Vai trò của lưu lượng máu từ thất lên động mạch phổi trong phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo

VAI TRÒ CỦA LƯU LƯỢNG MÁU TỪ THẤT LÊN ĐỘNG MẠCH PHỔI TRONG PHẪU THUẬT FONTAN... 
 21 
VAI TRÒ CỦA LƯU LƯỢNG MÁU TỪ THẤT LÊN ĐỘNG MẠCH PHỔI 
TRONG PHẪU THUẬT FONTAN VỚI ĐƯỜNG DẪN MÁU NGOÀI TIM BẰNG 
ỐNG GHÉP NHÂN TẠO 
Phạm Hữu Minh Nhựt*, Trần Quyết Tiến ** 
TÓM TẮT 
Đặt vấn đề: Trong phẫu thuật Fontan cho 
bệnh tim một tâm thất chức năng, vai trò của lưu 
lượng máu từ thất lên động mạch phổi vẫn còn 
nhiều bàn luận về hiệu quả và ảnh hưởng đến kết 
quả phẫu thuật. 
Mục tiêu: Nghiên cứu vai trò của lưu lượng 
máu từ thất lên động mạch phổi trong phẫu thuật 
Fontan với đường dẫn máu ngoài tim bằng ống 
ghép nhân tạo. 
Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, hàng 
loạt ca. 
Kết quả: từ 05/2015 đến 01/2019 có 122 
bệnh nhân được phẫu thuật Fontan với đường dẫn 
ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo tại Viện Tim 
TPHCM, trong đó có 58 trường hợp còn lưu 
lượng máu từ thất lên ĐMP. Nhóm bệnh nhân 
còn dòng máu từ thất lên ĐMP có tuổi mổ, SpO2, 
áp lực ĐMP trung bình trước mổ, chỉ số Nakata 
và chỉ số McGoon lớn hơn có ý nghĩa so với 
nhóm không còn dòng máu từ thất lên ĐMP. 
Nghiên cứu cho thấy, còn lưu lượng máu từ thất 
lên ĐMP không làm tăng tỉ lệ tử vong bệnh viện 
và biến chứng sau mổ. 
Kết luận: lưu lượng máu từ thất lên ĐMP 
giúp phát triển hệ thống ĐMP tốt hơn, tránh được 
nguy cơ phải mở rộng các nhánh ĐMP và không 
làm tăng nguy cơ của phẫu thuật Fontan với đường 
dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo 
Từ khóa: Phẫu thuật Fontan, lưu lượng 
máu từ thất lên động mạch phổi. 
THE ROLES OF ANTEGRADE-FLOW IN 
EXTRA-CARDIAC FONTAN COMPLETION 
ABSTRACT: 
Background: In Fontan completion for 
functional single ventricles, the roles of 
antegrade-flow still have a lot of controversies 
about effects and influences to surgical results. 
Objective: we study the roles of Antegrage-
Flow in Extra-cardiac Fontan completion. 
Method: perspective study, serial cases.1 
Results: From 05/2015 to 01/2019, 122 
patients underwent Extra-cardiac Fontan 
completions at the Heart Institution of Ho Chi 
Minh city. Antegrade-flows were maintained in 
58 patients. Patients with antegrade-flow had 
significantly higher mean ages at operation, mean 
SpO2, mean pulmonary pressures, mean Nakata 
indices and mean McGoon indices than those 
without antegrade-flows. Antegrade-Flows did 
not increase hospital mortality and morbidity. 
Conclusion: Antegrade-Flow can possibly 
develop good pulmonary arterial branches, avoid 
of pulmonary branches extension and does not 
increase morbidity and mortality of ECC- Fontan 
completion. 
Keywords: ECC Fontan, Antegrade-Flow 
Đặt vấn đề: 
Lưu lượng máu từ thất lên động mạch phổi 
(ĐMP) cùng với các tuần hoàn bàng hệ có vai trò 
quan trọng trong việc quyết định mức độ tím của 
các bệnh nhân tim chỉ có một tâm thất chức năng, 
tuy nhiên nếu lưu lượng này quá nhiều sẽ có nguy 
cơ gây ra quá tải thể tích trong thời kỳ tiền 
Fontan và có khả năng ảnh hưởng đến tuần hoàn 
Fontan sau này[1]. 
Trong phẫu thuật Fontan cho bệnh tim một 
tâm thất chức năng hiện nay, vai trò của lưu 
*
Viện Tim TP.Hồ Chí Minh. 
** Bộ Môn Phẫu Thuật Tim Mạch và Lồng Ngực, BV Chợ Rẫy 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS Trần Quyết Tiến 
Ngày nhận bài: 28/12/2020 - Ngày Cho Phép Đăng: 22/01/2021 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 31 - THÁNG 1/2021 
 22 
lượng máu từ thất lên động mạch phổi vẫn còn 
nhiều bàn luận về hiệu quả và các ảnh hưởng đến 
kết quả phẫu thuật[2]. 
Mục tiêu: 
Nghiên cứu vai trò của lưu lượng máu từ 
thất lên động mạch phổi trong phẫu thuật Fontan 
với đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép 
nhân tạo. 
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 
Đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân được 
phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu ngoài tim 
bằng ống ghép nhân tạo tại Viện Tim TPHCM. 
Phương pháp Nghiên cứu: tiền cứu, hàng 
loạt ca. 
Tiêu chuẩn xác định lưu lượng máu từ thất lên 
ĐMP là bằng siêu âm tim và thông tim chẩn đoán. 
 Đặc điểm nhóm nghiên cứu: 
Từ tháng 05/2015 đến tháng 01/2019 có 
122 trường hợp phẫu thuật Fontan với đường dẫn 
máu ngoài tim cho các bệnh tim bẩm sinh có một 
tâm thất chức năng. Trong đó có 58 trường hợp 
(47,5%) vẫn còn lưu lượng máu từ thất chung lên 
ĐMP (antegrade-flow) ở các bệnh nhân có hẹp 
van động mạch phổi hoặc được làm hẹp ĐMP 
trước đó, và 64 trường hợp (52,5%) bệnh nhân 
không còn lưu lượng máu từ thất chung lên ĐMP 
ở các bệnh nhân không có lỗ van ĐMP hoặc thân 
ĐMP đã được cắt rời trong lần phẫu thuật Glenn 
hai hướng. 
Về đặc điểm dịch tễ, tỉ lệ nam/nữ là 65/57 
(53,3%/46,7%). Tuổi trung vị là 7,75 Tuổi (nhỏ 
nhất là 3 tuổi, lớn nhất là 30 tuổi), trong đó tuổi 
trên 4 tuổi chiếm đa số. Trong nhóm nghiên cứu 
tất cả các trường hợp đều đã được thực hiện phẫu 
thuật Glenn hai hướng trước đó. Thời gian trung 
vị từ lần mổ Glenn đến phẫu thuật Fontan là 6,3 
năm (ngắn nhất là 1 năm, dài nhất là 23 năm). 
Mức độ suy tim trước mổ phân loại theo NYHA, 
nghiên cứu của chúng tôi có các bệnh nhân chủ 
yếu là suy tim độ II (68,9%). Chỉ có 17 bệnh 
nhân (13,9%) có suy tim độ III và không có bệnh 
nhân nào suy tim độ IV. Tất cả các bệnh nhân đều 
có nhịp xoang trước mổ, chức năng tim tốt với EF 
≥ 60 % chiếm tỉ lệ 77% (94 trường hợp). Tất cả 
các bệnh nhân đều được phẫu thuật Fontan với 
đường dẫn ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo. 
Bảng 1: Đặc điểm trước mổ của hai nhóm bệnh nhân có và không có lưu lượng máu từ thất lên ĐMP. 
 Lưu lượng máu từ thất lên ĐMP 
 có Không Giá trị P 
 (58 bệnh nhân) (64 bệnh nhân) 
Tuổi (năm) 11,6 ± 5,9 7,4 ± 4,4 <0,001b 
Thời gian từ Glenn đến Fontan(năm) 7,7 ± 4,6 5,0 ± 2,9 <0,001b 
Cân nặng (Kg) 30,86 ± 12,5 23,49 ± 9,94 0,001b 
Chiều cao(cm) 133,84 ± 22,5 116,05 ± 19,33 <0,001b 
SpO2 (%) 77,12 ± 5,45 74,44 ± 5,6 0,006a 
Chỉ số tim/lồng ngực 0,57 ± 0,06 0,56 ± 0,06 0,36a 
Dung tích hồng cầu(%) 54,4 ± 8,0 54,2 ± 6,6 0,95a 
Huyết sắc tố (g/dl) 17,9 ± 3,0 18,0 ± 2,5 0,91a 
Phân suất tống máu (%) 61,1 ± 6,4 64,1 ± 6,5 0,017b 
Áp lực động mạch phổi trung bình (mmHg) 12,66 ± 2,2 11,56 ± 2,8 0,036b 
Chỉ số Nakata 281,23 ± 96,8 248,34 ± 82,7 0,028b 
Chỉ số Mcgoon 2,3 ± 0,36 2,1 ± 0,33 0,006b 
 a Phép kiểm T hai nhóm 
 b Phép kiểm Mann Whitney U 
Nhóm bệnh nhân còn lưu lượng máu từ thất lên ĐMP có tuồi mổ, SpO2, áp lực ĐMP trung bình trước mổ, 
chỉ số Nakata và chỉ số McGoon lớn hơn có ý nghĩa so với nhóm không còn lưu lượng máu từ thất lên ĐMP. 
VAI TRÒ CỦA LƯU LƯỢNG MÁU TỪ THẤT LÊN ĐỘNG MẠCH PHỔI TRONG PHẪU THUẬT FONTAN... 
 23 
Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân có và không có lưu lượng máu từ thất lên ĐMP trong và sau mổ: 
 Lưu lượng máu từ thất lên ĐMP 
 có không Giá trị P 
 (58 bệnh nhân) (64 bệnh nhân) 
Thời gian THNCT(phút) 139,05 ± 42,8 132,20 ± 40,87 0,34b 
Dung tích hồng cầu sau mổ(%) 43,3 ± 5,4 42,3 ± 4,9 0,21a 
Huyết sắc tố sau mổ(g/dl) 14,2 ± 1,8 13,8 ± 1,6 0,20a 
Áp lực ĐMP trung bình sau ngưng THNCT (mmHg) 15,6 ± 2,7 15,4 ± 2,5 0,79a 
Áp lực nhĩ chung sau ngưng THNCT (mmHg) 7,2 ± 1,8 7,0 ± 1,8 0,80a 
Chênh áp qua phổi sau ngưng THNCT (mmHg) 8,4 ± 1,7 8,4 ± 1,8 0,70a 
SaO2(%) 92,6 ± 3,5 91,2 ± 4,0 0,03a 
a Phép kiểm T hai nhóm 
b Phép kiểm Mann Whitney U 
Bảng 3: Mối liên quan giữa lưu lượng máu từ thất và mở rộng nhánh trong lần phẫu thuật Fontan 
 Mở rộng nhánh 
không có Tổng số Giá trị P 
lưu lượng máu từ 
thất lên ĐMP 
Không 39 25 64 X2 = 7,08 
P = 0,009 Có 48 10 58 
 Tổng số 87 35 122 
Phép kiểm Chi bình phương cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa lưu lượng máu từ thất lên 
ĐMP và mở rộng nhánh trong lần phẫu thuật Fontan. Các bệnh nhân còn lưu lượng máu này có tỉ lệ 
mở rộng các nhánh ĐMP thấp hơn có ý nghĩa so với các bệnh nhân không còn. 
KẾT QUẢ: 
Tử vong bệnh viện (bao gồm các trường hợp tử vong trong vòng 30 ngày hoặc trong thời gian 
còn nằm viện). Tỉ lệ tử vong bệnh viện là 9,8% (12/122 trường hợp). 
Bảng 4: So sánh tỉ lệ tử vong giữa nhóm có và không có lưu lượng máu từ thất lên ĐMP trong phẫu 
thuật Fontan với đường dẫn máu ngoài tim 
 Tử vong bệnh viện 
Có Không Tổng cộng 
Lưu lượng máu 
từ thất lên ĐMP 
Có 6 52 58 
Không 6 58 64 
Tổng cộng 12 110 122 
P value (Fisher’exact test) 0,85 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 31 - THÁNG 1/2021 
 24 
Bảng 5: Đặc điểm hậu phẫu của hai nhóm có và không có lưu lượng máu từ thất lên ĐMP 
(loại trừ các trường hợp tử vong) 
 Dòng máu từ thất lên ĐMP 
 có không Giá trị P 
 (52 bệnh nhân) (58 bệnh nhân) 
Thời gian thở máy(ngày) 3,6 ± 5,1 3,3 ± 6,7 0,27b 
Thời gian nằm hồi sức(ngày) 6,4 ± 6,7 7,1 ± 8,4 0,30b 
Thời gian rút ống dẫn lưu (ngày) 13,37 ± 8,0 14,88 ± 11,6 0,80b 
Thời gian nằm viện(ngày) 23,50 ± 12,4 24,74 ± 16,3 0,99b 
Phân suất tống máu (%) khi xuất viện 61,79 ± 4,9 63,07 ± 6,2 0,36a 
 a Phép kiểm T hai nhóm 
 b Phép kiểm Mann Whitney U 
Bảng 6: Biến chứng sau mổ phẫu của hai nhóm có và không có lưu lượng máu từ thất lên ĐMP 
 Dòng máu từ thất lên ĐMP 
 có không Giá trị P 
 (58 bệnh nhân) (64 bệnh nhân) 
Hội chứng cung lượng tim thấp 22 17 0,18c 
Suy thận (thẩm phân phúc mạc) 12 17 0,44c 
Tràn dịch dưỡng trấp 3 8 0,15d 
Viêm phổi 2 3 0,73d 
Xuất huyết não 1 0 0,47d 
Nhiễm trùng huyết 3 6 0,49d 
Nhiễm trùng xương ức 2 2 1d 
Nhiễm trùng vết mổ 3 7 0,32d 
Tăng áp phổi 2 2 1d 
Để hở xương ức sau mổ 1 0 0,47d 
Suy gan cấp 1 0 0,47d 
Choáng giảm thể tích nặng 1 0 0,47d 
Rối loạn nhịp nhĩ (Rung nhĩ, SAT, cuồng nhĩ) 6 1 0,052d 
Máu đông màng phổi 1 0 0,47d 
Chảy máu 3 1 0,34d 
Liệt cơ hoành 0 1 1d 
Dẫn lưu màng phổi kéo dài (>14 ngày) 19 20 0,86c 
c phép kiểm Chi bình phương 
d phép kiểm chính xác Fisher 
VAI TRÒ CỦA LƯU LƯỢNG MÁU TỪ THẤT LÊN ĐỘNG MẠCH PHỔI TRONG PHẪU THUẬT FONTAN... 
 25 
BÀN LUẬN: 
Các bệnh tim chỉ có một tâm thất chức năng 
có thể chỉ hẹp van động mạch phổi hoặc có thân 
ĐMP và van ĐMP phát triển bình thường được 
làm hẹp bớt ĐMP trước hoặc trong lần phẫu thuật 
Glenn. Trong các trường hợp này vẫn còn dòng 
máu từ thất lên ĐMP với lưu lượng khác nhau tùy 
theo mức độ hẹp của van ĐMP [3]. 
Trong thời kỳ đầu, đối với các bệnh tim 
bẩm sinh chỉ có một tâm thất chức năng thì phẫu 
thuật Glenn hai hướng kết hợp với việc duy trì 
lưu lượng máu từ thất lên động mạch phổi (ở các 
trường hợp chỉ hẹp van ĐMP hoặc làm hẹp bớt 
ĐMP) cũng được xem là một giải pháp gần triệt 
để nhất là trong các trường hợp Fontan có nguy 
cơ. Tuy nhiên theo thời gian thì giải pháp này 
được xem như một giai đoạn chuyển tiếp đến 
Fontan vì hiệu quả ưu việt của tuần hoàn Fontan 
đem lại khả năng gắng sức tốt hơn[4]. Vai trò của 
dòng máu từ thất lên ĐMP giúp cho bệnh nhi 
không quá tím và có lợi trong việc phát triển hệ 
thống động mạch phổi cho phẫu thuật Fontan[5]. 
Bằng phép kiểm có dấu Wilcoxon cho các biến số 
định lượng không có phân phối chuẩn, chúng tôi 
thấy chỉ số Nakata và chỉ số McGoon trong nhóm 
còn lưu lượng máu lên ĐMP lớn hơn có ý nghĩa 
so với nhóm không còn lưu lượng máu lên ĐMP. 
Như vậy có thể nhận định là nếu lưu lượng máu 
này được để lại đúng tiêu chuẩn sẽ giúp làm phát 
triển hệ thống ĐMP tốt và đồng đều hơn. Nhờ sự 
phát triển hệ ĐMP tốt nên các bệnh nhân trong 
nhóm còn lưu lượng máu từ thất lên ĐMP có tỉ lệ 
phải mở rộng nhánh ĐMP thấp hơn có ý nghĩa so 
với nhóm không còn (bảng 3). Qua nghiên cứu, 
chúng tôi nhận thấy việc để lại lưu lượng máu từ 
thất lên phổi có lợi ích cho việc trì hoãn phẫu 
thuật Fontan nhất là ở các trẻ nhỏ cân mà không 
bị tím quá nặng và không bị phát triển các tuần 
hoàn bàng hệ bất lợi. 
Tuy nhiên việc để lại một nguồn máu lên 
phổi quá mức có thể góp phần làm tăng gánh thể 
tích thất chung và làm hở van nhĩ thất nặng hơn 
nếu thời gian từ phẫu thuật Glenn đến phẫu thuật 
Fontan kéo dài. Nghiên cứu của tác giả Tao Zhang 
và cộng sự cho thấy nếu chỉ duy trì dòng máu lên 
phổi từ thất cho các trường hợp phải banding động 
mạch phổi mà áp lực động mạch phổi trung bình 
sau banding ≤ 15 mmHg thì có ưu điểm là vẫn 
duy trì độ bão hỏa ôxy tốt, không bị biến chứng 
hình thành các bất thường thông nối động–tĩnh 
mạch phổi do vẫn duy trì dòng máu từ gan lên hai 
phổi và tránh được sự quá tải thể tích[6]. Tác giả 
Samuel L. Casella và cộng sự cho rằng nếu sau 
phẫu thuật Glenn nếu một bên nhánh động mạch 
phổi bị hẹp mà không có thêm dòng máu từ thất 
thì có thể sử dụng một Blalock nhỏ từ động mạch 
chủ vào bên nhánh thiểu sản mà không làm tăng 
áp lực động mạch phổi và không làm mất hiệu quả 
của dòng máu từ Glenn shunt[7]. 
Nghiên cứu của chúng tôi có 58 trường hợp 
(47,5%) vẫn còn lưu lượng máu từ thất chung lên 
ĐMP (antegrade flow) ở các bệnh nhân có hẹp 
van động mạch phổi hoặc được làm hẹp động 
mạch phổi trước đó. Chúng tôi luôn áp dụng áp 
lực động mạch phổi trung bình ≤ 15 mmHg để 
không làm tăng gánh thể tích thất chung và không 
làm ảnh hưởng dòng máu từ các TMC trên vào 
ĐMP giúp Glenn shunt hoạt động tốt. 
Theo nghiên cứu của tác giả Trần Đắc Đại 
tại Viện E (2020) cho 145 bệnh nhân được phẫu 
thuật Fontan từ 08/2012 đến 12/2019, cho thấy còn 
lưu lượng máu từ thất lên ĐMP là một trong các 
yếu tố dự báo nguy cơ độc lập cho biến chứng tràn 
dịch màng phổi kéo dài sau phẫu thuật Fontan (các 
trường hợp dẫn lưu màng phổi > 14 ngày)[8]. Tuy 
nhiên nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm ra mối 
liên quan có ý nghĩa này (bảng 6). 
Khi phẫu thuật với các trường hợp còn lưu 
lượng máu từ thất lên thân ĐMP, chúng tôi 
thường cắt rời thân động mạch phổi để tận dụng 
phần hợp lưu của hai nhánh động mạch để nối 
với ống ghép. Đối với đầu gần chúng tôi thường 
xử lý không cần liệt tim bằng các mũi khâu cột 
có miếng đệm sát với vùng vòng van động mạch 
phổi để tránh túi phình, một chọn lựa khác trong 
trường hợp không đảm bảo khâu sát với vòng 
van động mạch phổi là làm liệt tim và mở đầu 
gần khâu kín vòng van động mạch phổi từ bên 
trong với gia cố thêm bên ngoài và nhất thiết cần 
lưu ý không được để lại khoảng chết giữa hai 
đường may để tránh chảy máu và nguy cơ tạo túi 
phình. Tác giả Ujjwal Kumar Chowdhury và 
cộng sự cũng nhấn mạnh việc xử lý thân động 
mạch phổi nên cắt rời không nên cột để tránh 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 31 - THÁNG 1/2021 
 26 
biến chứng tạo túi phình phía dưới chỗ cột[9]. 
Ngoài ra nếu cột đơn thuần không cắt rời sẽ có 
nguy cơ tạo huyết khối trong hệ thống ĐMP và 
cũng có nguy cơ dòng máu được tái lập trở lại và 
gây suy tuần hoàn Fontan[10]. 
Hình 1: Khâu cột gốc ĐMP trong phẫu thuật Fontan 
Phân tích hồi qui đơn biến trong nghiên 
cứu của chúng tôi cũng cho thấy không có sự 
khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ tử vong giữa nhóm 
còn lưu lượng máu từ thất lên động mạch phổi 
và nhóm không còn lưu lượng máu lên phổi 
(bảng 4). Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho 
thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về các 
thông số hậu phẫu và biến chứng trong hai nhóm 
này (bảng 5 và 6). 
KẾT LUẬN: 
Lưu lượng máu từ thất lên ĐMP nếu được 
duy trì hợp lý (áp lực ĐMP trung bình ≤ 15 
mmHg) không phải là một yếu tố nguy cơ của 
phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu ngoài tim 
bằng ống ghép nhân tạo. 
Duy trì lưu lượng máu từ thất lên ĐMP 
giúp bệnh nhân tim chỉ có một tâm thất chức 
năng phát triển hệ thống ĐMP tốt hơn, tránh được 
nguy cơ phải mở rộng các nhánh ĐMP và có thể 
cho phép trì hoãn thời gian phẫu thuật Fontan 
TÀI LIỆU THAM KHẢO: 
1. Jonas RA, Single Ventricle, in 
Comprehensive Surgical Management of 
Congenital Heart Disease. 2004, Hodder Arnold: 
London. p. 357-385. 
2. Ferns, S.J., et al., Is additional pulsatile 
pulmonary blood flow beneficial to patients with 
bidirectional Glenn? J Thorac Cardiovasc Surg, 2013. 
145(2): p. 451-4. 
3. Corno, A.F., Editorial: Univentricular 
Heart. Frontiers in Pediatrics, 2015. 3(75). 
4. Talwar, S., et al., Exercise performance after 
univentricular palliation. Annals of Pediatric 
Cardiology, 2018. 11(1): p. 40-47. 
5. Sughimoto, K., et al., Forward Flow 
Through the Pulmonary Valve After Bidirectional 
Cavopulmonary Shunt Benefits Patients at Fontan 
Operation. Ann Thorac Surg, 2015. 100(4): p. 1390-6; 
discussion 1396-7. 
6. Zhang, T., et al., Uncontrolled Antegrade 
Pulmonary Blood Flow and Delayed Fontan 
Completion After the Bidirectional Glenn Procedure: 
Real-World Outcomes in China. The Annals of 
Thoracic Surgery, 2016. 101(4): p. 1530-1538. 
7. Casella, S.L., et al., Targeted Increase in 
Pulmonary Blood Flow in a Bidirectional Glenn 
Circulation. Seminars in Thoracic and Cardiovascular 
Surgery, 2018. 30(2): p. 182-188. 
8. Tran, D.D., et al., Predictors of Prolonged 
Pleural Effusion After the Extracardiac Fontan 
Procedure: A 8-Year Single-Center Experience in 
Resource-Scare Setting. Pediatr Cardiol, 2020. 
9. Chowdhury, U., et al., Bidirectional Glenn 
with interruption of antegrade pulmonary blood flow: 
Which is the preferred option: Ligation or division of 
the pulmonary artery? Annals of Cardiac Anaesthesia, 
2016. 19(3): p. 561-563. 
10. Li, D., et al., Successful transcatheter 
closure of residual ventriculopulmonary blood flow 
with muscular VSD occluder after ligation of 
pulmonary trunk in Fontan procedure. International 
Journal of Cardiology, 2015. 191: p. 277-278.