Ứng dụng nội soi phóng đại chẩn đoán tổn thương loạn sản dạ dày độ cao và ung thư dạ dày sớm

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
215TCNCYH 132 (8) - 2020
Tác giả liên hệ: Nguyễn Thế Phương,
Trường Đại học Y Hà Nội
Email: [email protected]
Ngày nhận: 12/09/2020
Ngày được chấp nhận: 20/10/2020
Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính phổ 
biến, đứng thứ ba trong nhóm bệnh lý ung thư 
ở Việt Nam.1 Chẩn đoán sớm các tổn thương 
tiền ung thư và ung thư giai đoạn chưa di căn 
giúp cho việc điều trị UTDD hiệu quả hơn. Hiện 
nay, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định các 
tổn thương tại dạ dày vẫn là kết quả giải phẫu 
bệnh dựa trên mảnh sinh thiết qua nội soi. Vì 
vậy, sinh thiết chính xác dưới hướng dẫn của 
nội soi đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán 
UTDD sớm. Nội soi phóng đại là một kỹ thuật 
nội soi mới được phát triển trên thế giới, và du 
nhập vào Việt Nam thời gian gần đây. Nội soi 
phóng đại có thể đánh giá sự biến đổi các hình 
dạng cấu trúc tuyến, cũng như các mạch máu 
lớp niêm mạc của ống tiêu hoá.2 Trên cơ sở đó, 
nội soi phóng đại có thể giúp chẩn đoán các 
tổn thương tại ống tiêu hoá, đặc biệt là các tổn 
thương tiền ung thư và ung thư giai đoạn sớm 
ở dạ dày với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao trên 
90%;3 - 5 dự báo được bản chất mô bệnh học 
của các tổn thương này giúp bác sĩ nội soi có 
thể sinh thiết chính xác vùng tổn thương cũng 
như lên kế hoạch điều trị tiếp theo cho bệnh 
nhân. Hiện nay, Việt Nam chưa có nghiên cứu 
được báo cáo về vai trò của nội soi phóng đại 
trong chẩn đoán UTDD sớm nói riêng, hoặc các 
tổn thương tại dạ dày nói chung. Dựa trên cơ 
sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục 
tiêu: (1) Mô tả đặc điểm tổn thương loạn sản dạ 
dày (LSDD) độ cao và UTDD sớm trên nội soi 
ỨNG DỤNG NỘI SOI PHÓNG ĐẠI CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG 
LOẠN SẢN DẠ DÀY ĐỘ CAO VÀ UNG THƯ DẠ DÀY SỚM
Nguyễn Thế Phương1, , Đào Trần Tiến2, Nguyễn Công Long2, 
Vũ Trường Khanh2, Đào Văn Long1
1Trường Đại học Y Hà Nội,
2Bệnh viện Bạch Mai 
Ung thư dạ dày sớm và loạn sản dạ dày độ cao là những tổn thương xuất phát từ lớp niêm mạc của dạ dày 
và chưa xâm lấn qua lớp dưới niêm mạc. Nội soi phóng đại có giá trị cao trong chẩn đoán các tổn thương này. 
Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu: (1) Mô tả đặc điểm tổn thương loạn sản dạ dày độ cao và ung thư 
dạ dày sớm trên nội soi phóng đại. (2) Đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh mảnh sinh thiết với mảnh cắt sau cắt 
tách dưới niêm mạc. Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang, nghiên cứu trên 51 bệnh nhân được chẩn đoán loạn 
sản dạ dày độ cao và ung thư dạ dày sớm. Kết quả thu được, trên nội soi phóng đại, loạn sản dạ dày độ cao 
thường biểu hiện bởi các đặc điểm 100% có ranh giới rõ, 79% có bất thường vi cấu trúc bề mặt và 55% cấu 
trúc mạch máu bình thường, ung thư dạ dày sớm biểu hiện bởi các đặc điểm 100% ranh giới rõ, 100% mất vi 
cấu trúc bề mặt và có bất thường vi mạch máu hoặc mất vi mạch máu. Đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh mảnh 
sinh thiết dưới hướng dẫn của nội soi phóng đại kết quả giải phẫu bệnh mảnh cắt cho thấy tỷ lệ phù hợp chẩn 
đoán là 79%, cao hơn so với nhóm sinh thiết dưới hướng dẫn nội soi thường. Nội soi phóng đại có hiệu quả 
cao trong chẩn đoán và định hướng sinh thiết các tổn thương loạn sản dạ dày độ cao và ung thư dạ dày sớm.
Từ khóa: nội soi phóng đại, ung thư dạ dày sớm, loạn sản dạ dày độ cao, cắt tách dưới niêm mạc qua 
nội soi 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
216 TCNCYH 132 (8) - 2020
phóng đại. (2) So sánh kết quả giải phẫu bệnh mảnh sinh thiết dưới hướng dẫn nội soi thường và 
nội soi phóng đại, đối chiếu với mảnh cắt sau cắt tách dưới niêm mạc.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng
Nghiên cứu trên 51 bệnh nhân chẩn đoán xác định loạn sản dạ dày độ cao và ung thư dạ dày giai 
đoạn sớm (T1N0M0) được thực hiện kỹ thuật ESD.
2. Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 
Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện 
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 12/2015 đến tháng 7/2020.
Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tiêu hoá, Bệnh viện Bạch Mai.
Quy trình nghiên cứu
Hình 1. Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân nghiên cứu được chia làm 2 nhóm: 
Nhóm được phát hiện qua sàng lọc tại khoa Tiêu hoá, Bệnh viện Bạch Mai: Đánh giá tổn thương 
và sinh thiết dưới hướng dẫn của nội soi phóng đại.
Nhóm có kết quả giải phẫu bệnh trước đó: chỉ làm nội soi phóng đại đánh giá tổn thương,không 
sinh thiết lại.
Tất cả các bệnh nhân được giải thích về mục đích nghiên cứu, các kỹ thuật, thủ thuật sẽ áp dụng 
trong nghiên cứu và đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
Tất cả các bệnh nhân được thăm khám lâm sàng đánh giá các về các nguy cơ tai biến khi thực 
hiện thủ thuật và các bệnh mạn tính kèm theo.
Tất cả các bệnh nhân được làm ESD, kết quả giải phẫu bệnh mảnh cắt được lấy làm tiêu chuẩn 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
217TCNCYH 132 (8) - 2020
đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh trước ESD 
của 2 nhóm.
Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên 
cứu
Phân loại hình ảnh nội soi đại thể UTDD 
sớm theo JGCA 2014:5:
 - Type 0 - I: tổn thương lồi cao > 2,5 mm
 - Type 0 - IIa: Tổn thương phẳng lồi, cao 
< 2,5 mm
 - Type 0 - IIb: Tổn thương phẳng dẹt
 - Type 0 - IIc: Tổn thương phẳng lõm
 - Type 0 - III: Tổn thương có loét 
 - Type hỗn hợp: pha trộn giữa type 0 - IIa, 
0 - IIb, 0 - IIc
Phân loại hình ảnh nội soi phóng đại theo 
phân loại VS2 :
 - Ranh giới tổn thương với niêm mạc 
xung quanh (DL): rõ, không rõ
 - Vi cấu trúc bề mặt (microsurface – MS):
 - Dạng bình thường (RMSP): Các tuyến 
niêm mạc sắp xếp đều đặn
 - Dạng bất thường (IMSP): các tuyến 
niêm mạc sắp xếp lộn lộn, đa hình thái
 - Dạng mất vi cấu trúc bề mặt (AMSP): 
mất cấu trúc các tuyến niêm mạc
 - Vi mạch máu (microvascular – MV) :
 - Dạng bình thường (RMVP): mạch máu 
giữa các tuyến mảnh, nhỏ, đan đều 
nhau tạo thành hình như tổ ong.
 - Dạng bất thường (IMVP): mạch máu 
tăng sinh, giãn rộng, vượt ra ngoài 
tuyến, chạy ngoằn nghoèo.
 - Dạng mất vi mạch máu (AMVP): mạch 
máu xuất hiện thưa hoặc mất hoàn toàn 
trên vùng tổn thương
Phân loại viêm teo niêm mạc dạ dày mạn 
tính trên nội soi theo Kimura - Takemoto:
 - C1: Vùng viêm teo khu trú ở hang vị.
 - C2: Vùng viêm teo lan phần thấp thân vị 
bờ cong nhỏ
 - C3: Vùng viêm teo lan lên sát tâm vị.
 - O1: Vùng viêm teo lan qua lỗ tâm vị 
sang phình vị.
 - O2: Vùng viêm teo xuống không quá ½ 
thân vị bờ cong lớn
 - O3: Vùng viêm teo chiếm toàn bộ thân 
vị bờ cong lớn.
Nhận định:
 - Viêm teo nhẹ: C1,C2
 - Viêm teo mức độ trung bình: C3,O1
 - Viêm teo mức độ nặng: O1, O2.
Kết quả giải phẫu bệnh: 
Mảnh cắt sau ESD được đúc nến, cắt mảnh 
khoảng cách 2 mm và đọc kết quả bởi bác sĩ 
giải phẫu bệnh có trên 10 năm kinh nghiệm, 
được đào tạo chuyện sâu về UTDD tại Nhật 
Bản.
3. Đạo đức nghiên cứu:
Nghiên cứu là một phần của đề tài “Nghiên 
cứu điều trị loạn sản niêm mạc dạ dày độ 
cao và ung thư dạ dày giai đoạn sớm bằng 
phương pháp cắt tách dưới niêm mạc qua nội 
soi” đã được thông qua hội đồng đạo đức Y 
học của trường Đại học Y Hà Nội (QĐ số 187/
HĐĐĐĐHYHN ngày 22 tháng 02 năm 2016).
Bệnh nhân được giải thích rõ ràng về các kỹ 
thuật được thực hiện và đồng ý tham gia vào 
nghiên cứu.
Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được 
bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
III. KẾT QUẢ
Nghiên cứu thực hiện trên 51 bệnh nhân 
được ESD điều trị UTDD sớm và LSDD; kết 
quả thu được như sau
1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
218 TCNCYH 132 (8) - 2020
Bảng 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Tuổi trung bình (năm) 58,2 ± 12,5
Tỷ lệ giới nam/nữ 1:1 
Hình ảnh đại thể tổn thương
Type 0 - I 1/51 (2%)
Type 0 - IIa 9/51 (17%)
Type 0 - IIb 3/51 (6%)
Type 0 - IIc 6/51 (12%)
Type 0 - III 0/51 (0%)
Type hỗn hợp (0 - IIac) 32/51 (63%)
Kích thước trung bình ( mmm) 26,4 ± 8,3
Vị trí tổn thương
Hang vị 38/51 (74%)
Thân vị bờ cong nhỏ 8/51 (16%)
Thân vị bờ cong lớn 4/51 (8%)
Tâm phình vị 1/51 (2%)
Tổn thương tiền ung thư
Dị sản ruột 25/51 (48%)
Viêm teo niêm mạc 37/51 (73%)
Nhẹ (C1,C2) 22/37 (62%)
Vừa (C3, O1) 9/37 (23%)
Nặng (O2, O3) 6/37 (15%)
Xét nghiệm H.pylori 28/51 (54%)
Giải phẫu bệnh trước ESD 
LSDD độ cao 46/51 (90%)
UTDD 5/51 (10%)
Type hỗn hợp (0 - IIac), vị trí tại hang vị và tổn thương LSDD độ cao chiếm đa số trong nhóm 
nghiên cứu (lần lượt 70%, 73% và 82%). Kích thước trung bình là 26,4 mm. Viêm teo niêm mạc dạ 
dày là tổn thương đi kèm thường gặp (73%), trong đó viêm teo mức độ nhẹ là nhiều nhất (62%).
2. Đặc điểm tổn thương LSDD và UTDD trên nội soi phóng đại
Bảng 2. Đặc điểm nội soi phóng đại 
Ranh giới (DL) 51/51 (100%)
Cấu trúc vi bề mặt (SP)
Bình thường 5/51 (10%)
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
219TCNCYH 132 (8) - 2020
Bất thường 30/51 (60%)
Mất cấu trúc 16/51 (30%)
WOS (+) 24/51 (47%)
LBC (+) 40/51 (78%)
Cấu trúc vi mạch (VP)
Bình thường 26/51 (51%)
Bất thường 22/51 (43%)
Mất vi mạch 3/51 (6%)
Nội soi phóng đại đánh giá tổn thương nghi ngờ ác tính dựa trên 3 tiêu chí: Ranh giới tổn thương, 
bất thường về cấu trúc vi bề mặt và bất thường cấu trúc vi mạch. Trong đó, 100% các tổn thương 
có ranh giới (DL) rõ với niêm mạc xung quanh; chỉ 10% số tổn thương có cấu trúc vi bề mặt bình 
thường, 90% là bất thường hoặc mất hẳn dạng cấu trúc vi bề mặt; cấu trúc vi mạch cho thấy tỉ lệ bất 
thường là 43%, các tổn thương mất cấu trúc vi mạch chiếm 6% thường gợi ý nguy cơ ác tính cao. 
Bên cạnh đó, các đặc điểm tiền ung thư như WOS chiếm 47% và LBC chiếm 78% số tổn thương 
phát hiện được trên nội soi phóng đại.
Bảng 3. Đối chiếu đặc điểm tổn thương hình ảnh nội soi thường và nội soi phóng đại
DL
Cấu trúc vi bề mặt Cấu trúc vi mạch
Tổng
RMSP IMSP AMSP WOS LBC RMVP IMVP AMVP
Type 0 - I 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1
Type 0 - IIa 9 3 4 2 7 6 7 2 0 9
Type 0 - IIb 3 0 1 2 0 3 0 2 1 3
Type 0 - IIc 6 0 3 3 0 6 0 5 1 6
Type 0 - III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Type 0 - IIac 32 1 22 9 17 25 18 13 1 32
Tổng 51 5 30 16 24 40 26 22 3 51
Các tổn thương type hỗn hợp 0 - IIac chiếm số lượng nhiều nhất 63% có bất thường cấu trúc vi 
bề mặt (IMSP) là 73% (22/30) và cấu trúc vi mạch bình thường (RMVP) là 69% (18/26); đây là hai 
đặc điểm thường gặp với tổn thương LSDD. Tổn thương type 0 - IIb và type 0 - IIc thường có đặc 
điểm mất cấu trúc vi bề mặt (AMSP) lần lượt và 2/3 ca và 6/3 ca; bất thường cấu trúc vi mạch (IMVP) 
lần lượt là 2/3 ca và 5/6 ca; gợi ý nguy cơ ác tính cao.
Bảng 4. Đối chiếu đặc điểm tổn thương trên nội soi phóng đại với kết quả giải phẫu bệnh sau ESD
DL
Cấu trúc vi bề mặt Cấu trúc vi mạch
Tổng
RMSP IMSP AMSP WOS LBC RMVP IMVP AMVP
LSDD độ thấp 3 3 0 0 0 2 3 0 0 3
LSDD độ cao 38 2 30 6 18 31 21 17 0 38
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
220 TCNCYH 132 (8) - 2020
DL
Cấu trúc vi bề mặt Cấu trúc vi mạch
Tổng
RMSP IMSP AMSP WOS LBC RMVP IMVP AMVP
UTDD biệt hoá 8 0 0 8 4 6 2 5 1 8
UTDD kém 
biệt hoá 
2 0 0 2 2 1 0 0 2 2
Tổng 51 5 30 16 24 40 26 22 3 51
 Tổn thương LSDD độ cao có tỉ lệ bất thường cấu trúc vi bề mặt (IMSP) cao nhất chiếm 79% 
(30/38) so với RMSP và AMSP, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01; tỉ lệ cấu trúc vi mạch bình 
thường (RMVP) chiếm đa số 55% (22/31), không xuất hiện đặc điểm mất cấu trúc vi mạch (AMVP). 
Độ nhạy và độ đặc hiệu của IMSP trong chẩn đoán LSDD độ cao lần lượt là 78,9% và 62%. Tóm lại, 
gợi ý chẩn đoán LSDD độ cao trên nội soi phóng đại dựa trên DL(+), IMSP (+) và AMSP ( - ). 
Tổn thương UTDD toàn bộ đều có đặc điểm mất cấu trúc vi bề mặt (AMSP) (10/10 ca); tỉ lệ xuất 
hiện bất thường cấu trúc mạch máu (IMVP) với UTDD biệt hoá là 63% (5/8 ca); tỉ lệ mất cấu trúc 
vi mạch (AMVP) với UTDD kém biệt hoá là 67% (2/3). Tóm lại, gợi ý chẩn đoán UTDD trên nội soi 
phóng đại dựa trên DL (+), AMSP (+) và IMVP hoặc AMVP.
3. So sánh kết quả giải phẫu bệnh mảnh sinh thiết dưới hướng dẫn nội soi phóng đại và nội 
soi thường
Bảng 5. So sánh kết quả giải phẫu bệnh mảnh sinh thiết dưới hướng dẫn nội soi phóng đại 
và nội soi thường, đối chiếu với kết quả GPB sau ESD
Nội soi thường Nội soi phóng đại Tổng p
GPB sau ESD LSDD độ cao UTDD LSDD độ cao UTDD
Giảm nhẹ 3 0 0 0 3 0,283
Giữ nguyên 10 3 16 6 35
Tăng nặng 7 0 5 1 13
Tổng 20 3 21 7 51
Tỉ lệ giữ nguyên chẩn đoán của mảnh sinh thiết dưới nội soi phóng đại là 78,5% (22/28), cao hơn 
so với nhóm nội soi thường 56,5% (13/23), khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,283. Số 
ca giảm nhẹ chẩn đoán của mảnh cắt sau ESD so với mảnh sinh thiết của nhóm nội soi thường là 
3/23, trong khi nhóm nội soi phóng đại không có ca nào. Tỉ lệ tăng nặng chẩn đoán với nhóm nội soi 
thường là 30% (7/23) cao hơn
IV. BÀN LUẬN
Tuổi trung bình 58,2 (trẻ nhất 43, cao nhất 75 tuổi), giống với các kết quả nghiên cứu khác ở Việt 
Nam (tuổi trung bình phát hiện khoảng 60 tuổi) và thấp hơn các nghiên cứu khác trên thế giới, tuổi 
trung bình phát hiện bệnh khoảng 65 - 67 tuổi.6 Điều này có thể do tuổi thọ của người Việt Nam thấp 
hơn các nước phát triển khác như Nhật Bản, Hàn Quốc, Mỹ, Châu Âu; mà tuổi thọ càng cao nguy cơ 
bị các bệnh lý ung thư nói chung, UTDD nói riêng càng tăng. Tỷ lệ giới trong nghiên cứu của chúng 
tôi là 1:1, khác hầu hết các nghiên cứu khác trong nước, tỷ lệ mắc UTDD ở nam giới thường gấp 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
221TCNCYH 132 (8) - 2020
2 - 4 lần nữ giới;1 có thể do số liệu nghiên cứu 
của chúng tôi còn ít, chưa phản ánh đúng thực 
trạng tại Việt Nam.
Phân tích hình ảnh nội soi, chúng tôi sử 
dụng phân loại của Nhật Bản (JGCA) với 
những tổn thương bề mặt niêm mạc dạ dày, 
đồng thời đánh giá các tổn thương tiền ung thư 
khác tại dạ dày bao gồm viêm teo niêm mạc 
dạ dày (theo phân loại Kimura – Takemoto) và 
dị sản ruột. Theo phân loại JGCA, type 0 - I có 
1 ca, type 0 - IIa 9 ca, type 0 - IIb 3 ca, type 
0 - IIc 6ca, type hỗn hợp (chỉ gặp type 0 - IIac) 
có 32 ca chiếm tỷ lệ cao nhất 70%, không phát 
hiện type 0 - III. Lý giải điều này, type 0 - Ia là 
type tổn thương lồi dễ phát hiện trên nội soi và 
có thể loại bỏ bằng các kỹ thuật can thiệp qua 
nội soi phổ biến khác như cắt hớt niêm mạc 
(EMR). Type 0 - IIb là type tổn thương phẳng, 
đôi khi trên nội soi chỉ phát hiện được bằng sự 
thay đổi màu sắc, đỏ hơn hoặc nhạt màu hơn 
vùng niêm mạc xung quanh nên dễ bị bỏ sót 
khi nội soi chẩn đoán. Type 0 - III là type tổn 
thương có loét, do nước ta hiện nay còn thiếu 
các phương tiện chẩn đoán mức độ xâm lấn 
tổn thương (ví dụ siêu âm nội soi) cũng như 
kinh nghiệm của bác sĩ chuyên khoa, nên type 
0 - III thường được gửi đi phẫu thuật trước 
khi cân nhắc chỉ định ESD. Trên thực tế, tỷ lệ 
phát hiện UTDD sớm ở nước ta còn rất thấp, 
đa phần các trường hợp UTDD mới phát hiện 
đều ở giai đoạn tiến triển, đặc điểm tổn thương 
ung thư rõ ràng trên nội soi. Nghiên cứu của 
Chung và cs (2009), trên 1000 ca ESD dạ dày, 
hình ảnh đại thể của tổn thương 40,3% type lồi, 
37,7% type phẳng, 22% type lõm.7 Nghiên cứu 
của chúng tôi cần có số lượng lớn hơn để đánh 
giá chính xác đặc điểm của tổn thương. Kích 
thước tổn thương trung bình là 26,4 mm, nhỏ 
nhất là 22 mm, lớn nhất là 65 mm. Trong nghiên 
cứu, không có trường hợp nào có tổn thương 
< 20 mm; vì với kích thước nhỏ này, bệnh nhân 
được chỉ định can thiệp bằng kỹ thuật cắt hớt 
niêm mạc (EMR), vốn đã được thực hiện từ lâu 
với giá thành rẻ hơn nhiều so với ESD. Về vị trí 
tổn thương, hang vị chiếm tỷ lệ cao nhất 74% 
(38 ca), thân vị chiếm 24% (12 ca), tâm vị có 1 
ca (3%). Kết quả này phù hợp với các nghiên 
cứu khác trên thế giới như Chung và cs (2009) 
tỷ lệ tổn thương ở hang vị chiếm 72%, Tanabe 
và cs (2014) là 70%.7,8 Trên cơ sở sinh lý bệnh, 
UTDD type ruột, type phổ biến tại Châu Á nói 
chung và Việt Nam nói riêng, thường phát triển 
trên nền bệnh lý viêm teo niêm mạc dạ dày và 
dị sản ruột, nên các tổn thương UTDD sớm 
xuất hiện ở hang vị nhiều nhất là hợp lý. Mặt 
khác, hang vị là vùng dễ quan sát, ít bỏ sót khi 
nội soi dạ dày cũng góp phần tăng tỷ lệ phát 
hiện tổn thương tân tạo tại dạ dày.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phát 
hiện các tổn thương tiền ung thư như dị sản 
ruột (48%), viêm teo dạ dày mạn tính (73%). Về 
lý thuyết, mức độ viêm teo càng nặng, nguy cơ 
hình thành UTDD càng cao.9 Tuy nhiên, nghiên 
cứu của chúng tôi trên bệnh nhân UTDD sớm 
và LSDD độ cao, tỷ lệ viêm teo nặng chỉ chiếm 
15%, mức độ vừa là 23%, chủ yếu là mức độ 
nhẹ 62%. Lý giải cho sự khác biệt này có thể do 
tuổi trung bình bệnh nhân trong nghiên cứu của 
chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác 
trên thế giới, trong khi viêm teo niêm mạc dạ 
dày mạn tính thường tiến triển từ từ qua hàng 
chục năm. Điều này cũng gợi ý cho chúng tôi 
thực hiện nghiên cứu khác để tìm hiểu rõ hơn 
về mối liên quan giữa viêm teo dạ dày mạn tính 
và sự hình thành UTDD ở Việt Nam. Tỷ lệ phát 
hiện H.pylori là 54%, thấp hơn các nghiên cứu 
khác ở Việt Nam, có tỷ lệ nhiễm H.pylori từ 65 – 
80%. Điều này có thể giải thích do bệnh nhân đã 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
222 TCNCYH 132 (8) - 2020
được điều trị diệt H.pylori trước đó. Mặt khác, 
một vài nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng, dù điều 
trị diệt H.pylori thành công nhưng không làm 
đảo ngược các tổn thương tiền ung thư như dị 
sản ruột, viêm teo dạ dày; nguy cơ hình thành 
UTDD vẫn cao hơn so với nhóm không nhiễm 
H.pylori và không có các tổn thương tiền ung 
thư.6
Điểm mới trong nghiên cứu của chúng tôi 
là sử dụng nội soi phóng đại. Cấu tạo của dây 
nội soi phóng đại có thêm một thấu kính có 
thể di chuyển ở đầu dây nhằm tăng độ phóng 
đại của hình ảnh nội soi sẵn có từ 0,5 – 2 lần, 
đồng thời giảm tiêu cự của tổn thương đến thấu 
kính. Điều này cho phép dây soi có thể tiến gần 
hơn đến tổn thương (< 2 mm) để quan sát rõ 
hơn cấu trúc bề mặt và các mạch máu trong 
các biểu mô của tổn thương. Nội soi phóng đại 
được sử dụng phổ biến ở Nhật Bản, Hàn Quốc, 
Trung Quốc; hạn chế hơn ở Châu Âu và Mỹ.3 Ở 
Việt Nam, do giá thành còn cao, nội soi phóng 
đại chủ yếu được trang bị ở các trung tâm nội 
soi lớn của các bệnh viện tuyến trung ương. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nội soi phóng 
đại đóng vai trò chẩn đoán khi nghi ngờ có tổn 
thương LSDD hoặc UTDD sớm và đánh dấu 
quanh tổn thương trước khi can thiệp cắt tách 
dưới niêm mạc (ESD). Nội soi phóng đại kết 
hợp với các kỹ thuật tăng cường hình ảnh có 
thể chẩn đoán tổn thương ung thư dạ dày sớm 
chính xác với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt 
là 92,9% và 94,7%.3 Hơn nữa, giá trị chẩn đoán 
dương tính với ung thư biểu mô tuyến dạ dày 
type biệt hoá cao lên đến 93%.4 Tuy nhiên, điều 
này còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ 
nội soi và số ca thực hành nội soi phóng đại. Ở 
Việt Nam, chúng tôi bước đầu tiến hành nghiên 
cứu sử dụng nội soi phóng đại trong chẩn đoán 
các tổn thương ác tính tại dạ dày, dựa trên phân 
loại VS đánh giá vi cấu trúc bề mặt và vi mạch 
máu và sơ đồ MESDA - G định hướng chẩn 
đoán ung thư dạ dày, có đối chiếu lại với kết 
quả giải phẫu bệnh của mảnh cắt sau ESD.2,10 
Phân loại VS trên nội soi phóng đại đánh giá 3 
đặc điểm: (1) ranh giới tổn thương; (2) vi cấu 
trúc bề mặt; (3) vi mạch máu. Trong nghiên 
cứu của chúng tôi, 100% các tổn thương đều 
có ranh giới rõ với niêm mạc xung quanh, 90% 
tổn thương có bất thường về mặt cấu trúc vi bề 
mặt hoặc mất cấu trúc vi bề mặt. Bên cạnh đó, 
sự xuất hiện của hình ảnh WOS (chất bao phủ 
trắng đục) trên các tổn thương chiếm 47%, có 
giá trị dự đoán tổn thương là u tuyến là 78% 
và ung thư biểu mô tuyến là 43% theo Kenshin 
Yao.2 Hình ảnh LBC (viền màu xanh nhạt) khi 
đánh giá trên nội soi phóng đại kết hợp FICE 
cho thấy sự hiện diện của dị sản ruột, chiếm 
tỷ lệ cao 78%, phù hợp với đặc điểm nhóm đối 
tượng nghiên cứu của chúng tôi trên những 
bệnh nhân có tổn thương ung thư dạ dày sớm. 
Khi so sánh đặc điểm trên hình ảnh nội soi 
phóng đại với hình ảnh đại thể của tổn thương, 
chúng tôi nhận thấy, tổn thương type hỗn hợp 
0 - IIac có bất thường vi cấu trúc bề mặt (IMSP) 
là 73% (22/30) và cấu trúc vi mạch bình thường 
(RMVP) là 69% (18/26); đây là hai đặc điểm 
thường gặp với tổn thương LSDD. Tổn thương 
type 0 - IIb và type 0 - IIc thường có đặc điểm 
mất vi cấu trúc bề mặt (AMSP) lần lượt và 
2/3 ca và 6/3 ca; bất thường cấu trúc vi mạch 
(IMVP) lần lượt là 2/3 ca và 5/6 ca; gợi ý nguy 
cơ ác tính cao. Điều này có thể giải thích do các 
tổn thương lồi trong dạ dày có thể phát hiện dễ 
dàng và sớm hơn các tổn thương phẳng hoặc 
lõm. Tuy nhiên, số lượng nghiên cứu của chúng 
tôi còn quá ít để nêu kết luận. 
Đối chiếu các đặc điểm trên nội soi phóng 
đại với kết quả GPB mảnh cắt sau ESD, chúng 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
223TCNCYH 132 (8) - 2020
tôi thu được kết quả. LSDD độ cao có hình ảnh 
ranh giới (DL) rõ ở 100% số ca, hình ảnh bất 
thường vi cấu trúc bề mặt (IMSP) chiếm 79% 
số ca và hình ảnh cấu trúc vi mạch bình thường 
(RMVP) chiếm 55% số ca. Độ nhạy và độ đặc 
hiệu của nội soi phóng đại trong chẩn đoán 
LSDD độ cao lần lượt là 78,9% và 62%; thấp 
hơn nhiều kết quả nghiên cứu của các tác giả 
Nhật Bản với độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán 
trên 90% ở nhiều nghiên cứu khác nhau.3,4,7,8 
Như đã giải thích ở trên, ở Việt Nam, chúng tôi 
đang ở những bước đầu tiên sử dụng nội soi 
phóng đại chẩn đoán tổn thương UTDD sớm, 
cần thêm thời gian để củng cố kinh nghiệm, 
cũng như phổ biến rộng rãi các kiến thức về 
chẩn đoán UTDD sớm, làm tiền đề cho những 
nghiên cứu trong tương lai về vấn đề này.
Đặc điểm chung của các tổn thương LSDD 
độ cao và UTDD sớm, trên vùng tổn thương 
có thể xuất hiện các hình thái khác nhau như 
dị sản ruột, loạn sản độ thấp, loạn sản độ cao 
hoặc ung thư. Thêm nữa, với tổn thương có chỉ 
định ESD, việc hạn chế tối đa các can thiệp vào 
tổn thương trước ESD sẽ giúp quá trình thực 
hiện thủ thuật thuận lợi hơn, giảm bớt nguy cơ 
tai biến. Trong khi đó, sinh thiết làm GPB vẫn là 
tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định tổn thương 
ác tính tại dạ dày. Vì vậy, sinh thiết chính xác 
vùng tổn thương với số mảnh cắt tối thiểu, cần 
thiết cho việc chẩn đoán và chuẩn bị can thiệp 
ESD. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh 
nhân tham gia đến từ 2 nguồn chính. Một là, do 
chúng tôi sàng lọc và phát hiện tổn thương bất 
thường, ngay sau đó sẽ dùng nội soi phóng đại 
để đánh giá và sinh thiết tổn thương, bao gồm 
28 trường hợp. Hai là, nhóm 23 bệnh nhân từ 
các cơ sở y tế khác giới thiệu đến, thường đã 
có kết quả giải phẫu bệnh trước đó, chúng tôi 
không sinh thiết lại mà chỉ làm nội soi phóng 
đại đánh giá tổn thương. So sánh kết quả giải 
phẫu bệnh mảnh sinh thiết ở hai nhóm bệnh 
nhân này và đối chiếu với kết quả giải phẫu 
bệnh mảnh cắt sau ESD cho thấy, tỷ lệ giữ 
nguyên chẩn đoán ở nhóm sinh thiết dưới nội 
soi phóng đại là 78,5% cao hơn nhóm có kết 
quả sinh thiết trên nội soi thường là 56,5%. Dù 
còn tồn tại nhiều sai số ngẫu nhiên, ví dụ như 
sự khác biệt về kinh nghiệm của bác sĩ nội soi, 
bác sĩ giải phẫu bệnh, hay bản thân chúng tôi 
là những bác sĩ chuyên khoa sâu luôn chú ý 
tìm và đánh giá những tổn thương nghi ngờ ác 
tính tại dạ dày. Nhưng kết quả bước đầu cũng 
cho thấy tính hiệu quả của việc sinh thiết tổn 
thương dạ dày dưới hướng dẫn của nội soi 
phóng đại. Một nghiên cứu từ Hàn Quốc của 
Ryu và cs (2018) trên 433 bệnh nhân UTDD 
sớm với 1514 mảnh sinh thiết qua nội soi, cho 
thấy tỷ lệ phù hợp chẩn đoán với mảnh cắt sau 
ESD là 66,9%; nghiên cứu của chúng tôi cho 
kết quả tương đồng.11
V. KẾT LUẬN
Trên hình ảnh nội soi phóng đại, tổn thương 
LSDD độ cao thường có đặc điểm ranh giới rõ, 
vi cấu trúc bề mặt bất thường và vi mạch máu 
bình thường; tổn thương UTDD sớm thường có 
đặc điểm ranh giới rõ, mất vi cấu trúc bề mặt và 
có cấu trúc vi mạch máu bất thường hoặc mất 
cấu trúc vi mạch máu. Nội soi phóng đại giúp 
tăng tỷ lệ sinh thiết chính xác tổn thương nghi 
ngờ ác tính tại dạ dày.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel 
RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 
2018: GLOBOCAN estimates of incidence 
and mortality worldwide for 36 cancers in 185 
countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394 - 
424.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
224 TCNCYH 132 (8) - 2020
2.Yao K. Clinical Application of Magnifying 
Endoscopy with Narrow - Band Imaging in the 
Stomach. Clinical endoscopy. 2015;48(6):481 - 
490.
3.Kato M, Kaise M, Yonezawa J, et al. 
Magnifying endoscopy with narrow - band 
imaging achieves superior accuracy in the 
differential diagnosis of superficial gastric 
lesions identified with white - light endoscopy: 
a prospective study. Gastrointest Endosc. 
2010;72(3):523 - 529.
4.Nonaka K, Arai S, Ban S, et al. Prospective 
study of the evaluation of the usefulness of 
tumor typing by narrow band imaging for the 
differential diagnosis of gastric adenoma and 
well - differentiated adenocarcinoma. Dig 
Endosc. 2011;23(2):146 - 152.
5.Japanese Gastric Cancer A. Japanese 
gastric cancer treatment guidelines 2014 
(ver. 4). Gastric cancer : official journal of the 
International Gastric Cancer Association and 
the Japanese Gastric Cancer Association. 
2017;20(1):1 - 19.
6.Yusefi AR, Bagheri Lankarani K, Bastani 
P, Radinmanesh M, Kavosi Z. Risk Factors for 
Gastric Cancer: A Systematic Review. Asian 
Pac J Cancer Prev. 2018;19(3):591 - 603.
7.Chung IK, Lee JH, Lee SH, et al. 
Therapeutic outcomes in 1000 cases of 
endoscopic submucosal dissection for early 
gastric neoplasms: Korean ESD Study Group 
multicenter study. Gastrointest Endosc. 
2009;69(7):1228 - 1235.
8.Tanabe S, Ishido K, Higuchi K, et 
al. Long - term outcomes of endoscopic 
submucosal dissection for early gastric cancer: 
a retrospective comparison with conventional 
endoscopic resection in a single center. Gastric 
Cancer. 2014;17(1):130 - 136.
9.Quach DT, Hiyama T, Gotoda T. 
Identifying high - risk individuals for gastric 
cancer surveillance from western and eastern 
perspectives: Lessons to learn and possibility 
to develop an integrated approach for daily 
practice. World journal of gastroenterology : 
WJG. 2019;25(27):3546 - 3562.
10.Muto M, Yao K, Kaise M, et al. Magnifying 
endoscopy simple diagnostic algorithm for 
early gastric cancer (MESDA - G). Dig Endosc. 
2016;28(4):379 - 393.
11.Ryu DG, Choi CW, Kang DH, et al. 
Pathologic outcomes of endoscopic submucosal 
dissection for gastric epithelial neoplasia. 
Medicine (Baltimore). 2018;97(33):e11802 - 
e11802.
Summary
EVALUATION OF THE USEFULNESS OF MAGNIFYING 
ENDOSCOPY FOR DETERMINING GASTRIC HI - GRADE 
DYSPLASIA AND EARLY GASTRIC CANCER
Early gastric cancer, hi - grade dysplasia are defined as gastric superficial lesions that invade no 
more deeply than the submucosal layer. Magnifyingying endoscopy has high value in the diagnosis 
of early gastric cancer and hi - grade dysplasia but there is a lack of study on magnifying endoscopy 
in Vietnam. A prospective cross - sectional study was conducted to (1) Characterize early gastric 
cancer and hi - grade dysplasia by magnifyingying endoscopy, (2) Compare result of magnifying 
endoscopy forceps biopsy with the final pathologic diagnosis after endoscopic submucosal 
dissection. 51 patients with early gastric cancer and hi - grade dysplasia were examinated by 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
225TCNCYH 132 (8) - 2020
magnifying endoscopy; hi - grade dysplasia has 100% dermacation line, 79% irregular microsurface 
pattern and 55% regular microvessel pattern; early gastric cancer has 100% dermacation line, 100% 
absent microsurface pattern and irregular microvessel pattern/absent microvessel pattern. The rate 
of concordance between magnifying endoscopy forceps biopsy and the final pathologic diagnosis 
after endoscopic submucosal dissection is 79%. WE conclude that magnifying endoscopy is highly 
effective in the diagnosis and direction of biopsy of early gastric cancer and hi - grade dysplasia.
Keywords: Early gastric cancer, hi - grade dysplasia, magnifying endoscopy, endoscopic 
submucosal dissection