Ứng dụng hệ thống định vị 3 chiều trong điều trị một số trường hợp đặc biệt có cơn tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 51
Ứng dụng hệ thống định vị 3 chiều trong điều trị 
một số trường hợp đặc biệt có cơn tim nhanh vòng 
vào lại nhĩ thất
Phạm Như Hùng*, Trịnh Đình Hoàng**, Nguyễn Quang Tuấn*
Bệnh viện Tim Hà Nội*, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Chúng tôi nghiên cứu ứng dụng 
hệ thống định vị 3 chiều trong điều trị một số 
trường hợp đặc biệt có cơn tim nhanh vòng vào 
lại nhĩ thất.
Phương pháp và kết quả: 25 bệnh nhân cơn 
tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất với tuổi trung bình 
40 ± 19 được triệt đốt bằng sóng có tần số radio dựa 
trên hệ thống định vị 3 chiều. Trong nhóm bệnh 
nhân có 20% bệnh nhân thất bại bằng phương pháp 
thông thường, 8% đường phụ gần His, 16% ở trẻ 
em, 12% có bệnh tim cấu trúc, 12% bệnh nhân có 
trên 1 đường phụ, 12 bệnh nhân có cơn rung nhĩ. 
Chúng tôi đốt thành công với tỷ lệ 85,7%. Chúng 
tôi không ghi nhận trường hợp nào có biến chứng.
Kết luận: Hệ thống định vị 3 chiều giúp đỡ cải 
thiện tỷ lệ thành công ở bệnh nhân tim nhanh vòng 
vào lại nhĩ thất trên một số trường hợp đặc biệt.
Từ khóa: Cơn tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất; 
Hệ thống định vị 3 chiều.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn nhịp tim là một vấn đề thường gặp trong 
các bệnh nội khoa nói chung và bệnh lý tim mạch 
nói riêng. Rối loạn nhịp tim là nguyên nhân khiến 
bệnh nhân phải nhập viện và gây tử vong hàng đầu 
trong các bệnh lý tim mạch. Theo nghiên cứu dịch 
tễ học Mashfield Epidemiologic Study Area tại Mỹ 
tỷ lệ Tim nhanh là 2,25/1000 dân, tỷ lệ mới mắc là 
35/100 000. Như vậy có 89.000 ca mới mắc mỗi 
năm, số người mắc bệnh là 570.000 chiếm tỷ lệ 2-3% 
dân số. Trong các cơn tim nhanh trên thất cơn tim 
nhanh vòng vào lại nhĩ thất chiếm nhiều nhất khoảng 
40-50%các cơn tim nhanh[1]. Điều trị bằng sóng có 
tần số radio phát triển hơn 20 năm qua đã giúp triệt 
bỏ hoàn toàn cơn tim nhanh này [2]. Tại Việt Nam, 
các nghiên cứu về cơn tim nhanh nhĩ thất đã được 
nghiên cứu khá đầy đủ [3]. Tuy nhiên, từ trước đến 
nay các nghiên cứu tiến hành triệt đốt cơn tim nhanh 
này ở nước ta chỉ dựa trên hệ thống lập bản đồ thông 
thường (conventional mapping)[4]. Mặc dù có kết 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.201752
quả thành công cao, nhưng việc lập bản đồ bằng hệ 
thống thông thường vẫn có những hạn chế. Những 
năm gần đây, sự phát triển của hệ thống định vị 3 
chiều đã cho phép giảm thời gian chiếu tia, cùng 
một số lợi điểm khác. Tại Việt Nam, chúng ta mới 
ứng dụng hệ thống định vị 3 chiều ở một vài trung 
tâm điện sinh lý lớn [5]. Kinh nghiệm về sử dụng 
hệ thống này còn ít ỏi. Hệ thống này mới chỉ được 
sử dụng để điều trị cho bệnh nhân rung nhĩ [5]. 
Đến thời điểm này, chúng tôi chưa thấy một nghiên 
cứu nào về sử dụng hệ thống 3 chiều để điều trị 
tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất ở nước ta. Chính 
vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ứng dụng 
hệ thống định vị 3 chiều trong điều trị một số 
trường hợp đặc biệt có cơn tim nhanh vòng vào 
lại nhĩ thất” nhằm mục đích đánh giá hệ thống này 
trên một số trường hợp đặc biệt của cơn tim nhanh 
vòng vào lại nhĩ thất.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Từ tháng 12/2015 đến tháng 9/2016, 25 bệnh 
nhân có cơn tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất đã được 
thăm dò điện sinh lý và triệt bỏ sóng có tần số radio 
có sử dụng hệ thống định vị 3 chiều tại Bệnh viện 
Tim Hà Nội (21 bệnh nhân) và Viện Tim mạch Việt 
Nam - Bệnh viện Bạch mai (4 bệnh nhân). Tất cả 
bệnh nhân đốt đều được dừng thuốc chống loạn 
nhịp ít nhất là 5 ngày. Bệnh nhân dùng amiodarone 
sẽ được dừng thuốc trước 3 tháng. Bệnh nhân chỉ 
định đốt bằng sóng có tần số radio dựa trên những 
tiêu chuẩn theo Hướng dẫn của Hội Tim mạch học 
Hoa Kỳ năm 2015 [6].
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả, cắt ngang.
Phương tiện
Hệ thống chụp mạch DSA của hãng Toshiba. 
Hệ thống thăm dò điện sinh lý EP 4 của hãng St 
Jude Medical. Hệ thống lập bản đồ 3 chiều Ensite 
Velocity của Hãng St Jude Medical. Hệ thống máy 
đốt IBI-1500 T11 của hãng St Jude Medical.
Quy trình thăm dò điện sinh lý và đốt bằng sóng có 
tần số radio
Tất cả các bệnh nhân đều được đặt catheter 10 
cực vào xoang vành qua đường dưới đòn bên trái. 
Các điện cực thất phải và nhĩ phải cũng như His 
được đặt theo tiêu chuẩn qua đường tĩnh mạch đùi 
phải. Các thông số thăm dò điện sinh lý cũng được 
lấy theo protocol. Dựa trên điện cực ngoại vị và điện 
cực xoang vành vè hệ thống Ensite Velocity dựng 
hình lại hình ảnh buồng tim. Điện cực đốt sẽ được 
đưa qua đường tĩnh mạch đùi phải nếu đường phụ 
xác định bên phải và đường động mạch đùi phải nếu 
đường phụ xác định ở bên trái.
Các bệnh lý đặc biệt
Trong nghiên cứu đốt tim nhanh vòng vào lại 
nhĩ thất của chúng tôi bao gồm: (1) bệnh nhân đã 
thất bại đốt bằng phương pháp thông thường, (2) 
bệnh nhân có đường phụ gần His, (3) trẻ em, (4) 
có bệnh tim cấu trúc, (5) có nhiều đường phụ, (6) 
có cơn rung nhĩ. 
Các số liệu thu thập
Tỷ lệ thành công, tỷ lệ thất bại của phương pháp. 
Thời gian thủ thuật, số lần chiếu tia, thời gian phóng tia.
Xử lý số liệu
Các số liệu của nghiên cứu đều được nhập và xử 
lý theo các thuật toán thống kê trên máy tính với sự 
trợ giúp của phần mềm SPSS for Windows version 
17.0. (SPSS. Inc South Wacker Drive, Chicago, IL).
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đảm bảo đầy đủ các nguyên tắc đạo 
đức trong một nghiên cứu y sinh học. Các bệnh 
nhân tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ 
ràng về ưu nhược điểm của phương pháp. Bệnh 
nhân tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện. 
Các thông tin liên quan đến người tham gia nghiên 
cứu được bảo mật.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 53
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên 
cứu được trình bày ở bảng 1. Tuổi trong nhóm nghiên 
cứu của chúng tôi lớn nhất là 74 tuổi và trẻ nhất là 
11 tuổi. Trong nhóm bệnh nhân trẻ tuổi chúng tôi 
có 4 bệnh nhân tuổi dưới 16 tuổi.
Trung bình ± độ lệch chuẩn 
Tỷ lệ %
Tuổi (năm) 40 ± 19
Giới (nam) 68%
Tần số tim (chu kỳ/phút) 74,2 ± 13,7
Tần số cơn tim nhanh 
(chu kỳ/phút)
156,6 ± 22,3
Đường kính thất trái 44,4 ± 6,9
Phân số tống máu thất trái 62,1 ± 10,1
Bảng 1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 2 trình bày các bệnh lý đặc biệt của nghiên 
cứu có cơn tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất. 
Bảng 2. Một số các bệnh lý đặc biệt kèm theo
Số bệnh nhân 
(Tỷ lệ %) 
Thất bại bằng phương pháp 
thông thường
5 bệnh nhân (20%)
Đường phụ gần His 2 bệnh nhân (8%)
Trẻ em 4 bệnh nhân (16%)
Có bệnh tim cấu trúc 3 bệnh nhân (12%)
Có trên 1 đường phụ 3 bệnh nhân (12%)
Có cơn rung nhĩ 3 bệnh nhân (12%)
Trong 25 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi 
có 3 bệnh nhân có 2 đường phụ. Phân bố đường 
phụ của cơn tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất được 
trình bày ở bảng 3.
Bảng 3. Phân bố đường phụ theo vị trí vòng van nhĩ 
thất
Phân bố đường dẫn truyền
Tổng 
số
(n)
Bên phải (n) Bên trái (n)
Thành tự 
do
Vùng vách
SV
Thành 
tự do
S B T S G T S B T
3 2 4 2 0 2 4 0 5 6
289 
(32,1%)
4 
(14,3%)
15 
(53,6%)
Trong 25 bệnh nhân đốt của chúng tôi, chúng 
tôi có 3 bệnh nhân không được triệt đốt thành công. 
Trong đó, 2 trên 3 bệnh nhân đã đốt bằng phương 
pháp thông thường thất bại, 1 ca đường phụ nằm 
gần His đã được chúng tôi dừng lại không đốt. Tỷ 
lệ đường dẫn truyền được triệt đốt thành công trình 
bày ở bảng 4. Trong số bệnh nhân đốt chúng tôi 
cũng có 1 bệnh nhân đường phụ nằm trước vách và 
được triệt đốt thành công.
Bảng 4. Tỷ lệ đường dẫn truyền bất thường triệt đốt 
thành công
Bên phải Bên trái Chung
Số 
lượng
Tỷ lệ
Số 
lượng
Tỷ lệ
Số 
lượng
Tỷ lệ
10/13 76,9% 14/15 93,3% 24/28 85,7%
Các thông số liên quan đến thủ thuật được trình 
bày ở bảng 5.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.201754
Bảng 5. Các thông số liên quan đến thủ thuật
Trung bình ± 
độ lệch chuẩn
Thời gian làm thủ thuật (phút) 66,8 ± 30,8
Thời gian chiếu tia (giây) 111 ± 46
Số lần triệt đốt (lần) 11,5 ± 9,3
Thời gian triệt đốt (giây) 262 ± 178
Năng lượng khi đốt (W) 31 ± 8,0
Nhiệt độ theo dõi khi đốt (0C) 54,4 ± 8,2
Điện trở khi đốt (Ω) 101,8 ± 9,6
BÀN LUẬN
Các nghiên cứu đã cho thấy việc chiếu tia 
X-quang có thể gây tác hại trực tiếp lên bác sĩ [7]. 
Việc hạn chế chiếu tia trong phương pháp lập bản 
đồ 3 chiều mang lại nhiều lợi ích cho bác sĩ và bệnh 
nhân [8-10]. Tuy nhiên, do giá thành có tăng lên so 
với phương pháp thông thường nên chúng tôi đã 
tiến hành trên một số lượng bệnh nhân hạn chế với 
những chỉ định tập trung như:
Khi thất bại với phương pháp thông thường
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 trường 
hợp đã điều trị thất bại khi triệt đốt bằng phương 
pháp thông thường. Chúng tôi tiến hành triệt 
đốt lại bằng dưới sự định vị của hệ thống 3 chiều. 
Trong số 5 bệnh nhân được triệt đốt lại có 3 
trường hợp thành công trong đó có 1 trường hợp 
đường dẫn truyền phụ bên phải, 1 trường hợp 
đường dẫn truyền phụ bên trái, 1 trường hợp có 2 
cơn tim nhanh là nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ 
thất và nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất (hình1). 
Bệnh nhân có 2 cơn và vị trí đốt ở bên trái cùng 
đường chậm. Hai trường hợp thất bại có đường 
phụ bên phải nghi ngờ đường phụ nằm ở ngoại 
mạc. Một số tác giả còn khuyến cáo nên dùng lập 
bản đồ 3 chiều cho những trường hợp đường phụ 
bên phải có nhĩ trái lớn hơn 47 mm [11].
Hình 1. Dựng hình 3 chiều triệt đốt ẩn thành trước bên 
bên trái và đường chậm
Trên trẻ em
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 bệnh 
nhân < 16 tuổi, nhỏ nhất là 11 tuổi. Một số nghiên 
cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng hệ thống định vị 3 
chiều hỗ trợ cho việc triệt đốt đường phụ tăng tỷ 
lệ thành công ở trẻ em lên tới 97 % so với phương 
pháp thông thường là 91 % và sự khác biệt này có 
ý nghĩa thống kê với p < 0,01 [12].
Đường dẫn truyền bất thường gần His
Trong nghiên cứu chúng tôi đã triệt đốt thành 
công một trường hợp đường phụ gần bó His cách 
bó His trên 1cm (hình 2 khi đo trên 3 chiều, khi 
chiếu trên Xquang tăng sáng thì khá gần His) và 1 
trường hợp thất bại chúng tôi không dám tiến hành 
triệt đốt vì đường phụ nằm quá gần His. Một số tác 
giả còn cho rằng với những đường phụ khó ở vùng 
giữa vách và trước vách nên dùng hệ thống định vị 
3 chiều [13].
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 55
Hình 2. Dựng hình 3 chiều đánh dấu vị trí bó His và 
triệt đốt thành công trước vách bên phải gần bó His
Các bệnh lý đi kèm
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 ca Ebstein 
và 1 ca suy tim. Việc lập bản đồ giải phẫu của buồng 
tim đóng vai trò hết sức quan trọng đối với những 
bệnh nhân có giải phẫu tim phức tạp. Lập bản đồ 
chính xác giúp cho việc triệt đốt thành công trở nên 
dễ hơn. Một số nghiên cứu cho thấy, việc ứng dụng 
hệ thống lập bản đồ ba chiều không những cho 
phép chẩn đoán chính xác cơ chế gây rối loạn nhịp 
mà còn tăng tỷ lệ triệt đốt thành công trên những 
bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh phức tạp so với 
phương pháp thông thường [14].
Có nhiều đường phụ
Khi đốt cơn tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất có 
nhiều đường phụ, việc giảm chiếu tia giúp ích nhiều 
cho các bác sĩ làm can thiệp do thời gian kéo dài hơn. 
Hình ảnh 3 chiều, cũng cho chúng ta xác định được 
chính xác hơn có phải bệnh nhân có nhiều đường 
phụ hay không. Chúng ta biết khoảng cách đo vị trí 
của 2 đường phụ phải trên 1 cm mới được xác định là 
có đường phụ thứ 2. Điều này trên hình chiếu thông 
thường sẽ khó khăn và ít chính xác hơn.
Đốt trên bệnh nhân rung nhĩ
Khi đốt chúng tôi có 3 bệnh nhân rung nhĩ vẫn 
được triệt đốt thành công. Việc dùng hệ thống định 
vị 3 chiều cho phép chúng ta dễ dàng đưa về vị trí cũ 
đã đốt hoặc có thể thay đổi sang vị trí khác tránh đốt 
lại vị trí đã đốt giúp cho đốt trên rung nhĩ sẽ dễ dàng 
đạt hiệu quả hơn.
KẾT LUẬN
Hệ thống định vị 3 chiều giúp đỡ cải thiện tỷ lệ 
thành công ở bệnh nhân tim nhanh vòng vào lại nhĩ 
thất trên một số trường hợp đặc biệt.
SUMMARY
Using 3 D mapping system in some special situations of ablation for atrio-ventricular reentrant 
tachycardia 
Ojective: We investigated the using 3 D mapping system for ablation of atrio-ventricular reentrant 
tachycardia (AVRT) patients in some special situations.
Method and Results: 25 patients with AVRT, aged 40 ± 19 years old, were underwent the 
radiofrequency catheter ablation guide by 3 D mapping system. The patients group include 20% patients 
with failed catheter ablation by convention procedures, 8% patients with anterior septal pathway, 16% 
patients in the children age, 12 % patients with structural heart disease, 12% patients with more than one 
pathway, 12 % patients with atrial fibrillation. Successful rate of all procedures is 85.7%. No complications 
were recorded.
Conclusion: Using 3D mapping system will help to improve the successful rate for AVRT patients in 
some special situations.
Key words: Atrio-ventricular reentrant tachycardia; 3D mapping system.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.201756
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Orejarena L. A., Vidaillet H., Jr., DeStefano F. et al (1998). Paroxysmal supraventricular tachycardia 
in the general population , J Am Coll Cardiol; 31(1), 150-7.
2. Svendsen J. H., Dagres N., Dobreanu D. et al (2013). Current strategy for treatment of patients with 
Wolff-Parkinson-White syndrome and asymptomatic preexcitation in Europe: European Heart Rhythm 
Association survey, Europace, 15(5), 750-3.
3. Đồng Trần Văn (2006). Nghiên cứu điện sinh lý tim và điều trị hội chứng Wolff –Parkinson - White 
bằng năng lượng sóng có tần số Radio, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y.
4. Phạm Như Hùng, Trần Văn Đồng, Trần Song Giang (2014). Can thiệp qua đường ống thông các rối 
loạn tim. Hội nghị Tim mạch học toàn quốc lần thứ 14. Đà Nẵng tháng 10/2014.
5. Phạm Quốc Khánh, Phạm Trân Linh, Phan Đình Phong, Phạm Như Hùng (2014). Điều trị rung 
nhĩ bằng năng lượng có tần số Radio dựa trên dựng hình CARTO. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam 2014; 
67:52 -58.
6. Page PL, Joglar JA, Caldwell MA et al (2015). 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management 
of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia. JACC;67(13):e27-e115.
7. Perisinakis K, Damilakis J, Theocharopoulos N, et al (2001). Accurate assessment of patient effective 
radiation dose and associated detriment risk from radiofrequency catheter ablation procedures. Circulation; 
104:58 – 62.
8. Mah DY, Miyake CY, Walsh SA et al (2014). The use of an integrated electroanatomic mapping 
system and intracardiac echocardiography to reduce radiation exposure in children and young adults 
undergoing ablation of supraventricular tachycardia. Europace; 16:277-283.
9. Smith Grace, Clark John M. (2007). Elimination of Fluoroscopy Use in a Pediatric Electrophysiology 
Laboratory Utilizing Three-Dimensional Mapping, Pacing and Clinical Electrophysiology, 30(4), 510-518
10. Nishida T, Nakajima T, Kaitani K, et al (2012). Non-contact mapping system accurately localizes 
right-sided accessory pathways in type B Wolff-Parkinson-White syndrome. Europace; 14:752–60.
11. Ma Y, Qiu J, Tang A et al (2015). Catheter Ablation of Right Sided Assessory Pathways in Adults 
using the 3 D mapping system: A Randomized Comparison to the conventional Approach. PloS One 2015; 
10 (6):e0128760.
12. Ceresnak SR, Pass RH et al (2015). The benefits of 3 D mapping systems for ablation of WPW in 
children. J Cardiovasc Electrophysiol; 26: e10-21.
13. Raatikainen MP, Pederson AK (2010). Catheter ablation of a difficult accessory pathway guide by 
3D electroanatomical mapping. Europace 2010; 12 (8): 1200-1201.
14. Ueda A., Suman-Horduna I., Mantziari L. et al (2013). Contemporary outcomes of supraventricular 
tachycardia ablation in congenital heart disease: a single-center experience in 116 patients, Circ Arrhythm 
Electrophysiol; 6(3), 606-13.