Ung thư tuyến giáp thể tủy di căn hạch cổ nhân một trường hợp lâm sàng

ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
85 
UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ TỦY DI CĔN HẠCH CỔ 
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 
NGUYỄN VĔN ĐĔNG1, NGÔ THANH TÙNG1, NGUYỄN VIỆT ANH1, NGUYỄN VĔN HÙNG1 
TỔNG QUAN 
Ung thư tuyến giáp thể tủy (MTC) chiếm khoảng 1.7% trong các bệnh lý ác tính của tuyến giáp. Trong đó 
15 - 25% số trường hợp liên quan đến di truyền. Phẫu thuật vẫn là ưu tiên hàng đầu cho những bệnh nhân còn 
chỉ định. Trong đó di cĕn hạch cổ trung tâm và hạch cổ bên là một trong những yếu tố phát hiện bệnh. Việc vét 
bỏ hạch sẽ làm tĕng thời gian kiểm soát bệnh, bởi đó hiểu biết về giải phẫu hạch cổ và diễn biến tự nhiên của 
ung thư giáp thể tủy sẽ giúp ích rất nhiều cho các nhà lâm sàng trong điều trị và tiên lượng bệnh nhân. 
Từ khóa: Ung thư giáp thể tủy, di cĕn hạch cổ. 
1
 Bệnh viện K Trung Ương 
CA LÂM SÀNG 
Bệnh nhân nam 52 tuổi, vào viện vì nổi hạch cổ 
2 bên. Khám lâm sàng nhiều hạch cổ nhóm VI và 
dọc cơ ức đòn chũm 2 bên, hạch lớn nhất kích 
thước khoảng 3cm nhóm III bên trái mật độ chắc, 
còn di dộng được. Nội soi tai mũi họng, nội soi thực 
quản, dạ dày, đại tràng, siêu âm bụng, X-quang 
ngực không phát hiện bất thường. Bệnh nhân đã 
được sinh thiết hạch chẩn đoán. Giải phẫu bệnh cho 
kết quả hạch di cĕn carcinoma. Nhuộm hóa mô 
miễn dịch cho kết quả dương tính với CK7, TTF-1, 
Synaptopysin, NSE, CD56, S100 và âm tính với 
các marker CK20, CDX2, P63, Chromogranin. 
Bệnh nhân được hội chẩn lại tiêu bản và chụp 
cắt lớp vi tính lồng ngực loại trừ một khối u phổi và 
đồng thời chụp PET-CT đánh giá. Kết quả hội chẩn 
theo dõi khối u thần kinh nội tiết hướng tới nguồn 
gốc từ tuyến giáp. Bệnh nhân được siêu âm đánh 
giá kĩ lại tuyến giáp và làm xét nghiệm calcitonin, 
CEA huyết thanh. Kết quả siêu âm phát hiện nhân 
thùy trên bên trái tuyến giáp kích thước 1.2cm, nhiều 
hạch cổ 2 bên tương ứng với vị trị tĕng bắt FDG trên 
PET-CT (SUV = 3.1). Bệnh nhân được chọc hút tế 
bào bằng kim nhỏ (FNA) nhân thùy trên trái tuyến 
giáp, kết quả FNA hướng tới một carcinoma tuyến 
giáp thể tủy (MTC) với hình ảnh các tế bào có nhân 
tròn, không đều, hình nhân kì quái, bào tương rộng 
xếp thành đám nhỏ và rời rạc, nhân nhiễm sắc dạng 
muối tiêu. Kết quả này phối hợp với tĕng calcitonin 
huyết thanh >2000pg/ml (bình thường <9.5pg/ml) và 
CEA 250ng/ml (bình thường <5ng/ml) đã giúp xác 
lập chẩn đoán trước mổ một ung thư giáp thể tủy 
di cĕn hạch. Bệnh nhân được tiến hành cắt tuyến 
giáp toàn bộ tuyến giáp cùng vét hạch cổ hai bên. 
Trong mổ xác định u thùy trên trái tuyến giáp kích 
thước 1 x 1.2cm chưa phá vỏ, nhiều hạch cổ kích 
thước to nhỏ khác nhau, phá vỏ, xâm lấn tổ chức 
xung quanh. Giải phẫu bệnh sau mổ cho hình ảnh 
carcinoma thể tủy với hình ảnh vi thể các tế bào tròn 
đều, bào tương rộng, hạt nhân ưu toan, các tế bào 
sắp xếp dạng ổ, nhú và giả tuyến trên nền chất dạng 
tinh bột ưa toan. Nhuộm calcitonin bào tương 
trên khối u nguyên phát cho kết quả dương tính. 
Bệnh nhân lấy được 30 hạch cổ trong đó có 14/15 
hạch cổ nhóm VI di cĕn và 5/15 hạch cổ bên di cĕn 
carcinoma thể tủy. Bệnh nhân tiếp tục được tia xạ 
hậu phẫu giường u và vị trí hạch cổ 2 bên với 
liều 66Gy. 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
86 
Hình 1A. Hạch cổ trái trên chụp cắt 
lớp vi tính 
Hình1B. PET-CT của bệnh nhân 
Hình 2A. FNA với nhân kì quái 
và chất nhiễm sắc dạng muối tiêu 
Hình 2B. Hình ảnh HE u giáp 
Hình 2C. HMMD dương tính với 
Calcitonin 
Hình 3A. Ung thư giáp thể nhú 
Hình 3B. Ung thư giáp thể nang 
Hình 3C. Ung thư giáp thể 
kém biệt hóa 
BÀN LUẬN 
Ung thư giáp thể tủy (MTC) chiếm 1.7% trong 
các ung thư giáp phát hiện tại Mỹ[1]. Khối u phát triển 
từ các tế bào C tuyến giáp, nơi sản xuất calcitonin. 
80% MTC xảy ra độc lập nhưng đôi khi cũng liên 
quan đến một số hội chứng di truyền MEN 2A 
(Sipple syndrome), MEN 2B (Wagenmann-Froboese 
syndrome) và MTC gia đình (FMTC)[1]. Các hội 
chứng di truyền này thường liên quan đến đột biến 
gen tiền ung thư RET, nằm trên nhánh dài nhiễm 
sắc thể số 10[2]. Theo khuyến cáo của ATA, tất cả 
những bệnh nhân mới được chẩn đoán tĕng sản tế 
bào C tuyến giáp nên được làm xét nghiệm đột biến 
gen RET[3], đặc biệt tại các vị trí exon 10, 11, 13, 16 
của gen. MTC thường biểu hiện từ 40 - 60 tuổi, nếu 
có liên quan đến đột biến gen thường sẽ biểu hiện 
sớm hơn. Bệnh nhân của chúng tôi chẩn đoán bệnh 
lúc 52 tuổi với xét nghiệm tĕng cả CEA và calcitonin 
huyết thanh. Tĕng nồng độ CEA thể hiện tĕng hoạt 
A B C 
A B C 
B A 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
87 
động chuyển hóa đã được xác định bằng PET - CT 
có tĕng hấp dược chất phóng xạ tại thùy trái tuyến 
giáp, hạch cổ trước cũng như hạch cổ bên. Siêu âm 
cũng đã xác định được nhân thùy trái tuyến giáp 
kích thước 1.2cm tương ứng với vị trí tĕng chuyển 
hóa. Ở giai đoạn sớm, đa số các bệnh nhân không 
có triệu chứng. Ở giai đoạn muộn bệnh nhân thường 
xuất hiện tiêu chảy do tĕng nồng độ calcitonin máu[4]. 
Mặc dù nồng độ calcitonin >2000pg/ml nhưng 
bệnh nhân của chúng tôi không có triệu chứng này. 
Có 2 - 4% số bệnh nhân xuất hiện hội chứng 
Cushing do tĕng tiết ACTH. Chọc hút tế bào kim nhỏ 
(FNA) giúp xác định chẩn đoán trước mổ[4]. Với độ 
nhạy của xét nghiệm là từ 50 - 80% và được gia 
tĕng khi kết hợp với xét nghiệm calcitonin huyết 
thanh. Vì vậy khi có nghi ngờ MTC thì nên được làm 
xét nghiệm calcitonin[5]. Hình ảnh trên FNA thường 
là các tế bào kém liên kết, hình thoi và có dạng biểu 
mô[4]. Đôi khi có dạng tế bào khổng lồ, tế bào sáng 
hoặc giống với ung thư biểu mô tế bào nhỏ. Nhân 
thường lệch tâm, chất nhiễm sắc dạng muối tiêu 
giống với các ung thư thần kinh nội tiết khác (hình 
2A). Hình ảnh vi thể trên nhuộm HE thường có các 
tế bào hình tròn hoặc đa giác, sắp xếp trong các tổ, 
dây hoặc đám, dải. Các hạt nhân tròn với chất nhiễm 
sắc thô và không đều (hình 2B). Nhìn chung dạng u 
này thường có chỉ số phân bào thấp và trong bào 
tương thường chứa các hạt amyloid với thành phần 
có chứa chất tiết calcitonin (Hình 2C). Khác với các 
khối u ung thư giáp thể biệt hóa như thể nhú thường 
cho hình ảnh vi thể với các tuyến bắt màu đậm với 
nhiều nhú lồi vào lòng tuyến và các trục liên kết 
mảnh (Hình 3A). Còn trong ung thư giáp thể nang 
thường tạo thành nhiều hình nang tuyến giống nang 
tuyến bình thường với tế bào trụ cao, nhiều hang, 
bào tương sáng ít chất chế tiết và có thể thấy được 
hình ảnh u xâm nhập vỏ, mạch máu (Hình 3B). Đối 
với ung thư giáp kém biệt hóa những tế bào thường 
nhỏ, kém biệt hóa dễ nhầm với hình ảnh các tế bào 
u lympho ác tính (Hình 3C). Chuẩn đoán được xác 
định khi nhuộm hóa mô miễn dịch với calcitonin, 
chromogranin và CEA. Thyroglobulin thường âm tính 
giống như trường hợp bệnh nhân của chúng tôi. 
Bệnh nhân của chúng tôi được chẩn đoán trước mổ 
bằng khám lâm sàng, siêu âm tuyến giáp và hạch 
cổ, FNA, xét nghiệm CEA và calcitonin huyết thanh 
và được khẳng định lại sau mổ bằng nhuộm hóa mô 
miễn dịch với calcitonin trên mẫu bệnh phẩm u. 
Nồng độ calcitonin huyết thanh trước mổ có liên 
quan tới đáp ứng bệnh sau mổ. Cohen và cộng sự 
báo cáo 45 trường hợp bệnh nhân có nồng độ 
calcitonin < 50pg/mL thì 44 có nồng độ bình thường 
sau mổ. Trong đó chỉ có 50/120 số bệnh nhân có 
calcitonin trở về bình thường sau mổ khi calcitonin 
>50pg/ml[6]. Bệnh nhân của chúng tôi có calcitonin 
trước mổ >2000pg/ml và sau mổ xuống còn 
600pg/ml. Machens và cộng sự báo cáo 62% số 
bệnh nhân không có di cĕn hạch có calcitonin bình 
thường sau mổ trong khi nhóm có di cĕn hạch thì 
tỉ lệ này chỉ là 10%. FDG-PET/CT hoặc F-DOPA-
PET/CT được khuyến cáo để phát hiện các tổn 
thương di cĕn xa[2]. ATA và NCCN đều đồng thuận 
rằng điều trị của MTC vẫn là phẫu thuật cắt tuyến 
giáp toàn bộ và vét hạch do tính chất ác tính và 
không đáp ứng với điều trị I131. MTC di cĕn hạch rất 
sớm với tỉ di cĕn hạch nhóm VI là 81%, di cĕn hạch 
cổ cùng bên là 81% và di cĕn hạch cổ đối bên là 
44% ngay cả ở giai đoạn còn khu trú một bên của 
tuyến giáp[7]. Nồng độ calcitonin trước mổ >20pg/ml 
liên quan đến di cĕn hạch cổ cùng bên và >50pg/ml 
liên quan đến di cĕn hạch cổ đối bên. Bệnh nhân 
của chúng tôi có calcitonin trước mổ >2000pg/ml và 
giải phẫu bệnh có di cĕn hạch nhóm VI cũng như 
hạch cổ cùng bên và đối bên. Xạ trị chiếu ngoài 
(EBRT) được áp dụng cho những bệnh nhân không 
thể lấy hết tổn thương và những bệnh nhân có nguy 
cơ tái phát cao như còn tổn thương R1, u hoặc hạch 
phá vỏ. Xạ trị giúp kiểm soát bệnh tại chỗ với liều 
khuyến cáo từ 60Gy đến 66Gy vào giường u và liều 
cao hơn có thể được áp dụng nếu còn tổn thương 
sau phẫu thuật. Theo dõi bằng nồng độ calcitonin và 
CEA tại thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng được 
khuyến cáo. Nếu calcitonin < 150pg/ml và khám lâm 
sàng, siêu âm không phát hiện bệnh thì bệnh nhân 
sẽ được tái khám mỗi 6 tháng. Ngược lại, cần chú ý 
tìm tổn thương thứ phát. Trong đó gan là cơ quan 
hay di cĕn của MTC, chiếm 45% các bệnh nhân giai 
đoạn tiến triển. Sự kết hợp của cả CEA và calcitonin 
trong theo dõi là tĕng độ nhậy và độ đặc hiệu[8]. 
Tần suất theo dõi cũng như chỉ định xét nghiệm 
nên phụ thuộc và nồng độ calcitonin và CEA. 
Nếu bệnh nhân có nồng độ calcitonin sau mổ ổn 
định trong khoảng 150ml - 300pg/ml thì nên làm siêu 
âm định kì hàng nĕm. Cắt lớp vi tính toàn thân được 
khuyến cáo khi calcitonin từ 399pg/mL tới 650pg/mL. 
PET-CT cũng nên được xem xét khi nồng độ 
calcitonin trên 500pg/ml[9]. Xạ hình xương là hữu ích 
và nên được tiến hành khi điều kiện cho phép. 
KẾT LUẬN 
MTC là một khối u hiếm gặp. Phẫu thuật là 
ưu tiên hàng đầu ở những bệnh nhân còn chỉ định. 
Tính chất di cĕn hạch cổ sớm là đặc điểm đặc trưng 
của bệnh, điều đó giải thích cho vai trò quan trọng 
của phẫu thuật. Lấy được hạch cổ di cĕn ảnh hưởng 
lớn tới kết quả điều trị, hiểu biết về giải phẫu 
tự nhiên và quá trình di cĕn hạch cổ trong MTC giúp 
các nhà lâm sàng kiểm soát bệnh tốt hơn. Ngoài ra 
vai trò của xạ trị chiếu ngoài trong kiểm soát bệnh tại 
chỗ cũng đã được nghiên cứu. Vẫn cần nhiều hơn 
nữa các nghiên cứu để tìm ra phương án điều trị 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
88 
hiệu quả cho các trường hợp MTC không phẫu thuật 
được hoặc kháng với điều trị trước đó. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, Elisei R, Evans 
DB, Gagel RF, et al. Revised American Thyroid 
Association guidelines for the management of 
medullary thyroid carcinoma. Thyroid. 2015; 
25(6): 567 - 610. 
2. Donis-Keller H, Dou S, Chi D, Carlson KM, 
Toshima K, Lairmore TC, et al. Mutations in the 
RET proto-oncogene are associated with MEN 
2A and FMTC. Hum Mol Genet. 1993; 2 (7): 
851 - 6. 
3. Ha EJ, Na DG, Baek JH, Sung JY, Kim JH, Kang 
SY. US Fine-Needle Aspiration Biopsy for 
Thyroid Malignancy: Diagnostic Performance of 
Seven Society Guidelines Applied to 2000 
Thyroid Nodules. Radiology. 2018; 287 (3): 
893 - 900. 
4. Rodrigo Arrangoiz, Fernando Cordera, David 
Caba, Eduardo Moreno, Enrique Luque de-Leon, 
Manuel Munoz. Medullary Thyroid Carcinoma 
Literature Review and Current Management. J 
Clin Endocrinal and Diabetes. 2018. 
5. Kudo T, Miyauchi A, Ito Y, Takamura Y, Amino 
N, Hirokawa M. Diagnosis of medullary thyroid 
carcinoma by calcitonin measurement in fine-
needle aspiration biopsy specimens. Thyroid. 
2007; 17 (7): 635 - 8. 
6. Cohen R, Campos JM, Salaün C, Heshmati HM, 
Kraimps JL, Proye C, et al. Preoperative 
calcitonin levels are predictive of tumor size and 
postoperative calcitonin normalization in 
medullary thyroid carcinoma. Groupe d'Etudes 
des Tumeurs a Calcitonine (GETC). J Clin 
Endocrinol Metab. 2000; 85 (2): 919 - 22. 
7. Moley JF, DeBenedetti MK. Patterns of nodal 
metastases in palpable medullary thyroid 
carcinoma: recommendations for extent of node 
dissection. Ann Surg. 1999; 229(6): 880 - 7. 
8. Meijer JA, le Cessie S, van den Hout WB, Kievit 
J, Schoones JW, Romijn JA, et al. Calcitonin and 
carcinoembryonic antigen doubling times as 
prognostic factors in medullary thyroid 
carcinoma: a structured metaanalysis. Clin 
Endocrinol (Oxf). 2010; 72 (4): 534 - 42. 
9. Ong SC, Schoder H, Patel SG, Tabangay-Lim 
IM, Doddamane I, Gonen M, et al. Diagnostic 
accuracy of 18F - FDG PET in restaging patients 
with medullary thyroid carcinoma and elevated 
calcitonin levels. J Nucl Med. 2007; 48 (4): 
501 - 7.