Vai trò siêu âm Doppler tim trong hướng dẫn lập trình tối ưu hóa máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT) ở các bệnh nhân suy tim nặng theo phương pháp tối ưu hóa thời gian dẫn truyền nhĩ thất

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016 27
Vai trò siêu âm Doppler tim trong hướng dẫn lập 
trình tối ưu hóa máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim 
(CRT) ở các bệnh nhân suy tim nặng theo phương 
pháp tối ưu hóa thời gian dẫn truyền nhĩ thất
Trương Thanh Hương, Phạm Như Hùng 
Nguyễn Thị Mai Ngọc, Đỗ Kim Bảng
Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu vai trò siêu âm Doppler 
tim trong hướng dẫn lập trình tối ưu hoá máy tạo 
nhịp tái động bộ cơ tim (CRT) ở bệnh nhân suy 
tim nặng theo phương pháp tối ưu hóa thời gian 
dẫn truyền nhĩ thất.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 50 bệnh 
nhân đã được cấy máy tái đồng bộ cơ tim (CRT) 
tại Viện Tim mạch Việt Nam từ 3/2012 - 3/2013 
và được lập trình tối ưu hóa thời gian dẫn truyền nhĩ 
thất dưới sự hướng dẫn của siêu âm Doppler tim sau 
1 tháng cấy máy tạo nhịp CRT.
Kết quả: Theo dõi sau 1 tháng cấy máy CRT 
cho thấy khi tối ưu hóa dẫn truyền nhĩ thất nếu đặt 
thời gian dẫn truyền khoảng thời gian dẫn truyền 
nhĩ thất ở mức 170 ms có thể làm giảm sự mất đồng 
bộ cơ tim rõ nhất.
Kết luận: Cung lượng tim và mức độ hở hai lá 
biến đổi nhiều khi thay đổi thời gian dẫn truyền 
nhĩ thất.
Từ khóa: Tối ưu hóa thời gian dẫn truyền nhĩ 
thất, máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT).
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là 
hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức 
năng tim; dẫn đến tim không còn khả năng đáp ứng 
các nhu cầu chuyển hóa của cơ thể mà chủ yếu là 
nhu cầu về oxy, bằng các cơ chế bù trừ khác nhau. 
Suy tim là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong 
những nguyên nhân tử vong do tim mạch. Tại Mỹ 
hiện có khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy 
tim, mỗi năm có trên 500.000 người được chẩn 
đoán lần đầu suy tim. Số tử vong do suy tim tại Mỹ 
hàng năm là 250.000 người [1]. Tại Việt Nam, có 
khoảng 320.000 người đến 1,6 triệu người suy tim 
cần điều trị.
Mặc dù đã có nhiều biện pháp điều trị suy tim 
nhưng đôi khi không đạt hiệu quả như mong muốn. 
Thay tim là một biện pháp điều trị suy tim được chỉ 
định trong tình huống này, tuy nhiên ở Việt Nam 
thay tim hiện chưa được chỉ định rộng rãi do kinh 
phí tốn kém và nguồn cho tim hạn chế. Trong 
những năm gần đây, khái niệm mất đồng bộ co bóp 
cơ tim đang được đề cập đến nhiều hơn. Mất đồng 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.201628
bộ cơ tim làm nặng nề thêm tình trạng suy tim. 
Hiện tượng này gặp ở 15-30% ở những bệnh nhân 
suy tim nặng [2]. Khi đó liệu pháp tái đồng bộ cơ 
tim (CRT) đã được đề xuất như là một điều trị tiếp 
theo ở những bệnh nhân suy tim nặng không đáp 
ứng thuốc.
Tại Viện Tim mạch Việt Nam các bác sỹ đã tiến 
hành cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ co bóp cơ tim 
cho các bệnh nhân suy tim nặng và đã có kết quả 
khả quan. Tuy nhiên đôi khi có các bệnh nhân đã 
được cấy máy tái đồng bộ cơ tim chưa có được hiệu 
quả điều trị như mong muốn. Tham khảo một số 
tài liệu [3, 10, 11] chúng tôi thấy có thể dùng siêu 
âm Doppler tim để hướng dẫn lập trình tối ưu hóa 
hiệu quả của máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim. Để 
đạt được hiệu quả điều trị tối đa từ CRT, điều quan 
trọng là phải tối ưu hóa lợi ích thu được của CRT. 
Hiện nay có nhiều phương pháp khác nhau để tối 
ưu hóa CRT. Mỗi phương pháp đều có những ưu 
và khuyết điểm khác nhau đã được chứng minh qua 
các thử nghiệm lâm sàng. Trong đó phương pháp 
tối ưu hóa thời gian dẫn truyền nhĩ thất là rất quan 
trọng vì tối ưu thời gian đổ đầy thất cải thiện chức 
năng tim trong hầu hết các trường hợp. Mục đích 
của tối ưu hóa dẫn truyền AV là để tránh tâm thất 
trái co sớm trong khi chưa được đổ đầy máu.
Các báo cáo sớm đã chỉ ra rằng các bệnh nhân 
bị suy tim giai đoạn cuối với máy tạo nhịp hai 
buồng có sự cải thiện đáng kể chức năng tim với 
dẫn truyền AV ngắn [3, 4]. Các nghiên cứu sâu hơn 
tuy vậy lại không chỉ ra được các tác động có lợi khi 
cho thời gian dẫn truyền AV ngắn [5, 6]. Thay vào 
đó các tác giả đã chứng minh vai trò của khả năng 
mỗi bệnh nhân tự đáp ứng với thiết bị CRT với sự 
chậm chễ AV tối ưu, thậm chí thay đổi sự chậm 
chễ dẫn truyền AV đã thay đổi không đáng kể chức 
năng tim [7, 8]. Một số tác giả suy đoán rằng sự cải 
thiện ở những bệnh nhân suy tim bằng tối ưu hóa 
sự dẫn truyền AV dựa trên sự thay đổi trình tự cơ 
học của dẫn truyền nhĩ thất và trình tự kích hoạt hai 
tâm thất. Vì vậy có thể suy đoán rằng tối ưu hóa dẫn 
truyền AV là một yếu tố quan trọng ở những bệnh 
nhân được hưởng lợi từ CRT. Một số nghiên cứu 
[7, 9] cho thấy rằng tối ưu hóa dẫn truyền nhĩ thất 
ảnh hưởng tích cực tới huyết động học mặc dù tạo 
nhịp hai buồng thất đóng một vai trò tích cực đối 
với cải thiện chức năng tim. 
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 
“Nghiên cứu vai trò siêu âm Doppler tim trong 
hướng dẫn lập trình tối ưu hoá máy tạo nhịp tái 
động bộ cơ tim (CRT) ở bệnh nhân suy tim nặng 
theo phương pháp tối ưu hóa thời gian dẫn truyền 
nhĩ thất”.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Là các bệnh nhân đã được cấy máy tái đồng bộ 
cơ tim (CRT) tại Viện Tim mạch Việt Nam theo 
quy trình đã được thống nhất theo tiêu chuẩn như 
Hướng dẫn của Hội Tim mạch học Mỹ năm 2008 
cũng như guideline của Hội Tim mạch học Việt 
Nam năm 2011 như sau:
 - Bệnh nhân suy tim có độ NYHA III và IV.
 - Siêu âm tim có EF ≤ 35%.
 - Nhịp xoang.
 - Điện tim đồ có thời gian phức bộ QRS > 
120 ms.
 - Bệnh nhân đã được điều trị tối ưu bằng các 
thuốc chống suy tim.
* Loại khỏi các bệnh nhân nghiên cứu:
 - Các bệnh nhân có biến chứng do đặt máy 
CRT: tuột điện cực, kích thích cơ hoành, rối loạn 
nhịp mới xuất hiện.
 - Đang mắc các bệnh lý khác như viêm phổi, ung 
thư ...
 - Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016 29
theo dõi dọc kết hợp hồi cứu một phần tư liệu ở 
một số bệnh nhân.
Các bước tiến hành nghiên cứu
Khám lâm sàng
Tất cả các bệnh nhân đã được cấy máy CRT đều 
có bệnh án điều trị nội trú trong thời điểm trước khi 
cấy máy điều trị tái đồng bộ.
Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm 
như: Điện tim đồ; Xquang tim phổi; Sinh hóa máu
Siêu âm hướng dẫn lập trình
Địa điểm tiến hành: Phòng Thăm dò siêu âm tim, 
Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, 
Hà Nội.
Phương tiện: 
 - Máy lập trình: Vitawar của hãng Medtronic.
 - Máy siêu âm màu IE 33 của hãng PHILIPS 
có đầy đủ các loại thăm dò siêu âm hiện đại như: 
Kiểu TM, 2D, Doppler xung, Doppler liên tục và 
Doppler màu.
Quy trình tiến hành làm siêu âm tim hướng dẫn tối ưu 
hóa máy tạo nhịp tim:
Bệnh nhân được siêu âm tim qua thành ngực
Phương pháp tối ưu hóa hiệu quả CRT
Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ sử dụng 
phương pháp xem xét sự biến thiên của các giá trị 
VTI động mạch chủ với các khoảng AV khác nhau 
vì mối tương quan của phương pháp này với dP/dt 
thất trái là khá chặt chẽ.
Để tối ưu hóa hiệu quả CRT theo khoảng thời 
gian dẫn truyền nhĩ thất (AV) chúng tôi điều chỉnh 
máy lập trình 5 lần sao cho khoảng cách AV tăng 
dần 10 ms/1lần từ 150 ms tới 200 ms. Tương ứng 
với mỗi mức AV chúng tôi tiến hành làm siêu âm 
tim và xác định các thông số siêu âm sau: EF, VTI, 
SV, CO, diện tích hở hai lá trên siêu âm màu và tần 
số tim tương ứng.
Sau khi đã chọn được khoảng AV thích hợp 
nhất cho bệnh nhân, chúng tôi xác định được các 
thông số siêu âm và nhịp tim ở gói lập trình tối ưu 
hiệu quả CRT này, các thông số này sẽ được đem 
so sánh với kết quả tối ưu hiệu quả CRT do máy tạo 
nhịp tim tự động lựa chọn.
Xử lý số liệu
Các số liệu thu được xử lý trên máy tính bằng 
các thuật toán sử dụng các chương trình phần mềm 
SPSS.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các 
bệnh nhân trước khi cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 
cơ tim (CRT)
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 3/2012 
đến tháng 6/2014, chúng tôi đã thu thập được số 
liệu của 50 bệnh nhân đã cấy CRT được theo dõi 
theo thời gian. Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 
các dữ liệu trước khi cấy máy, sau khi cấy máy CRT 
nhưng chưa tối ưu hóa và sau khi tối ưu hóa tại thời 
điểm tháng thứ 1 sau cấy máy CRT.
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước cấy CRT
Đặc điểm
Tuổi (năm) 58,30 ± 9,71
Giới (nam) 85%
Tần số tim (chu kỳ/phút) 92,30 ± 6,38
Nguyên nhân suy tim
THA
Bệnh cơ tim
Bệnh mạch vành
15%
75%
10%
Sử dụng thuốc
- Lợi tiểu
- UCMC
- UCMC/ức chế thụ thể
- Kháng Aldosteron
- Chẹn beta
- Digitalis
- Dobutamin
- Statin
100%
85%
87%
100%
86%
15%
80%
10%
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.201630
Độ NYHA
Độ NYHA trung bình của các bệnh nhân 
trước khi cấy CRT là 3,25 ± 0,44. Có 37 bệnh 
nhân được cấy CRT với độ NYHA 3 chiếm tỉ lệ 
75%, 12 bệnh nhân có độ NYHA 4 chiếm tỉ lệ 
25%. Trong số các bệnh nhân được cấy CRT có 
NYHA 4 thì 9 bệnh nhân do bệnh cơ tim chiếm tỉ 
lệ 75%, bệnh nhân còn lại do nguyên nhân bệnh 
mạch vành.
Nguyên nhân gây suy tim
Trong số các bệnh nhân đã được cấy máy suy 
tim số bệnh nhân suy tim do bệnh cơ tim chiếm tỉ 
lệ cao nhất: 75%, tiếp đến là do nguyên nhân tăng 
huyết áp: 15%. Suy tim do nguyên nhân bệnh mạch 
vành chiếm tỉ lệ thấp nhất: 10%.
Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân trước 
cấy CRT
Đặc điểm
EF (%) 26,55 ± 6,40
Phức bộ QRS (ms) 160,00 ± 9,24
VTI (cm) 15,49 ± 2,01
SV (ml) 47,05 ± 2,60
CO (L/phút) 3,73 ± 0,29
HoHL (cm2) 6,09 ± 1,55
Dd (mm) 74,18 ± 11,59
Áp lực động mạch phổi (mmHg) 50,27 ± 17,57
Kết quả đáp ứng của bệnh nhân với máy tạo nhịp khi 
tối ưu hóa dưới hướng dẫn của siêu âm doppler
Tối ưu hóa dẫn truyền nhĩ thất ở tháng thứ nhất 
sau cấy máy
Khi đặt khoảng thời gian nhĩ thất ở mức 150 ms
Bảng 3. Tối ưu hóa nhĩ thất mức 150 ms ở thời điểm 1 
tháng sau CRT
THông số
Giá trị khi 
tối ưu CRT
Giá trị trước khi 
tối ưu hóa CRT
p
Tần số tim 86,30 ± 6,30 92,30 ± 6,38 0,005
VTI 16,52 ± 2,88 15,49 ± 2.01 0,03
SV 48,83 ± 10,92 47,05 ± 2,60 0,4
CO 4,13 ± 0,38 3,73 ± 0,29 0,001
EF 31,30 ± 7,41 26,55 ± 6,40 0,001
HoHL 6,10 ± 1,92 6,09 ± 1,55 0,9
Khi đặt dẫn truyền nhĩ thất ở mức 150 ms thấy 
các giá trị trung bình của các thông số: Nhịp tim 
giảm rõ rệt; cung lượng tim, phân suất tống máu 
thất trái gia tăng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Hở 
van hai lá tăng nhẹ nhưng không có ý nghĩa.
Khi đặt khoảng thời gian nhĩ thất ở mức 160 ms
Bảng 4. Tối ưu hóa nhĩ thất mức 160 ms ở thời điểm 1 
tháng sau CRT
THông số
Giá trị khi 
tối ưu CRT
Giá trị trước khi 
tối ưu hóa CRT
p
Tần số tim 86,85 ± 7,47 92,30 ± 6,38 0,01
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016 31
VTI 16,57 ± 2,92 15,49 ± 2.01 0,04
SV 50,60 ± 4,09 47,05 ± 2,60 0,001
CO 4,13 ± 0,39 3,73 ± 0,29 0,001
EF 31,30 ± 7.41 26,55 ± 6,40 0,001
HoHL 5,72 ± 1,88 6,09 ± 1,55 0,1
Khi chúng tôi đặt khoảng nhĩ thất dài hơn ở 
mức 160 ms chúng tôi thấy các chỉ số thể tích nhát 
bóp, cung lượng tim, phân số tống máu gia tăng có 
ý nghĩa thống kê (p = 0,0001).
Khi đặt khoảng thời gian nhĩ thất ở mức 170 ms
Bảng 5. Tối ưu hóa nhĩ thất mức 170 ms ở thời điểm 1 
tháng sau CRT
THông số
Giá trị khi 
tối ưu CRT
Giá trị trước khi 
tối ưu hóa CRT
p
Tần số tim 86,95 ± 7,22 92,30 ± 6,38 0,01
VTI 17,29 ± 3,01 15,49 ± 2.01 0,0001
SV 52,15 ± 4,38 47,05 ± 2,60 0,001
CO 4,28 ± 0,28 3,73 ± 0,29 0,001
EF 30,10 ± 7,89 26,55 ± 6,40 0,006
HoHL 5,23 ± 1,86 6,09 ± 1,55 0,001
Khi đặt khoảng thời gian dẫn truyền nhĩ thất dài 
170 ms ta thấy tần số tim giảm đáng kể, các thông 
số như thể tích nhát bóp, cung lượng tim, phân suất 
tống máu thất trái đều tăng có ý nghĩa thống kê. Mức 
độ hở van hai lá giảm có ý nghĩa rõ rệt. Có lẽ khoảng 
thời gian dẫn truyền nhĩ thất ở mức 170 ms làm giảm 
sự mất đồng bộ cơ tim rõ nhất.
Khi đặt khoảng thời gian nhĩ thất ở mức 180 ms
Bảng 6. Tối ưu hóa nhĩ thất mức 180 ms ở thời điểm 1 
tháng sau CRT
THông số
Giá trị khi 
tối ưu CRT
Giá trị trước khi 
tối ưu hóa CRT
p
Tần số tim 86,70 ± 6,19 92,30 ± 6,38 0,005
VTI 16,74 ± 2,88 15,49 ± 2.01 0,0001
SV 51,12 ± 4,55 47,05 ± 2,60 0,002
CO 4,14 ± 0,36 3,73 ± 0,29 0,001
EF 31,30 ± 7,41 26,55 ± 6,40 0,001
HoHL 5,43 ± 1,97 6,09 ± 1,55 0,003
Khi đặt thời gian dẫn truyền nhĩ thất ở mức 180 
ms chúng tôi thấy các thể tích nhát bóp, cung lượng 
tim, phân số tống máu tăng rõ rệt, hở van hai lá giảm 
có ý nghĩa.
Khi đặt khoảng thời gian nhĩ thất ở mức 190 ms
Bảng 7. Tối ưu hóa nhĩ thất mức 190 ms ở thời điểm 1 
tháng sau CRT
THông số
Giá trị khi 
tối ưu CRT
Giá trị trước khi 
tối ưu hóa CRT
p
Tần số tim 85,85 ± 8,48 92,30 ± 6,38 0,03
VTI 16,58 ± 2,91 15,49 ± 2.01 0,01
SV 49,8 ± 3,91 47,05 ± 2,60 0,02
CO 4,09 ± 0,41 3,73 ± 0,29 0,02
EF 31,30 ± 7,41 26,55 ± 6,40 0,001
HoHL 5,84 ± 1,91 6,09 ± 1,55 0,2
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.201632
Khi đặt khoảng thời gian nhĩ thất ở mức 200 ms
Bảng 8. Tối ưu hóa nhĩ thất mức 200 ms ở thời điểm 1 tháng sau CRT
THông số Giá trị khi tối ưu CRT Giá trị trước khi tối ưu hóa CRT p
Tần số tim 86,35 ± 6,57 92,30 ± 6,38 0,004
VTI 16,69 ± 2,32 15,49 ± 2.01 0,04
SV 49,40 ± 3,48 47,05 ± 2,60 0,004
CO 4,03 ± 0,26 3,73 ± 0,29 0,001
EF 31,30 ± 7,41 26,55 ± 6,40 0,001
HoHL 7,09 ± 2,08 6,09 ± 1,55 0,001
Khi chúng tôi đặt thời gian dẫn truyền nhĩ 
thất ở mức dài nhất thấy hở hai lá tăng lên nhiều 
(p = 0,001).
Như vậy ở thời điểm tháng thứ nhất sau cấy 
CRT, khi tối ưu hóa dẫn truyền nhĩ thất nếu ta đặt 
thời gian dẫn truyền quá ngắn (150 ms,160 ms) 
hoặc quá dài (190 ms, 200 ms) thì mặc dù các thông 
số như thể tích nhát bóp, cung lượng tim, chức năng 
tâm thu thất trái có gia tăng nhưng không làm giảm 
rõ rệt mức độ hở van hai lá hoặc đôi khi lại gây ra hở 
nhiều hơn. Tốt nhất là ở mức thời gian dẫn truyền 
nhĩ thất 170 ms.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng
Về tuổi, giới và nguyên nhân suy tim
Tuổi trung bình của bệnh nhân được cấy máy 
CRT theo nghiên cứu của chúng tôi là 58,30 ± 
9,71 tuổi. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân 
nam là 59,24 ± 9,52 tuổi. Tuổi trung bình của 
nhóm nữ giới là 53,00 ± 11,00 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ 
là 6,57/1. Tuổi bệnh nhân nhỏ nhất được cấy 
máy CRT là 33 tuổi, cao nhất là 72 tuổi. Tuổi 
trung bình của chúng thấp hơn so với các nghiên 
cứu khác. Tỉ lệ nam giới trong nhóm nghiên cứu 
của chúng tôi là 92% cao hơn so với một nghiên 
cứu như MIRACLE (nữ: 15%), CARE-HF (nữ: 
26%), MADIT-CRT (nữ: 75%).
Nguyên nhân gây suy tim trong nhóm bệnh 
nhân của chúng tôi chủ yếu gặp ở bệnh nhân bị 
bệnh cở tim chiếm 75%, bệnh tăng huyết áp chiếm 
15%, bệnh lý mạch vành chiếm 10%. Các nghiên 
cứu khác chủ yếu gặp ở nhóm bệnh mạch vành 
như MADIT - CRT(55%), CARE - HF(40%), 
MIRACLE (70%).
Khi đặt thời gian dẫn truyền nhĩ thất dài, các thông số vẫn tăng ở mức có ý nghĩa thống kê ngoại trừ hở có 
giảm nhưng không có ý nghĩa.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016 33
Bảng 9. Các thông số siêu âm trước cấy máy
SV CO EF HoHL
Chúng tôi 47,05 ± 2,60 3,73 ± 0,29 26,55 ± 6,40 6,09 ± 1,55
MIRACLE 41,90 ± 3,20 3,41 ± 2,11 22,41 ± 5,86 7,01 ± 3,88
CARE-HF 38,59 ± 1,98 3,09 ± 0,98 25,5 ± 6,51 6,56 ± 4,20
Đáp ứng với CRT
Trong số 50 bệnh nhân của chúng tôi được 
cấy CRT, tỉ lệ đáp ứng với thiết bị CRT trong 
nghiên cứu của chúng tôi khoảng 90%. Tỉ lệ này 
cao hơn các nghiên cứu của một số tác giả khác 
(khoảng 80-85% như của Ritter, Sogaard) điều 
này có thể là do các bệnh nhân trong nghiên cứu 
của chúng tôi chủ yếu là thể bệnh cơ tim giãn 
trong khi các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài 
chủ yếu là nguyên nhân bệnh lý động mạch vành.
Tối ưu hóa máy tạo nhịp
Đáp ứng của nhịp tim
Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy việc tối 
ưu hóa khoảng thời gian dẫn truyền nhĩ thất giúp 
chúng tôi tim ra khoảng AV tối ưu mà với khoảng 
AV đó nhịp tim của bệnh nhân là thấp nhất: AV = 
190 ms ở 1 tháng.
Mức độ giảm nhịp tim trung bình là 5% sau 1 
Mức độ suy tim
Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng 
tôi có độ NYHA trung bình là 3,25± 0,44. Bệnh 
nhân có NYHA 3 chiếm 75%, bệnh nhân có NYHA 
4 chiếm 25%, trong số những bệnh nhân NYHA 4 
thì 75% là do bệnh cơ tim, 25% do bệnh lý mạch 
vành. Tỉ lệ bệnh nhân có NYHA 3 trong nghiên cứu 
của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác như 
MADIT-CRT(85%), MIRACLE(90%). 
Đặc điểm cận lâm sàng
Tần số tim và thời gian QRS
Tần số tim trung bình của bệnh nhân được cấy 
CRT trong nghiên cứu của chúng tôi là 92,30 ± 
6,38. Tần số tim của bệnh nhân trong nghiên cứu 
của chúng tôi cao hơn một số nghiên cứu như của 
nghiên cứu CARE-HF là 78 ± 6,9; của nghiên cứu 
MIRACLE là 74 ± 7,3.
Thời gian phức bộ QRS trong nghiên cứu của 
chúng tôi là 160,00 ± 9,24 ms, tương đương với các 
nghiên cứu khác: của nghiên cứu MIRACLE là 165 ± 
10,01 ms; của nghiên cứu CARE-HF là 160 ± 8,90 
ms; điều này khẳng định các bệnh nhân được cấy 
thiết bị CRT có biểu hiện mất đồng bộ rõ ràng trên 
điện tim đồ và theo đúng khuyến cáo của Trường 
môn Tim mạch Hoa Kỳ cũng như guideline của Hội 
Tim mạch học Việt Nam năm 2011.
Các thông số siêu âm tim trước cấy máy
Thể tích nhát bóp, cung lượng tim, tích phân 
dòng chảy đường ra thất trái, chức năng tâm thu thất 
trái, mức độ hở hai lá trung bình của bệnh nhân trước 
cấy CRT lần lượt là 47,05 ± 2,60 (ml); 3,73 ± 0,29 
(L/ph), 16.50 ± 2.00 (cm/s), 26,55 ± 6,40 (%), 
6,09 ± 1,55 (cm2). So sánh với các nghiên cứu khác 
chúng tôi thấy có cùng kết quả.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.201634
Bảng 10. Chức năng tâm thu thất trái so với các nghiên 
cứu khác
1 tháng
Chúng tôi 5%
CARE-HF 2,5%
SOGAARD 2,1%
MORALES 1,8%
Bảng 11. Mức độ hở hai lá so với các nghiên cứu khác
1 tháng
Chúng tôi - 0,6 cm2
CARE-HF - 4 cm2
MIRACLE -ICD II6 - 1,8 cm2
Tóm lại: Các bệnh nhân trong nghiên cứu của 
chúng tôi có những đặc điểm lâm sàng và cận lâm 
sàng giống với các nghiên cứu khác trong nước và 
khác biệt với các nghiên cứu nước ngoài về nguyên 
nhân gây suy tim. Đây là tiền đề để chúng tôi đánh 
giá phương pháp tối ưu hóa CRT dưới hướng dẫn 
của siêu âm so với chương trình quickopt của máy 
tạo nhịp theo thời gian.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu các bệnh nhân được tối ưu 
hóa máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim tại Viện Tim 
mạch Việt Nam trong khoảng thời gian từ tháng 
3/2012 đến tháng 3/2013, chúng tôi nhận thấy: 
Siêu Doppler tim với các thông số siêu âm: thể tích 
nhát bóp, cung lượng tim, phân số tống máu thất 
trái, mức độ hở van hai lá có thể giúp người lập trình 
máy tạo nhịp xác định được khoảng dẫn truyền nhĩ 
tối ưu nhất. Trong đó, cung lượng tim và mức độ hở 
hai lá biến đổi rõ hơn cả khi thay đổi thời gian dẫn 
truyền nhĩ thất. Vì vậy có thể xem đây là hai thông 
số có ý nghĩa trong việc quyết định đến hướng dẫn 
lập trình máy tạo nhịp tim.
Sự biến đổi của mức độ hở van hai lá
Khi tối ưu hóa thời gian dẫn truyền nhĩ thất chúng 
tôi thấy mức độ hở van hai lá giảm rõ rệt. Sau một 
tháng cấy máy CRT, mức độ hở van hai lá giảm đi 0,6 
cm2 (p = 0,03) so với trước cấy. Kết quả này thấp hơn 
so với một số nghiên cứu của các tác giả khác.
tháng (p = 0,005). Kết quả của chúng tôi cũng 
tương tự với kết quả nghiên cứu của Sogaard (15% 
sau 3 tháng và 17% sau 6 tháng); Auricchio A và 
cộng sự (14% sau 3 tháng và 16% sau 6 tháng), 
nghiên cứ CARE-HF (nhịp tim giảm 10% sau 3 
tháng và 13% sau 6 tháng).
Khi chúng tôi thay đổi khoảng thời gian dẫn 
truyền nhĩ thất, thể tích nhát bóp trên siêu âm 
Doppler giúp chúng tôi tìm được khoảng thời 
gian AV thích hợp nhằm đạt được thể tích nhát 
bóp tương ứng là lớn nhất: 180 ms ở thời điểm 
sau 1 tháng cấy CRT.
Sự biến đổi của cung lượng tim
Theo dõi dọc theo thời gian chúng tôi thấy 
cung lượng tim của bệnh nhân tăng thêm 0,4 L/
phút sau 1 tháng (p = 0,0001). Kết quả này cũng 
giống như các nghiên cứu khác.
Sự biến đổi của phân số tống máu thất trái
Khi chúng tôi đặt các khoảng thời gian dẫn 
truyền nhĩ thất khác nhau, phân số tống máu thất 
trái giúp tìm ra khoảng dẫn truyền AV tối ưu. Khi 
tối ưu hóa dẫn truyền nhĩ thất, chúng tôi thấy chức 
năng thất trái gia tăng 5% ở tháng thứ nhất (p = 
0,0001). So với các nghiên cứu khác chúng tôi thấy 
chức năng thất trái của bệnh nhân trong nghiên 
cứu của chúng tôi được cải thiện nhiều hơn.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016 35
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Huỳnh Văn Minh - Tim mạch học, tr 40-46.
2. Phạm Như Hùng, Đỗ Kim Bảng, Tạ Tiến Phước, Trương Thanh Hương, Nguyễn Lân Việt – Tạp chí Y học 
lâm sàng số 53, tr 17-34.
3. Ronaszecki A. Hemodynamic consequences of the timing of atrial contraction during complete AV 
block. Acta Biomed Lovaniensia 1989; 15.
4. Rey JL, Slama MA, Tribouilloy C et al. Etude par echoDoppler des variations hemodynamiques entre 
modes double stimulation et detection de l’oreillette chez des patients porteurs d’un stimulateur double 
chambre. Arch Mal Cœur 1990; 83: 961–966.
5. Hochleitner M, Hortnagl H, Fridich L et al. Usefulness of physiologic dual-chamber pacing in 
drugresistant idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1990; 66: 198–202.
6. Brecker S, Xiao H, Sparrow J, Gibson G. Effects of dualchamber pacing with short atrioventricular delay 
in dilated cardiomyopathy. Lancet 1992; 340: 1308–1312.
7. Leclercq C, Kass DA. Retiming the failing heart: principles and current clinical status of cardiac 
resynchroniza tion. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 194–201.
8. Butter C, Stellbrink C,Belalcazar A et al. Cardiac resynchronization therapy optimization by finger 
plethysmography. Heart Rhythm 2004; 1: 68–575.
9. Auricchio A, Stellbrink C, Block M et al. Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute 
systolic function of paced patients with congestive heart failure. The Pacing Therapies for Congestive 
Heart Failure Study Group. The Guidant Congestive Heart Failure Research Group. Circulation 1999; 99: 
2993–3001.
10. Ritter P, Padeletti L, Delnoy PP et al. Device based AV delay optimization by peak endocardial 
acceleration in cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm 2004; 1: 120. Abstract.
11. Sogaard P, Eglebad H, Pedersen AK et al. Sequential versus simultaneous biventricular resynchronization 
for severe heart failure. Evaluation by tissue Doppler imaging. Circulation 2002; 106: 2078–2084.
ABSTRACT 
Study of the atrioventricular (AV) delay optimization by Doppler echocardiography for patients with 
severe heart failure treated with a CRT device
Objective: Study of theatrioventricular (AV) delay optimization by Doppler echocardiography for 
patients with severe heart failure treated with a CRT device. 
Method: 50 patients were implanted CRT device at the Viet Nam national heart institute from 3/2012-
3/2013. The changes in clinical and echocardiograpic parameters of the AV delay. 
Result: Our data shows the most significant clinical benefit of CRT when the AV delay optimization at 
170 ms by Doppler echocardiography. 
Conclusion: Increased cardiac output and decreased the mitral regurgitation area jet after one month 
CRT implitation.
Key words: AV delay optimization, cardiac resynchronization therapy (CRT).