Vai trò của dược sĩ trong chăm sóc bệnh nhân suy tim

26 số 81 - tháng 8/2017
lời khuyên thầy thuốc
Vai trò của dược sĩ 
trong chăm sóc bệnh nhân suy tim
Suy tim được định nghĩa là tình trạng tim không đủ khả 
năng cung cấp lượng máu cần thiết cho hoạt động bình 
thường của các hệ cơ quan trong cơ thể. Suy tim bao 
gồm Suy tim trái và Suy tim phải, trong đó Suy tim trái có 
tần Suất gặp lớn hơn. các liệu pháp khác nhau được Sử 
dụng trong điều trị Suy tim giúp bệnh nhân cải thiện chất 
lượng cuộc Sống thông qua giảm các triệu chứng ban 
đầu, đồng thời ngăn ngừa biến chứng và nguy cơ nhập 
viện liên tiếp khi Suy tim mất bù.
NguyễN Thị Mai LoaN - hoàNg hà PhươNg (biên dịch)
đại học dược hà nội
27số 81 - tháng 8/2017
lời khuyên thầy thuốc
Do tỷ lệ người cao tuổi trong kết cấu dân số ngày càng cao, tỷ lệ mắc suy tim đang tăng lên theo thời gian. Ước tính hiện có 2,3% người dân Pháp mắc suy tim. Đây cũng là một trong những 
nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở bệnh nhân trên 65 
tuổi.
ĐẶc ĐiỂm bệnh LÝ suy tim 
Suy tim làm suy giảm đáng kể chất lượng cuộc sống 
của bệnh nhân và là bệnh lý đứng thứ 3 trong mức chi 
phí dành cho các bệnh tim mạch. Suy tim ảnh hưởng 
đến tiên lượng sống của bệnh nhân; tỷ lệ này giảm từ 
66% trong năm đầu tiên xuống còn 30% sau 8 năm. 
Suy tim tâm thu, suy tim tâm trương hay suy 
tim toàn bộ
Rối loạn chức năng tống máu của tâm thất là đặc 
điểm đặc trưng của suy tim tâm thu với phân suất 
tống máu (EF) giảm (<40%, tỷ lệ này ở người 
trưởng thành khỏe mạnh là 50-70%). EF là một 
trong những thông số thường được các bác sĩ sử 
dụng để đánh giá hiệu quả điều trị. Ngoài ra cũng 
có trường hợp suy tim với phân suất tống máu bảo 
tồn (>50%), đặc trưng cho sự giảm khả năng giãn 
của tâm thất, kéo theo giảm khả năng đổ đầy tâm 
thất. Mặc dù tim bơm máu tốt nhưng dung tích máu 
không đủ nên không thể đáp ứng nhu cầu cần thiết 
của các cơ quan. Tình trạng này thường gọi là suy 
tim tâm trương. 
Cuối cùng, một số bất thường của van tim (van hai lá, 
van ba lá) là nguyên nhân gây suy tim toàn bộ, được 
đặc trưng bởi sự chảy ngược dòng máu từ tâm thất về 
tâm nhĩ trong giai đoạn tâm thu. Mức độ nghiêm trọng 
phụ thuộc vào độ rò rỉ máu qua van tim.
Suy giảm khả năng bơm máu của tim
Suy tim có thể được xem như sự suy giảm khả năng 
bơm máu của tim do hoạt động quá mức trong thời 
gian dài. Hiện tượng này làm tăng áp lực trong giai 
đoạn làm đầy tâm thất (tiền gánh) và tống máu (hậu 
gánh). Mặc dù có những cơ chế thích nghi khác nhau 
(bảng 1), tim vẫn phải chịu áp lực này trong một 
thời gian dài để đảm bảo lưu lượng máu bình thường 
và cuối cùng dẫn đến phì đại. Các cơ chế thích nghi 
mang lại lợi ích trong khoảng thời gian đầu nhưng 
dần dần trở nên có hại, đặc biệt khi cơ thể trong tình 
trạng gắng sức, làm tăng sự co mạch tiềm ẩn thông 
qua kích hoạt các hệ thống điều hòa phụ thuộc hor-
mon (adrenalin, aldosteron, angiotensin).
Suy tim thường là bệnh lý thứ phát trên nền bệnh 
nhân tăng huyết áp không được kiểm soát hiệu quả, 
suy mạch vành, đái tháo đường typ 2 hoặc nhồi máu 
cơ tim.
chẨn ĐoÁn
Chẩn đoán suy tim phải dựa trên các triệu chứng lâm 
sàng kết hợp với kết quả xét nghiệm và chẩn đoán 
hình ảnh. Đây cũng là căn cứ để phân loại mức độ suy 
tim (bảng 2).
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của suy tim rất đa dạng, bao 
gồm: khó thở, ran nổ, khó thở khi gắng sức, ho ra 
máu, suy nhược, đau bụng, chán ăn, phù ngoại vi, có 
dấu hiệu phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (thường gặp 
trong suy tim phải), lạnh chân tay, nhịp tim nhanh.
Xét nghiệm
Các kết quả xét nghiệm có thể cho thấy tình trạng 
thiếu máu và suy thận. 
Định lượng nồng độ N-terminal pro-Brain natriuretic 
peptide (NT-proBNP) trong máu cho phép chẩn đoán 
suy tim đồng thời có giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong 
và các biến cố tim mạch nghiêm trọng. 
Suy tim 
thường 
là bệnh lý 
thứ phát 
trên nền 
bệnh nhân 
tăng huyết 
áp không 
được kiểm 
Soát hiệu 
quả, Suy 
mạch vành, 
đái tháo 
đường typ 
2 hoặc nhồi 
máu cơ tim.
28 số 81 - tháng 8/2017
lời khuyên thầy thuốc
NT-proBNP là một protein thuộc nhóm peptid lợi niệu 
thải natri, được tổng hợp khi tâm thất giãn. Tỷ lệ NT-
proBNP thay đổi theo độ tuổi, chức năng thận và trên 
bệnh nhân béo phì. Suy tim được chẩn đoán khi nồng 
độ NT-proBNP vượt qua giới hạn sau:
• >400 pg/ml (với bệnh nhân <50 tuổi);
• >900 pg/ml (với bệnh nhân 50-75 tuổi);
• >1800 pg/ml (với bệnh nhân >75 tuổi).
Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X-quang ngực là một tiêu chuẩn quan trọng để xác 
định mức độ phì đại cơ tim hay phù phổi. Tuy nhiên, cần 
có thêm những xét nghiệm khác để chẩn đoán xác định.
- Siêu âm được sử dụng phổ biến, cho kết quả tương 
đối chính xác về mức độ giãn cơ tim, thể tích tống 
máu của tâm nhĩ và tâm thất cũng như mức độ rò rỉ 
máu qua van tim.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) là một biện pháp mới được 
áp dụng, cho phép chẩn đoán chính xác hơn siêu âm, 
giúp đánh giá khả năng tống máu của tâm nhĩ và tâm 
thất cũng như mức độ giãn tâm thất. MRI cung cấp hình 
ảnh rõ nét về các bất thường, đặc biệt là hình ảnh mô 
sau nhồi máu hoặc trong trường hợp thiếu máu cục bộ.
ĐiỀu trỊ
Phác đồ điều trị suy tim tương đối phức tạp. Việc kiểm 
soát các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, tăng huyết 
áp hay rối loạn lipid máu có thể làm chậm tiến triển 
bệnh và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. 
Các biện pháp hạn chế tình trạng giữ nước
Bệnh nhân mắc suy tim cần hạn chế lượng muối đưa 
vào (5-6 g muối/ngày).
- Sử dụng thuốc lợi tiểu, ưu tiên lợi tiểu quai (furosemid) 
đã cho thấy hiệu quả ở những bệnh nhân có tình trạng 
giữ nước. Thuốc làm giảm phù và giảm tình trạng tắc 
nghẽn phổi thông qua giảm tiền gánh. Tuy nhiên, sử 
dụng các thuốc này trong giai đoạn muộn không có hiệu 
quả. Cần điều chỉnh liều dùng của thuốc dựa trên các 
xét nghiệm thường quy được thực hiện đều đặn (xét 
nghiệm điện giải và các thông số phản ánh chức năng 
thận). Trên thực tế, hạ natri máu có thể gây ra suy tim 
cấp. Do đó, bác sĩ cần cân nhắc giảm liều thuốc lợi tiểu 
khi xuất hiện tình trạng tăng creatinin huyết tương.
- Thuốc lợi tiểu thiazid có thể được cân nhắc sử dụng 
với liều thấp để hiệp đồng tác dụng với thuốc lợi tiểu 
quai hoặc ở những bệnh nhân giữ nước mức độ nhẹ đến 
trung bình. Cần theo dõi các chỉ số xét nghiệm sinh hóa 
và tác dụng không mong muốn tiềm ẩn của thuốc như 
hạ huyết áp.
- Các thuốc đối kháng aldosteron và eplerenon ức chế tái 
hấp thu natri (Na+) và bài tiết kali (K+). Các thuốc này 
đã được chứng minh có hiệu quả làm giảm tỷ lệ nhập 
viện và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân. 
Giảm gánh nặng cho tim và ức chế hoạt hóa 
hệ renin-angiotensin
- Sử dụng thuốc ức chế men chuyển trong giai đoạn đầu 
giúp cải thiện hoạt động của tim và giảm phì đại thất 
bằng cách làm giảm cả tiền gánh và hậu gánh. Những 
thuốc này cũng làm giảm nồng độ aldosteron chịu trách 
nhiệm cho quá trình “tái cấu trúc” tim (lưu ý 1). Sử dụng 
các thuốc ức chế men chuyển giúp giảm tỷ lệ tử vong 
20-30% so với placebo. Lợi ích của thuốc được thể hiện ở 
bất kỳ giai đoạn nào của bệnh (suy tim độ I, II, III, IV).
Tương tự các thuốc lợi tiểu, khi sử dụng thuốc ức chế 
men chuyển, cần theo dõi nồng độ điện giải (do nguy cơ 
tăng kali) và chức năng thận của bệnh nhân.
- Trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp thuốc, có 
thể sử dụng các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) 
thay thế thuốc ức chế men chuyển với hiệu quả tương 
tự.
Lưu ý 1: Phì đại tim và hiện tượng “tái cấu trúc” tim
- Phì đại tim được định nghĩa là hiện tượng tăng khối lượng tâm thất 
đặc trưng bởi sự chết tế bào xảy ra với các tế bào cơ tim hoặc sự thay 
đổi kích thước (tăng lên) và thay đổi chức năng (mất sự co bóp) của cơ 
tim. Cấu trúc ngoại bào liền kề cũng có thay đổi đột ngột khác nhau, 
đặc biệt là tổ chức xơ do sự mất dần collagen, từ đó dẫn đến phá hủy 
tổ chức mô và cuối cùng là mất đi tính co bóp đàn hồi của tim.
- Tất cả những thay đổi khác gọi là “tái cấu trúc” tim. Hiện 
tượng này không phải đặc trưng cho suy tim vì đã được tìm thấy 
trong một số bệnh lý tim mạch khác như sau nhồi máu cơ tim.
29số 81 - tháng 8/2017
Lợi ích của thuốc chẹn beta giao cảm
Việc sử dụng các thuốc chẹn beta giao cảm trước 
đây được cho là không phù hợp vì thuốc có tác 
dụng làm giảm co bóp của tim, do đó cần tránh 
sử dụng thuốc trong giai đoạn đầu. Tuy nhiên, 
khi sử dụng với liều thấp, một số thuốc chẹn beta 
như carvedilol, bisoprolol, metoprolol hay ne-
bivolol giúp cải thiện thời gian nghỉ cho tâm thất 
và thúc đẩy sự co cơ tim tốt hơn trong giai đoạn 
tâm thu cũng như ngăn cản tác động tiêu cực 
của hệ giao cảm trong trường hợp bệnh nhân suy 
tim. Các thuốc này đã được chứng minh có hiệu 
quả trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh 
nhân. Tuy nhiên, các thuốc này cần được giám 
sát chặt chẽ bởi bác sĩ chuyên khoa tim mạch để 
tránh nguy cơ chậm nhịp tim, hạ huyết áp hoặc 
tác dụng giảm co bóp cơ tim, đặc biệt khi dùng 
liều cao.
Kết hợp các liệu pháp điều trị khác nhau có thể 
giúp cải thiện được 10-15% phân suất tống máu 
trong vòng 3-6 tháng, giúp giảm các triệu chứng 
và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Các thuốc khác có thể sử dụng 
- Digoxin hiện nay ít được sử dụng nhưng vẫn 
thích hợp cho bệnh nhân loạn nhịp trên thất 
(rung nhĩ). Do thuốc có cửa sổ điều trị hẹp, cần 
theo dõi và kiểm tra nồng độ thuốc trong máu 
thường xuyên để tránh độc tính. Digoxin có nguy 
cơ tương tác với nhiều thuốc nên thường hạn chế 
sử dụng, đặc biệt với những bệnh nhân sử dụng 
nhiều thuốc đồng thời.
- Các thuốc kháng vitamin K hoặc thuốc chống đông 
đường uống được chỉ định trên bệnh nhân rung nhĩ 
không có tổn thương van tim.
- Các thuốc chống loạn nhịp hầu như bị chống chỉ 
định. Amiodaron là một trong số các thuốc được 
sử dụng nhiều nhất. Việc sử dụng thuốc này cần 
được giám sát bởi bác sĩ chuyên khoa tim mạch 
để đánh giá các tác dụng không mong muốn 
tiềm ẩn (chậm nhịp tim quá mức).
- Thuốc chẹn kênh calci bị chống chỉ định do ảnh 
hưởng tiêu cực đến sự co bóp cơ tim, có thể gây 
ra suy tim mất bù. Trong trường hợp suy tim đã 
được điều trị ổn định, amlodipin có thể được sử 
dụng để điều trị tăng huyết áp.
Vai trò của dược sĩ 
Bệnh nhân suy tim mạn cần được theo dõi chặt 
chẽ do có nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp và 
thường có nhiều biến chứng. Dược sĩ đóng vai 
trò đồng hành với bệnh nhân trong quá trình 
điều trị và cần có các biện pháp chăm sóc dược 
hiệu quả.
Giám sát sự tuân thủ điều trị của bệnh 
nhân
Bệnh nhân suy tim thường là người cao tuổi, sử 
dụng đồng thời nhiều thuốc. Hiệu quả điều trị 
phụ thuộc vào việc tuân thủ điều trị và quá trình 
chăm sóc bệnh nhân. Chỉ tiêu đầu tiên để đánh 
giá tuân thủ là việc tái khám và lĩnh thuốc định 
kỳ để tuân thủ phác đồ. Trong quá trình cấp phát 
thuốc và tư vấn, cần đánh giá các yếu tố làm cản 
trở tuân thủ điều trị của bệnh nhân:
- Bệnh nhân không hiểu rõ về lịch uống thuốc (số 
lượng và thời điểm uống thuốc).
- Bệnh nhân có khó khăn về nhận thức (giảm 
trí nhớ, đang trong tình trạng lo lắng hoặc trầm 
cảm).
- Bệnh nhân không có điều kiện trao đổi kỹ lưỡng 
với bác sĩ.
- Bệnh nhân cảm thấy chán nản khi theo lộ trình 
điều trị.
Tất cả các khía cạnh này cần được xem xét 
thường xuyên để hiểu rõ khó khăn của bệnh 
nhân, từ đó dược sĩ có thể đề xuất biện pháp 
khắc phục như đặt chuông báo giờ uống thuốc, 
sử dụng hộp chia thuốc theo ngày, 
với mỗi lần 
đổi phác đồ 
điều trị mới, 
bệnh nhân 
cần được giám 
Sát đầy đủ để 
phát hiện các 
dấu hiệu bất 
thường nhằm 
có các biện 
pháp can thiệp 
y tế kịp thời.
Điện thoại liên hệ:
0258.3813067
Email:
biopharco@dng.vnn.vn
CÔNG TY CỔ PHẦN VẮC XIN VÀ SINH PHẨM NHA TRANG
TVP: 26 Hàn Thuyên - Nha rang - Khánh Hòa
Nhà máy GMP: Suối Tân - Cam Lâm - Khánh Hòa
CHÚC MỪNG 
KỶ NIỆM 21 NĂM THÀNH LẬP 
CỤC QUẢN LÝ DƯỢC BỘ Y TẾ
13/8/1996 - 13/8/2017
30 số 81 - tháng 8/2017
Cung cấp kiến thức cho bệnh nhân và theo dõi 
tiến triển của bệnh
Bác sĩ có thể trao đổi để giúp bệnh nhân hiểu rõ 
hơn về bệnh suy tim mà họ mắc phải, những triệu 
chứng thường gặp hoặc những dấu hiệu cảnh báo 
(khó thở, mệt mỏi không rõ nguyên nhân, gặp khó 
khăn khi hoạt động gắng sức như leo cầu thang, ). 
Cán bộ y tế có thể hướng dẫn bệnh nhân sử dụng 
máy đo huyết áp điện tử để tự theo dõi huyết áp 
tại nhà và nhận biết tình trạng giữ nước. Nếu bệnh 
nhân tăng trên 1 kg cân nặng trong 1 tuần cần 
tham khảo ý kiến bác sĩ để loại trừ những vấn đề 
liên quan đến suy tim.
Nhiều thuốc được sử dụng trong điều trị suy tim cần 
phải được giám sát chặt chẽ nồng độ trong dịch sinh 
học. Bác sĩ phải đảm bảo thực hiện tốt quá trình 
giám sát này để tránh các biến chứng. Ngoài ra, 
cần theo dõi nồng độ các chất điện giải trong máu 
thường xuyên như natri, kali và creatinin (khi sử dụng 
các thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin 
II và thuốc lợi tiểu).
Vai trò của các thiết bị y tế trong điều trị suy 
tim
Cấy máy khử rung tim tự động là một liệu pháp điều trị 
khả thi khi phân suất tống máu giảm xuống dưới 35%. 
Lợi ích chính của thiết bị này là ngăn chặn các trường 
hợp đột tử ở những bệnh nhân suy tim (chiếm trên 
30% các trường hợp tử vong) và các bất thường trong 
dẫn truyền điện tim (chiếm 25-50% các trường hợp suy 
tim nghiêm trọng). Những bất thường này thường xảy 
ra ở tâm thất và là nguyên nhân gây rối loạn quá trình 
làm đầy tâm thất hoặc gây rối loạn co bóp tim. 
Khi phát hiện tình trạng nhịp tim nhanh ở mức độ nhẹ 
đến trung bình, thiết bị có thể phát ra một xung động 
điện tương tự để ngăn chặn hiện tượng này. Trong 
trường hợp nhịp nhanh mức độ nặng, thiết bị có thể 
tạo ra một cú sốc điện để điều chỉnh nhịp tim. Sau đó, 
bệnh nhân cần đến khám ngay tại cơ sở y tế chuyên 
khoa tim mạch để phân tích, đánh giá lại.
Lợi ích của việc giáo dục điều trị cho bệnh 
nhân
Bộ Y tế Pháp (HAS) đã soạn thảo sổ tay chương 
trình giáo dục điều trị cho bệnh nhân (ETP), áp 
dụng cho các bệnh nhân suy tim, từ đó xác định 
các chủ đề bắt buộc bao gồm:
- Nhận biết được những dấu hiệu cảnh báo và xử trí 
thích hợp;
- Tuân thủ đều đặn chế độ dùng thuốc;
- Điều chỉnh các hoạt động thể chất;
- Tuân thủ chế độ dinh dưỡng được khuyến cáo;
- Tổ chức giám sát y tế và hỗ trợ bệnh nhân.
Tất cả các chương trình của ETP có sẵn cho mỗi vùng 
trên trang thông tin điện tử của Cơ quan Y tế Vùng 
(ARS) liên quan. Thông thường, các chương trình này 
phụ thuộc vào mạng lưới bệnh viện. Trong tương lai, 
những chương trình này sẽ được mở rộng hơn trong 
điều trị ngoại trú và tại các nhà thuốc.
KẾt LuẬn 
Điều trị suy tim cần phải đặc biệt chú ý bởi đây là bệnh 
lý tiến triển theo thời gian.
Những liệu pháp điều trị sẵn có hiện nay giúp làm chậm 
tối đa sự tiến triển bệnh. Do đó, với mỗi lần đổi phác 
đồ điều trị mới, bệnh nhân cần được giám sát đầy đủ 
để phát hiện các dấu hiệu bất thường nhằm có các biện 
pháp can thiệp y tế kịp thời.
Cán bộ y tế cần khuyến khích bệnh nhân thay đổi 
lối sống và tuân thủ chế độ ăn đã được khuyến cáo: 
Tránh chế độ ăn nhiều muối và tăng cường hoạt 
động thể chất thường xuyên để duy trì hệ tim mạch 
ở trạng thái khỏe mạnh.
Nguồn: Actualités pharmaceutiques số 559, tháng 10/2016