cấp [3]. Trong 
khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nam với 
10/18 trường hợp vết thương tim ép tim cấp. Một 
phương pháp được đánh giá hiệu quả là mở cửa 
số màng tim dưới xương ức, đặc biệt vết thương 
thấu tim ẩn. Tuy nhiên, việc thực hiện cũng hết 
sức cân nhắc vì yếu tố nhiễm khuẩn[1]. Vì vậy, 
yêu cầu đặt ra đối với bác sỹ lâm sàng là khám 
toàn diện đối với đa chấn thương và chấn thương 
ngực, đặc biệt lưu ý đau vùng ngực trước kèm 
theo hội chứng thiếu máu cấp tính, tiếng tim mờ. 
Theo Đỗ Kim Quế, chấn thương tim hay gặp ở 
những trường hợp gẫy xương ức, gẫy xương sườn 
cao[1] .Giá trị chụp cắt lớp là tổn thương xương 
ức, dịch màng ngoài tim, siêu âm tim có dịch 
màng ngoài tim dạng tổ chức không đồng nhất là 
2 phương pháp cận lâm sàng rất giá trị chẩn đoán 
xác định. 13/18 trường hợp trong nghiên cứu của 
Vũ Minh Giang [1] chỉ định siêu âm tim đều xác 
định có máu khoang màng ngoài tim. Người bệnh 
của chúng tôi được chẩn đoán sau khi có đủ các 
triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Trụy tim 
mạch, sốc mất máu cấp, dịch màng ngoài tim, vỡ 
xương ức. Khi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 
trên 20 Cm H2O chứng tỏ chèn ép tim cấp, tuy 
nhiên không phải là triệu chứng hay gặp. 1 trường 
hợp nghiên cứu của Vũ Minh Giang [1] bị chấn 
thương tim, CVP là +20 Cm H2O. Do đó, cần kết 
hợp nhiều yếu tố để chẩn đoán xác định. 
Chỉ định và phương pháp phẫu thuật chấn 
thương tim đặt ra khi nào? 
Chọc hút màng ngoài tim để lấy máu ra là 
phương pháp điều trị không phẫu thuật đối với vết 
thương tim được Riolanus đề xuất. Dupuytren là 
người đầu tiên thực hiện kỹ thuật này, tuy nhiên 
người bệnh tử vong sau vài giờ. Năm 1829, Larey 
(bác sỹ phẫu thuật của Napoleon) thực hiện thành 
công chọc hút dịch giải ép tim và phương pháp 
này được chấp nhận trong chiến tranh thế giới thứ 
2. Tuy nhiên các nghiên cứu sau đó đều cho thấy, 
phẫu thuật khâu vết thương tim hiệu quả hơn nhiều 
so với chọc hút đơn thuần. Trần Công Khanh cho 
rằng chỉ chọc hút bớt máu màng ngoài tim, giảm 
áp tạm thời, sớm can thiệp phẫu thuật. Nghiên cứu 
8 trường hợp tổn thương tim của Lê Diên Thịnh có 
1 trường hợp vỡ nhĩ phải và có ép tim cấp. 
Nghiên cứu 18 trường hợp chấn thương và 
vết thương tim trong 5 năm tại Bệnh viện Bình 
Dương của Vũ Minh Giang [1] có 4 trường hợp 
chấn thương vỡ tim. Các trường hợp này đều được 
mở ngực và khâu vết thương. Các trường hợp đều 
cho thấy cơ tim dập và mủn nát khó khâu. Bên cạnh 
tổn thương tim thì vỡ eo, động mạch chủ xuống, 
động mạch lớn gần tim cũng cần đề cấp tới trong 
chấn thương ngực nặng, sốc mất máu. Nghiên cứu 
của Lê Diên Thịnh [3] có 2 trường hợp tổn thương 
động mạch chủ và 1 trường hợp thân động mạch 
cánh tay đầu. Trần Quyết Tiến [4] phẫu thuật 10 
trường hợp cấp cứu vỡ hoặc phình bóc tách động 
mạch chủ tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2002. Người 
bệnh của chúng tôi may mắn không tổn thương 
động mạch chủ và các mạch khác. 
Mở ngực do chấn thương, vết thương ngực, 
đường mổ dễ thực hiện là đường ngực trước – 
bên, giải quyết phần lớn các tổn thương ở tim, 
phổi, cơ hoành. Đặc biệt vết thương ngực hay 
ngực – bụng. Đường xẻ dọc giữa xương ức chúng 
tôi thực hiện do chúng tôi xác định chấn thương 
tim, bộc lộ triệt để các vị trí tổn thương và trong 
điều kiện khách quan phòng mổ của chúng tôi là 
phòng mổ tim, đủ thiết bị cưa xương ức. Một yếu 
tố khác nữa là phòng trong tình huống phải chạy 
tim phổi nhân tạo, tránh bị động khi có tình 
huống xấu. Nguyễn Hoài Nam nghiên cứu cho 
thấy, chỉ định mở ngực trước – bên trái cho 17/18 
KẾT QUẢ NGẮN HẠN ÁP DỤNG KỸ THUẬT TÁI TẠO VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG MÀNG NGOÀI TIM... 
 51 
trường hợp mở ngực cấp cứu, 1 trường hợp cưa 
xương ức. Theo Nguyễn Hữu Ước, nên mở ngực 
trước bên thăm dò và có thể mở ngang qua xương 
ức để xử lý vỡ tim. Nhìn chung, hầu hết các tác 
giả quan điểm vết thương tim nên được xử lý tại 
chỗ, vết thương ngực bên nào thì mở ngực bên đó 
và vỡ tim nên mổ dọc xương ức [1]. 
Xử trí tổn thương tại tim do vết thương và 
chấn thương, vỡ tim gần như nhau. Vấn đề kiểm 
soát chảy máu và xử trí thương tổn tùy vào vị trí 
mà cách khâu khác nhau. Trong tình huống máu ồ 
ạt, bịt vị trí thủng bằng ngón tay hoặc sonde 
foley, đặc biệt vị trí tâm thất. Vị trí động mạch 
hoặc tâm nhĩ thì clamp cầm máu. Trong tình 
huống khó khăn có thể clamp tĩnh mạch chủ trên 
và dưới hạn chế máu về tim trong 3 phút. Khâu 
mũi rời hoặc chữ X tùy kích thước và vị trí, lưu ý 
tránh tổn thương động mạch vành. Truyền máu 
và hồi sức tích cực, có thể xoa bóp trực tiếp tim 
hỗ trợ tăng phân số tống máu. Trong chấn thương 
tim, vị trí hay tổn thương là thành nhĩ hoặc tiểu 
nhĩ phải hoặc trái là nơi thành tim mỏng, yếu. 
Trong 4 trường hợp chấn thương tim tại Bệnh 
viện Bình Dương được nghiên cứu, 1 trường hợp 
vỡ tiểu nhĩ phải, 1 vỡ tiểu nhĩ trái, 2 trường hợp 
nhĩ phải [1]. Người bệnh của chúng tôi tổn 
thương vách trần nhĩ phải, kích thước 5 mm, tại 
vị trí áp lực máu không cao và tổn thương nhỏ 
nên chúng tôi bịt ngón tay cầm máu tạm thời, 
khâu trực tiếp có độn miếng màng tim. Phương 
pháp này khá hiệu quả được thực hiện trong các 
trường hợp tại Bệnh viện Bình Dương theo 
nghiên cứu của Vũ Minh Giang [1]. Yếu tố thuận 
lợi cho người bệnh của chúng tôi, ngoài tổn 
thương trên, cơ tim không bị đụng dập nhiều và 
không tổn thương động mạch. Vũ Minh Giang [1] 
ghi nhận, 4 trường hợp chấn thương tim, do cơ 
tim bầm dập nhiều, việc khâu vết thương và hồi 
sức nặng nề hơn do đó 1 trường hợp vỡ tim, chết 
ngày thứ 2 sau phẫu thuật, 3 trường hợp khác 
ngày thứ 4 mới ổn định. 
Sau mổ người bệnh biểu hiện hội chứng cai 
rượu, tuy nhiên, chúng tôi điều trị tích cực và 
đúng phác đồ, do đó sớm cắt được vận mạch và 
hồi phục nhanh. Do điều kiện phòng mổ tốt nên 
mặc dù cưa xương ức nhưng người bệnh của 
chúng tôi không nhiễm trùng. 
III. KẾT LUẬN 
Đa chấn thương, chấn thương ngực có hội 
chứng mất máu cấp cần chú ý chấn thương tim và 
các mạch máu lớn gần tim. Chấn đoán chấn thương 
tim khó khăn, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm tại 
giường rất giá trị xác định. Đường mở ngực trước – 
bên áp dụng cấp cứu tại cơ sở đa khoa. Mở dọc 
giữa xương ức xử trí triệt để các vị trí tổn thương 
tim và mạch. Việc xử lý cấp cứu thành công đòi hỏi 
sự tổ chức khẩn trương của cấp cứu, chấn đoán hình 
ảnh, gây mê hồi sức và truyền máu. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Vũ Minh Giang, Lý Văn Quảng. Điều trị 
phẫu thuật vất thương tim và vỡ tim do chấn thương 
tại Bệnh viện đa khoa Bình Dương. Tạp chí Y học 
thành phố Hồ Chí Minh, 2004. số 8. tr: 433 - 438. 
2. Chung Giang Đông, Đỗ Kim Quế. Nhân 
một trường hợp vỡ động mạch chủ ngực do chấn 
thương ngực kín. Tạp chí Y học thành phố Hồ 
Chí Minh, 2005. số 9. Tr: 82 - 86. 
3. Lê Diên Thịnh, Nguyễn Hoài Nam. 
Nghiên cứu chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn 
thương ngực. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí 
Minh, 2004. số 8. tr: 231- 239. 
4. Trần Quyết Tiến, Một vài nhận xét về 
tử vong trong cấp cứu vết thương và chấn 
thương tim tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1987 đến 
6/2000. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 
2001. số 5. Tr: 32 - 37.