Vai trò của hóa xạ trị đồng thời trước mổ ung thư trực tràng giai đoạn II, III theo các nghiên cứu thực hành lâm sàng kinh điển và hướng dẫn của NCCN VERSION 2-2017

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 8 - 12/2016
104
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị ung thư trực tràng là một 
trong những điều trị đa mô thức điển 
hình bao gồm vai trò của phẫu thuật, 
hóa trị, xạ trị và liệu pháp nhắm trúng 
đích. Trong các mô thức điều trị trên 
vai trò của phẫu thuật luôn được đặt 
lên hàng đầu đặc biệt là các giai đoạn 
sớm (T1-2, N0, M0). Bên cạnh đó vai 
trò của hóa-xạ trị cũng ngày càng được 
khẳng định đặc biệt là các giai đoạn 
trung gian và muộn. Đối với ung thư 
trực tràng giai đoạn II, III (T3-4, N0 
hoặc T bất kỳ, N1/N2, M0) từ lâu đã 
thống nhất có vai trò của phẫu thuật, xạ 
trị và hóa trị. Tuy nhiên thứ tự tiếp cận 
các mô thức điều trị trên không phải 
là hoàn toàn đồng thuận giữa nhiều 
chuyên gia ung thư và nhà ngoại khoa 
tiêu hóa. 
Trên thế giới trước những năm 
1995, hầu hết các nghiên cứu và các 
hội nghị đồng thuận đều đề cập đến vai 
trò của phẫu thuật trước và hóa xạ trị 
bổ trợ sau đối với ung thư trực tràng 
giai đoạn II, III [1,2,3] . Tuy nhiên, từ 
sau 1995 theo hội nghị đồng thuận các 
trường phái Châu Âu và năm 2000 theo 
hội ung thư Bắc Mỹ đều thống nhất 
VAI TRÒ CỦA HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI TRƯỚC MỔ UNG 
THƯ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN II, III THEO CÁC NGHIÊN 
CỨU THỰC HÀNH LÂM SÀNG KINH ĐIỂN VÀ HƯỚNG DẪN 
CỦA NCCN VERSION 2-2017
(Pre-operartive concurrent chemoradiation for stage II-III rectal cancer 
according classic clinical research and lastest NCCN guidelines updates)
Phạm Thành Luân1, Nguyễn Minh Tính1, Lê Thị Thanh1 
Nguyễn Đăng Huy1, Nguyễn Thị Kim Oanh1, Cao Văn Khánh1
(1) Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Phạm Thành Luân ([email protected])
Ngày nhận bài: 15/12/2016. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/12/2016. 
Ngày bài báo được đăng: 30/12/2016
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
105
khuyến cáo nên hóa xạ đồng thời trước 
mổ cho các trường hợp này. Từ đó đến 
nay sau nhiều đóng góp của các nghiên 
cứu thực hành lâm sàng đã củng cố thêm 
mức chứng cứ cho khuyến cáo này. Bài 
viết này trình bày kết quả của một số 
nghiên cứu uy tín về vai trò của hóa xạ 
trị đồng thời trước mổ và hướng dẫn 
của NCCN (National Comprehensive 
Cancer Network Version 2.2017) cho 
điều trị ung thư trực tràng giai đoạn II, 
III.
TỔNG QUAN VỀ PHÂN GIAI 
ĐOẠN VÀ CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU 
TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Phân giai đoạn ung thư trực tràng 
 Theo AJCC 7 (American Joint 
Committee on Cancer) ung thư trực 
tràng được phân chia giai đoạn như 
sau:
T (Khối u):
Tis: carcinoma in situ;
T1: carcinoma xâm lấn tới lớp dưới 
niêm mạc;
T2: carcinoma xâm lấn tới lớp cơ;
T3: carcinoma xâm lấn qua lớp cơ 
nhưng chưa qua lớp thanh mạc (hay 
xâm lấn vào mô quanh trực tràng phần 
ngoài phúc mạc);
T4: carcinoma xâm lấn vào các 
tạng, cấu trúc lân cận hay thủng.
N (Hạch): 
N0: chưa di căn hạch vùng;
N1: di căn 1-3 hạch vùng;
N2: di căn 4 hạch vùng trở lên;
M (Di căn xa):
M0: chưa di căn xa;
M1: di căn xa.
Giai đoạn T N M Dukes* MAC**
0 Tis 0 0 
I
1 0 0 A A
2 0 0 A B1
IIA 3 0 0 B B2
IIB 4 0 0 B B3
IIIA 1-2 1 0 C C1
IIIB 3-4 1 0 C C2/C3
IIIC Bất kỳ 2 0 C C1/ C2/C3
IV Bất kỳ Bất kỳ 1 D
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 8 - 12/2016
106
* Dukes: Phân loại theo Cuthbert 
Dukes
** MAC: Cải biên của phân loại 
theo Astler-Coller
Bảng 1: Phân chia giai đoạn ung 
thư trực tràng.
Các mô thức điều trị ung thư trực 
tràng
Phẫu thuật:
Phẫu thuật từ lâu đã chứng tỏ vai 
trò hàng đầu trong điều trị ung thư đại 
trực tràng, dù cho hóa trị và xạ trị thậm 
chí là liệu pháp trúng đích có phát triển 
đến đâu thì cũng chỉ đóng góp vai trò 
điều trị bổ trợ là chủ yếu (trước hoặc 
sau phẫu thuật). 
Phương pháp phẫu thuật ung thư 
trực tràng phụ thuộc vào vị trí của 
bướu so với hậu môn, có thể phẫu 
thuật nội soi hoặc qua tầng sinh môn, 
cắt trước thấp (LAR, TME) hoặc cắt 
trước (AR) thậm chí là phẫu thuật 
Miles (Abdominoperineal), phẫu thuật 
Babcock - Bacon. Việc lựa chọn cắt 
nối 1 thì hay kì sau cũng phụ thuộc vào 
kinh nghiệm của từng trung tâm, bên 
cạnh đó vấn đề có bảo tồn cơ thắt trong 
những trường hợp nào cũng còn tranh 
luận và phụ thuộc vào những phương 
pháp điều trị bổ trợ trước và sau đó 
nhưng xu hướng thu hẹp chỉ định phẫu 
thuật Miles ngày càng được chú trọng. 
Vấn đề bảo tồn cơ thắt có ý nghĩa quan 
trọng vì nó ảnh hưởng rất nhiều đến 
chất lượng sống của bệnh nhân khi 
phải làm phẫu thuật Miles sẽ mang hậu 
môn nhân tạo suốt đời. 
Việc phẫu thuật với mục đích chính 
là lấy bỏ khối u và mô mỡ xung quang 
đặc biệt là khoang mỡ trước xương 
cùng, mạc treo trực tràng (đoạn cao) và 
các nhóm hạch theo khuyến cáo, đặc 
biệt lưu ý đến việc lấy đủ số hạch quy 
định và đánh dấu lại các vị trí nghi ngờ 
diện cắt là rất quan trọng nếu là phẫu 
thuật trước.
Tái phát tại chỗ sau khi điều trị ung 
thư trực tràng vẫn còn là một vấn đề 
khó khăn do đó các nhà ung thư đã và 
đang nỗ lực để cải thiện tỷ lệ kiểm soát 
tại chỗ, tập trung vào các phương pháp 
điều trị bổ trợ trước hoặc sau phẫu 
thuật. 
 Hóa trị và liệu pháp nhắm trúng 
đích 
Vai trò của hóa trị với ung thư trực 
tràng phụ thuộc giai đoạn: với giai đoạn 
I (T1-2, N0, M0) mà không có nguy cơ 
cao nào khác thì không cần điều trị hỗ 
trợ, giai đoạn II, III, IV đã được chứng 
minh qua nhiều nghiên cứu hóa trị làm 
tăng thời gian sống còn toàn bộ, giảm 
tỷ lệ tái phát và di căn xa. Điều trị hóa 
trị thường được áp dụng bổ trợ sau mổ 
hoặc giai đoạn muộn. Với sự phát triển 
của các thuốc hóa chất và sự phối hợp 
của các phác đồ ngày càng gia tăng 
lợi ích và giảm các độc tính trên bệnh 
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
107
nhân. Các tác dụng phụ của hóa trị ung 
thư trực tràng nói chung thường nhẹ so 
với hóa trị độc tế bào các bệnh lý khác.
 Các phác đồ hóa trị thường dùng 
cho ung thư trực tràng:
5FU +/- Leucovorin;
FOLFOX 4 hoặc FOLFOX 6: 
Oxaliplatin + 5FU;
FOLFIRI : Irrinotecan + 5FU;
XELOX, XELIRI: thay 5FU bằng 
Capecitabin;
Capecitabin đơn trị.
Liệu pháp nhắm đích được áp dụng 
cho ung thư trực tràng giai đoạn IV 
hoặc tái phát giúp tăng thời gian sống 
còn:
Liệu pháp kháng sinh mạch: 
Bevacizumab (Avastin) là kháng thể 
đơn dòng nhóm tác động lên VEGF 
(vascular endothelial growth factor) 
làm ức chế tăng sinh mạch khối u đã 
chứng minh có thể tăng OS (Overall 
survival - thời gian sống còn toàn bộ) 
đáng kể ở bệnh nhân ung thư đại trực 
tràng tái phát hoặc di căn xa đã được áp 
dụng tương đối phổ biến trong điều trị.
Cetuximab ức chế sự tăng sinh tế 
bào bướu có biểu lộ EGFR (Epidermal 
growth factor receptor) gây ra sự chết 
tế bào theo lập trình. Thuốc này cũng 
ức chế sản xuất các yếu tố sinh mạch, 
ức chế sự di cư các tế bào nội mô , làm 
giảm sự thành lập các mạch máu mới 
và di căn. Đồng thời có tác dụng ưu thế 
ở những bệnh nhân không có đột biến 
KRAS (KRAS wild type).
Liệu pháp kháng đa đích ức chế 
phân tử nhỏ Regorafenib (Stivaga) 
cũng đã chứng minh có hiệu quả về 
sống còn tuy vậy chi phí điều trị cao là 
yếu tố quan trọng chưa được sử dụng 
phổ biến.
Xạ trị
Giống như hóa trị, xạ trị cũng ngày 
càng chứng minh được hiệu quả của nó 
trong điều trị nhằm 2 mục đích chính: 
Mục đích điều trị hỗ trợ cùng phẫu 
thuật và hóa trị: thường được áp dụng 
cho giai đoạn II, III.
Xạ trị sau mổ:
Xạ trị nền bướu và hạch chậu liều 
xạ thường 45-50,4 Gy có thể boost 
nền bướu nếu có nghi ngờ tồn dư lên 
54Gy, lợi thế của xạ sau mổ là xác định 
được chính xác giai đoạn bệnh nhưng 
trường chiếu xạ rộng do phải bao trùm 
tầng sinh môn và do sau mổ ruột non 
bị xuống thấp hơn nằm trong trường 
chiếu xạ nên dễ gây biến chứng hơn khi 
xạ (đau bụng, tiêu chảy, thủng ruột).
Xạ trị trước mổ:
Xạ vào bướu và hạch chậu. Có hai 
phác đồ xạ được khuyến cáo là xạ phân 
liều chuẩn (45 đến 50,4 Gy phân liều 
1,8-2 Gy) hoặc xạ trị giảm phân liều 
25Gy/5 lần. Xạ trị trước mổ có lợi thế 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 8 - 12/2016
108
là giúp khối u, hạch giảm giai đoạn, dễ 
cắt trọn hơn, trường chiếu xạ so với sau 
mổ cũng hẹp hơn, ít tác dụng phụ hơn 
do bệnh nhân có thể nằm sấp đưa bụng 
vào hố của phương tiện cố định Belly 
board làm cho ruột non ít nằm trong 
hố chậu. Bên cạnh đó xạ trị trước mổ 
theo nguyên tắc sẽ nhạy xạ hơn do mô 
bướu còn nhiều mạch máu nuôi so với 
xạ sau mổ chỉ còn mô sẹo ít máu nuôi. 
Đặc biệt xạ trước mổ có nhiều ưu thế 
về khả năng bảo tồn cơ thắt và giảm tỷ 
lệ tái phát tại chỗ sẽ được chứng minh 
bằng các nghiên cứu lâm sàng sẽ trình 
bày ở phần sau.
Với xạ phác đồ phân liều chuẩn nên 
hóa xạ đồng thời, sau xạ trị khoảng 6-8 
tuần bệnh nhân nên được phẫu thuật để 
hồi phục các tác dụng phụ xạ và cũng 
không để quá lâu gây xơ dính và dễ 
chảy máu trong phẫu thuật. Với phác 
đồ xạ trị giảm phân liều bệnh nhân nên 
phẫu thuật ngay vào tuần kế sau khi xạ 
trị đủ 5 lần. 
Mục đích giảm triệu chứng: chủ 
yếu là xạ trị tạm bợ giảm đau (do chèn 
ép bướu hoặc di căn xương), cải thiện 
tắc ruột, cầm máu
Trong một vài trường hợp mà phẫu 
thuật không thể đặt ra do các bệnh lý 
kết hợp, thể trạng hoặc bệnh nhân từ 
chối phẫu thuật thì xạ trị được coi như 
biện pháp điều trị với hy vọng triệt để, 
lúc này liều xạ có thể boost vào bướu 
cao hơn 2-3 phân liều, biện pháp này 
đôi khi cũng đạt được hiệu quả hơn kỳ 
vọng ở một số bệnh nhân. 
CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VAI TRÒ 
CỦA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI TRƯỚC 
MỔ 
Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu 
về vai trò của xạ trị với ung thư trực 
tràng như đã trình bày ở trên và thấy 
không có lợi ích của xạ trị với ung thư 
giai đoạn I, với ung thư giai đoạn II, III 
có một số nghiên cứu uy tín quan trọng 
chỉ ra lợi ích của xạ trị và cách thức 
phối hợp. 
Nghiên cứu “Hóa xạ trị đồng thời 
trước mổ ung thư trực tràng: phân tích 
kết quả lâm sàng qua 13 năm kinh 
nghiệm”của nhóm tác giả từ Trung 
tâm Y tế Đại học Duke, Durham, North 
Carolina, Mỹ.
Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu 141 
bệnh nhân ung thư trực tràng được hóa 
xạ đồng thời trước mổ. Tiêu chí đánh 
giá chính gồm tỷ lệ giảm giai đoạn, 
tỷ lệ bảo tồn cơ thắt, và tỷ lệ đáp ứng 
hoàn toàn về mặt giải phẫu bệnh (đưa 
về pT0 - tức sau hóa xạ chuyển mổ thì 
không còn bướu), tỷ lệ sống còn toàn 
bộ sau 5 năm (OS)
Kết quả:
Kết quả đáp ứng về bướu: Sau 
hóa xạ trị đồng thời có 61 bệnh nhân 
được đánh giá bằng siêu âm qua đường 
trực tràng và MRI thấy: 40% của khối 
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
109
bướu T2, 55,6% của khối bướu T3 và 
100% bệnh nhân khối bướu T4 được 
giảm giai đoạn. 
Kết quả đáp ứng hạch: 75% của 
hạch N1 và 75% bệnh nhân hạch N2 
được giảm giai đoạn về N0.
Nhìn chung, xem xét cả giai đoạn 
T và N: có 57% được giảm giai đoạn 
bằng phác đồ hóa xạ trị đồng thời trước 
phẫu thuật.
Trong số những bệnh nhân giai 
đoạn II có 26% sau mổ đạt được đáp 
ứng hoàn toàn về giải phẫu bệnh (tức 
pT0) bệnh nhân giai đoạn III 20% đáp 
ứng về pT0 .
Bảng 2: Kết quả giảm giai đoạn bướu hạch sau hóa xạ đồng thời trước mổ
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 8 - 12/2016
110
Về tỷ lệ bảo tồn cơ thắt nhóm tác 
giả ghi nhận tỷ lệ bảo tồn trước năm 
1996 là 20% và sau năm 1996 là 76% 
(vì từ năm 1996 tại trung tâm đã bắt 
đầu triển khai phẫu thuật căt trước thấp 
(LAR, TME).
Về OS sau 5 năm lần lượt là 74% 
và 78 % không thấy có lợi ích sống còn.
Nghiên cứu “ Hiệu quả kiểm 
soát tái phát tại chỗ lâu dài của hóa 
xạ đồng thời trước mổ ung thư trực 
tràng giai đoạn T3” của nhóm tác giả 
từ Trung tâm ung thư Anderson MD 
Texas, Houston, Texas, Mỹ. 
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu 431 bệnh nhân có chẩn 
đoán ung thư trực tràng giai đoạn T3 
được hóa xạ đồng thời phân liều chuẩn 
trước mổ, trong số đó có 26 bệnh nhân 
thực hiện phẫu thuật Miles và 405 
bệnh nhân được phẫu thuật TME, mục 
tiêu là đánh giá tái phát tại chỗ sau thời 
gian theo dõi trung bình 46 tháng. 
Kết quả
Tái phát tại chỗ ở nhóm phẫu thuật 
Miles là 6%, nhóm phẫu thuật TME là 
8,5% sự khác biệt không có ý nghĩa 
thống kê. Khi phân tích riêng các bệnh 
nhân có đáp ứng đầy đủ với hóa xạ 
đồng thời trước phẫu thuật ( T0) thì tỷ 
lệ tái phát tại chỗ là 6%.
Về sống còn toàn bộ sau 5 năm 
giữa nhóm phẫu thuật Miles và TME 
lần lượt là 85% và 81%, ở nhóm có đáp 
ứng đầy đủ với hóa xạ đồng thời trước 
mổ là 85%.
Nghiên cứu “ So sánh hiệu quả 
kiểm soát tại chỗ điều trị bổ trợ trước 
mổ với sau mổ ung thư trực tràng : kết 
quả bước đầu từ những nghiên cứu của 
Đức” của Rofl Sauer , Đức. 
Thiết kế nghiên cứu:
Tổng 805 bệnh nhân ung thư trực 
tràng có khối u T3-T4 được phân ngẫu 
nhiên hóa xạ đồng thời trước (405) 
hoặc sau (400) phẫu thuật. Khoảng 
cách giữa hóa xạ và phẫu thuật là 6-8 
tuần. Tiêu chí chính là đánh giá sống 
còn toàn bộ (OS), tái phát tại chỗ, tỷ 
lệ bảo tồn cơ thắt, tỷ lệ đáp ứng hoàn 
toàn về mô học sau hóa xạ đồng thời 
(HXĐT) trước mổ (pT0), theo dõi 
trung bình 43 tháng.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
111
Kết quả:
Bảng 3: Kết quả nghiên cứu CAO/CARO/AIO của Rolf Sauer.
CAO/CARO/
AIO
pT0N0
sau HXĐT
Tỷ lệ bảo tồn 
cơ thắt
Tỷ lệ tái phát 
tại chỗ sau 5 
năm 
Sống còn 5 
năm (OS)
HXĐT sau mổ 
(400)
19 % 12% 73%
HXĐT trước 
mổ
(405)
8% 39%
(p=0.04)
6%
(p=0.02)
78%
(p=0.38)
KHUYẾN CÁO MỚI NHẤT CỦA 
NCCN VỀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ 
TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN II, III.
Từ những dữ liệu cập nhật và chúng 
cứ từ các nghiên cứu lâm sàng tổ chức 
ung thư thế giới đưa ra hướng dẫn mới 
nhất cho ung thư trực tràng giai đoạn 
II, III như sau. 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 8 - 12/2016
112
Theo bản cập nhật mới nhất này 
với bướu giai đoạn II, III có 3 lựa chọn 
chính:
Lựa chọn hàng đầu: Hóa xạ trị đồng 
thời phân liều chuẩn với capecitabin 
hoặc 5FU truyền liên tục (khuyến 
cáo mức 1) hoặc với 5FU bolus +/- 
Leucovorin trước , phẫu thuật sau.
Lựa chọn thứ hai: Xạ trị giảm phân 
liều (không khuyến cáo cho bướu T4), 
phẫu thuật sau. 
Hóa trị: FOLFOX hoặc CAPEOX, 
5FU hoặc Capecitabine: khuyến cáo 
này cho các bướu lan rộng vùng chậu 
mà khả năng phẫu thuật hay xạ trị là 
khó khăn.
*Bằng chứng khuyến cáo mức 2A 
(ngoại trừ phần trích dẫn riêng mức 1)
KẾT LUẬN
Điều trị ung thư trực tràng giai 
đoạn II, III cần phải phối hợp đa mô 
thức trong đó vai trò của phẫu thuật 
vẫn là chủ đạo tuy nhiên các bằng 
chứng từ những nghiên cứu lâm sàng 
và hướng dẫn của tổ chức ung thư thế 
giới (NCCN) khuyến cáo mạnh cho 
hóa xạ trị đồng thời trước mổ.
Hóa xạ trị đồng thời trước mổ có 
lợi ích trong giúp giảm giai đoạn bệnh, 
dễ cắt trọn, bướu nhạy xạ hơn, trường 
chiếu xạ hẹp hơn ít làm tổn thương cơ 
quan lành hơn so với xạ trị sau mổ. 
Độc tính của điều trị hóa xạ đồng thời 
thấp và tỷ lệ biến chứng phẫu thuật có 
thể chấp nhận được.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Mark Bonne,MD et al (2001). 
Long-term results using local excision 
after preoperative chemoradiation 
among selected T3 rectal cancer 
patients. Radiation Oncology Biology 
Phycics , November 15, 2004, volume 
60. Issue 4. Pages 1098-1105.
2. Mark W. Onaitis, MD et al 
(2001). Neoadjuvant Chemoradiation 
for Rectal Cancer: Analysis of 
Clinical Outcomes From a 13-Year 
Institutional Experience. Annals of 
Sugrey. 2001 Jun; 233 (6): 778–785. 
PMCID: PMC1421320.
3. Rolf Sauer, M.D. Adjuvant versus 
Neoadjuvant Combined Modality 
Treatment for Locally Advanced 
Rectal Cancer: First Results of the 
German Rectal Cancer Study (CAO/
ARO/AIO-94). Radiation Oncology 
Biology Phycics , October 1, 2003, 
volume 57. Issue 2. Supplement, Pages 
S124-S125.
4. National Comprihensive Cancer 
Netwrok, Guidelines for treatment 
version 2.2017. (https://www.nccn.
org/professionals/physician_gls/pdf/
rectal.pdf).