Vai trò của monitoring sản khoa trong giai đoạn III chuyển dạ

Đặng Văn Pháp/Nguyễn Thị Tình/Lê Lam Hươngl 127
VAI TRÒ CỦA MONITORING SẢN KHOA TRONG
GIAI ĐOẠN II CHUYỂN DẠ
Đặng Văn Pháp*, Nguyễn Thị Tình*, Lê Lam Hương*
Tóm tắt
Mục tiêu: Khảo sát tiến triển của giai đoạn II chuyển dạ. Đánh giá kết quả chuyển dạ dựa trên 
các mẫu nhịp tim thai có được. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả 
cắt ngang trên 379 sản phụ ngôi chỏm, đơn thai, đủ tháng, khung chậu bình thường và con 
có trọng lượng ước đoán trung bình theo hằng số sinh học VN. Thời gian nghiên cứu từ tháng 
6/2009 - 12/2009. Áp dụng phân loại về mẫu nhịp tim thai của Melchior và áp dụng phân loại 
giai đoạn chuyển dạ theo People. Kết quả: Tuổi mẹ trung bình 27,23 ± 12, P <0,05 - Tuổi thai 
(Tuần) 39,09 ± 1,2, p > 0,05, mang thai con so chiếm 55,67% (211sản phụ), con rạ chiếm 44,33% 
(168 sản phụ). Độ lọt của thai nhi khi bước vào giai đoạn II, có 211 sản phụ chiếm 58,37% ở vị 
trí - 0 - theo phân loại của Delle. Kiểu thế lọt đa số là CCTT chiếm 68%. Thời gian của pha tiềm 
tàng 39 ± 14phút (P <0,05), pha hoạt động 49 ± 35phút (P <0,05). Tổng thời gian của giai đoạn II 
chuyển dạ 88 ± 25phút (P <0,05). Về nhịp tim thai: Loại 1 chiếm 33,7%, loại 2 chiếm 45,5%. Với 
loại 1, pha hoạt động đến 90 phút nhịp tim thai vẫn còn đáp ứng. Loại 2, thời gian rặn sổ hạn chế 
hơn, trên 60 phút từ 83,37 % chỉ còn 28,49%, nên kết thúc chuyển dạ. Loại 0 chúng tôi gặp 3,3%, là 
dấu hiệu báo động một thai nhi kém đáp ứng, sẽ có chỉ số Apgar thấp sau 30 phút rặn sổ. Loại 3 
và loại 4 cũng là một loại nhịp tim thai báo động không nên rặn tự nhiên quá 30 phút, vì sẽ giảm 
nặng chỉ còn một nửa (42,85%) sau 30 phút và chỉ còn một phần ba (35,71%) sau 60 phút, điều 
này đồng nghĩa chỉ số Apgar dưới 7 điểm sau 1 phút chiếm 40% ở loại 3 và 50% ở loại 4. Kết luận: 
Kiểu thế lọt của ngôi là CCTT chiếm 68%. Thời gian của pha tiềm tàng 39 ± 14phút (P <0,05), pha 
hoạt động 49 ± 35phút (P <0,05). Tổng thời gian của giai đoạn II chuyển dạ 88 ± 25phút (P <0,05). 
Loại 0 chúng tôi gặp 3,3%. Loại 1 chiếm 33,7%. Loại 2 chiếm 45,5%. Loại 3 12,1%. Loại 4 chiếm 
7,4%. Chỉ số Apgar thấp < 7 với loại 0, 3 và loại 4 sau 30 phút rặn, loại 1 sau 90 phút, loại 2 sau 60 
phút. Với RR = 0,89 (CI 95% = 0,69 - 1,29), OR = 1,59 (CI 95% = 0,45 - 5, 54)
Abstract
The role of the fetal monitoring in the second stage of labor
Objective: To investgate the progession of the second stage of labor. To evaluation of outcome 
of labor base on the form of the fetal heart rate CTC. Method: Cross-sectional descriptive 
study on 379 pregnant women with vertex presentation, singleton pregnancy, at term, normal 
pelvis, and the fetal weight was estimated to be medium according to Vietnamese standard. 
TẠP CHÍ PHỤ SẢN -10(3), 127-135, 2012
128 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập10, Số 03, Tháng 7- 2012
From June 2009 to December 2009. Following the distribution in fetal heart form according 
to Melchior. Following the distribution in stage of labor according to PEOPLE. Resullts: The 
mean age was 27,23 +- 12, P 0,05. Nulliparas 
women was 55,67% (211 womens), and multiparas women was 44,33% (168 womens). 58,37% 
of those had fetal presentation at 0 position according to Delle’s distribution. Majority of 
cases had fetal position of left occiput anterior (68%). The latent phase of labor was 39, ± 14 
minutes (p < 0,05), active phase of labor was 49 ± 35 minutes (P < 0,05). The total duration 
of second stage was 25 minutes ( P < 0,05). Fetal heart rate: Type 1 was 33,7%, type 2 was 
45,5%. In the type 1, when the active phase last to 90 minutes, the fetus was well response. 
In the type 2, the second stage can not last as long as these, if it lasts longer than 60minutes, 
only 28,49% was at good condition, should stopped labor immediately. Type 0, which was 
the sign of the bad condition of the fetus, accounted for 3,3%, then got low Apgar score 
if the time for second stage of labor lasts longer than 30 minutes. Type 3 and 4, were also 
the signs of the bad condition, and the second stage of labor should not last longer than 
30minutes. Because it will get bad into a half (42,85%) after 30 minutes and into a three after 
60 minutes, that mean Apgar score will < 7 at 1st minutes, 40 % and 50% in type 3 and 4 
respectivety. Conclusions: Left occiput anterior was 68%. Potential phage of second of labor 
was 39±14minutes (P<0,05), active phase was 49+- 35 minutes (p<0,05). And the total period of 
the second stage of labor was 88± 25 minutes (p< 0,05). Type 0,1,2,3 and 4 were 3,3%; 33,7%; 
45,5%; 12,1% and 7,4% respectivety. Apgar score < 7 at 1st minutes with type 0,3 and 4 after 30 
minutes for the forceful, and with type 1 after 90 minutes for that. RR = 0,89 (CI 95% = 0,69 - 
1,29); OR = 1,59 (CI 95% = 0,45 - 5,54).
* Khoa Phụ sản Bệnh viện Đại học Y Dược Huế
Đặt vấn đề
Vào giai đoạn hai chuyển dạ, khi cổ tử 
cung đã mở hết, cơn rặn đều đặn mạnh nhất 
và có khi dồn dập giúp sổ thai xuất hiện, cơn 
đau rặn của sản phụ dường như không thể 
vượt qua được. Trong các cơn co tử cung, 
tử cung căng mạnh có khi làm cho hệ tuần 
hoàn rau thai giảm có khi ngừng hoàn toàn, 
là giai đoạn mà thai nhi phải chịu đựng tình 
trạng thiếu oxy, một khi thai nhi thì mệt mỏi 
vì thiếu oxy và sẽ có thể để lại nhiều hậu quả 
xấu nhất cho cuộc sống sau này nếu tình 
trạng này kéo dài [1]. Hiện nay, trên thế giới 
đã có nhiều biện pháp để theo dõi đánh giá 
tình trạng sức khỏe của thai nhi như vi phân 
tích máu da đầu của thai nhi được Saling 
đưa ra từ 1961 [1-2], sử dụng mạch máu da 
đầu để nghiên cứu tình trạng nhiễm toan và 
lactate [3-5-6] cho những kết quả khả quan, 
nhưng đa số tác giả khuyên nên thực hiện 
khi việc nghe tim thai vào giai đoạn này xuất 
hiện nhịp bất thường và theo E.Wibert-Izel 
thì không có sự khác biệt đáng kể với thăm dò 
mang tính xâm lấn này [7]. Với suy nghỉ này 
chúng tôi nhận thấy monitoring là phương 
tiện sẵn có, việc tiếp tục sử dụng monitoring 
sản khoa vào giai đoạn II chuyển dạ cho các 
chuyển dạ đủ tháng, đơn thai, ngôi chỏm 
bình thường là có thể để mong rằng đánh giá 
đúng về tình trạng thai nhi trong lúc có nhiều 
nguy cơ này, và biết được các mẫu tim thai 
cho các trường hợp rặn sổ có thể áp dụng cho 
tiên lượng các cuộc chuyển dạ về sau. Chúng 
tôi nghiên cứu đề tài: “Vai trò của monitoring 
sản khoa trong giai đoạn II chuyển dạ” nhằm 
mục tiêu:
1. Khảo sát tiến triển của giai đoạn II chuyển 
dạ
2. Đánh giá kết quả chuyển dạ dựa trên các 
mẫu nhịp tim thai có được.
Đặng Văn Pháp/Nguyễn Thị Tình/Lê Lam Hươngl 129
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 
Đối tượng nghiên cứu: Gồm 379 sản 
phụ vào sinh tại khoa Phụ sản Bệnh viện 
Trường Đại học Y Dược Huế, từ tháng 6/2009 
- 12/2009.
Tiêu chuẩn chọn bệnh: Các sản phụ vào 
sinh, được theo dõi ở khoa từ giai đoạn I 
chuyển dạ, với các tiêu chí sau: Ngôi chỏm. 
Đơn thai. Đủ tháng. Khung chậu bình thường. 
Con có trọng lượng ước đoán trung bình theo 
hằng số sinh học VN. Sản phụ có chu kỳ kinh 
đều, tuổi thai tính từ ngày đầu tiên của tuần 
38 - ngày cuối cùng của tuần 41. Quên KCC, 
dựa vào siêu âm quý đầu của thai kỳ. Chuyển 
dạ tự nhiên. Đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ: Sản phụ nào không 
có đủ các tiêu chí trên. Có bệnh lý kèm theo 
thai nghén như: Bệnh tiền sản giật, Bệnh 
tim, Rau tiền đạo...Mất tín hiệu nhiều hơn 
05 phút khi ghi monitoring sản khoa. Mẹ có 
chiều cao thấp dưới 1,45m.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu 
mô tả cắt ngang
Phương tiện nghiên cứu:
- Mẫu nhịp tim thai của Melchior [20].
Hình 1. Phân loại Melchior [9- 20] Vào giai 
đoạn tống thai (Trục dọc là giới hạn lúc người mẹ 
bắt đầu rặn. Từ trên xuống dưới là các loại 0,1,2,3 
và 4 biểu hiện của nhịp tim thai ở pha tống thai) 
Phân 5 loại biểu hiện nhịp tim thai khi rặn sổ:
+ Loại 0: Không thấy sự thay đổi về nhịp 
tim thai so với trước khi rặn. Nhịp tim thai 
ổn định, và trong giới hạn bình thường (có 
khi có cả DipI)
+ Loại 1: Có nhịp giảm mỗi khi có cơn rặn 
sổ, thường thì giảm ngày càng rõ, có cả nhịp 
giảm chu kỳ (DipI) và nhịp giảm không chu 
kỳ (DipIII), các loại nhịp giảm không quá 
10% nhịp tim thai cơ bản. 
+ Loại 2: Nhịp tim thai cơ bản giảm nhanh 
dẫn đến nhịp chậm thường trực và kèm theo 
giảm DĐNT và Dip I sâu xuất hiện.
+ Loại 3: Như loại 2, với vùng thấp nhất 
của nhịp chậm thỉnh thoảng có sự nâng lên 
của nhịp tim thai .
+ Loại 4: Đây là một loại khác của loại 2, với 
mẫu nhịp tim thai giảm 2 pha, lúc đầu nhịp 
tim thai bình thường, rồi giảm hẳn khi có cơn 
co và lại trở về như nhịp tim thai trước đó.
+ Phân loại giai đoạn chuyển dạ theo 
People [12-19]. Bản quy trình đỡ đẻ. Phiếu 
nghiên cứu, Biểu đồ chuyển dạ theo Tổ chức 
Y Tế Thế giới. Máy monitoring hiệu Phillips 
Avalon - FM 20, của Đức (2005) Doppler, 
máy siêu âm... Thước dây, máy đo huyết áp, 
ống nghe, nhiệt kế. Cân trọng lượng và đo 
chiều cao mẹ hiệu T.220, Trung Quốc. Cân 
trẻ sơ sinh hiệu Scale.
Các bước tiến hành
- Tiếp nhận sản phụ: Khai thác tiền sử, 
bệnh sử, khám toàn thân điền vào phiếu 
nghiên cứu vào giai đoạn I chuyển dạ.
- Khám sản khoa: 
+ Đo chiều cao tử cung, vòng bụng, xác 
định ngôi, thế
+ Khám âm đạo xác định ngôi thế, kiểu 
thế, độ lọt bằng thủ thuật Léopold 
+ Ghi monitoring sản khoa khi vào viện
+ Chẩn đoán: Giai đoạn Chuyển dạ (thời 
gian, độ mở cổ tử cung), 
+ Tiến hành các xét nghiệm thường quy
- Bước và giai đoạn II: Phân chia hai pha 
theo PEPOLE 
+ Pha tiềm tàng giai đoạn II Khi cổ tử 
cung mở hết, sản phụ có mót rặn
+ Pha tích cực giai đoạn II: Từ khi sản 
phụ rặn đến khi sổ thai 
+ Khuyến khích sản phụ đi tiểu
130 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập10, Số 03, Tháng 7- 2012
+ Khám âm đạo đánh giá độ lọt Theo 
Delle [2]
+ Ghi lại monitoring sản khoa liên tục 
cho đến khi sổ thai: Sản phụ tự lựa chọn 
tư thế rặn đẻ (Ngồi xổm, nằm nghiên hay 
nằm ngữa), đặt máy monitoring với đầy đủ 
2 đầu dò (cơn co và nhịp tim thai), hướng 
dẫn sản phụ rặn (Hít hơi dài, nín thở, kéo 
tay vào nắm kéo và đạp chân, đồng thời 
gập cổ), ghi nhận diễn biến theo quy trình. 
+ Đánh giá diễn biến của chuyển dạ
+ Đánh giá tim thai trên monitoring theo 
phân loại của Melchior [20]
+ Đánh giá co tử cung
+ Ghi nhận kết quả chuyển dạ về mẹ: M, 
HA, Nhiệt độ, Máu mất, Tình trạng TSM, 
CTM, Hémoglobin 
+ Ghi nhận tình trạng trẻ sơ sinh: Apgar, 
Cân nặng ngay sau sinh.
Xử lý số liệu: Số liệu thu thập được xử 
lý theo phương pháp thống kê y học qua 
chương trình Epi.info 2000 (3.3.2). Với độ tin 
cậy tối thiểu 95%, α <0,05.
Kết quả và bàn luận
Nghiên cứu 379 sản phụ bước vào giai 
đoạn II chuyển dạ, chúng tôi có được kết 
quả sau:
Đặt điểm chung 
Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm
Số lượng 
(n)
Tỷ lệ (%)
Tuổi mẹ 
(Năm)
27,23 ± 12 P < 0,05
Tuổi thai 
(Tuần)
39,09 ± 1,2 P > 0,05
Con so 211 55,67%
Con rạ 168 44,33%
Chiều cao 
của mẹ (cm)
157 ± 18 P < 0,05
Tuổi mẹ nhỏ nhất là 18 và lớn nhất 
42, trung bình 27 tuổi. Nhận xét của 
Yamaguchi M.,Honjo S Tuổi của mẹ là một 
yếu tố được chú ý, xem xét và cho rằng tỷ lệ 
sinh đường âm đạo tăng có ý nghĩa với tuổi 
mẹ (p < 0.0001) [17] Có sự kết hợp tăng nguy 
cơ rối loạn chức năng tử cung với tuổi mẹ. 
Một số báo cáo tương tự như của Melchior J. 
và Bernard N. phụ nữ trên 40 tuổi, có sự gia 
tăng tỷ lệ sinh đường âm đạo so với phụ nữ 
trẻ hơn [20].
Tuổi thai, với các thai nhi đủ tháng bình 
thường, chúng tôi nhận thấy rằng chuyển 
dạ xảy ra không bị ảnh hưởng nhiều.
Mặc dù chưa có quy định và nghiên 
cứu rõ ràng nào chính xác về thời gian giai 
đoạn II chuyển dạ [9], song với thực tế lâm 
sàng khi chăm sóc một sản phụ chuyển dạ 
sinh con so và con rạ là khác nhau, tài liệu 
cũ trước đây người ta cũng cho thấy có 
dự khác biệt rõ về thời gian giai đọan 2 
chuyển dạ không quá 60 phút và 30 phút ở 
người chuyển dạ con so và con rạ, nhưng 
nói về độ an toàn thì phải cần thêm nhiều 
yếu tố khác nữa mới đánh giá thật đầy đủ 
như việc nghe tim thai ngắt quãn, theo dõi 
trên monitoring sản khoa, hoặc các thăm 
dò khác như xem pH và lượng lactates của 
mạch máu da đầu thai nhi. Tuy vậy vẫn có 
nhiều trường hợp đẻ nhiều, tử cung mất 
chất lượng, cơn co dễ hỗn loạn có khi gây 
đẻ khó.[2]. Trong nghiên cứu của chúng 
tôi có đến 55,67% sản phụ sinh con so, và 
44,33% sản phụ chuyển dạ sinh con từ thứ 
2 trở lên, nhiều nhất là sinh con thứ 6.
Bảng 2. Kiểu thế của thai nhi ở cuối giai 
đoạn I Chuyển dạ
Kiểu thế Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
CCTT 257 68,00
CCTN 012 03,00
CCTS 000 00,00
CCPT 008 02,00
CCPN 018 05,00
CCPS 084 22,00
TỔNG 379 100,00
Đặng Văn Pháp/Nguyễn Thị Tình/Lê Lam Hươngl 131
Kiểu thế là điều quan trọng, với đối 
tượng là các sản phụ bình thường chúng 
tôi gặp nhiều nhất là kiểu thế lọt CCTT 
chiếm 68%. Điều này giải thích tại sao 
trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi lại 
có tỷ lệ sinh đường âm đạo cao. Theo 
nghiên cứu của Trần Ngọc Tần Quyên và 
Nguyễn Vũ Quốc Huy ngoài các kiểu thế 
của thai nhi khi bước vào giai đoạn II là 
quan trọng còn có độ lọt của thai nhi cũng 
ảnh hưởng đến kết quả của giai đoạn II 
chuyển dạ [11]
Bảng 3. Độ lọt của thai nhi ở cuối giai đoạn 
I Chuyển dạ (Theo DELLE)
Độ lọt
Số lượng 
(n)
Tỷ lệ (%)
- 3 0 00,00
- 2 4 01,06
- 1 31 08,20
0 221 58,37
+ 1 111 29,37
+ 2 12 03,00
+ 3 0 00,00
TỔNG 379 100,00
Bước vào giai đoạn II chuyển dạ, ở đối 
tượng nghiên cứu của chúng tôi có hơn 
50% các sản phụ đầu chưa lọt, điều này 
cũng phù hợp với thực tế ví đa số sản 
phụ của chúng tôi chuyển dạ sinh con so, 
cũng có tới 32,37% đầu đã lọt cao và trung 
bình theo phân loại của Delle, không có 
trường hợp nào đầu lọt thấp. Tuy nhiên, 
khi tham khảo nghiên cứu của Trần Ngọc 
Tần Quyên, kết quả của chúng tôi khác với 
Trần Ngọc Tần Quyên, tác giả chỉ nghiên 
cứu đối tượng là con so mà có tỷ lệ khá cao 
về đầu lọt thấp. 
Bảng 4. Thời gian của giai đoạn II 
Chuyển dạ
Thời điểm 
chuyển dạ
Thời gian 
(Phút)
( X ± SD)
p
Pha tiềm 
tàng
39 ± 24 P< 0,05
Pha hoạt 
động 
49 ± 35 P < 0,05
TỔNG 88 ± 45 P < 0,05
Thời gian là việc làm chúng ta có thể 
ghi lại được, song với giai đoạn II nhất là 
pha tiềm tàng bắt đầu chính xác từ khi nào 
thì khá khó, điều này phù hợp với hướng 
dẫn của Ottawa Hospital’s Clinical thì khó 
xác định chắc chắn. Tuy vậy, với số lượng 
quan sát không nhiều chúng tôi đã làm 
theo quy trình và cũng đã phân chia giai 
đoạn II chuyển dạ làm hai pha, tiềm tàng 
khi cổ tử cung mở hết mà sản phụ chưa 
mót rặn ở pha này chúng tôi có thời gian 
trung bình là 39 ± 14 phút (P <0,05), pha 
hoạt động 49 ± 35 (P <0,05), và thời gian 
của giai đoạn II chuyển dạ trung bình là 
88 ± 25 (P,0,05), đẻ nhanh nhất khoảng 6 
phút, chậm nhất 112 phút. So với hướng 
dẫn của Bệnh viện OTTAWA của Mỹ thì 
giai đoạn II chuyển dạ của chúng tôi ngắn 
hơn nhiều. Có phải chủng tộc Việt Nam 
đẻ dễ hay không nhưng thật sự rất ngắn 
[19], vì với Lawrence Oppenheimer, Janet 
Brownlee thì ở các sản phụ chuyển dạ sinh 
tự nhiên có đến 3 giờ ở giai đoạn II và đến 
4 giờ nếu có áp dụng giảm đau trong đẻ 
[19]. Khá dài so với phát hiện của chúng 
tôi, Fraser và cộng sự trong một nghiên 
cứu (n = 1862) ngẫu nhiên lớn, đa trung 
tâm, kiểm soát thử nghiệm tìm thấy một 
khoảng thời gian giai đoạn II chuyển dạ 
trung bình 187 phút [12]. Nhưng với Janni 
W, Schiessl B, Peschers U, Huber S, thời 
gian của chúng tôi khá tương đồng (70 ± 
73 phút) [4] Theo Freidman, giai đoạn II 
132 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập10, Số 03, Tháng 7- 2012
chuyển dạ phần thấp nhất của ngôi thai 
đi xuống với tốc độ trung bình là 0,96cm/ 
giờ, hoặc giai đoạn II có độ dài trung bình 
1,1giờ đến 2,9 giờ, ngắn nhiều so với phát 
hiện của chúng tôi, qua đó Friedman cũng 
đề nghị rằng khi quá 2,9giờ thì chuyển dạ 
phải đi theo hướng khác mới bảo đảm được 
sức khỏe cho trẻ sơ sinh.
37.00%
48.00%
12.00%
3.00%
0.00%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Loại 0
Loại 1
Loại 2
Loại 3
Loại 4
Biểu đồ 1. Các loại nhịp tim thai theo Melchior gđ I chuyển dạ
Đọc monitoring vào giai đoạn I chuyển 
dạ thì biểu hiện các loại monitoring theo 
Melchior còn có thể nhận biết được, chúng tôi 
ghi nhận được để so sánh với mục tiêu của 
nghiên cứu. Chúng tôi không phát hiện loại 
4 và có 11 trường hợp loại 3 (chiếm tỷ lệ 3%), 
vào thời kỳ này chúng tôi không thấy sự thay 
đổi về nhịp tim thai khi có cơn co, nhịp tim 
thai ổn định, và trong giới hạn bình thường 
(có khi có cả DipI), theo Melchior thì đó là loại 
0, và 1 phù hợp với nhận xét của chúng tôi 
(85% = 37+48). Về cơn co tử cung đếm được 3 
cơn trong 10 phút trên monitoring. Không có 
trường hợp mất tín hiệu. 
3.30%
33.70%
45.50%
12.10%
7.40%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Loại 0
Loại 1
Loại 2
Loại 3
Loại 4
Biểu đồ 2. Các loại nhịp tim thai theo Melchior gđ II chuyển dạ
Vào giai đoạn II chuyển dạ đặc biệt khó 
khi đọc monitoring, đó là chưa nói đến 
những trường hợp chúng ta không ghi được 
nhịp tim thai hay còn gọi là mất tín hiệu, mà 
điều này thì thường hay gặp vào giai đoạn II 
chuyển dạ. Về cơn co tử cung khó đếm được 
số cơn trong 10 phút vì sự thay đổi tư thế của 
sản phụ khi có cơn đau hoặc do bà mẹ nôn - 
buồn nôn, cũng có khi do bà mẹ thở gấp cũng 
cho những mẫu nhịp tim thai và cơn co tử 
cung khó đọc. Trong nghiên cứu chúng tôi 
có được 33,7% (128 trường hợp) loại 1, 45,5% 
(172 trường hợp) loại 2, khá phù hợp với 
Piquard và cs có 44,4% và 29,00% đối với loại 
Đặng Văn Pháp/Nguyễn Thị Tình/Lê Lam Hươngl 133
1 và 2 [13], Melchior cũng đồng ý rằng loại 1 
và 2 là các mẫu nhịp tim thai hay gặp vào giai 
đoạn rặn sổ thai [20]. Về nhịp tim thai thì rất 
khó cho rằng đây là nhịp chậm hay là nhịp 
giảm khi mà độ giao động nhịp tim thai tăng 
mạnh và nhất là nhịp giảm kéo dài theo lập 
luận của Ann E., Lawrence O [19]. Khi tống 
thai, đầu thai nhi bị ép vào tiểu khung có thể 
kích thích mạnh vào trung tâm dây thần kinh 
X làm tim đập chậm có chu kỳ đó là Dip I, 
Dip IV (nhịp chậm kéo dài) hay là nhịp tim 
thai cơ bản chậm thay vì nhanh, trong khi 
tình trạng dây rốn bị chèn ép sẽ dẫn đến sự 
xuất hiện của Dip III hay còn gọi là dip cuốn 
rốn. 
Kết quả chuyển dạ
Bảng 5. Các kết quả của chuyển dạ
Thông số Số lượng (n) Tỷ lệ (7,40%)
Kiểu sổ (CV/
CC) 341/38 89,99%/10,03%
Đẻ đường âm 
đạo
375 
98,94%
Đẻ thủ thuật 4 1,06%
Trọng lượng 
thai (gam)
3145,25±763 P < 0,05
Giới thai 
(Trai/Gái)
189/190
Không có ý 
nghĩa thống kê
Đối với rặn sổ, đa số chúng tôi gặp 
thai sổ theo kiểu chẩm vệ chiếm 89,97%, 
chẩm cùng 10,03% đầu thai nhi ngửa dần 
đáy chậu bị phần trán, mặt đè vào làm 
phồng to lên giãn dài ra. Là một trung 
tâm nghiên cứu chúng tôi chỉ thu nhận 
những trường hợp sinh đường dưới, 
chính sự cương quyết đã cho chúng có 
những mô tả sự chuyển dạ của phụ nữ 
sinh đường dưới khi trong lượng trẻ sơ 
sinh 3145,25 ± 763g, phù hợp với trọng 
lượng trung bình hằng số sinh học của 
người Việt Nam. Về giới thì nam nữ 
tương đương. 
Biểu hiện nhịp tim thai và chỉ số apgar 
/1 phút
BIỂU HIỆN NTT VÀ APGAR SAU 1 PHÚTdfgbn
Apgar 7 ẻioertyuirtyu
-60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Nhóm 0
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 3
Nhóm 4
C
á
c
 l
o
ạ
i 
N
T
T
Tỷ lệ
Biểu đồ 3. Chỉ số Apgar sau 1 phút với các loại 
nhịp tim thai 
Sức khỏe của thai nhi là điều cốt yếu khi 
theo dõi chuyển dạ, khi sinh ra mà trước 
đó có loại 0 (Phân loại Melchior) chỉ số 
Apgar có được lớn hơn 7 đạt 70%. Trong 
khi đó ở loại 1 và 2 chỉ số Apgar lần lượt là 
79 và 90%, rất thấp ở loại 3 và loại 4, chiếm 
lần lượt là 60% và 50% có chỉ số Apgar lớn 
hơn 7 sau một phút. Không may là khó 
đọc, khó xếp loại mà ngay cả những tác 
giả nổi tiếng như Bloom S.L., Casey B.M., 
Schaffer J.I., McIntire D.D khi nghiên cứu 
về sự rặn đẻ tự nhiên các sản phụ đủ tháng 
ở Mỹ, cũng như Fitzpatrick M., Harkin R., 
McQuillan K., O’Brien C khi nghiên cứu 
về sự rặn đẻ có giảm đau ở Anh Quốc đều 
nhận thấy rằng đã không có nhiều thông 
tin để so sánh vào giai đoạn II chuyển dạ 
vì đã không cùng áp dụng sự phân loại 
của Melchior. Với RR=0,89 (CI 95% = 0,69 - 
1,29), OR = 1,59 (CI 95% = 0,45 - 5, 54).
134 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập10, Số 03, Tháng 7- 2012
Biểu hiện nhịp tim thai và chỉ số Apgar 
/5 phút
BIỂU HIỆN NTT VÀ APGAR SAU 5 PHÚTll
AAAAAApgar 7 vfhkjkNNNk;lvghj 
-60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Nhóm 0
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 3
Nhóm 4
C
a
c
 n
h
ó
m
 n
h
ịp
 t
im
 t
h
a
i
Tỷ lệ
Biểu đò 4: Chỉ số Apgar sau 5 phút với các loại 
nhịp tim thai
Sau 5 phút, sức khỏe của trẻ sơ sinh tốt 
hơn nhiều ở loại 1 và 2. Từ 21% dưới 7 điểm 
chỉ còn 10% ở loại 1, và loại 2 từ 11% dưới 7 
điểm sau 5 phút không còn trẻ sơ sinh nào 
dưới 7 điểm. 
Đối với nhịp tim thai loại 3 và 4, cũng 
như loại 0, chỉ số Apgar trên 7 điểm sau 
1phút không tăng nhiều sau 5phút. Với 
RR = 1,68 (CI 95% = 1,18 - 2,37); OR = 7,66 
(CI 95% = 3,99 - 19,59).
Kết luận
Phân loại của Melchior có một giá trị tiên 
lượng không thể chối cải, nhưng hiện nay 
không có nghiên cứu nào cho phép khẳng 
định chính xác độ dài của giai đoạn II chuyển 
dạ. Qua nghiên cứu mô tả 379 sản phụ có ngôi 
chỏm, đơn thai, đủ tháng, khung chậu bình 
thường chuyển dạ sinh được theo dõi và áp 
dụng sự phân loại nhịp tim thai theo Melchior 
chúng tôi có được một số nhận xét sau: 
Tiến triển chuyển dạ giai đoạn II
- Tuổi mẹ trung bình 27,23 ± 12, P <0,05 - 
Tuổi thai (Tuần) 39,09 ± 1,2, P > 0,05, Mang 
thai con so chiếm 55,67% (211 sản phụ), con 
rạ chiếm 44,33% (168 sản phụ).
- Độ lọt của thai nhi khi bước vào giai 
đoạn II, có 211 sản phụ chiếm 58,37% ở vị 
trí - 0 - theo phân loại của Delle. Kiểu thế 
lọt đa số là CCTT chiếm 68%.- Thời gian 
của pha tiềm tàng 39 ± 14phút (P <0,05), pha 
hoạt động 49 ± 35phút (P <0,05). Tổng thời 
gian của giai đoạn II chuyển dạ 88 ± 25phút 
(P <0,05).
Các mẫu nhịp tim thai và kết quả 
chuyển dạ (Sức khỏe trẻ sơ sinh)
- Loại 1 (Nhịp tim thai) chiếm 33,7% (128 
trường hợp), loại 2 chiếm 45,5% (172 trường 
hợp). Với loại 1, pha hoạt động đến 90 phút 
nhịp tim thai vẫn còn đáp ứng. Loại 2, thời gian 
rặn sổ hạn chế hơn, trên 60 phút từ 83,37% chỉ 
còn 28,49%, nên kết thúc chuyển dạ.
- So với loại 1, loại 0 chúng tôi gặp 3,3%, 
là dấu hiệu báo động một thai nhi kém đáp 
ứng, sẽ có chỉ số Apgar thấp sau 30 phút rặn 
sổ.RR=0,89 (CI 95% = 0,69 - 1,29), OR = 1,59 
(CI 95% = 0,45 - 5, 54).
- Loại 3 và loại 4 cũng là một loại nhịp 
tim thai báo cho chúng ta biết không nên 
rặn tự nhiên quá 30 phút, vì sẽ giảm nặng 
chỉ còn một nữa (42,85%) sau 30 phút và chỉ 
còn một phần ba (35,71%) sau 60 phút, điều 
này đồng nghĩa chỉ số Apgar dưới 7 điểm 
sau 1 phút chiếm 40% ở loại 3 và 50% ở loại 
4. RR = 1,68 (CI 95% = 1,18 - 2,37); OR = 7,66 
(CI 95% = 3,99 - 19,59).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phan Trường Duyệt (2000), Các phương 
pháp thăm dò trong sản phụ khoa, Nhà 
xuất bản Y học Hà Nội.
2. Bộ môn Phụ Sản Trường ĐHY Dược 
Huế (2007), “Sinh lý chuyển dạ”, Sản 
Phụ Khoa, trang 79-88. Nhà xuất bản Y 
học Hà Nội. 
3. Kruger K., Hallberg B., Blennow M., 
Kublickas M., Westgren M.(1999). 
Predictive value of fetal scalp blood 
lactate concentration and pH as markers 
of neurologic disability Am J Obstet 
Gynecol; 181: 1072-1078.
4. Janni W, Schiessl B, Peschers U, Huber S, 
Đặng Văn Pháp/Nguyễn Thị Tình/Lê Lam Hươngl 135
Strobl B, Hantschmann P, Uhlmann N, 
Dimpfl T, Rammel G, Kainer F. (2002), 
The prognostic impact of a prolonged 
second stage of labor on maternal and 
fetal outcome. Acta Obstet Gynecol 
Scand.;81(3):214-21
5. Ramanah R., Martin A., Riethmuller D., 
Maillet R., Schaal J.P. (2005). Intérêt de 
la mesure des lactates au scalp fœtal 
au cours du travail. Étude comparative 
avec le pH au scalp Gynecol Obstet 
Fertil; 33 : 107-112.
6. Westgren M., Kruger K., Ek S., 
Grunevald C., Kublickas M., Naka K., 
và cộng sự (1998). Lactate compared 
with pH analysis at fetal scalp blood 
sampling: a prospective randomised 
study Br J Obstet Gynaecol;105 : 29-33.
7. Saju Joy, MD, E.Wibert-Izel, (2009). 
Abnormal labor: Folow up. Department 
of Obstetrics and Gynecology, Virginia 
Tech Carilion School of Medicine.
8. Huch A., Huch R., Schneider H., 
Rooth G.(1977) Continuous 
transcutaneous monitoring of fetal 
oxygen tension during labour Br J 
Obstet Gynaecol;84:1-39.
9. Dupuis O., Simon A., (2008), La 
surveillance fœtale pendant l’expulsion 
Fetal monitoring during the active 
second stage of labor. J Gyn Obst et Bio 
Reproduction. Volume 37, numéro 1S, 
pages 93-100.
10. Herman Van Geijn P., (2004). Modules 
14 Fetal monitoring I. Stiftung Mercator 
11. Trần Ngọc Tần Quyên, Nguyễn Vũ 
Quốc Huy. (2010). “Nghiên cứu một số 
yếu tố ảnh hưởng và kết quả xử trí giai 
đoạn II chuyển dạ ở sản phụ sinh con 
so”. Tạp chí Sản Phụ khoa, Tập 8, trang 
46-53.
12. Fraser WD, Marcoux S, Krauss I, Douglas 
J, Goulet C, Boulvain M, (2000) For the 
PEOPLE (Pushing Early or Pushing 
Late With Epidural) Study Group. 
Multicenter, randomized, controlled 
trial of delayed pushing for nulliparous 
women in the second stage of labor with 
continuous epidural analgesia. Am J 
Obstet Gynecol;182:1165–72.
13. Piquard F., Schaefer A., Dellenbach P., 
Haberey P. (1991) Is fetal acidosis in 
the human fetus maternogenic during 
labor? A reanalysis Am J Physiol; 261 : 
R1294-R1299.
14. Sheiner E., Hadar A., Hallak M., 
Katz M., Mazor M., Shoham-Vardi I.
(2001) Clinical significance of fetal 
heart rate tracings during the second 
stage of labor Obstet Gynecol; 97 : 
747-752.
15. Langer B., Boudier E., Haddad J., 
Pain L., Schlaeder G. (1996). Fetal pulse 
oximetry during labor of 62 patients. 
Fetal Diagn Ther; 11 : 37-45.
16. Katz M., Lunenfeld E., Meizner I., 
Bashan N., Gross J. (1987) The effect 
of the duration of the second stage of 
labour on the acid-base state of the fetus 
Br J Obstet Gynaecol; 94 : 425-430.
17. Yamaguchi M.,Honjo S. (2001) 
Umbilical artery blood acid-base 
analysis and fetal heart rate baseline 
in the second stage of labor J Obstet 
Gynaecol Res ; 27 : 249-254.
18. Nordstrom L., Achanna S., Naka K., 
Arulkumaran S. (2001). Fetal and 
maternal lactate increase during 
active second stage of labour. 
BJOG;108:263-268.
19. Ann E., Lawrence O., Linda M., Janet 
Brownlee, Ian D.Graham, (2000), The 
Ottawa Hospital’s Clinical Practice 
Guideline for the Second Stage of 
Labour, J Obstet Gynaecol Can 2006; 
28(9):769–779.
20. Melchior J., Bernard N., Pinardeau M.
(1972) Variations du rythme cardiaque 
fœtal et état néonatal à la naissance J 
Gynecol Obstet Biol Reprod; 1 : 595.