Vai trò của siêu âm ba chiều thời gian thực qua thành ngực trong chẩn đoán bệnh thông liên nhĩ

nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 99
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến nay, nhờ sự tiến bộ của y học mà bệnh 
tim bẩm sinh nói chung và thông liên nhĩ (TLN) 
nói riêng cơ bản đã có những phương pháp chẩn 
đoán tối ưu. Sự ra đời của siêu âm-Doppler tim 
giúp chẩn đoán xác định sự có mặt, số lượng, vị trí 
TLN, giải phẫu bệnh xung quanh lỗ thông, cung 
cấp các thông tin chi tiết hữu ích trong việc lựa 
chọn phương pháp đóng TLN và theo dõi kết quả 
điều trị. Công nghệ dựng hình ba chiều theo thời 
gian thực (RT3D-real time three dimensions) đã 
hoàn thiện hơn vai trò của siêu âm trong việc phẫu 
tích bề mặt các dị tật và các cấu trúc tim. Kỹ thuật 
siêu âm RT3D mới được áp dụng trong lĩnh vực 
tim mạch tại Việt Nam vào năm 2011. Nghiên cứu 
này đánh giá giá trị chẩn đoán cúa siêu âm RT3D 
qua thành ngực trong chẩn đoán bệnh TLN.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
 123 bệnh nhân TLN thuộc các thể đến 
khám và điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam 
từ tháng 01/2012-12/2013. Các bệnh nhân này 
được siêu âm tim siêu âm RT3D qua thành ngực 
(bằng máy siêu âm tim Phillip - iE33 WA 98021-
8431-USA với đầu dò RT3D qua thành ngực 
kiểu Maxtrix, tần số 3,5MHz) đo kích thước 
TLN và các gờ quanh lỗ thông bằng phần mềm 
Q-lap. Ngoài ra các bệnh nhân được siêu âm tim 
2D qua thành ngực (2 dimentions transthoracic 
echocardiography: 2D-TTE), và siêu âm 2D 
qua thực quản (2 dimentions transephageon 
echocardiography: 2D-TEE). 69 bệnh nhân được 
đóng TLN bằng phẫu thuật, 51 bệnh nhân được 
bít dù qua da, 3 bệnh nhân được điều trị nội khoa 
Vai trò của siêu âm ba chiều thời gian thực qua 
thành ngực trong chẩn đoán bệnh thông liên nhĩ
 Vũ Thanh Bình*, Phạm Thị Hồng Thi**, Hoàng Đình Anh***
 *Đại học Y Dược Thái Bình, **Viện Tim mạch Việt Nam,
 ***Học viện Quân y 103
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu giá trị chẩn đoán cúa siêu âm ba chiều thời gian thực (RT3D) qua thành 
ngực trong chẩn đoán bệnh thông liên nhĩ. Đối tượng và phương pháp: Tiến hành siêu âm tim RT3D 
cho 123 bệnh nhân TLN. So sánh kích thước TLN đo trên siêu âm RT3D với đo bằng các phương pháp 
khác. Kết quả: 73,2% lỗ thông có hình bầu dục, 26,8% có hình tròn. Đường kính lớn nhất của TLN đo 
trên RT3D lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với đo trên 2D qua thành ngực (23,9 ± 7,8 so với 23,0 ± 7,7 
mm, p < 0,05) nhưng nhỏ hơn đo trên 2D qua thực quản (23,9 ± 7,8 so với 25,6 ± 8,0 mm, p < 0,05), 
nhỏ hơn kích thước eo bóng hoặc đo khi phẫu thuật (tương ứng là 21,9 ± 6,7 so với 28,2 ± 6,9 mm, p < 
0,001 và 27,7 ± 7,9 so với 34,2 ± 8,2 mm, p < 0,001). Kích thước các gờ tĩnh mạch chủ trên (TMCT), 
gờ tĩnh mạch chủ dưới (TMCD), gờ tĩnh mạch phổi phải (TMPP) đo trên siêu âm RT3D ngắn hơn có 
ý nghĩa thống kê so với đo trên siêu âm 2D qua thực quản. Không có sự khác biệt đối với gờ động mạch 
chủ (ĐMC) và gờ van nhĩ thất (NT). So sánh với đo khi phẫu thuật, kích thước các gờ đo trên RT3D 
cũng nhỏ hơn trừ gờ tĩnh mạch chủ dưới. Kết luận: Trong bệnh TLN, siêu âm RT3D đo kích thước lỗ 
thông, kích thước các gờ chính xác hơn so với siêu âm 2D qua thành ngực nhưng không chính xác bằng 
siêu âm 2D qua thực quản. 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014100
do không còn chỉ định đóng TLN. So sánh kích 
thước TLN đo trên siêu âm RT3D với đo trên 
2D-TTE, 2D-TEE, kích thước eo bóng và kích 
thước đo khi phẫu thuật.
Phương pháp nghiên cứu
nghiên cứu mô tả, cắt ngang, tiến cứu. 
Xử lý số liệu
Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo các 
thuật toán thống kê y học trên máy vi tính bằng 
phần mềm SPSS 13.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
 Giới tính và độ tuổi
123 bệnh nhân TLN gồm 84 nữ (68,3%), 39 
nam (31,7%), tuổi từ 15-73, trung bình 38,3 ± 
12,5 tuổi.
Vị trí TLN
118 bệnh nhân TLN lỗ thứ hai (95,9%), 4 
bệnh nhân TLN thể xoang tĩnh mạch (3,3%), 1 
bệnh nhân TLN lỗ thứ nhất (0,8%).
 Đặc điểm hình ảnh RT3D của TLN
Bảng 1. Đặc điểm hình dạng lỗ thông trên siêu âm RT3D (n = 123)
Hình dạng lỗ thông Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Bầu dục 90 73,2
Tròn 33 26,8
Tổng 123 100,0
Trên siêu âm RT3D, lỗ TLN có hai dạng: hình bầu dục là chủ yếu, hình tròn gặp ít hơn.
Bảng 2. Kích thước TLN đo trên RT3D-TTE (n = 123)
Thông số X ± SD p
Đường kính TLN
(mm)
Nhĩ trương 24,1 ± 7,6 < 0,001
Nhĩ thu 19,6 ± 6,6
Diện tích TLN
(cm2)
Nhĩ trương 4,4 ± 2,0 < 0,001
Nhĩ thu 3,0 ± 1,5
Đường kính và diện tích lỗ TLN tại thì nhĩ trương và thì nhĩ thu khác có ý nghĩa thống kê với p < 
0,001.
Bảng 3. So sánh kích thước lỗ thông giữa các phương pháp siêu âm RT3D-TTE, 2D-TTE và 2D-TEE (n = 123)
PPSA X ± SD Khác biệt p R
RT3D 23,9 ± 7,8 0,93 ± 4,8 < 0,05 0,811
2D-TTE 23,0 ± 7,7
RT3D 23,9 ± 7,8 -1,7 ± 5,7 < 0,05 0,735
2D-TEE 25,6 ± 8,0
2D-TTE 23,0 ± 7,7 -2,6 ± 6,7 < 0,001 0,628
2D-TEE 25,6 ± 8,0
Đường kính lớn nhất của lỗ TLN đo trên siêu âm RT3D nhỏ hơn đo trên siêu âm 2D-TEE nhưng 
lớn hơn đo trên siêu âm 2D-TTE. So với đo trên 2D-TEE thì kích thước TLN đo trên RT3D ít khác biệt 
hơn, có mối tương quan chặt chẽ hơn 2D-TTE.
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 101
Bảng 4. So sánh kích thước lỗ thông đo bằng các phương pháp siêu âm tim với đo bằng bóng khi thông tim
PP đo n X ± SD Khác biệt p R
2D-TTE 102 21,7 ± 6,5 -6,0 ± 5,6 < 0,001 0,640
Đường kính eo bóng 28,6 ± 6,5
2D-TEE 100 22,9 ± 6,2 -5,7 ± 4,9 < 0,001 0,701
Đường kính eo bóng 28,7 ± 6,5
RT3D 69 21,9 ± 6,7 -6,4 ± 6,0 < 0,001 0,612
Đường kính eo bóng 28,2 ± 6,9
Đường kính lỗ TLN đo bằng bóng khi thông tim có trị số trung bình lớn hơn có ý nghĩa thông kê so 
với đo trên siêu âm với p < 0,001. Trong đó, phương pháp siêu âm cho giá trị gần nhất với kích thước eo 
bóng lần lượt là 2D-TEE, RT3D và cuối cùng là 2D-TTE. Trị số đo được bằng các phương pháp siêu âm 
tim có mối tương quan thuận mức độ chặt so với kích thước eo bóng.
Bảng 5. So sánh kích thước lỗ thông đo bằng các phương pháp siêu âm tim với đo khi phẫu thuật
PP đo n X±SD Khác biệt p r
2D-TTE 54 26,1 ± 7,8 -8,2 ± 10,7 < 0,001 0,170
Phẫu thuật 34,3 ± 8,7
2D-TEE 52 29,4 ± 8,1 -5,2 ± 6,9 < 0,001 0,602
Phẫu thuật 34,6 ± 7,4
RT3D-TTE 51 27,7 ± 7,9 -6,5 ± 10,2 < 0,001 0,225
Phẫu thuật 34,2 ± 8,4
 Đường kính TLN đo trên siêu âm 2D-TTE, 2D-TEE và siêu âm RT3D đều nhỏ hơn có ý nghĩa 
thống kê so với đo khi phẫu thuật
Bảng 6. So sánh kích thước các gờ đo bằng siêu âm RT3D với 2D-TEE
Gờ RT3D-TTE 2D-TEE Khác biệt p r 
Gờ TMCT (n=111) 9,7 ± 4,8 11,2 ± 5,2 1,5 ± 3,4 < 0,001 0,776
Gờ TMCD (n=111) 9,8 ± 5,9 10,8 ± 7,1 1,0 ± 5,3 < 0,05 0,679
Gờ TMPP (n=107) 9,2 ± 5,1 11,0 ± 5,5 1,8 ± 4,3 < 0,001 0,667
Gờ ĐMC (n=113) 3,2 ± 3,4 2,7 ± 3,9 -0,5 ± 3,5 > 0,05 0,551
Gờ van NT (n=113) 11,1 ± 3,8 11,4 ± 4,0 0,3 ± 3,8 > 0,05 0,544
Kích thước gờ TMCT, gờ TMCD, gờ TMPP đo trên siêu âm RT3D ngắn hơn có ý nghĩa thống kê 
so với đo trên siêu âm 2D-TEE (p < 0,05). Không có sự khác biệt đối với gờ ĐMC và gờ van nhĩ thất. 
Bảng 7. So sánh kích thước các gờ đo bằng siêu âm RT3D với phẫu thuật
Gờ RT3D-TTE Phẫu thuật Khác biệt p r
Gờ van NT (n = 43) 11,7 ± 4,7 12,9 ± 3,9 -1,2 ± 3,1 < 0,01 0,758
Gờ TMCT (n = 43) 10,2 ± 5,3 12,0 ± 6,9 -1,8 ± 3,7 < 0,01 0,794
Gờ TMCD (n = 44) 7,9 ± 6,5 7,9 ± 6,9 0,01 ± 5,3 > 0,05 0,680
Gờ TMPP (n = 42) 7,6 ± 6,0 10,6 ± 5,2 -3,0 ± 4,4 < 0,001 0,690
Gờ ĐMC (n = 43) 3,5 ± 4,2 5,1 ± 4,7 -1,5 ± 3,9 < 0,05 0,604
Gờ TMCD đo trên siêu âm RT3D có kích thước tương đương với đo khi phẫu thuật. Các gờ khác 
bao gồm gờ van nhĩ thất, gờ TMCT, gờ TMPP, gờ ĐMC đo trên RT3D-TTE ngắn hơn đo khi phẫu 
thuật. Các giá trị đo được bằng hai phương pháp có mối tương quan thuận mức độ chặt. 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014102
BÀN LUẬN
Đặc điểm hình dạng lỗ thông trên siêu âm 
RT3D
Theo một số nghiên cứu thì lỗ TLN có thể 
hình bầu dục, hình tròn hoặc hình đa giác [3][4]
[6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 123 BN được 
tiến hành RT3D-TTE, có 90 BN có lỗ TLN hình 
bầu dục chiếm 73,2 %, số còn lại (33 BN chiếm 
26,8%) lỗ thông có hình tròn, các hình dạng khác 
không quan sát thấy. Hình bầu dục gặp chủ yếu lý 
giải cho hiện tượng còn shunt tồn lưu qua VLN 
sau bít TLN bằng dụng cụ khi đường kính dụng 
cụ bít không bao phủ đủ đường kính trục dọc của 
lỗ thông. Như vậy, trên siêu âm, kích thước TLN 
cần phải đo ở nhiều mặt cắt khác nhau, ngoài kích 
thước eo bóng đo được qua thông tim, đường kính 
lớn nhất đo trên siêu âm sẽ được dùng để tham 
khảo khi chọn dụng cụ bít.
Kích thước lỗ TLN đo trên siêu âm RT3D 
Khi đo trên siêu âm RT3D, đường kính lớn 
nhất ở thì nhĩ trương trung bình là 24,1 ± 7,6 mm, 
lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với đo trên 2D-TTE 
(23,0 ± 7,7 mm) với p < 0,05 và nhỏ hơn khi đo 
trên 2D-TEE (25,6 ± 8,0 mm), khác biệt 1,7 ± 5,7 
mm; p < 0,001. Kết quả phép đo bằng các phương 
pháp siêu âm khác nhau đều có mối tương quan 
thuận, mức độ rất chặt. Mặc dù kích thước TLN 
đo trên 2D-TEE chính xác hơn đo trên RT3D, 
nhưng lợi thế của RT3D cũng giống như siêu âm 
2D-TTE là không gây tai biến và không có chống 
chỉ định, vì vậy có thể tiến hành trên các bệnh nhân 
mà phương pháp TEE có chống chỉ định (đặc biệt 
là người già và trẻ em). Do vậy trong những trường 
hợp này, dữ liệu về TLN do RT3D cung cấp có giá 
trị tham khảo hơn là siêu âm 2D-TTE.
So sánh kích thước lỗ thông đo trên siêu 
âm RT3D, 2D-TTE, 2D-TEE với đường kính 
eo bóng.
Các phương pháp siêu âm cho đường kính 
TLN nhỏ hơn có ý nghĩa khi đo bằng eo bóng, độ 
khác biệt từ 5-7 mm, p < 0,001. Tuy nhiên sai số 
gần nhất thuộc về siêu âm tim 2D-TEE và RT3D. 
Kết quả nghiên cứu của Syamasundar P ở 15 bệnh 
nhân TLN cho thấy đường kính lỗ TLN đo trên 
siêu âm 2D-TTE là 9,9 ± 4,1mm khác biệt có ý 
nghĩa thống kê với đường kính đo được khi bơm 
căng bóng là 16,1 ± 5,3mm (p<0,01) [5]. Nguyễn 
Lân Hiếu cũng thấy rằng kích thước lỗ TLN đo 
trên siêu âm 2D-TTE nhỏ hơn kích thước eo bóng 
với độ khác biệt trung bình là 4,31 ± 3,11 mm, p 
< 0,001. Trong khi đó kích thước đo trên siêu âm 
2D-TEE có độ khác biệt so với eo bóng là 0,5 ± 
1,63 mm, p < 0,05 [1]. 
So sánh kích thước lỗ thông đo trên siêu âm 
RT3D, 2D-TTE, 2D-TEE với đo khi phẫu thuật
Đường kính lớn nhất của TLN đo được trên 
siêu âm RT3D trung bình là 27,7 ± 7,9 mm, nhỏ 
hơn có ý nghĩa thống kê so với kích thước ước 
lượng của phẫu thuật viên 31,2 ± 8,4 mm, độ 
khác biệt trung bình là -6,5 ± 10,2 mm, p < 0,001. 
Chúng tôi không thấy mối tương quan giữa 2 phép 
đo. Phương pháp đo trên 2D-TEE có khác biệt 
thấp nhất và có mối tương quan chặt chẽ giữa 2 
cách đo. 
Kích thước các gờ đo trên RT3D 
Bảng 6 cho thấy độ dài gờ ĐMC, gờ van nhĩ 
thất đo trên siêu âm RT3D không khác biệt và có 
mối tương quan mức độ chặt so với đo trên siêu âm 
2D-TEE (tương ứng là 2,7 ± 3,9 mm và 11,4 ± 4,0 
mm, khác biệt là -0,5 ± 3,5 mm và 0,3 ± 3,8 mm; 
p > 0,05). Kết quả này tương tự như trong nghiên 
cứu của Acar P khi thấy rằng kích thước gờ ĐMC 
và gờ van nhĩ thất đo trên RT3D-TTE không có 
sự khác biệt với đo trên 2D-TEE [2]. Tuy nhiên, 
gờ TMCT, gờ TMCD và gờ TMPP đo trên RT3D 
nhỏ hơn có ý nghĩa thống kê so với 2D-TEE (p < 
0,001). Kết quả của 2 phép đo có mối tương quan 
rất chặt. Theo chúng tôi, có sự khác biệt này là do 
khả năng ước lượng trên thang Grid chưa thực sự 
chính xác, cần phải có phần mềm đo trực tiếp trên 
hình ảnh 3D. Tác giả Acar bằng cách đo trực tiếp 
trên hình ảnh 3D của lỗ TLN thấy rằng, không có 
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ dài của các 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 103
gờ khi đo trên RT3D-TTE và 2D-TEE. Nghiên 
cứu của Bosch và cs cũng cho kết quả tương tự.
So sánh kích thước các gờ đo trên siêu âm 
RT3D với kết quả đo khi phẫu thuật.
Hầu hết các gờ đo trên siêu âm RT3D nhỏ 
hơn có ý nghĩa thống kê so với đo khi phẫu thuật 
(p < 0,05). Có lẽ do mốc đo các gờ khi phẫu thuật 
rõ ràng hơn trên siêu âm RT3D nên đo khi phẫu 
thuật sẽ đưa lại các thông số chính xác hơn so với 
các phương pháp siêu âm. Không có sự khác biệt 
về gờ TMCD. Trên thực tế, mặt cắt dưới hõm ức 
hay được chúng tôi sử dụng nhất để dựng hình 3D 
toàn bộ vách liên nhĩ nhìn từ nhĩ phải. Những hình 
ảnh 3D thu được từ mặt cắt này phản ánh rõ nét lỗ 
đổ vào tâm nhĩ phải của TMCD, vì vậy gờ TMCD 
đo trên mặt cắt này là tương đối chính xác. Bosch 
và cs cũng nhận thấy hầu hết các gờ đo trên RT3D 
nhỏ hơn đo khi phẫu thuật. Riêng gờ TMCD có 
độ dài trung bình không khác biệt giữa 2 phương 
pháp [6].
KẾT LUẬN
Siêu âm tim RT3D là một phương pháp thăm 
dò không xâm nhập, an toàn, tương đối dễ thực 
hiện, giúp khảo sát trực diện hình dạng TLN, đo 
kích thước lỗ thông theo các chiều. Đường kính 
TLN đo trên siêu âm RT3D cho kết quả chính xác 
hơn đo trên 2D-TTE mặc dù vẫn nhỏ hơn so với số 
đo trên siêu âm 2D-TEE. 
Siêu âm RT3D giúp quan sát các gờ quanh 
lỗ thông đồng thời trên một mặt phẳng. Kích 
thước các gờ đo trên RT3D lớn hơn so với đo trên 
2D-TTE, nhỏ hơn và có mối tương quan thuận, 
mức độ chặt với kích thước đo trên 2D-TEE và đo 
khi phẫu thuật. 
ABSTraCT
Purpose: Reseach the diagnosic value of real time three dimentional (RT3D) echocardiography 
in Atrial Septal Defect (ASD). Object and method: 123 ASD patients underwent examine by RT3D 
echocardiography. To compare size of ASD measured by RT3D echocardiography to by other methods. 
Result: 73.2% the form of ASD are elliped, 26.8% are circled. ASD long-axis dimention measured by 
RT3D echocardiography is significantly greater than by 2D-TTE (23,9 ± 7,8 versus 23,0 ± 7,7 mm, p < 
0,05), but shorter than waist ball dimention or measured while operating (respecttively 21,9 ± 6,7 versus 
28,2 ± 6,9 mm, p < 0,001 and 27,7 ± 7,9 versus 34,2 ± 8,2 mm, p < 0,001). The length of superior vena 
cava rim, inferior vena cava rim, right pulmonary vena rim measured by RT3D are significantly shorter 
than by 2D-TEE. There is no significantly differ between measured methods about aortic rim and atrio- 
ventricular valve rim. The length of rims measured by RT3D echocardiography are also significantly 
shorter than measured while operating. Conclusions: RT3D echocardiography estimating ASD size 
and length of rims are more exactly than 2D-TTE but less exactly than 2D-TEE. 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014104
TÀi Liệu THAM KHẢO
1. Nguyễn Lân Hiếu (2008), Nghiên cứu áp dụng phương pháp bít lỗ thông liên nhĩ qua da bằng dụng cụ 
Amplatzer, Luận án Tiến sỹ Y học, trường đại học Y Hà Nội.
2. Acar P, Saliba Z et al (2010). “Influence of atrial septal defect anatomy in patient selection and 
assessement of closure with the Cardioseal European Heart Journal; 21, pp: 573-581.
3. Judy Hung, Roberto Lang, Frank Flachskampf et al (2007), “3D Echocardiography: A Review of the 
Current Status and Future Directions”, J Am Soc Echocardiogr, 20, pp. 213-233.
4. Mario Zanchetta, MD, Gianluca Rigatelli, MD, Luigi Pedon et al (2005), “Catheter Closure of 
Perforated Secundum Atrial Septal Defect Under Intracardiac Echocardiographic Guidance Using a 
Single Amplat” JIC 2005, 17(5), pp: 237-243. 
5. Syamasundar. P et al (1992), “Echocardiographic estimation of balloon stretched diameter of secundum 
atrial septal defect for transcatheter occlusion”, American Heart Journal; 124(1), pp: 172-175.
6. Van den Bosch (2006), “Real time 3D echocardiography: an extra dimension in the echocardiographic 
diagnosis of congenital heart disease”, Optima Grafische Communicatie Rotterdam, the Netherlands; 4, pp: 
44-55.
7. Xinsheng Huang, MD, Junjun Shen, MD, yigao Huang et al (2012), “En Face View of Atrial Septal 
Defect by Two- Dimensional Transthoracic Echocardiography: Comparison to Real-Time Three-
Dimensional Transesophageal Echocardiography”. Journal of the American Society of Echocardiography, 
23(7), pp: 714-721.