Vai trò và những cập nhật chẩn đoán về giải phẫu bệnh-tế bào bệnh học

Bệnh viện Trung ương Huế 
Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 49/2018 3
1.Bệnh viện E Hà Nội - Ngày nhận bài (received): 31/5/2018; Ngày đăng bài (Accepted): 25/6/2018
- Người phản hồi (Corresponding author): Đặng Trần Tiến
- Email: tien_hangbe@yahoo.com; ĐT: 0913503496
VAI TRÒ VÀ NHỮNG CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VỀ 
GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC
Đặng Trần Tiến1, Vũ Sỹ Quân1 
TÓM TẮT
Chẩn đoán giải phẫu bệnh kinh điển và hiện đại rất quan trọng, giúp ích rất nhiều cho các bác sỹ lâm 
sàng về điều trị tiên lượng bệnh.Song hành cùng những tiến bộ không ngừng về kỹ thuật và cập nhật những 
chẩn đoán mới, kết hợp với những thuốc điều trị mới nên Giải phẫu bệnh tế bào học đã phát triển không 
ngừng và ngày càng nở rộ, Đặc biệt dựa trên Mô bệnh học, HMMD và sinh học phân tử.
Từ khóa: Cập nhật chẩn đoán, giải phẫu bệnh, tế bào học.
ABSTRACT
ROLES AND DIAGNOSTIC UPDATES ON THE PATHOLOGY – CYTOLOGY
Dang Tran Tien1, Vu Sy Quan1
Diagnosis of classic and modern pathology is very important, helping clinicians to treat, the prognosis of 
disease. Continuing technical progress and updating new diagnoses, In combination with new therapeutic 
drugs, pathology and cytology has been ongoing and increasingly flourishing. Based on histopathology, 
imumunohistochemitry and molecular biology
Key words: diagnostic updates, pathology, cytology
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong chẩn đoán các khối u, xét nghiệm tế bào 
học và mô bệnh học là cực kỳ quan trọng. Đây là tiêu 
chuẩn “vàng”, có tính cách quyết định nhất, là cơ sở 
vững chắc không những cho việc chẩn đoán bệnh, 
định hướng điều trị và xác định tiên lượng bệnh.
II. CÁC PHƯƠNG PHÁP
2.1. Phương pháp chọc hút kim nhỏ
Đây là phương pháp hay sử dụng nhất. Người ta 
sử dụng kim và bơm tiêm chọc vào khối u hoặc hạch 
để lấy ra một ít dịch u. nhuộm tế bào học. Để chọc 
chính xác dựa vào không gian ba chiều dưới hướng 
dẫn của chẩn đoán hình ảnh như:
- Chọc hút kim nhỏ u vú dưới hướng dẫn chụp vú.
- Chọc u giáp trạng, u gan dưới hướng dẫn của 
siêu âm có thể phát hiện UT nhú tuyến giáp dưới 
0,5cm còn rất nhỏ hoặc ung thư vú. Việc chẩn đoán 
dựa vào phân loại theo RAS theo WHO và theo hệ 
Bethesda
- Chọc u phổi, các khối u sâu trong ổ bụng dưới 
hướng dẫn của CT. Với những nhà tế bào học có 
kinh nghiệm, độ chính xác có thể đạt đến 90%.
2.2. Phương pháp áp lam
Phương pháp áp lam được sử dụng trong các 
trường hợp:
- Bệnh nhân có chảy dịch núm vú
- Các khối u vỡ loét, phương pháp này đơn giản 
Bệnh viện Trung ương Huế 
4 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 49/2018
nhưng cho tỷ lệ dương tính thấp. Ví dụ chẩn đoán 
tế bào học qua áp lam đối với những bệnh nhân ung 
thư vú qua dịch núm vú chỉ phát hiện được khoảng 
40-60% các trường hợp.
- Chẩn đoán áp lam tức thì: Trong trường hợp 
không có máy cắt lạnh, bác sĩ Giải phẫu bệnh cắt 
u, áp lam kính để chẩn đoán bằng tế bào học. Rất 
tốt ở những nơi chưa có máy cắt lạnh hoặc những u 
não không thể lấy mẫu lớn được, và vẫn giữ nguyên 
được hình thái tế bào.
2.3. Dịch phết lam kính
Phương pháp này sử dụng chủ yếu trong làm 
phiến đồ âm đạo. Bác sĩ phụ khoa dùng dụng cụ lấy 
tế bào ở cổ tử cung, phết trên lam kính rồi nhuộm tiêu 
bản để chẩn đoán tế bào học. Phương pháp này rất 
quan trọng để phòng bệnh và phát hiện sớm ung cổ tử 
cung. Qua phiến đồ âm đạo (nhuộm Papanicolaou - 
PAP), sử dụng hệ thống phân loại Bethesda 2014, các 
nhà tế bào học có thể phát hiện được các tổn thương 
viêm không đặc hiệu; các tổn thương viêm đặc hiệu 
(nấm, trùng roi, liên quan đến nhiễm vius); những bất 
thường tế bào từ mức độ nhẹ như biến đổi tế bào chưa 
có ý nghĩa đến các tổn thương nội biểu mô độ thấp 
(loạn sản nhẹ) cho đến những tổn thương nội biểu mô 
độ cao (loạn sản vừa, loạn sản nặng, ung thư biểu mô 
tại chỗ) rồi đến ung thư biểu mô xâm nhập. 
Cập nhật: dùng phương pháp nhuộm ThinPrep 
Pap Test cho kết quả hơn hẳn phương pháp PAP do 
80% không làm mất mát tế bào, không lẫn chất nhày 
nên độ đặc hiệu có thể lên đến 90%. Với xét nghiệm 
ThinPrep, hình ảnh tế bào khi soi trên kính hiển vi 
sẽ rõ ràng, sắc nét nên giúp bác sỹ đọc dễ dàng nhận 
diện tế bào tổn thương, bất thường, mức độ và cho 
kết quả chính xác đến 80 - 90%.
Vai trò và những cập nhật ...
Bệnh viện Trung ương Huế 
Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 49/2018 5
2.4. Phương pháp Tế bào học
Ưu điểm: Kết quả nhanh, chính xác đơn giản chi 
phí thấp
Khuyết điểm: có thể có âm tính giả, do chọc 
không đúng chỗ u, tế bào u gần giống tế bào lành 
nên khó chẩn đoán dương tính giả: tế bào sau xạ trị 
thoái hóa, tế bào không điển hình.
Phân loại của tuyến giáp theo hệ Bethesda[5]
xiv The 2014 BETHESDA SYSTEM FOR 
REPORTING CERVICAL CYTOLOGY 
• Reactive cellular changes associated with: 
– Inflammation (includes typical repair) 
• Lymphocytic (follicular) cervicitis 
– Radiation 
– Intrauterine contraceptive device (IUD) 
• Glandular cells status post hysterectomy 
ORGANISMS 
• Trichomonas vaginalis 
• Fungal organisms morphologically consistent 
with Candida spp. 
• Shift in flora suggestive of bacterial vaginosis 
• Bacteria morphologically consistent with 
Actinomyces spp. 
• Cellular changes consistent with herpes simplex 
virus 
• Cellular changes consistent with cytomegalovirus 
OTHER 
• Endometrial cells (in a woman ≥45 years of age) 
(Specify if “negative for squamous intraepithelial 
lesion”) 
EPITHELIAL CELL ABNORMALITIES 
SQUAMOUS CELL 
• Atypical squamous cells 
– of undetermined significance (ASC-US) 
– cannot exclude HSIL (ASC-H) 
• Low-grade squamous intraepithelial lesion 
(LSIL) 
(encompassing: HPV/mild dysplasia/CIN 1) 
• High-grade squamous intraepithelial lesion 
(HSIL) 
(encompassing: moderate and severe dysplasia, 
CIS; CIN 2 and CIN 3) 
– with features suspicious for invasion (if invasion 
is suspected) 
• Squamous cell carcinoma 
GLANDULAR CELL 
• Atypical 
– endocervical cells (NOS or specify in comments) 
– endometrial cells (NOS or specify in comments) 
– glandular cells (NOS or specify in comments) 
• Atypical 
– endocervical cells, favor neoplastic 
– glandular cells, favor neoplastic 
• Endocervical adenocarcinoma in situ 
• Adenocarcinoma 
– endocervical 
– endometrial 
– extrauterine 
– not otherwise specified (NOS) 
OTHER MALIGNANT NEOPLASMS: 
(specify)
Bệnh viện Trung ương Huế 
6 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 49/2018
2.5. Chẩn đoán mô bệnh học
Đây là phương pháp rất quan trọng, là tiếng nói 
cuối cùng, là chuẩn vàng cho phép chẩn đoán xác 
định, hướng điều trị, tiên lượng bệnh.
2.5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định lành hay ác. Không cho 
phép dương tính giả, có thể kiểm tra được kết quả 
của các phương pháp khác như chẩn đoán lâm sàng, 
tế bào học, chẩn đoán hình ảnh, các xét nghiệm sinh 
hoá, huyết học ...
2.5.2. Phân loại mô học
Đối với mỗi khối u đều có rất nhiều thể mô bệnh 
học khác nhau, mức độ ác tính khác nhau. Việc phân 
loại mô học có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng 
và điều trị.
Phân loại phụ thuộc hình thái tế bào, kích thước, 
số nhân chia, Hoại tử u và theo phân loại của WHO, 
Bethedas,
Xếp giai đoạn sau phẫu thuật (pTNM). Dựa vào 
bệnh phẩm sau phẫu thuật, các nhà giải phẫu bệnh 
đánh giá kích thước u, mức độ xâm lấn, tình trạng di 
căn từ đó phân được giai đoạn bệnh chuẩn xác hơn 
so với giai đoạn lâm sàng (TNM) giúp các nhà lâm 
sàng lập kết hoạch điều trị theo phác đồ tối ưu.
- pT: Kích thước u sau phẫu thuật bao gồm kích 
thước đo được trên đại thể + kích thước xâm lấn 
trên vi thể.
- pN: Số lược hạch di căn trên vi thể
- pM: Di căn xa. Như vậy phân loại pTNM chuẩn 
xác hơn so với TNM (trước phẫu thuật).
2.6. Sinh thiết tức thì giúp chẩn đoán trong 
lúc mổ
- Chẩn đoán xác định trong lúc mổ: Khi chẩn 
đoán lâm sàng, tế bào học, chẩn đoán hình ảnh và 
các xét nghiệm khác chưa rõ ràng, bệnh nhân sẽ 
được chỉ định làm sinh thiết tức thì trong lúc mổ. 
Phẫu thuật viên gây tê tại chỗ, lấy một phần hoặc 
toàn bộ u chuyển đến khoa giải phẫu bệnh. Các Bác 
sĩ Giải phẫu bệnh tiến hành cắt bệnh phẩm trên máy 
cắt lạnh để làm tiêu bản. Dựa vào tiêu bản này, các 
Bác sĩ Giải phẫu bệnh có thể xác định được u lành 
hay ác, loại mô học. Quy trình này được thực hiện 
trong vòng 10-15 phút, giúp cho phẫu thuật viên có 
thể xử lý các bước tiếp theo. Bệnh nhân không phải 
2 lần phẫu thuật.
- Chẩn đoán tình trạng di căn để đánh giá giai đoạn.
- Kiểm tra diện cắt xem còn tế bào ung thư 
không. Xét nghiệm để biết diện cắt còn tế bào ung 
thư trên vi thể rất quan trọng đặc biệt trong phẫu 
thuật bảo tồn. Ví dụ: Phát hiện có di căn hạch cửa 
trong ung thư vú để có thể vét hạch nách hay không.
Áp lam tức thì cũng rất quan trọng: giúp chẩn 
đoán chính xác, ít âm tính giả do tế bào không bị 
biến đổi, và nhất là u não tế bào tức thì là ưu thế ví ta 
không thể lấy u với kích thước lớn được. Hiện nay 
có xu thế quay lại tế bào học áp lam.
2.7. Hoá mô miễn dịch
Sử dụng nguyên lý việc kết hợp kháng nguyên 
với kháng thể đặc hiệu nhằm:
- Xác định nguồn gốc các khối u kém biệt hoá, 
không biệt hóa hoặc sarcome
- Xác định các dòng tế bào hệ lymphô: tế bào T, 
tế bào B vvv..
- Chẩn đoán phân biệt giữa các týp mô học: Sử dụng 
cho một số trường hợp khó phân biệt loại mô học.
- Xác định một số yếu tố liên quan đến điều trị 
nội tiết như thụ thể nội tiết (estrogen, progesteron); 
một số yếu tố tiên lượng: Her-2/neu, p53, Ki-67 
giúp điều trị và tiên lượng 
Phân loại phân tử u vú 
Trong chiến lược nâng cao chất lượng sống cho 
bệnh nhân ung thư vú.
HMMD ngày càng được quan tâm nghiên 
cứu sâu hơn để khẳng định vai trò then chốt của 
nó trong việc dự đoán đáp ứng điều trị, xác 
định các liệu pháp điều trị bổ trợ hệ thống thích 
hợp cho từng bệnh nhân ung thư vú cũng như 
đánh giá và chứng minh vai trò của một số đặc điểm 
sinh học như là các yếu tố tiên lượng bệnh có giá 
trị: thụ thể nội tiết, HER2, Ki67, p53. Ngoài ra cùng 
với thụ thể nội tiết, HER2, một số dấu ấn quan trọng 
khác được sử dụng để phân typ phân tử ung thư biểu 
mô tuyến vú.
Vai trò và những cập nhật ...
Bệnh viện Trung ương Huế 
Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 49/2018 7
Typ phân tử ER PR HER2 KI67 CK5/6 HOẶC EGFR
Lòng ống A + và/hoặc + - <15%
Lòng ống B Her2 (-) + và/hoặc + - >=15%
Lòng ống B-HER2+ + và/hoặc + +
HER2 - - +
Dạng đáy - - - và/hoặc +
Bộ 5 âm tính - - - -
Năm 2013, Engstrøm và cs sử dụng các dấu ấn 
HMMD: ER, PR, HER2, Ki67, CK5/6 và EGFR 
để phân loại phân tử ung thư vú với các tiêuchuẩn 
như sau: [1] 
- Xác định tình trạng vi di căn mà trên các tiêu 
bản nhuộm thường quy không phát hiện được (Ví 
dụ sử dụng kháng thể kháng keratin (CK) phát hiện 
vi di căn của ung thư biểu mô vào hạch).
- Phân biệt u lành và u ác: Vai trò của hoá mô 
miễn dịch trong việc xác định u lành và u ác còn 
khiêm tốn. Tuy nhiên trong một số trường hợp, hoá 
mô miễn dịch cũng giúp các nhà giải phẫu bệnh 
phân biệt u lành và u ác. Ví dụ phân biệt hạch viêm 
quá sản với u lymphô thể nang, người ta sử dụng các 
các kháng thể Bcl-2 (dương là Lympho, âm là quá 
sản nang lympho CD3(Dòng T), CD20 (Dòng B), 
Kappa (+) Lamda(-): U lympho.
Ung thư tuyến giáp sử dụng dấu ấn HMMD 
Galectin -3 ( Nhân và NSC) Dương là ác tính. Dấu 
ấn CEA, P53 âm là tuyến lành, dương là ung thư.
2.8. Sinh học phân tử
- Song song với HMMD, các kỹ thuật sinh học 
phân tử và di truyền học hiện đại cũng góp phần 
không nhỏ, giúp các nhà giải phẫu bệnh có thể chẩn 
đoán sâu hơn, chính xác hơn trong một số ung thư 
và bệnh gây ra đột biến. Nhằm điều trị đích, không 
dừng lại ở phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, nội tiết. Ví dụ 
HER2NEU cho k vú, dạ dày EGFR cho ung thư 
phổi, Kras cho ung thư đại tràng, Ckit cho GIST, 
ALK cho ung thư biểu mô không tế bào nhỏ. Đặc 
biệt từ năm 1998 đến nay, nhiều loại thuốc mới là 
kháng thể đơn dòng đuôi -mab hoặc phân tử nhỏ 
đuôi –nib, trong liệu pháp đích phân tử (Molecularly 
Targeted therapy) loại đầu tiên được sử dung là 
Trastuzmab điều trị ung thư vú và Glivec (Imatinib) 
trong GIST kit(+).
- Trên nhiễm thể đồ, lai tại chỗ ISH (in situ 
hybridization): Gắn huỳnh quang (FISH), gắn màu 
(CISH), gắn bạc (SISH).
 FISH:Dùng mồi dò DNA gắn huỳnh quang để 
phát hiện khuếch đại gen HER2..
CISH: Dùng mồi dò DNA đánh dấu digoxigenin 
phát hiện bởi chất màu (DAB signal) để phát hiện 
khuếch đại gen, trong Ung thư vú HER2 ..
SISH: DNA đánh dấu dinitro-phenol (DNP) 
phát hiện bởi chất màu bạc(silver) 
Kỹ thuật FISH: Sử dụng mồi DNA có gắn huỳnh 
quang, ví dụ trong ung thư vú, dạ dày phát hiện 
khuếch đại gen HER2NEU, cho CEP17, đọc KQ 
trên kính hiển vi huỳnh quang: 20 TB vùng xâm 
nhập, 60 TB trong trường hợp khuếch đại yếu.
Tỷ số HER2/CEP17>2,2 khuếch đại FISH, 
1,8 không khuếch đại, 1,8-2,2 không rõ ràng nên 
để người khác đếm lại .HER2NEU, HER2NEU: 
dấu hiệu màu cam. CEP17, CEP17: dấu hiệu 
màu xanh
Bệnh viện Trung ương Huế 
8 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 49/2018
- Kỹ thuật Dual-ISH( In situ hybridization)
(Kỹ thuật xét nghiệm lai tại chỗ nhiễm sắc thể gắn 
2 màu) có hai ưu điểm nổi bật hơn so với kỹ thuật 
FISH: một là cho phép quan sát kết quả dưới kính 
hiển vi quang học thông thường mà không cần kính 
hiển vi huỳnh quang với những filter và nguồn sáng 
chuyên dụng như FISH; tín hiệu bền vững, không 
bị phai dần theo thời gian như với FISH, nên có thể 
bảo quản tiêu bản lâu dài để khi cần thiết có thể xem 
lại (như tiêu bản nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) 
. Gần đây, FDA đã cấp phép sử dụng kỹ thuật xét 
nghiệm Dual-ISH để xác định tình trạng khuếch đại 
của gene HER2 trong UTBMTV và UTBMDD. 
- Trên DNA Southern blot(DNA)[6]: phát 
hiện những thay đổi cấu trúc DNA (mất đoạn, thêm 
đoạn). Có thể phát hiện đột biến điểm nếu đột biến 
điểm làm thay đổi điểm cắt của enzyme giới hạn 
(restricted enzyme) Sequencing , R PCR gồm: Thu 
thập mẫu, chuẩn bị mẫu xem xét GPB, tách chiết 
DNA , kiểm tra chất lượng, xét nghiệm đột biến.
- Chẩn đoán sự hiện gen gây bệnh: ALK: ung thư 
vú đại tràng, ung thư phổi, APC: ung thư đại tràng, 
gen RBI : u nguyên bào võng mạc, u xương.
Chẩn đoán nguy cơ ung thư: chẩn đoán một số đột 
biến gen giúp xác định nguy cơ ung thư để có chương 
trình tầm soát phát hiện sớm UT. Vì thường có 5% 
ung thư mang tính di truyền nằm trên nhiễm săc thể 
thường. Phụ nữ có mang đột biến BRCA1 có 82% 
nguy cơ UT vú và 54% nguy cơ UT buồng trứng.
- Chẩn doán xác định sự di căn; xác định biểu 
hiện mRNA của cytoketratin trong mô hạch được 
coi là dấu hiệu của di căn hạch. Trong ung thư phổi 
chẩn đoán di căn hạch nhờ phát hiện đột biến gen 
p53 va K-RAS. Đột biến gen EGFR xảy ra ở 4 exon 
(từ 18 đến 21) mã hóa cho Tyroxin kinase, thường 
gặp là mất đoạn hoặc đột biến điểm L858R tại 
exon21.
2.9. Bộ gen ung thư
2003 hoàn tất bản đồ gen người, xác định được 
gen của một số ung thư, hy vọng cải thiện chẩn 
đoán, điều trị, phòng ngừa ung thư [2,4,6]
Xét nghiệm máu tìm dấu ấn u (biomarker) đã 
được sử dụng để phát hiện ung thư tiền liệt tuyến., 
Đang tìm thêm các dấu ấn đối với ung thư phổi, gan 
vú, cổ tử cung.
- Sinh thiết lỏng tìm DNA và mRNA du hành trong 
máu giúp theo dõi đánh giá hiệu quả điều trị bệnh.
- Kỹ thuật Nano sản xuất những phần tử cực nhỏ 
vận chuyển thuốc đến tế bào ung thư.
- Thiết bị “MasSpec Pen” công bố vào ngày 
6/9/2017, dự kiến được dùng trong năm 2018, cho 
biết khối u không chỉ trong 10 giây, phát minh bởi 
trường Đại học Texas. Bút đưa vào mô 1/5 giọt 
nước, sau đó hút dịch trở vào bút vài giây cho kết 
quả ung thư hay không giúp phẫu thuật viên xử trí 
thích hợp ngay chính xác 96%[4].
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Chủ (2016), Nghiên cứu áp dụng 
phân loại phân tử ung thư biểu mô tuyến vú 
bằng phương pháp hóa mô miễn dịch . Luận án 
tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Nguyễn Chấn Hùng. Cập nhật thông tin về liệu 
pháp trúng đích trong điều trị ung thư. Tạp chí 
Y Dược học lâm sàng 108, tập 9 số đặc biệt 
tháng 8/2014.
3. Tạ Văn Tờ. Vai trò giải phẫu bệnh trong xét 
nghiệm sinh học phân tử ung thư.
4. Tạp chí Hội nghị: MEDLATEC 7/2014.
5. Nguyễn Sào Trung. Vai trò giải phẫu bệnh trong 
phòng chống ung thư. Tạp chí Y học Việt Nam, 
tháng 12, số đặc biệt, 2017
6. Ritu Nayara David C. Wilbur. The Bethesda 
System for Reporting Cervical Cytology: 
A Historical Perspective, Acta Cytologica 
2017;61:359–372
7. Dương Thị Thúy Vy, Hứa Thị Ngọc Hà. Tổng 
quan về u thần kinh nội tiết: Cập nhật chẩn 
đoán, Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 12 số đặc 
biệt, 2017.
Vai trò và những cập nhật ...