Ứng dụng vạt cơ xương vai tái tạo tổn khuyết vùng hàm mặt: Báo cáo hai ca bệnh

ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
119 
ỨNG DỤNG VẠT CƠ XƯƠNG VAI TÁI TẠO TỔN KHUYẾT 
VÙNG HÀM MẶT: BÁO CÁO HAI CA BỆNH 
TRẦN THANH PHƯƠNG1, NGUYỄN VIỆT DŨNG2, PHẠM DUY HOÀNG3, LÊ VĔN CƯỜNG4, 
NGUYỄN HỮU PHÚC5, NGUYỄN ĐỨC HƯƠNG6, ĐỖ NGUYỄN TUẤN KHANH6, NGUYỄN ĐĔNG KHOA6 
TÓM TẮT 
Mục tiêu: Báo cáo hai bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo tổn khuyết hàm mặt bằng vạt cơ xương vai. 
Bệnh nhân: Hai bệnh nhân gồm bệnh nhân hoại tử xương hàm dưới sau xạ trị ung thư vòm và bệnh nhân 
ung thư da dạng gai bào vùng má xâm lấn xương hàm trên và một phần xương gò má, được tái tạo khuyết 
hỗng vùng hàm mặt sau cắt rộng bằng vạt cơ xương vai được hồi cứu về mức độ tổn khuyết, kỹ thuật tái tạo, 
các biến chứng, sự phục hồi về chức nĕng và thẩm mỹ qua theo dõi và đánh giá lâm sàng. 
Kết quả: Cả hai bệnh nhân có tổn khuyết rộng vùng hàm mặt cần tái tạo ngay, bệnh nhân thứ nhất có tổn 
khuyết xương hàm dưới sau cắt bỏ được tái tạo bằng vạt cơ xương vai có cuống mạch liền, bệnh nhân thứ hai 
với tổn khuyết rộng của xương hàm trên - gò má và da - phần mềm hàm trên được tái tạo bằng vạt phức hợp 
da- cơ- xương vai tự do. Cả hai bệnh nhân được tái tạo thành công và không có biến chứng trên vùng cho vạt, 
kết quả về phục hồi chức nĕng và thẩm mỹ tốt. Trên bệnh nhân thứ hai xảy ra nhiễm trùng gây hoại tử một 
phần nông của vạt da ghép, cần được điều trị nội khoa và ghép da rời. 
Kết luận: Đây là kỹ thuật khả thi, an toàn và rất hiệu quả, là lựa chọn phù hợp và đáng tin cậy để tái tạo 
cho các trường hợp tổn khuyết hàm mặt lớn, giúp bảo tồn các chức nĕng và hình thể của vùng hàm mặt. 
ABSTRACT 
Scapula osteomuscular flap reconstruction of the postablative maxillofacial defect: Two cases report 
Objective: To describe two patients who underwent maxillofacial reconstruction using the scapula 
osteomuscular flap. 
Patients and method: The first patient with mandibular radionecrosis caused by radiation therapy 
prescribed to cure a nasopharynx cancer, the second patient with squamous cell skin cancer, tumor which 
invades maxilla and a part of zygomatic body. Two cases of scapula osteomuscular flap reconstruction of 
extensive postablative maxillofacial defects were reviewed with clinical postoperative follow-up. We reviewed 
these cases for defect size, surgical reconstructive technique, complications, functional recovery and aesthetic 
result. 
Results: Two patients presented large size maxillofacial defect and required reconstruction immediately, 
one had mandibular defect who had reconstructed by pedicled osteomuscular dorsal scapular flap, and another 
was used composite osteo-myocutaneous free flap for reconstruction of large-volume defects involving the 
zygomatic maxillary bone and adjacent soft tissues. Neither failure of the harvested flaps nor complications in 
the donor site were evidenced. A good aesthetic and functional outcome was obtained in both cases. In second 
patient, there was parascapular skin infection on recipient site, which was treated successfully with split- 
thickness skin graft. 
1
 TS.BS. Trưởng Khoa Ngoại 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
2
 TS.BS. Khoa Ngoại 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
3
 ThS.BSCKII. Phó Trưởng Khoa Ngoại 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
4
 TS.BS. Phó Trưởng Khoa Ngoại 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
5
 TS.BS. Phó Trưởng Bộ môn Ung thư – ĐHYD TP. HCM, 
 Bác sĩ điều trị Khoa Ngoại 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
6
 Bác sĩ điều trị Khoa Ngoại 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
120 
Conclusions: It is feasible, safe and very effective technique. It was suitable option and reliable choice for 
to large volume postablative maxillofacial defects, to help preserve the function and form of maxillofacial region. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Phẫu thuật tái tạo trong điều trị ung thư đầu cổ 
hiện nay đang phát triển mạnh mẽ tại các trung tâm 
điều trị ung thư trong nước và trên thế giới. Sự phát 
triển về kỹ thuật tái tạo, mở rộng các vật liệu tái tạo 
giúp chúng ta có nhiều lựa chọn hơn để thích ứng 
với yêu cầu điều trị, nhằm nâng cao chất lượng điều 
trị và cải thiện kết quả điều trị trên từng người bệnh. 
Nhưng dường như, điều này vẫn là chưa đủ, bởi 
ngày càng có nhiều những trường hợp khó và phức 
tạp trong thực tế điều trị bệnh ung thư. Tổn khuyết 
để lại sau phẫu thuật ung thư đầu cổ có thể rất đặc 
thù trên từng người bệnh và đó là thách thức lớn đòi 
hỏi phải áp dụng kỹ thuật tái tạo linh hoạt, sáng tạo 
và phù hợp cho mỗi bệnh nhân. 
Mục tiêu nghiên cứu 
Báo cáo hai bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo 
tổn khuyết hàm mặt bằng vạt cơ xương vai, mô tả kỹ 
thuật và kết quả phẫu thuật. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả ca bệnh. 
Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân 
Đặc điểm Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 
Họ tên Đỗ Vĕn H. Huỳnh Vĕn Ngh. 
Nĕm sinh 1971. 1968. 
Bệnh sử Viêm xương hàm (P) 1 nĕm, tĕng dần, Oxy cao áp- nội 
khoa thất bại 
U da má (P) hơn 1 nĕm, uống thuốc nam, thuốc 
giảm đau. 
Tiền sử Ung thư vòm hầu, hóa xạ trị 2001. Đái tháo đường type 2 ổn định. 
Lâm sàng - Đau nhiều hàm dưới (P), liên tục. 
- Mất rĕng R44 - R48. 
- Dò dịch ra da. 
- Viêm dính, hoại tử da trên xương và niêm mạc lợi 
hàm, hậu hàm, má có điểm loét sùi, thâm nhiễm cứng. 
- Xơ hóa vùng cổ. 
- Méo miệng, nói ngọng. 
- Mở miệng hạn chế. 
- Ĕn nhai kém. 
- Đau nhiều vùng hàm trên (P), liên tục. 
- U da sùi loét lan rộng má (P) kt 5 x 6,5cm, u vệ 
tinh cánh mũi (P). 
- Thâm nhiễm cứng bờ sang thương kèm viêm tấy, 
chảy dịch mủ hôi. 
- Hạch cổ nhóm Ib nghi ngờ hạch di cĕn. 
Siêu âm Hạch cổ (-). Hạch cổ Ib, II. 
Nội soi TMH Viêm vòm hầu. không có bất thường. 
XQ xương hàm Mất đoạn xương hàm dưới (P). 
CT Scan 
Tiêu xương xương hàm dưới (P). U da xâm lấn phá hủy xương hàm, xương gò má 
(P), khoang ngoài nón hốc mắt P. 
Siêu âm mạch máu Mạch máu vùng vai bình thường về vị trí giải phẫu và 
chức nĕng, không có dị dạng mạch máu. 
Mạch máu vùng vai, nách, mạch máu vùng cổ, chi 
trên bình thường về vị trí giải phẫu và chức nĕng. 
Xét nghiệm huyết 
học, sinh hóa, tim 
mạch, hô hấp 
Trong giới hạn bình thường. Trong giới hạn bình thường. 
GPB trước mổ Loét niêm mạc miệng: viêm mạn. Carcinoma tế bào gai sừng hóa xâm nhập, độ 1. 
GPB sau mổ Carcinoma tế bào gai độ 1, 
Rìa cắt (-) 
Carcinoma tế bào gai sừng hóa xâm nhập, độ 1, 
DC hạch, rìa cắt (-). 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
121 
Hình 1. Hình ảnh tiêu xương hàm dưới P và đoạn cắt xương hàm bệnh nhân 1 
Bảng 2. Phương pháp phẫu thuật 
Đặc điểm Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 
PP phẫu thuật 
Cắt đoạn xương hàm dưới (P) và cắt rộng tổ 
chức da, cơ, niêm mạc hoại tử. XN GPB tổ chức 
hoại tử và rìa cắt 
Cắt rộng u kèm tổ chức xương hàm trên, xương gò má 
và phầm mềm bị xâm lấn, nạo vét hạch cổ chọn lọc 
Kỹ thuật tái tạo 
Vạt cơ xương vai (P) có cuống, kết hợp vạt 
xương vai với xương hàm dưới và vạt cơ che 
phủ khuyết hỗng, kỹ thuật chuyển vạt có cuống 
liền 
Vạt da cạnh vai (P) và vạt cơ xương vai tự do bên (P) tái 
tạo khuyết hỗng da cơ xương hàm trên bên (P), kỹ thuật 
vi phẫu mạch máu 
Ngày phẫu thuật 31/07/2019 21/08/2019 
Hình 2. Tổn thương ung thư da xâm lấn vùng hàm trên của bệnh nhân 2 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 
Bệnh nhân 1 
Bệnh nhân ung thư vòm hầu được xạ trị cách 
19 nĕm, qua nhiều lần tái khám không phát hiện tái 
phát hay di cĕn xa. Nhưng xuất hiện đau vùng hàm 
dưới gần 1 nĕm nay, đau tĕng dần, trong 6 tháng 
gần đây, xuất hiện mất rĕng hàm dưới bên phải kèm 
tình trạng dò dịch mủ ra da và khoang miệng, bệnh 
nhân được điều trị oxy cao áp nhưng không cải 
thiện. Thông qua khám lâm sàng, chúng tôi ghi nhận 
tình trạng viêm xương hàm dưới và phần mềm da, 
tổ chức dưới da và niêm mạc khoang miệng vùng 
hàm dưới mạn tính kèm xơ hóa chắc vùng hàm dưới 
và vùng cổ cùng bên, da và niêm mạc hoại tử tạo 
khối viêm dính, chắc cứng; miệng méo lệch sang 
trái, nói ngọng và mở hàm hạn chế do đau, vùng 
niêm mạc lợi hàm và niêm mạc má, tam giác hậu 
hàm viêm tấy, có vùng sùi loét và thâm nhiễm cứng 
lan rộng, bệnh nhân được sinh thiết trước mổ có kết 
quả mô học là tổ chức viêm mạn tính. Tình trạng này 
gây ảnh hưởng lớn đến tinh thần, sức khỏe và gây 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
122 
khó khĕn trong sinh hoạt đối với bệnh nhân. Bệnh 
nhân có nguyện vọng tha thiết được điều trị. 
Có thể thấy được hiệu quả trong việc xạ trị ung 
thư vòm hầu; bên cạnh đó, xạ trị bằng tia gamma/ 
Cobalt 60 những nĕm trước đây cho ung thư đầu cổ 
nói chung cũng để lại những biến chứng đáng kể, 
mà hoại tử xương là biến chứng thường gặp. Tỷ lệ 
thay đổi từ 5 - 22% theo các nghiên cứu[1]. Báo cáo 
từ Tunisie, quốc gia có tỷ lệ ung thư vòm hầu cao, 
trên 314 bệnh nhân được xạ trị Cobalt trong 11 nĕm 
ghi nhận 20,6% có hoại tử xương mà chủ yếu là 
xương hàm trên và dưới, gần ½ số BN xuất hiện xơ 
hóa vùng cổ[2]. Hoại tử xương hàm còn xảy ra khi đã 
áp dụng những kỹ thuật xạ trị tiên tiến như 3D hoặc 
điều biến liều (IMRT), nhất là trong xạ trị ung thư 
khoang miệng. Nguyên nhân hoại tử xương hàm có 
thể do các nguyên bào xương chết do tia xạ và có 
sự gia tĕng các nguyên bào xơ làm giảm cấu trúc 
xương; giảm nguồn cấp máu do sự xơ hóa của các 
động mạch tận và động mạch ổ rĕng[3]. Bên cạnh đó, 
tổn thương viêm mạn tính kéo dài có thể làm tĕng 
nguy cơ hoại tử xương tiến triển. Việc loại bỏ tổ 
chức xương và phần mềm hoại tử đến giới hạn mô 
lành trên bệnh nhân này là chỉ định điều trị cần thiết 
nhằm khắc phục các triệu chứng gây ảnh hưởng xấu 
đến bệnh nhân tuy phải đối mặt với những khó khĕn 
trong lựa chọn phương pháp tái tạo nhằm phục hồi 
chức nĕng và hình thể vùng hàm mặt. Sử dụng vạt 
tái tạo được cân nhắc phụ thuộc vào tình trạng BN, 
mức độ tổn thương và đánh giá khả nĕng thành 
công của vạt sau ghép nối; việc cắt bỏ rộng rãi 
xương và tổ chức phần mềm vùng hàm dưới cần 
đến vạt xương và cân - cơ đủ lớn để kết hợp; trong 
trường hợp này, việc sử dụng vạt tự do thường ít có 
khả nĕng đem lại thành công do tình trạng xơ hóa 
thành mạch, huyết khối sau xạ trị. Vì thế, vạt có 
cuống được xem là “cứu cánh” cho cả thầy thuốc lẫn 
bệnh nhân; trong trường hợp này, sử dụng vạt da cơ 
và 1 nẹp cố định để bảo toàn khung xương hàm 
dưới có thể được xem là một lựa chọn tạm thời trên 
bệnh nhân, tuy nhiên chúng tôi chỉ định vạt cơ 
xương vai với cuống liền là bó mạch lưng vai để tái 
tạo. Đây được xem là vạt cơ xương có cuống liền 
duy nhất phù hợp trên bệnh nhân này, dựa trên tính 
ổn định của cuống mạch về mặt giải phẫu, có thể 
đảm bảo thành công của phẫu thuật. Theo các báo 
cáo của Vacher và Ikka, mặc dù cuống mạch lưng 
vai có điểm xuất phát khác nhau, có thể trực tiếp từ 
bó mạch dưới đòn, hoặc bó mạch ngang cổ hoặc 
thân giáp cổ nhưng bao giờ cũng có nhánh nuôi đến 
dọc bờ trong xương vai và lớp cơ cạnh vai, nên 
nguồn cấp máu cho vạt xương ổn định và tạo thuận 
lợi trong phẫu tích vạt[4,5]. Ưu điểm của vạt cũng 
được ghi nhận là vạt có cuống dài dễ dàng di 
chuyển đến vùng hàm dưới, vạt xương có thể lấy dài 
đến 12cm, vạt cơ trám rộng đi kèm có thể sử dụng 
để che phủ khuyết hổng phần mềm khoang miệng, 
sự hàn gắn và ổn định xương nhanh đảm bảo sự 
vững chắc cho khung xương hàm dưới qua theo dõi 
lâm sàng và chụp X.Quang xương hàm dưới sau 
mổ[4]. 
Bệnh nhân của chúng tôi sau khi được cắt bỏ 
rộng rãi xương hàm dưới và phần mềm bao gồm cơ 
cắn, niêm mạc lợi hàm, niêm mạc má và niêm mạc 
hậu hàm, để lại tổn khuyết xương hàm từ cành đến 
½ sau thân xương hàm dưới cho đến lỗ cằm dài 
6cm và tổn khuyết phần mềm khoang miệng có kích 
thước 5 x 7cm. Tổ chức niêm mạc, xương và rìa cắt 
được gởi xét nghiệm giải phẫu bệnh. Vạt được phẫu 
tích bao gồm vạt xương vai cùng lớp cơ dưới gai và 
dưới vai bao phủ và vạt cơ trám đi kèm, phẫu tích 
cuống mạch phát hiện có thêm nhánh chia của động 
mạch lưng vai vào cơ trám cũng được bảo tồn để 
tĕng sức sống cho vạt, phẫu tích vạt đến tận cuống 
ở bờ trên xương vai và chuyển qua đường hầm 
dưới cơ thang đến vùng hàm dưới thuận lợi, bảo tồn 
tốt các thần kinh vận động và cảm giác vùng vai sau, 
tiến hành kết hợp xương hàm dưới sau khi điều 
chỉnh khớp cắn, vạt cơ trám lấp đầy khuyết hỗng 
phần mềm khoang miệng với lớp cân che phủ bên 
ngoài. Kết quả sớm sau mổ tốt: hết đau vùng hàm 
mặt sau 1 tuần, vận động hàm dưới tốt với các động 
tác đóng mở miệng thuận lợi, sau 2 tuần bệnh nhân 
có thể ĕn nhai, giọng nói rõ hơn, vạt cân cơ bắt đầu 
biểu mô hóa, vùng cho vạt còn đau nhẹ và có thể 
thực hiện các động tác nâng và xoay vai. Kết quả 
mô bệnh học sau mổ với bệnh phẩm niêm mạc là 
carcinome tế bào gai, rìa cắt âm tính. Kết quả này 
phù hợp với chẩn đoán ung thư thứ hai tại niêm mạc 
lợi hàm do xạ trị và đã được cắt bỏ rộng rãi. 
Sau gần 3 tháng theo dõi, bệnh nhân không còn 
đau vùng hàm dưới, ĕn nhai tốt qua đường miệng, 
vạt cân cơ khoang miệng biểu mô hóa gần hoàn 
toàn, khung xương hàm vững chắc và hàn gắn tốt 
trên film X. Quang xương hàm dưới, vận động vùng 
vai, cánh tay bình thường. 
Cho đến nay, vẫn không có nhiều trung tâm 
điều trị trên thế giới thực hiện kỹ thuật này, theo 
chúng tôi, có thể mở rộng chỉ định vạt cơ xương vai 
có cuống tái tạo tổn khuyết xương hàm dưới và tầng 
dưới vùng hàm mặt cho các trường hợp ung thư 
xâm lấn rộng, nhất là đối với bệnh nhân lớn tuổi, 
có chống chỉ định kỹ thuật vi phẫu, hoại tử xương 
hàm và phần mềm sau xạ trị, do lợi điểm phục hồi 
tốt về hình thái và chức nĕng hàm mặt, độ vươn dài 
của vạt có thể tái tạo được xương hàm ở vị trí cằm 
và thân xương hàm đối bên, thời gian phẫu thuật và 
ổn định sau mổ nhanh, ít biến chứng[6]. Ngoài ra, có 
thể mở rộng vạt da hoặc vạt đảo da cơ vai sau cùng 
chung cuống mạch lưng vai nếu tổn khuyết rộng như 
trong mô tả của Angrigiani[7]; cũng như có thể lấy 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
123 
kèm vạt cơ thang theo yêu cầu tái tạo. Nhược điểm 
duy nhất của vạt là không thể phục hình rĕng bằng 
implant do vạt xương không đủ dày, vì vậy, nên cân 
nhắc thực hiện trên những bệnh nhân trẻ tuổi. 
Hình 3. Kỹ thuật tái tạo vạt cơ xương vai có cuống liền 
Bệnh nhân 2 
Bệnh nhân ung thư da tế bào gai lan rộng nửa 
mặt phải, tổn thương trên da má phải rộng với kích 
thước 5 x 6,5cm, có tổn thương vệ tinh ở cánh mũi 
phải , bờ sang thương có tổn thương thâm nhiễm 
cứng, sung huyết da xung quanh, ung thư xâm lấn 
thành trước xương hàm trên và một phần xương 
gò má bên phải, xâm lấn khoang ngoài nón hốc mắt 
bên phải, hạch cổ nhóm Ib nghi ngờ di cĕn, có tiền 
sử đái tháo đường type 2 đang điều trị ổn định. 
Chúng tôi lập kế hoạch điều trị với phẫu thuật cắt bỏ 
rộng rãi tổn thương bao gồm da, cơ và xương bị 
xâm lấn kết hợp nạo vét hạch cổ trên cơ vai móng, 
tái tạo và cân nhắc xạ trị bổ trợ. 
Trên bệnh nhân này, việc cắt bỏ rộng rãi sang 
thương có thể không ảnh hưởng lớn đến chức nĕng 
hàm mặt và hoạt động thị giác nhưng có thể để lại 
tổn khuyết lớn, phức tạp; với tổn khuyết xương và 
phần mềm lớn như vậy, cần thiết phải lựa chọn vạt 
tái tạo không chỉ đáp ứng được sự bù đắp về thể 
tích, diện tích tổn khuyết mà còn phải tái tạo theo 
từng lớp từ xương, cơ và da nhằm đảm bảo cấu trúc 
vững chắc theo hình dáng khuôn mặt. Cho đến nay, 
hầu hết các tác giả đều đồng thuận sử dụng vạt 
tự do dạng phức hợp để tái tạo cho các tổn khuyết 
phức tạp của vùng hàm trên vì độ tin cậy cao và tính 
ổn định của kỹ thuật. Các vạt da - cơ - xương tự do 
được sử dụng tái tạo tổn khuyết vùng hàm trên 
được các phẫu thuật viên áp dụng có kết quả tốt bao 
gồm vạt mào chậu, vạt xương mác và vạt xương vai 
tự do, mỗi vạt đều có ưu nhược điểm riêng, có thể 
cân nhắc lựa chọn áp dụng tùy thuộc vào loại vị trí 
tổn khuyết như xương hàm - ổ mắt, xương hàm- hốc 
mũi, xương hàm- khoang miệng v.v., tùy thuộc vào 
mức độ tổn khuyết và tình trạng bệnh nhân[8,9,10,11,12]. 
Trong trường hợp cụ thể này, chúng tôi không lựa 
chọn vạt xương mác tự do, bởi lẽ sự thay thế xương 
không phù hợp với hình dáng xương hàm và tổn 
khuyết vùng hàm trên vả lại phải cần bổ sung thêm 
một vạt da cơ lớn như vạt đùi trước ngoài để bù đắp 
cho khuyết hỗng phần mềm chiếm ½ khuôn mặt của 
bệnh nhân. Dựa trên các tiêu chuẩn về: độ cong tự 
nhiên của tổn khuyết xương, diện tích và thể tích 
thay thế, nguy cơ biến chứng tại vùng cho vạt, tính 
linh hoạt xoay trở của vạt, độ dài cuống mạch và khả 
nĕng kết hợp mạch máu; chúng tôi quyết định lựa 
chọn vạt da – cơ - xương vai thay cho vạt mào chậu 
để tái tạo, cơ sở cho sự lựa chọn này bao gồm: 
vạt có độ cong và độ dày xương phù hợp với tổn 
khuyết cung xương hàm trên - xương gò má phải, 
sử dụng hai vạt gồm vạt da cân cạnh vai và cơ 
xương vai riêng lẻ với cuống mạch chung là bó 
mạch dưới vai; cuống mạch chung lớn và cuống 
mạch riêng dài, tạo thuận lợi trong khâu nối kết hợp 
mạch máu vi phẫu và dễ dàng điều chỉnh nối ráp vạt, 
ít gây đau và ít ảnh hưởng đến chức nĕng vận động 
của vùng vai[9,10,13]. 
Bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ rộng sang 
thương da cách rìa u 1 - 3cm, cắt da và một phần 
sụn cánh mũi phải, cắt thành trước - ngoài xương 
hàm trên, nạo xoang hàm và một phần xương 
gò má, sàn ổ mắt. Tổn khuyết xương có kích thước 
6 x 3cm, tổn khuyết da 11 x 20cm. Trong thì nạo vét 
hạch, khi phẫu tích hạch nhóm Ib và II; chúng tôi 
không phát hiện hạch thâm nhiễm vùng xung quanh 
các cuống mạch nên động mạch, tĩnh mạch mặt và 
tĩnh mạch hầu được bảo tồn nguyên vẹn và được 
phẫu tích bộc lộ rõ để tiến hành khâu nối mạch máu 
vi phẫu; chúng tôi tiến hành nạo vét hạch chọn lọc 
trên cơ vai móng. 
Trong thì lấy vạt, vạt cạnh vai được lấy với kích 
thước 12 x 22cm, bộc lộ cuống mạch mũ vai đến bó 
mạch dưới vai sau khi thắt các nhánh mạch cơ dưới 
vai, nhánh cơ tròn lớn, tròn bé, cơ tam đầu cánh tay 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
124 
và một số nhánh vào xương vai để giải phóng vạt ra 
khỏi xương vai, cuống mạch có hai tĩnh mạch tùy 
hành. Tiếp tục bộc lộ nhánh động mạch ngực lưng 
cắt cơ tròn bé, xác định động mạch góc vai, giải 
phóng bờ ngoài và góc dưới xương vai ra khỏi diện 
bám cơ rĕng trước, tròn lớn và cơ dưới vai, phẫu 
tích lấy đoạn xương kt 6,5 x 3,5cm kèm lớp cơ dưới 
gai, dưới vai, tách vạt cơ xương vai đến tận cuống 
mạch dưới vai sau khi thắt nhánh động mạch cơ 
lưng rộng, thắt và cắt bó mạch dưới vai sát bó mạch 
nách tạo cuống vạt gồm 1 động mạch dưới vai và 
hai nhánh tĩnh mạch tùy hành, chúng tôi thu hoạch 
được hai vạt có cuống chung dài đến 14cm. Trong 
thì kết hợp vạt, toàn bộ vạt cơ xương sau tinh chỉnh 
lấp kín tổn khuyết xoang hàm và xương với hình 
dáng cung xương hàm trên tương xứng với nửa mặt 
đối bên, bề dày của vạt xương và lớp cơ gắn liền đủ 
để thực hiện được chức nĕng nâng đỡ nhãn cầu 
thay thế sàn ổ mắt sau kết hợp, vạt da cân cạnh vai 
che phủ hoàn toàn khuyết hổng da mặt phải. Vạt với 
cuống dài, chỉ thực hiện một lần khâu nối động, tĩnh 
mạch và rất linh hoạt để điều chỉnh sao cho tương 
ứng với tổn khuyết. Về mặt kỹ thuật, để tái tạo cho 
những tổn khuyết rộng và phức tạp hơn; cũng chung 
một cuống mạch dưới vai, có thể lấy kèm thêm vạt 
cơ lưng rộng hoặc cơ tròn lớn, cơ rĕng trước, hoặc 
có thể lấy xương dài rộng hơn nên triển vọng ứng 
dụng vạt phức hợp cho những tổn khuyết phức tạp 
là hoàn toàn khả thi trong tái tạo[13]. Thậm chí, có thể 
mở rộng vạt cơ xương vai đến tận ổ chảo kéo dài 
vạt xương và lấy kèm theo bó mạch mũ vai tĕng 
cường cuống mạch khâu nối nhằm tĕng sức sống 
cho vạt để tái tạo cho những tổn khuyết lớn xương 
hàm hai bên[14,15]. 
Áp dụng kỹ thuật lấy vạt theo cách chúng tôi đã 
thực hiện phần nào thể hiện được sự linh hoạt phù 
hợp với đối tượng bệnh nhân cụ thể, điều này khá 
tương đồng so với kỹ thuật của một số tác giả khác. 
Kết quả sớm sau mổ trong thời gian hai tuần đầu 
theo dõi, vạt da tuy cấp máu tốt nhưng có biểu hiện 
tím bề mặt một phần kèm nổi ít bọng nước, do hồi 
lưu của vạt da có thể bị hạn chế. Sau hai tháng theo 
dõi, vạt da có biểu hiện nhiễm trùng một phần vạt do 
ứ dịch hốc mũi; sau cắt lọc phần da nông, phần tổ 
chức cân, mỡ của vạt da để lại phát triển tổ chức hạt 
tốt và cần bổ sung ghép da rời. Lý giải cho điều này 
trên bệnh nhân, có thể thấy tiền sử đái tháo đường, 
cũng là một chống chỉ định tương đối của vạt vi phẫu 
theo một số tác giả và về mặt kỹ thuật trong trường 
hợp này, có thể cần tĕng cường thêm nhánh nối tĩnh 
mạch mũ vai để cải thiện mức độ hồi lưu nhằm tĕng 
sức sống cho vạt da cân cạnh vai. 
Vạt cơ xương tái tạo sau hai tháng đã ổn định 
trên lâm sàng và có kết quả chụp Xquang xương 
hàm trên với dấu hiệu hàn gắn xương tốt cùng với 
hình dáng xương hàm khá cân xứng hai bên. 
Hình 4. Kỹ thuật tái tạo bằng vạt phức hợp da cạnh vai và cơ xương vai tự do 
KẾT LUẬN 
Ứng dụng vạt cơ xương vai trong tái tạo tổn 
khuyết vùng hàm mặt là phương pháp khả thi và 
hiệu quả, có thể tái tạo cho những tổn khuyết lớn 
sau phẫu thuật triệt cĕn đạt kết quả tốt. Sự thành 
công của kỹ thuật tái tạo này trên hai bệnh nhân có 
thể mở ra triển vọng ứng dụng vạt cơ xương vai 
trong tái tạo tổn khuyết vùng hàm mặt là rất khả 
quan, khuynh hướng sử dụng vạt cơ xương vai 
phức hợp tự do được ủng hộ vì những ưu điểm vượt 
trội đã được ghi nhận. Trên các cơ sở khoa học này, 
chúng tôi sẽ mở rộng chỉ định, hoàn thiện kỹ thuật 
nhằm tối ưu hóa việc ứng dụng vạt cơ xương vai có 
cuống liền và vạt tự do với mục đích phục hồi các 
tổn khuyết phức tạp của vùng đầu cổ nhằm nâng 
cao chất lượng điều trị bệnh lý ung thư, phục hồi 
chức nĕng và thẩm mỹ, giúp bệnh nhân ổn định tâm 
lý và hòa nhập xã hội. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. L. Alhilali, A.R. Reynolds, and S. Fakhran 
(2014). Osteoradionecrosis after Radiation 
Therapy for Head and Neck Cancer: 
Differentiation from Recurrent Disease with CT 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
125 
and PET/CT Imaging. AJNR Am J Neuroradiol; 
35: 1405 - 11. 
2. Wicem Siala, Wafa Mnejja, Fatma Elloumi, 
Abdelmoneem Ghorbel, Jameleddine Mnif, 
Mounir Frikha, and Jamel Daoud (2014). Late 
Toxicities after Conventional Radiotherapy for 
Nasopharyngeal Carcinoma: Incidence and Risk 
Factors. Journal of Radiotherapy. 
3. Thomas Kuhnt, Andreas Stang, Andreas 
Wienke, Dirk Vordermark, Ramona Schweyen & 
Jeremias Hey (2016). Potential risk factors for 
jaw osteoradionecrosis after radiotherapy for 
head and neck cancer. Radiation Oncology; 11. 
4. C. Vacher (2008). The osteo - muscular dorsal 
scapular (OMDS) flap. Anatomic basis of a new 
pedicled flap for mandibular reconstruction. 
Surgical and Radiologic Anatomy; 
30(3): 233 – 238. 
5. Ikka L, Mihalea C, Achour NB, Khalek HA, 
Vacher C (2016). The origin of the dorsal 
scapular artery: anatomic variations and surgical 
applications. Surg Radiol Anat.; 38 (9): 1021 - 
1027. 
6. Nguyễn Việt Dũng và Cs (2018). Ứng dụng vạt 
cơ - xương vai tái tạo xương hàm dưới và vùng 
hàm mặt trong điều trị tổn thương vùng hàm mặt 
rộng do ung thư và di chứng xạ trị. Hội nghị Ung 
thư Thành phố Hải Phòng, tháng 5/2018. 
7. Angrigiani C, Grilli D, Karanas YL, Longaker MT, 
Sharma S (2003). The dorsal scapular island 
flap: an alternative for head, neck, and chest 
reconstruction. Plast Reconstr Surg.; 111(1): 67 - 
78. 
8. Brown JS, Shaw RJ (2010). Reconstruction of 
the maxilla and midface: introducing a new 
classification. Lancet Oncol.; 11 (10): 1001 – 8. 
9. Ilankovan V, Ramchandani P, Walji S, Anand R 
(2011). Reconstruction of maxillary defects with 
serratus anterior muscle and angle of the 
scapula. Br J Oral Maxillofac Surg.; 49: 53 - 7. 
10. Mücke T, Hölzle F, Loeffelbein DJ, Ljubic A, 
Kesting M, Wolff KD, et al. (2011). Maxillary 
reconstruction using microvascular free flaps. 
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 
Endod.;111: 51 – 7. 
11. Subramania Iyer and Krishnakumar Thankappan 
(2014). Maxillary reconstruction: Current 
concepts and controversies. Indian J Plast Surg.; 
47(1): 8 - 19. 
12. Dowthwaite SA, Theurer J, Belzile M, Fung K, 
Franklin J, Nichols A, Yoo J (2013). Comparison 
of fibular and scapular osseous free flaps for 
oromandibular reconstruction: a patient-centered 
approach to flap selection. JAMA Otolaryngol 
Head Neck Surg.; 39(3): 285 – 92. 
13. Valentini V, Gennaro P, Torroni A, Longo G, 
Aboh IV, Cassoni A, Battisti A (2009). Scapula 
free flap for complex maxillofacial reconstruction. 
Craniofac Surg.; 20(4): 1125 - 31 
14. Wagner AJ, Bayles SW (2008). The angular 
branch: maximizing the scapular pedicle in head 
and neck reconstruction. Arch Otolaryngol Head 
Neck Surg.;134(11): 1214 - 7 
15. Nayeon Choi, Jae - Keun Cho, Jeon Yeob Jang, 
Jung Kyu Cho, Young Sang Cho and Chung-
Hwan Bae (2015). Scapular Tip Free Flap for 
Head and Neck Reconstruction. Clin Exp 
Otorhinolaryngol.; 8(4): 422 - 429.