Vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống ngoại vi che phủ khuyết hổng mô mềm cổ bàn tay

CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
17
VẠT DA CÂN THẦN KINH BÌ CẲNG TAY NGOÀI CUỐNG 
NGOẠI VI CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG MÔ MỀM CỔ BÀN TAY
Nguyễn Tấn Bảo Ân1, Mai Trọng Tường2, Tống Xuân Vũ2 
Nguyễn Văn An2, Võ Hòa Khánh2, Mai Thế Đức2, Nguyễn Quang Vinh2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Các khuyết hổng mô mềm vùng cổ, bàn tay thường dễ lộ các cấu 
trúc quí, nên cần phải che phủ sớm bằng vật liệu tốt. Trước đây vạt da cân cẳng tay 
quay cuống ngoại vi (vạt Trung Quốc) thường được sử dụng rộng rãi để che phủ vùng 
này. Tuy nhiên việc dùng vạt Trung Quốc có hai bất lợi là phải hi sinh động mạch quay 
(ĐMQ) và để lại sẹo xấu. Một lựa chọn khác để che phủ vùng cổ, bàn tay là vạt da cân 
thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống ngoại vi (VBCTN) với ưu điểm như: không phải hy 
sinh ĐMQ, chất liệu che phủ tốt, tin cậy và có thể che phủ diện lớn. Nhưng các dữ liệu 
lâm sàng của VBCTN chưa nhiều. Do vậy, đòi hỏi cần phải có một nghiên cứu để đánh 
giá kết quả của VBCTN trong che phủ các khuyết hổng mô mềm ở cổ tay, bàn tay.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: báo cáo hàng 
loạt ca, tiến cứu. 20 bệnh nhân với 20 vạt da bì cẳng tay ngoài được thiết để che phủ 
các khuyết hổng mô mềm vùng cổ bàn tay lộ gân, xương, tại Khoa Vi phẫu – Tạo hình, 
Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2015 đến tháng 
2/2019. Bệnh nhân được theo dõi ít nhất là 2 tháng, để đánh giá tình trạng vạt da
Kết quả: 19/20(95%) vạt da sống. 1 trường hợp hoại tử hoàn toàn , 1 trường 
hợp hoại tử mép da và 1 trường hợp bị ứ máu tĩnh mạch dẫn đến hoại tử lớp nông đầu 
xa của vạt da,tuy vậy vết thương lành hoàn toàn sau 20 ngày chăm sóc. Nơi cho vạt: 5 
1 Đại học Y Dược TP. HCM
2 Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP. HCM
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Tấn Bảo An ([email protected])
Ngày nhận bài: 03/7/2018, ngày phản biện: 25/7/2019
Ngày bài báo được đăng: 30/9/2019
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 
18
bệnh nhân được đóng da trực tiếp, 15 bệnh nhân còn lại phải ghép da mỏng. Kích thước 
vạt lớn 7 x8 cm. Vạt da có thể che phủ nhiều vị trí vùng cổ bàn tay, bờ quay ( 14/20 
trường hợp), mặt mu tay (3 trường hợp), lòng bàn tay (2 trường hợp ), mặt trước cổ tay 
(1 trường hợp ). Không có bệnh nhân nào than đau kiểu u thần kinh hay than phiền các 
khiếm khuyết về cảm giác.
Bàn luận:VBCTN sử dụng trong che phủ các khuyết hổng mô mềm vùng cổ bàn 
tay có độ tin cậy cao. Vạt có thể thiết kế với kích thước lớn. Vạt bóc tách dễ dàng, đáng 
tin và linh động, không phải hy sinh các mạch máu lớn như ĐM quay, ĐM trụ và ĐM 
gian cốt sau. 
DISTALLY BASED LATERAL ANTEBRACHIAL 
NEUROFASCIOCUTANEOUS FLAP FOR SOFT TISSUE COVERAGE OF 
WRIST AND HAND DEFECTS
ABSTRACT
Background: The soft tissue defect of the wrist and the hand often exposed 
important structureeasily, so it need to be covered early by good mterials. In the past, 
radial forearm fasciocutaneous flap (Chinese’s flap) are widely used to cover this area. 
However, Chinese’s flap has two disadvantages, to sacrifice radial artery (RA) and to 
have a bad scars. The distally based lateral antebrachial neurofasciocutaneous flap 
(DLANF) flap is an other choice for soft tissue coverage of wrist and hand defects with 
some advantages such as: RA preserved , good material, reliable, and it can cover the 
large areas. But clinical data of DLANF has not much. Therefore, a clinical study is 
required to assess the results of using of DLANFfor soft tissue coverage of wrist and 
hand defects.
Materials and method: A case series, prospective study design was used. 
From september, 2015 to February 2019, in the Departement of Microsurgery and 
Reconstruction at HTO Ho Chi Minh City, 20 patients with 20 flaps were raised for 
covering soft tissue of wrists and hands defects, exposingof tendons, bone. Patients have 
been monitored at least 2 months for evaluating the condition of flaps.
Results: 19/20 (95%) flaps survived. 1 case comleted necrosic. marginal necrosis 
was observed in one case and one flap suffered from venous congestion followed 
by distal superficial necrosis; nevertheless, it completely healed after 20 days. five 
patients had the donor site directly closed. The remaining three patients required 
split- thickness skin grafts.The flaps dimension were as large as 7 x8 cm. This flap can 
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
19
cover many sides of wrist and hand: radial side (14 cases), dorsal side ( 3 cases), volar 
side (2 cases) and volar of wrist ( 1 case). No patient suffered from a painful neuroma. 
No patient complained of any sensory deficit.
Discussion:The DLAN flap provided reliable coverage of soft tissue defects 
of the hand and wrist. The flap can be raised with large dimensions. DLAN flaps 
areeasy to dissect, they are reliable and versatile, and major vessels like the 
radial, ulnar, and posterior interosseous arteries are preserved. 
ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1992, các tác giả Bertelli 
và Kaleli T nhận rằng ở cẳng tay sự cấp 
máu cho các thần kinh cảm giác và tĩnh 
mạch nông rất gần với sự cấp máu cho da. 
Dựa vào đó Bertelli thiết kế nên da cân 
thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống ngoại 
vi (VBCTN). Vạt được cấp máu bởi các 
nhánh xuyên đoạn xa ĐMQ, được tăng 
cường máu nuôi bởi mạng mạch quanh 
thần kinh bì cẳng tay ngoài và TMĐ.[2]. 
Vạt được sử dụng để che phủ khuyết hổng 
mô mềm ở cổ, bàn tay với nhiều ưu điểm 
như: bóc tách đơn giản, không phải hi sinh 
ĐMQ, đôi khi có thể sử dụng như một vạt 
cảm giác. Với ưu điểm trên, VBCTN được 
nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng khá nhiều 
trên thế giới.Theo Weinzweig (1994), ông 
chọn điểm xoay của vạt là 5-8 cm trên 
MTQ, và bề rộng cuống vạt là 3 cm.[11]
Trong các nghiên cứu lâm sàng khác của 
Gardet, Adrew M. Ho và Jame Chang, bề 
rộng cuống vạt từ 3-4 cm, điểm xoay cách 
MTQ từ 1-4cm[6-8]. Ở Việt Nam, tác giả 
Nguyễn Anh Tuấn (2000) sử dụng vạt bì 
cẳng tay ngoài che phủ 41 trường hợp mất 
da mô mềm ở bàn tay với điểm xoay cách 
MTQ 4-5 cm và bề dày cuống vạt là 2-3 
cm.[11]. Năm 2015, tác giả Nguyễn Tấn 
Bảo Ân, tiến hành nghiên cứu thực nghiệm 
trên xác tươi về giải phẫu, sự cấp máu của 
VBCTN làm tiền đề cho các nghiên cứu 
lâm sàng về sau [10].Có thể thấy, dữ liệu 
lâm sàng VBCTN ở Việt Nam còn khá ít 
ỏi, các mốc thiết kế vạt chưa thống nhất ở 
các tác giả cho dù ở Việt Nam hay thế giới. 
Vì lẽ đó chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 
này nhằm đánh giá khả năng che phủ của 
VBCTN đối với các khuyết hổng phần 
mềm vùng cổ bàn tay, từ đó rút ra một số 
kinh nghiệm trong việc bóc tách cũng như 
thiết kế vạt.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU
1. Đối tương nghiên cứu
20 bệnh nhân với vết thương 
khuyết hổng mô mềm vùng cổ bàn tay lộ 
gân, xương, được phẫu thuật che phủ bằng 
vạt da bì cẳng tay ngoài, tại Khoa Vi phẫu 
– Tạo hình, Bệnh viện Chấn thương chỉnh 
hình Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 
9/2015 đến tháng 2/2019. Bệnh nhân được 
theo dõi ít nhất là 2 tháng, để đánh giá tình 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 
20
trạng vạt da
2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu với thiết kế báo cáo 
hàng loạt ca, tiến cứu. 
Kỹ thuật thực hiện
Chuẩn bị BN: BN được chuẩn bị 
tương tự như các phẫu thuật thường quy 
khác. Trước khi phẫu thuật 1-2 tuần, BN 
không nên hút thuốc. Các chỗ thiếu hổng 
phải được cắt lọc và điều trị chống nhiễm 
trùng.Bệnh nhân chỉ cần gây tê tùng thần 
kinh
Tư thế bệnh nhân: BN nằm ngửa, 
tay đặt ở tư thế vai dang 90o, khuỷu thẳng, 
bàn tay hơi sấp. Ðặt garô hơi cánh tay với 
áp lực 250 mm Hg. Sau garo dễ dàng xác 
định đường đi của tĩnh mạch đầu, từ đó 
xác định đường đi của TKBCTN.
Phác họa đảo da: Phác họa đảo 
da ở mặt trước ngoài hoặc sau ngoài cẳng 
tay tùy theo vị trí tổn thương, lớn hơn chỗ 
thiếu hổng khoảng 20 % để tránh co rút do 
sức đàn hồi. Trục đảo da đi theo TKBCTN, 
thường nằm lệch về phía mặt lòng so với 
tĩnh mạch đầu khoảng 1cm. Cũng có thể 
xác định trục là đường thẳng nối liền trẽ 
nhị đầu ngoài và mỏm trâm quay.
Điểm xoay của vạt da nằm cách 
mỏm trâm quay 4-5 cm và trên trục của 
đảo da.
Bề rộng cuống vạt: cuống vạt 
được bóc tách theo hình phễu ngược, bề 
rộng trên da khoảng 3cm, khi đến lớp cân 
mỡ thì lấy rộng hơn. Trên nguyên tắc, cả 
vạt da và cuống vạt đều phải chứa tĩnh 
mạch đầu và TKBCTN. Có thể lấy cuống 
cân mỡ và luồn đường hầm dưới da để đưa 
vạt da đến nơi khuyết hổng. Bóc tách vạt 
da tương tự như vạt da cân cẳng tay quay, 
thường bóc tách từ phía bò trụ trước.
Ðóng da: Khâu nơi lấy da nếu lấy 
đảo da nhỏ, nếu đảo da lớn thì cần ghép 
da. Ðảo da được đặt lên chỗ thiếu hổng và 
khâu.
Băng: Băng lỏng lẻo. Nẹp bột cố 
định tạm cổ tay trong tư thế thẳng. Băng 
treo tay
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 20 bệnh nhân được phẫu thuật, 
hầu hết là nam giới (15/20 trường hợp), 
đang trong độ tuổi lao động, tuổi trung 
bình là 35,6 tuổi. Hầu hết nguyên nhân 
tổn thương là Do vậy trong thiết kế vạt da 
cân bì cẳng tay ngoài, các tác giả thường 
lấy cả TMĐ và do tai nạn lao động 75% 
trường hợp, tai nạn giao thông 25% trường 
hợp. 19/20 (95%) vạt da sống. 1 trường 
hợp bị hoại tử hoàn toàn, có 1 trường hợp 
hoại tử mép da, và 1 trường hợp bị ứ máu 
tĩnh mạch dẫn đến hoại tử lớp nông đầu xa 
của vạt da, tuy vậy vết thương lành hoàn 
toàn sau 20 ngày chăm sóc. Nơi cho vạt: 5 
bệnh nhân được đóng da trực tiếp, 15/20 
(75%) bệnh nhân còn lại phải ghép da 
mỏng. Kích thước vạt lớn nhất 7 x 8 cm. 
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
21
Hình ảnh lâm sàng: BN nữ, 35 tuổi, nhập viện vì mất da lộ gân, xương vùng mu tay 
trái do phỏng keo.
1. Vết thương trước cắt lọc, và vết thương sau cắt lọc
2. VBCTN ngay sau che phủ, vạt được luồn đường hầm đến nơi nhận. Nơi cho vạt 
được đóng kín da thì đầu.
3. Vạt da sau 5 ngày, có hiện tượng hoại tử đen lớp thượng bì, tự lành sau 2 tuần theo 
dõi.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 
22
Vạt da có thể che phủ nhiều vị trí vùng cổ 
bàn tay, bờ quay ( 14 trường hợp), mặt mu 
tay (3 trường hợp), lòng bàn tay (2 trường 
hợp ), mặt trước cổ tay ( 1 trường hợp ). 
Không có bệnh nhân nào than đau kiểu u 
thần kinh hay than phiền các khiếm khuyết 
về cảm giác.
BÀNLUẬN
Năm 1992, các tác giả Bertelli 
JA, Kaleli T có nhận xét rằng ở cẳng tay 
sự cấp máu cho các thần kinh cảm giác và 
tĩnh mạch nông rất gần với sự cấp máu cho 
da.Từ đó ông thiết kế nên vạt da cân thần 
kinh bì cẳng tay ngoài, vạt da này được 
thiết kế dựa trên trục của TKBCTN, đây 
là nhánh tận của TK cơ bì ở cánh tay. Vạt 
được cấp máu bởi các nhánh xuyên ở đầu 
xa của ĐM quay, được tăng cường thêm 
bởi hệ thống mạch máu quanh thần kinh 
và quanh tĩnh mạch đầu.
Thần kinh bì cẳng tay ngoài vào 
trong cuống mạch để đảm bảo nguồn máu 
nuôi phong phú và hồi lưu tĩnh mạch tốt.
[2].
Về khả năng che phủ của vạt da 
tương đối rộng, lớn nhất 7 x 8 cm2 , kết 
quả này tương đồng với nghiên của tác giả 
Nguyễn Anh Tuấn, trong báo cáo của mình 
ông cũng ghi nhận khả năng che phủ của 
VBCTN tương đương với vạt trung quốc 
và lớn hơn so với vạt gian cốt sau. [11]
19/20 trường hợp trong nghiên 
cứu của chúng tôi vạt da sống chiếm 95%, 
cho thấy mức độ tin cậy cao của vạt da. 
Một trường hợp hoại tử hoàn toàn vạt da 
la do cố gắng đóng trực tiếp nơi cho vạt,và 
luồn vạt vào đường hầm dưới da đến nơi 
cần che phủ gây chèn ép cuống mạch, có 
một trường hợp hoại tử lớp nông đầu xa 
của vạt da là do diện tich lấy vạt lớn, có tổn 
thương mô mềm gần cuống vạt. Trường 
hợp này vạt da được cắt lọc, ghép da bổ 
sung, vạt da sống tốt sau 20 ngày.
Chúng tôi sử dụng VBCTN che 
phủ nhiều vị trí khác nhau ở vùng cổ bàn 
tay, như mu tay, lòng bàn tay, bờ quay bàn 
tay, cổ tay. cho thấy cuống xoay của vạt da 
tương đối linh hoạt.
Về cách thiết kế vạt da, điểm xoay 
của chúng tôi chọn từ 4-6cm trên mỏm 
trâm quay, tùy theo vị trí của tổn thương. 
Vạt da có thể lấy lên đến nếp khuỷu, bề 
rộng của cuống vạt là 3 cm trên cầu da, lấy 
rộng hơn khi đi xuống dưới lớp mô dưới 
da, đảm bảo chứa cả TKBCTN và TMĐ.
Kết quả này cũng phù hợp với các 
nghiên cứu khác.Trong báo cáo kết quả 
giải phẫu thực nghiệm trên xác, tác giả 
Nguyễn Tấn Bảo Ân, ghi nhận cuống vạt 
da rộng khoảng 3,5 sẽ chứa cả TK vả TM 
[10]. Trong các nghiên cứu lâm sàng khác 
của Gardet, Adrew M. Ho và Jame Chang, 
các tác giả đề nghị nên lấy bề rộng cuống 
vạt từ 3-4 cm. [6], [8]. Năm 2008, tác giả 
Nguyễn Anh TuấnTrong một báo cáo ứng 
dụng vạt da cân bì cẳng tay ngoài che phủ 
41 trường hợp mất da mô mềm ở bàn tay, 
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
23
bằng kinh nghiệm ông chọn cuống vạt có 
bề rộng 2-3 cm.[11]
Các nghiên cứu khác về vị trí điểm 
xoay của các vạt da thường không thống 
nhất giữa các tác giả, dao động trong một 
khoảng khá rộng từ 1- 10 cm, Weinzweig 
(1994) chon điểm xoay 5-8cm trên MTQ, 
Tiengo (2004) 2cm, Adam J (2007) 4cm, 
El-Khatib (1997) 2-7cm[5, 7, 9, 11].... 
Hầu hết các báo cáo này là nghiên cứu 
lâm sàng, nên tùy theo vị trí tổn thương, và 
kinh nghiệm lâm sàng, các tác giả sẽ chọn 
vị trí điểm xoay khác nhau, vị trí này cũng 
được kiểm định trên các ca lâm sàng. Các 
kết quả tuy không tương đồng nhưng có 
giá trị bổ sung cho nhau, chứ không mâu 
thuẫn. Điểm xoay của chúng tôi nằm trong 
khoảng 4-6cm, ở các trường hợp sắp tới, 
tùy theo vị trí tổn thương chúng tôi sẽ tăng, 
giảm khoảng cách của điểm xoay để kiểm 
định lại giới hạn cho phép của điểm xoay 
vạt da.
KẾT LUẬN
VBCTN là một trong những lựa 
chọn có giá trị, trong che phủ các khuyết 
hổng vùng bàn tay, có độ tin cậy cao với 
nguồn cấp máu là các nhánh xuyên đầu 
xa ĐMQ có tính hằng định. Khi thiết kế 
vạt nên chọn điểm xoay của vạt da nằm 
trong khoảng 4-6 cm trên MTQ và bề rộng 
của cuống vạt khoảng 3cm ở cầu da kèm 
theo cuống và có thể rộng hơn ở phần mô 
dưới da. Vạt có nhiều ưu điểm như không 
phải hy sinh các ĐM chính của cẳng tay, 
nơi cho vạtcó thể đống kín thì đầu. Khả 
năng che phủ rộng và tương đối linh động. 
Có thể sử dụng cuống vạt cân mở, luồn 
vạt qua đường hầm dưới da đến chổ cần 
che phủ, tuy nhiên không nên luồn đường 
hầm, khi lấy diện tích vạt lớn hoặc có tổn 
thương mô mềm gần cuống vạt, có thể gây 
thiếu máu nuôi vạt. Không cố gắng đóng 
kín nơi cho vạt thì đầu. Tóm lại,ó thể xem 
VBCTN là một trong những lựa chọn hàng 
đầu để che phủ các khuyết hổng mô mềm 
vùng cổ bàn tay.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Beldner, S., Zlotolow, D. A., 
Melone, Jr. C. P., Agnes, A. M., Jones, 
M. H. (2005) “Anatomy of the lateral 
antebrachial cutaneous and superficial 
radial nerves in the forearm: a cadaveric 
and clinical study”. J Hand Surg Am, 30 
(6), pp. 1226-30.
2. Bertelli, J. A, Kaleli, T (1995) 
“Retrograde-flow neurocutaneous island 
flaps in the forearm: anatomic basis and 
clinical results”. Plast Reconstr Surg, 95 
(5), pp. 851-9.
3. Chertif, C, Georgescu, A.V 
(2009) “Cutaneous Vascular Territories 
of the Forearm and Hand”. TMJ, 59 (3), 
pp.241-246.
4. Geddes CR, Morris SF, Neligan 
P (2003) “Perforator flaps: evolution, 
classification, and applications”. Ann Plast 
Surg, 50, 90-99.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 
24
5. El-Khatib, H, Zeidan, M (1997) 
“Island adipofascial flap based on distal 
perforators of the radial artery: an anatomic 
and clinical investigation”. Plast Reconstr 
Surg, 100 (7), pp. 1762-6.
6. H. Gardet, V. Pinsolle, P. 
Pélissier, V. Casoli, D. Martin (2006) 
“Antebrachial flap based on distal 
perforators of the radial artery: anatomic 
study of 10 cases”. Annales de chirurgie 
plastique esthétique, 51, 47–52.
7. Adam J. Hansen, Scott F. 
M. Duncan, el (2007) “Reverse Radial 
Forearm Fascial Flap With Radial
Artery Preservation”. Hand, 2, 
159-163.
8. Ho, Andrew M, Chang, James 
(2010) “Radial Artery Perforator Flap”. 
The Journal of Hand Surgery, 35 (2), 
pp.308-311.
9. Tiengo, C, Macchi, V, 
Porzionato, A., Bassetto, F, Mazzoleni, 
F., De Caro, R. (2004) “Anatomical study 
of perforator arteries in the distally based 
radial forearm fasciosubcutaneous flap”. 
Clin Anat, 17 (8), pp.636-42.
10. Nguyễn Tấn Bảo Ân (2015), “ 
Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt da cân 
thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống ngoại 
vi”. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội Trú . 
tr 50-58
11. Nguyễn Anh Tuấn (2004) “Một 
số nhận xét về các vạt da cuống ngoại vi 
vùng cẳng tay trong che phủ mất da bàn 
tay”. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 8 
(1), tr. 47-50.
12. Weinzweig, N, Chen, L., 
Chen, Z W. (1994) “The distally based 
radial forearm fasciosubcutaneous flap 
with preservation of the radial artery: an 
anatomic and clinical approach”. Plast 
Reconstr Surg, 94 (5), pp.675-84.