Tỷ lệ vận chuyển không an toàn, tử vong trước 24 giờ nhập viện ở các trường hợp chuyển tuyến cấp cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2013

 V
IỆN
 SỨ
C K
HỎE CỘNG ĐỒ
NG
SỐ 37- Tháng 3+4/2017
Website: yhoccongdong.vn212
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
TỶ LỆ VẬN CHUYỂN KHÔNG AN TOÀN, TỬ VONG 
TRƯỚC 24 GIỜ NHẬP VIỆN Ở CÁC TRƯỜNG HỢP 
CHUYỂN TUYẾN CẤP CỨU TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG 
ƯƠNG NĂM 2013
Lê Bá Tuấn1, Lê Thanh Hải1, Phạm Ngọc Toàn1, Đỗ Mạnh Hùng1
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Vận chuyển không an toàn và tỷ lệ tử vong là vấn đề cần 
được quan tâm trong vận chuyển cấp cứu đặc biệt đối với các 
trường hợp chuyển tuyến. Bệnh nhi chuyển tuyến thường là 
bệnh nặng. Các Bệnh viện tuyến tỉnh không đủ khả năng điều 
trị, bên cạnh đó cần có những trang thiết bị, kỹ thuật đặc thù. 
Nhằm tìm ra giảm pháp giảm tỷ lệ vận chuyển không 
an toàn, giảm tỷ lệ tử vong ở các trường hợp vận chuyển 
chuyển tuyến cấp cứu chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả 
cắt ngang 410 bệnh nhi chuyển tuyến cấp cứu từ Bệnh viện 
tuyến tỉnh đến Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2013. Kết quả 
nghiên cứu cho thấy: 
- Tỷ lệ vận chuyển không an toàn là 34,6%, tử vong 24 
giờ đầu nhập viện 10,2%.
- Nguy cơ tử vong 24 giờ đầu nhập viện ở trẻ sơ sinh cao 
gấp 573,17 lần trẻ trên 1 tháng tuổi (p<0,001). Nguy cơ tử 
vong 24 giờ đầu nhập viện ở trẻ sơ sinh non yếu tử vong 24 
giờ đầu cao gấp 10,67 lần trẻ sơ sinh thường (p<0,05).
- Nguy cơ tử vong 24 giờ đầu nhập viện ở trẻ vận chuyển 
không an toàn cao gấp 12,19 lần trẻ vận chuyển an toàn 
(p<0,001).
Từ khóa: Vận chuyển không an toàn; tử vong 24h; nguy 
cơ tử vong.v
ABSTRACT
PERCENTAGE OF UNSAFE PATIENT TRANSPORT 
AND MORTALITY RATE WITHIN 24 HOURS OF 
ADMISSION IN EMERGENCY TRANSPORT CASES 
AT VIETNAM NATIONAL CHILDREN’S HOSPITAL 
IN 2013
It is important to consider unsafe transport and mortality 
rate in emergency transport, especially in cases of referral 
transport. Referred patients are those who have severe condition 
which cannot be treated at provincial hospitals.
In order to find out the solution to unsafe patient transport 
and reduce mortality rate in emergency transport, we carry 
out a cross-sectional study on 410 patients referred from 
provincial hospitals to Vietnam National Children’s Hospital 
in 2013. The result shows that: 
- The rate of unsafe patient transport is 34,6%, mortality 
rate within 24 hourse of admission is 10,2%.
- Motarlity risk within 24 hours of admission in neonates 
is 573,17 times higher than that in infants above 1 month old 
(p<0,001). Motarlity risk within 24 hours of admission in 
immature neonates is 10,67times higher than that in normal 
children (p<0,05).
- Motarlity risk within 24 hours of admission in unsafe 
patient transport is 12,19 times higher than that in safe transport 
(p<0,001).
Keywords: Unsafe transport, motarlity within 24 hours, 
motarlity risk.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Khilnani P. và cộng sự [2008], vận chuyển bệnh 
nhân nhi nặng một cách an toàn đang là vấn đề toàn cầu, đặc 
biệt là ở các nước đang phát triển như Ấn Độ và Nam Phi. 
Một nước lớn như Ấn Độ, vấn đề vận chuyển này còn rất 
phức tạp và còn trong giai đoạn sớm của sự phát triển [8]. 
Duke T., 2003 cho rằng vận chuyển bệnh nhi nặng là một vấn 
đề toàn cầu bị lãng quên [7]. 
Đối với các trường hợp vận chuyển chuyển tuyến bệnh nhi 
thường là những trường hợp bệnh rất nặng, nguy cơ tử vong 
cao. Thông thường các bệnh viện tuyến tỉnh không đủ khả 
năng điều trị và phải chuyển lên các bệnh viện tuyến trung 
ương. Quá trình vận chuyển bệnh nhi đòi hỏi có những trang 
thiết bị, kỹ thuật riêng và khác biệt so với các bệnh nhân là 
người lớn tuổi. Theo Hoàng Trọng Kim và cộng sự [2], tỷ lệ 
vận chuyển chuyển tuyến cấp cứu không an toàn ở bệnh nhi 
1. Bệnh viện Nhi Trung ương
Ngày nhận bài: 10/02/2017 Ngày phản biện: 14/02/2017 Ngày duyệt đăng: 17/02/2017
SỐ 37 - Tháng 3+4/2017
Website: yhoccongdong.vn 213
2017JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE
tại bệnh Nhi đồng I là 27,8%, tỷ lệ tử vong trước 24 giờ là 
3,3%.
Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh viện tuyến đầu ngành 
về Nhi khoa của cả nước. Nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ 
vận chuyển không an toàn và tỷ lệ tử vong trước 24 giờ nhập 
viện là cần thiết, qua đó đề xuất các biện pháp can thiệp.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả các bệnh nhân nặng từ 0-18 tuổi được vận chuyển 
cấp cứu từ bệnh viện cấp tỉnh hoặc tương đương đến bệnh 
viện nhi Trung ương theo qui định của Bộ Y tế. 
2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
- Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ tháng 4/2013 đến 11/2013 
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Cấp cứu-Chống độc, phòng 
khám Cấp cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
3. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tích, 
nghiên cứu định lượng.
4. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Chọn mẫu ngẫu nhiên theo công thức: 
)1()1(
*)1(
2
)2/1(
2
2
)2/1(
ppZNd
NppZ
n
−+−
−
=
−
−
α
α
N = 9.500: Kích thước quần thể nghiên cứu, nghiên cứu 
của chúng tôi được tiền hành từ 5/2013 đến tháng 12/2013, 
do vậy chúng tôi sử dụng số liệu tham khảo số chuyển viện 
cấp cứu với cùng kỳ năm 2012, tức là từ thời điểm tháng 5 
đến tháng 11 năm 2012 có 9.500 bệnh nhi vận chuyển cấp 
cứu từ Bệnh viện tuyến tỉnh, đến Bệnh viện Nhi Trung ương.
p = 27,8%=0,278 là tỷ lệ vệ chuyển không an toàn, tham 
khảo từ nghiên cứu vận chuyển chuyển tuyến cấp cứu từ bệnh 
viện tuyến tỉnh đến Bệnh viện Nhi Đồng II (bệnh viện thuộc 
tuyến trung ương) nghiên cứu được thực hiện từ tháng 3/2003 
đến tháng 2/2004 của tác giả Hoàng Trọng Kim và cộng sự [2].
Z = 1,96 (α = 0,05, độ tin cậy 95%, thu từ bảng Z)
d=0,045, là sai số tuyệt đối, lấy mức 0,045
n =367, cỡ mẫu cần nghiên cứu, với các giá trị trên, thay số ta 
được số bệnh nhi tối thiểu cần cho nghiên cứ là n=367 bệnh nhi, 
dự phòng 10% đối tượng nghiên cứu chúng tôi tiến hành thu thập 
số liệu với 405 trường hợp bệnh nhi cần tiến hành nghiên cứu. 
Thực tế trong nghiên cứu chúng tôi thu thập 410 bệnh nhi 
vận chuyển chuyển tuyến cấp cứu từ các Bệnh viện tuyến tỉnh, 
bệnh viện trung ương khác đến Bệnh viện Nhi Trung ương.
5. Xử lý và phân tích số liệu: Nhập liệu bằng phần mềm 
EPIDAT, nhập liệu bằng phần mềm SPSS.
 III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Biểu đồ 1.Tỷ lệ an toàn của vận chuyển cấp cứu
An toàn, 
65,4%
Không 
an toàn, 
34,6%
An toàn là không phải cấp cứu khẩn cấp khi nhập viện 
hoặc không có biến cố xảy ra khi vận chuyển. Kết quả nghiên 
cứu có 142 trường hợp vận chuyển không an toàn chiếm tỷ lệ 
34,6%, số vận chuyển an toàn là 268 bệnh nhi chiếm 65,4%.
Biểu đồ 2. Phân bố tử vong trong 24 giờ đầu
Không, 
89,8%
Có, 10,2%
Tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện có 42 trường hợp chiếm 
tỷ lệ 10,2%, số không tử vong là 368 trường hợp chiếm 89,8%. 
Bảng 1. Phân bố tử vong của sơ sinh trong 24 giờ đầu
Yếu tố
Tử vong Không
Tổng p
OR
(95%CI)SL TL SL TL
Phân loại trẻ
Sơ sinh 38 86,4 6 13,6 44
<0,001
573,17
>1 tháng 4 1,1 362 98,9 366 [154,87;2121,18]
Sơ sinh non yếu
Có 32 94,1 2 5,9 34
0,018
10,67
Không 6 60,0 4 40,0 10 [1,58-71,91]
(Sử dụng kiểm định Fisher's exact 2 phía vì có giá trị bảng nhỏ hơn 5)
 V
IỆN
 SỨ
C K
HỎE CỘNG ĐỒ
NG
SỐ 37- Tháng 3+4/2017
Website: yhoccongdong.vn214
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Bảng 2. Tử vong 24 giờ đầu theo tính an toàn trong vận chuyển cấp cứu
Vận chuyển
Tử vong Không
Tổng p
OR
(95%CI)SL TL SL TL
Không an toàn 35 24,6 107 75,4 142
<0,001
573,17
An toàn 7 2,6 261 97,4 268 [154,87;2121,18]
TỔNG 42 10,2 368 89,8 410
Kết quả phân tích cho thấy tỷ lệ tử vong sơ sinh trong 
24 giờ đầu là 86,4%, trong khi đó ở trẻ từ 1 tháng tuổi trở 
lên tỷ lệ tử vong là 1,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 
(p<0,001); OR=573,17 [95%CI 154,87;2121,18]; Sơ sinh 
non yếu tử vong 24 giờ đầu chiếm đến 94,1%, trong khi 
trẻ sơ sinh thường tỷ lệ tử vong 24 giờ đầu là 60%. Sự 
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05), OR=10,67 [95%CI: 
1,58-71,91].
Tỷ lệ tử vong 24 giờ đầu ở nhóm trẻ được vận chuyển 
không an toàn là 24,6%, tử vong 24 giờ đầu nhóm vận chuyển 
an toàn là 2,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001), 
OR=12,19 [ 95%CI 5,25- 28,31]
IV. BÀN LUẬN
Tính an toàn là kết quả của quá trình vận chuyển chuyển tuyến 
bệnh nhi bao gồm tất cả các khâu từ can thiệp từ trước khi vận 
chuyển, xử trí khi có sự cố trong khi vận chuyển và tiếp nhận 
bệnh nhi. An toàn được xác định là không phải cấp cứu khẩn cấp 
khi nhập viện hoặc không có biến cố xảy ra khi vận chuyển.
Kết quả nghiên cứu có 142 trường hợp vận chuyển không 
an toàn chiếm tỷ lệ 34,6%, số vận chuyển an toàn là 268 bệnh 
nhi chiếm 65,4%. So sánh với kết quả nghiên cứu của Hoàng 
Trọng Kim và cộng sự [2] tại Bệnh viện Nhi đồng I đối với các 
trường hợp chuyển tuyến cấp cứu trên 701 bệnh nhi từ tháng 
3.2001 đến tháng 2.2004 cho thấy có 506 trường hợp chiếm 
72,2% chuyển viện an toàn (không phải cấp cứu khẩn cấp khi 
nhập viện hoặc không có biến cố xảy ra lúc chuyển viện), có 
195 trường hợp chiếm 27,8% chuyển viện không an toàn. 
Theo Lê Thanh Hải và cộng sự [1] đánh giá 2 đợt, đợt I 
tháng 11/2007-3/2008, đợt 2 từ tháng 8/2009- 1/2010 đã đưa 
ra nhận định là hầu hết các trường hợp vận chuyển từ tuyến 
tỉnh đến khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương là không an 
toàn: không liên hệ trước khi chuyển, cán bộ y tế vận chuyển 
còn thiếu về số lượng, kiến thức thực hành cấp cứu nhi khoa 
thiếu, trang thiết bị cấp cứu trên xe cứu thương chưa đầy đủ, 
còn để bệnh nhân tử vong trên đường vận chuyển và đến khoa 
cấp cứu trong tình trạng các dấu hiệu sống không ổn định.
Thực tế, tính an toàn trong chuyển tuyến cấp cứu phụ 
thuộc vào nhiều yếu tố như nhân lực vận chuyển, trang thiết 
bị và tình trạng sức khỏe của bệnh nhi. Trong khi đó, hầu 
hết các bệnh nhi khi chuyển tuyến là những bệnh nhi mà các 
bệnh viện tuyến dưới không có đủ trang thiết bị, kỹ thuật 
điều trị hoặc người thân của bệnh nhi không tin tưởng. 
Do vậy, sự an toàn trong chuyển tuyến cấp cứu không có 
nghĩa hoàn toàn là do sự yếu kém về trang thiết bị hay nhân 
lực, tuy vậy trang thiết bị và nhân lực đóng vai trò quan trọng 
quyết định đến tính an toàn khi vận chuyển. Trong công tác 
cấp cứu nhi, giảm tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện là vấn 
đề đang được quan tâm và sự tìm kiếm giải pháp hiệu quả 
vẫn là bài toán nan giải. 
Nghiên cứu của chúng tôi cũng mong muốn góp phần 
đánh giá thực trạng vấn đề và tìm ra giải pháp trong việc 
giảm tử vong trong cấp cứu Nhi khoa. Kết quả nghiên cứu 
của chúng tôi cho thấy tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện có 
42 trường hợp chiếm tỷ lệ 10,2%, số không tử vong là 368 
trường hợp chiếm 89,8%. 
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều khi so 
sánh với tác giả Hoàng Trọng Kim và cộng sự [2] cũng với 
đối tượng bệnh nhi chuyển tuyến, kết quả nghiên cứu có 23 
bệnh nhân chiếm 3,3% chết trong vòng 24 giờ, trong số đó 
có 11 bệnh nhân tử vong trong 6 giờ đầu. Tuy vậy, kết quả 
nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn khi so sánh với kết quả 
nghiên cứu của tác giả Lê Thị Nga và cộng sự tại Bệnh viện 
Đa khoa Trung ương Thái Nguyên [5] đối với các trường hợp 
bệnh nhi nặng trong 24 giờ đầu, tỷ lệ tử vong là 21%.
Như vậy, cùng là tuyến trung ương, tuy nhiên tỷ lệ tử 
vong 24 giờ đầu trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn tỷ lệ 
của Bệnh viện Nhi Đồng I và thấp hơn ở Bệnh viện Đa khoa 
Trung ương Thái Nguyên [2][5]. 
Phân tích đặc điểm đối tượng tử vong trong 24 giờ là cần thiết, 
qua đó xác định được các nhóm có nguy cơ cao trong tử vong 24 
giờ nhập viện, từ đó có thể đưa ra các giải pháp can thiệp hữu hiệu 
trên các nhóm đối tượng nguy cơ cao là điều cần thiết.
Kết quả phân tích cho thấy tỷ lệ tử vong sơ sinh trong 
24 giờ đầu là 86,4%, trong khi đó ở trẻ từ 1 tháng tuổi trở 
lên tỷ lệ tử vong là 1,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 
(p<0,001), nguy cơ tử vong 24 giờ đầu ở nhóm trẻ sơ sinh 
cao gấp 573,17 lần so với trẻ trên 1 tháng tuổi (OR=573,17 
SỐ 37 - Tháng 3+4/2017
Website: yhoccongdong.vn 215
2017JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE
95%CI 154,87;2121,18). 
Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh trong nghiên cứu của chúng 
tôi cao hơn nhiều khi so sánh với nghiên cứu của tác giả Lê 
Thị Nga và cộng sự [5] tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương 
Thái Nguyên, trong đó tỷ lệ tử vong 24 giờ đầu trẻ sơ sinh là 
66%. Tác giả Phan Thị Thanh Huyền và Nguyễn Thành Đạt 
[6] nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi đồng II cho thấy các trường 
hợp tim ngừng thở trước nhập viện, đối tượng là trẻ sơ sinh 
chiếm tỷ lệ cao nhất với 36,7%. 
Theo tác giả Lê Thanh Hải và cộng sự [1] có khoảng 2/3 
(2 lần đánh giá với tỷ lệ lần lượt là 65% và 70%) số bệnh 
nhân chuyển viện ở lứa tuổi sơ sinh, điều đó chứng tỏ rằng 
cấp cứu sơ sinh tuyến dưới còn yếu và thiếu, nhiều bệnh viện 
chưa có khoa sơ sinh hoặc có chỉ là hình thức, nhiều bệnh 
viện tỉnh có tổ chức phòng cấp cứu sơ sinh riêng nhưng chưa 
đầy đủ, nó cũng giải thích nguyên nhân quá tải bệnh nhân sơ 
sinh ở các tuyến trên.
Mặt khác, trong nghiên cứu của chúng tôi khi phân tích sơ 
sinh non yếu tử vong 24 giờ đầu chiếm đến 94,1%, trong khi 
trẻ sơ sinh thường tỷ lệ tử vong24 giờ đầu là 60%, sự khác biệt 
có ý nghĩa thống kê (p<0,05), OR=10,67 [95%CI 1,58-71,91].
Thông thường, sức khỏe trẻ sơ sinh phụ thuộc vào các điều 
kiện chăm sóc khi mang thai của các bà mẹ và các điều kiện 
y tế khi sinh con, việc chăm sóc sau sinh. Điều đó cho thấy 
công tác chăm sóc sinh sản và chăm sóc trong và sau sinh là 
vấn đề cần được quan tâm. Trong đó, trước tiên cần quan tâm 
dự phòng qua việc chăm sóc sức khỏe khi các bà mẹ mang 
thai, tiếp đó đảm bảo các điều kiện y tế trong quá trình sinh 
nở, cũng như sau sinh, và gia đình chăm sóc trẻ sau sinh tốt. 
Trong nghiên cứ của chúng tôi, kết quả phân tích tử vong 
24 giờ đầu ở nhóm trẻ được vận chuyển không an toàn là 
24,6%, tử vong 24 giờ đầu nhóm vận chuyển an toàn là 
2,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Nguy cơ tử vong 24 giờ đầu nhập viện ở nhóm trẻ vận 
chuyển không an toàn cao gấp 12,19 lần so với nhóm trẻ 
vận chuyển an toàn (OR=12,19 95%CI 5,25- 28,31). Nguy 
cơ tử vong ở nhóm vận chuyển không an toàn trong nghiên 
cứu của chúng tôi thấp hơn khi so sánh với kết quả nghiên 
cứu của tác giả Hoàng Trọng Kim và cộng sự tại Bệnh viện 
Nhi Đồng I [2], trong đó tỷ lệ tử vong 24 giờ đầu nhập viện ở 
nhóm trẻ được vận chuyển không an toàn là 11,3%, tỷ lệ tử 
vong 24 giờ đầu nhập viện ở nhóm trẻ được vận chuyển an 
toàn là 0,2%, p<0,0001 OR=64,2. 
Từ đó cho thấy nâng cao được chất lượng vận chuyển cấp 
cứu, nâng cao được tỷ lệ vận chuyển an toàn sẽ làm giảm 
được tỷ lệ tử vong trong 24 giờ, giảm các biến chứng và giúp 
trẻ mau hồi phục.
V. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Kết quả nghiên cứu trên 410 trường hợp bệnh nhi chuyển 
tuyến cấp cứu từ các Bệnh viện tuyến tỉnh đến Bệnh viện Nhi 
Trung ương cho thấy tỷ lệ vận chuyển không an toàn là 34,6%, 
tử vong 24 giờ đầu nhập viện 10,2%. Trẻ tử vong chủ yếu là trẻ 
sơ sinh đặc biệt là trẻ sơ sinh non yếu, các trường hợp tử vong 
chủ yếu là các trường hợp vận chuyển không an toàn. 
Từ kết quả nghiên cứu cho thấy cần có các biện pháp 
nâng cao chất lượng trong dịch vụ vận chuyển chuyển tuyến 
cấp cứu bệnh nhi nhằm nâng cao tỷ lệ vận chuyển an toàn, 
trong đó cần đầu tư các trang thiết bị kỹ thuật đặc thù cho trẻ 
sơ sinh, trẻ sinh non.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Bộ Y tế (2010), Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá chương trình cấp cứu Nhi khoa nâng cao (APLS) nhằm góp phần làm 
giảm tỷ lệ tử vong trong 24h đầu ở tuyến tỉnh, Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp Bộ - Chủ nhiệm đề tài Lê Thanh Hải.
2. Hoàng Trọng Kim (2004), Tính an toàn của các trường hợp chuyển viện đến khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1, 
Tạp chí Y học thực hành-Bộ Y tế, tr.116-121.
3. Lê Thanh Hải (2009), Đánh giá vận chuyển bệnh nhi nặng từ tuyến tỉnh đến khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương 
năm 2009, Tạp chí Nhi khoa, tr.15-19.
4. Lê Thanh Hải (2010), Vận chuyển an toàn bệnh nhân trẻ em, Thực hành cấp cứu Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, tr.27-35
5. Lê Thị Nga và CS (2009), Đánh giá kết quả cấp cứu bệnh nhân nặng trong 24 giờ nhập viện tại khoa Nhi Bệnh viện 
Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Tạp chí Khoa học & Công nghệ, 51(3): 3-7.
6. Phan Thị Thanh Hiền và Nguyễn Thành Đạt (2007), Tình hình ngưng tim ngưng thở trước nhập viện tại khoa Cấp 
cứu lưu Bệnh viện Nhi đồng 2 từ năm 2004 - 2007, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 11, Phụ bản số 4, tr.74-78.
7. Duke, T., (2003) Transport of seriously ill children: a neglected global issue. Intensive care Med, 2003. 39: p. 1414-1416. 
8. Praveen Khilnani and R.Chhabra (2008), Transport of critically ill children: How to utilize resourses in the developing 
world, Indian J Pediatr, 75(6), pp.591-598.