Ứng dụng khung cố định ngoài dạng vòng qua khớp cổ chân điều trị gãy hở pilon nhân một trường hợp

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
204
Phan Bá Hải 
 Ngô Văn Toàn
Khoa Phẫu thuật Chấn 
thương Chỉnh hình I 
BV Việt Đức
Phan Ba Hai 
 Ngo Van Toan
ỨNG DỤNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI DẠNG 
VÒNG QUA KHỚP CỔ CHÂN ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ 
PILON NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP
THE RING EXTERNAL FIXATOR IN THE TREATMENT 
OF OPEN TIBIAL PILON FRACTURE AT VIETDUC 
UNIVERSITY HOSPITAL
TÓM TẮT
Mục tiêu
Đánh giá kết quả ban đầu điều trị phẫu thuật gãy hở Pilon bằng khung cố định 
ngoài dạng vòng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Đối tượng và phương pháp
Nghiên cứu tiến cứu 1 bệnh nhân gãy hở IIIb (theo Gustilo) Pilon tại khoa Chấn 
thương chỉnh hình I bệnh viện Việt Đức. Kết quả sau mổ dựa vào X quang quy ước 
và thang điểm cổ - bàn chân sau của Hội phẫu thuật chỉnh hình cổ bàn chân Hoa Kỳ 
(AOFAS ankle hindfoot scale - AOFAS AHS) [4].
Kết quả
Thời gian theo dõi 12 tháng. Kết quả liền xương sau 10 tháng. Điểm AHS là 66 
điểm. X quang đạt kết quả tốt .
Kết luận
Kết quả ban đầu là khả quan.
ABSTRACT
Objective
Assessment the first step treatment result of open tibial pilon fracture at Vietduc 
University Hospital. 
Patients and method
studied a female patient with IIIB grade open tibial pilon fracture had been 
operated using ring external fixator at Orthopaedic department 1, Vietduc 
Hospital. Postoperative assessment use X ray and AOFAS ankle hindfoot scale – 
AOFAS AHS. [4].
Results
following is 12 months. Good bone healing 10 months. AHS point: 66. Xray good result.
Conclusion
Operation treatment of open tibial pilon fracture has good result
Keyword
Ankle fracture, Pilon fracture, Tibia plafond fracture
Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
205
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy hở 2 xương cẳng chân là loại gãy phổ biến, chiếm 
37,72% trong các loại gãy hở. Tại Việt Nam, tình trạng gãy 
hở xu hướng ngày càng tăng chủ yếu do tai nạn giao thông. 
Trong đó gãy phần thấp 2 xương cẳng chân và gãy Pilon 
điều trị khó khăn do tại chỗ phần mềm che phủ ít (da và 
gân) khi gãy dễ bị lộ xương, nuôi dưỡng kém đặc biệt ở 
người có tuổi, và hạn chế về phương tiện cố định xương 
(bên trong và khung cố định ngoài). Gãy Pilon thường là 
loại gãy phức tạp do tổn thương có năng lượng cao (TNGT, 
ngã cao) càng làm thêm phần khó khăn khi điều trị. Trong 
những trường hợp gãy hở Pilon hoặc gãy kín nhưng phần 
mềm đụng dập nhiều hoặc gãy phức tạp đầu dưới xương 
chày không thể kết hợp xương bên trong thì chúng ta phải 
chỉ định dùng khung cố định ngoài qua khớp cổ chân. Hiện 
tại chúng tôi có hai hệ thống khung cố định ngoài (dạng 
FESSA và dạng vòng) trong đó khung cố định ngoài dạng 
vòng tỏ ra ưu thế hơn trong điều trị gãy hở Pilon. Chính 
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm đánh 
giá kết quả ban đầu trị phẫu thuật gãy hở Pilon bằng khung 
cố định ngoài dạng vòng tại khoa Chấn thương chỉnh hình 
I, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu 1 bệnh nhân gãy hở IIIb Pilon 
và đầu dưới xương mác bằng khung cố định ngoài dạng 
vòng tại Bệnh viện Việt Đức
Theo dõi định kỳ sau mổ 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, 
6 tháng
Đánh giá kết quả bằng lâm sàng, Xquang quy ước (theo 
Burwell và Chanrnley) [5] và thang điểm AOFAS AHS[3].
Bảng 1: Burwell and Charnley Radiographic Criteria of Reduction
Anatomic
No medial or lateral displacement of the medial and lateral malleoli
No angulation
Not more than 1 mm longitudinal displacement of the medial and lateral malleoli
Not more than 2 mm proximal displacement of a large posterior fragment
Fair
No medial or lateral displacement of the medial and lateral malleoli
No angulation 2-5 mm posterior displacement of the lateral malleolus 2-5 mm proximal 
displacement of a large posterior fragment
No displacement of the talus
Poor
Any medial or lateral displacement of the medial and lateral malleoli
More than 5 mm posterior displacement of the lateral malleolus or more than 5 mm dis-
placement of the posterior malleolus
Any residual displacement of the talus
CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ 55 tuổi. Tai nạn giao thông. 
Chẩn đoán: gãy hở IIIb Pilon và đầu dưới xương mác. Được phẫu thuật sau 5h
Tiến hành: Cắt lọc, xử lý da lóc, Cố định xương bằng Kwire và khung cố định ngoài dạng vòng qua khớp cổ chân
Tiến triển: BN bị hoại tử da lóc sau mổ và phải cắt lọc 1 lần và chuyển vạt Sural
Ra viện sau 3 tuần điều trị. Tháo khung cố định sau 4 tháng và bất động bột theo quy trình. Tập đi lại có nạng sau 7 tháng
Hình 1: X quang trước và sau mổ.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
206
Hình 2: Phần mềm trong mổ.
Hình 3: Phần mềm sau mổ 2 tháng.
KẾT QUẢ
Thời gian theo dõi 12 tháng
Lâm sàng: Cơ năng tỳ đè không đau. Vết thương 
không nhiễm trùng. Biên độ gấp mu: 10º (5º - 18º), gấp 
gan: 20º (15º - 40º). 
X quang: Có cal xương tốt xương chày và xương 
mác, trục giải phẫu tốt (theo Burwell và Chanrnley) [5]. 
Thoái hoá khớp cổ chân độ III. 
Đánh giá chức năng: 66/100 điểm theo AHS
Hình 4: X quang và lâm sàng sau mổ 10 tháng
BÀN LUẬN 
Đặc điểm bệnh nhân: nữ 55 tuổi là tuổi mãn kinh, 
có loãng xương người già, phần mềm nuôi dưỡng kém, 
cũng là yếu tố không thuận lợi cho kết quả chung. 
Bệnh nhân bị tai nạn giao thông là loại tai nạn có năng 
lượng cao, độ gãy hở IIIB phức tạp, có khuyết xương 
phía trước xương chày, tổn thương phần mềm nặng. 
Do vậy sau mổ có hoại tử vạt da che xương phải phẫu 
Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
207
thuật chuyển vạt Sural che phủ. Các yếu tố trên đều ảnh 
hưởng đến hồi phục phần mềm sau mổ và làm chậm quá 
trình liền xương ở bệnh nhân này nói riêng và cũng như 
các bệnh nhân gãy Pilon khác nói chung. 
Lâm sàng sau mổ: Vết thương phần mềm ổn định, 
không có dấu hiệu nhiễm trùng. Bệnh nhân được tháo 
khung và tháo bột tập phục hồi chức năng theo đúng quy 
trình nhưng chậm về thời gian do cal xương kém. Về 
chức năng gấp duỗi cổ chân còn hạn chế (biên độ 30º) 
do tổn thương nặng vùng cổ chân, và do khi dùng khung 
cố định qua khớp nên khớp cổ chân được giữ nguyên 
ở tư thế 90º trong suốt quá trình điều trị. Không có 
biến dạng bàn chân giữa do khung cố định qua cả khớp 
Lisfranc. Hiện bệnh nhân tỳ đè không đau và đặt được 
cả bàn chân xuống 1 mặt phẳng (cả 2 cột trụ) 
X quang sau mổ: đạt kết quả tốt theo Burwell and 
Charnley. Khung cố định dạng vòng có khả năng giữ tư 
thế vùng cổ bàn chân vững chắc tuy được cố định qua 
khớp. Không có sự di lệch thứ phát trong quá trình điều 
trị và theo dõi sau mổ.
Khung cố định ngoài dạng vòng trong điều trị gãy hở 
Pilon: Hiện vẫn còn một số khó khăn trên thực tế trong 
quá trình điều trị gãy hở phần thấp 2 xương cẳng chân 
nói riêng và điều trị gãy hở nói chung. Chúng tôi không 
có hệ thống cố định ngoài đa trục tiên tiến và đắt tiền 
như khung Orthofix, Hoffmann hay Ilizarov [1] ở toàn 
bộ các cơ sở y tế. Trong quá trình điều trị gãy hở hoặc 
thậm chí gãy kín Pilon mà phần mềm tổn thương nặng 
nề hoặc tổn thương xương phức tạp không thể kết hợp 
xương bên trong, chúng ta phải chỉ định cố định ngoài 
qua khớp. Với khung dạng FESSA hiện có là khung đơn 
trục, cố định trên 1 mặt phẳng. Trong khi đó thân xương 
chày với vùng cổ bàn chân lại có những mặt phẳng khác 
nhau. Thêm vào đó trong quá trình điều trị nếu phục hồi 
chức năng không tốt, nhiều bệnh nhân bàn chân duỗi đổ 
do co rút gân Achilles không hồi phục. Khắc phục những 
nhược điểm đó, khung cố định ngoài dạng vòng cố định 
được xương trên nhiều mặt phẳng. Ở đây chúng tôi cố 
định xương gót, xương bàn 1 và xương bàn 5 (qua khớp 
cổ chân và Lisfranc), vừa có tác dụng cố định diện gãy 
khá vững chắc, vừa giữ được tư thế cổ bàn chân trung 
gian, tránh được các biến chứng về sau. Thêm vào đó, 
giá thành phù hợp với nhiều vùng miền và các cơ sở y tế.
KẾT LUẬN
Điều trị phẫu thuật gãy hở Pilon bằng khung cố định 
ngoài dạng vòng bước đầu cho kết quả khả quan. Kết 
quả liền xương sau 10 tháng. X quang có kết quả tốt 
(theo Burwell and Charnley). Thang điểm AOFAS AHS 
đạt 66 điểm.
Tài liệu tham khảo
1. Aaron T. Scott, M.D.; John R. Owen, B.S.; Vishal Khiatani, 
B.S.; Robert S. Adelaar, M.D.; Jennifer S. Wayne, Ph.D. 
Richmond, VA, External Fixation in the Treatment of Tibial 
Pilon Fractures: Comparison of Two Frames in Torsion, Foot 
& Ankle International/Vol. 28, No. 7/July 2007
2. Justin D. Orr, MD, Nicholas A. Kusnezov, MD1, Brian R. 
Waterman, MD, Julia O. Bader, PhD, David M. Romano, 
MD, and Philip J. Belmont Jr, MD, Department of 
Orthopaedic Surgery, William Beaumont Army Medical 
Center, Texas University Health Sciences Center, El Paso, 
TX, USA. Occupational Outcomes and Return to Running 
Following Internal Fixation of Ankle Fractures in a High-
Demand Population. Foot & Ankle International 2015, Vol. 
36(7) 780 – 786
3. N. Jane Madeley, FRCS(Tr&Orth); Kevin J. Wing, MD, 
FRCSC; Claire Topliss, FRCS(Tr&Orth); Murray J. Penner, 
MD, FRCSC; Mark A. Glazebrook, MD, FRCSC; Alastair SE 
Younger, MD, FRCSC, Glasgow, UK. Responsiveness and 
Validity of the SF-36, Ankle Osteoarthritis Scale, AOFAS 
Ankle Hindfoot Score, and Foot Function Index in End Stage 
Ankle Arthritis. Foot & Ankle International/Vol. 33, No. 1/
January 2012
4. Nabil Ebraheim, M.D.•, Fady F. Sabry, M.D: and John N. 
Mehalik, M.D., M.S: Toledo, Ohio, Intraoperative Imaging of 
the Tibial Plafond Fracture: A Potential Pitfall, Foot & Ankle 
InternationalNol. 21, No. 1/January2000
5. Susan K. Bonar, M.D.: and J. Lawrence Marsh, M.D.t Iowa 
City, Iowa, Unilateral External Fixation for Severe Pilon 
Fractures, Foot & Ankle/Vol. 14, No. 2/February 1993.