Túi phình mạch máu não chưa vỡ. Lựa chọn can thiệp hay bảo tồn ?

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016
90
Tóm tắt
Túi phình nội sọ chưa vỡ tương đối phổ biến, chiếm khoảng 2-3% dân số nói chung 
và được thấy ngày càng nhiều do sự phát triển của hình ảnh học. Vỡ túi phình nội sọ là 
nguyên nhân chủ yếu gây xuất huyết dưới nhện, một bệnh lý có tỷ lệ tử vong cao. Tuy 
vậy phần lớn các túi phình nội sọ không vỡ và phần lớn người có túi phình nội sọ thì 
không có triệu chứng. Các phương pháp can thiệp nội mạch và phẫu thuật có thể xử lý 
hiệu quả để phòng ngừa vỡ túi phình, nhưng các phương pháp này cũng có thể gây ra 
những biến chứng bất lợi. Nội dung bài viết tập trung vào vấn đề sàng lọc và xử trí các 
túi phình nội sọ chưa vỡ.
UNRUPTURED INTRACRANIAL ANEURYSMS
Intervention or conservation ?
Summary
Unruptured intracranial aneurysms (UIA) are a realatively common finding, oc-
curring in about 2-3% of the population, and they are seen more and more because of 
the widespread use of high-resolution magnetic resonance imaging (MRI) scanning. 
Rupture of intracranial aneurysm is main cause of the subarachnoid hemorrhage, its 
mortality is very high. However, most aneurysms do not rupture and patients harboring 
these lesions often remain asymptomatic. There are effective surgical and endovascular 
interventions to prevent rupture, but these procedures carry a risk of adverse complica-
tions. This article addresses the challenges of screening and management of UIAs.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi phình mạch não là những chỗ 
phình ra của mạch máu. Bệnh nguyên do 
một điểm thành mạch máu não yếu do cấu 
TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO CHƯA VỠ
Lựa chọn can thiệp hay bảo tồn ?
Bạch Thanh Thủy1
1 Bệnh viện Quân Y 175
Người phản hồi (Corresponding): Bạch Thanh Thủy (Email: [email protected])
Ngày nhận bài: 03/9/2016. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/9/2016
Ngày bài báo được đăng: 30/9/2016
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016
91
trúc không có đầy đủ các lớp giải phẫu, 
dẫn tới phình ra hình túi hoặc hình thoi. 
Phình mạch não thường gặp tại các vị trí 
phân nhánh của hệ mạch, phát triển lớn lên 
từ từ. Chính vì vỡ túi phình là nguyên nhân 
chủ yếu của xuất huyết dưới nhện, một 
bệnh lý mà tỷ lệ tử vong lên tới 50% nên 
nhiều khi túi phình được đồng nghĩa với 
xuất huyết dưới nhện. Điều này tạo một 
tâm lý lo lắng cho cả thầy thuốc và người 
bệnh. Chính sự lo lắng này có thể dẫn tới 
việc xử lý quá mức một túi phình chưa vỡ 
được phát hiện một cách tình cờ và đôi khi 
quá trình can thiệp có thể mang đến những 
biến chứng nặng nề mặc dù tỷ lệ rất thấp.
1. Dịch tễ : 
Trên thực tế túi phình nội sọ tương đối 
thông thường, tỷ lệ túi phình rất thay đổi 
giữa các nghiên cứu, chiếm khoảng 2-3% 
dân số nói chung [8] và chúng được phát 
hiện ngày càng nhiều một cách tình cờ do 
sự việc sử dụng rộng rãi các phương pháp 
chẩn đoán hình ảnh học khi tầm soát các 
bệnh lý khác. Phần lớn các túi phình sẽ 
không bao giờ vỡ, chỉ có khoảng 0,25% 
các túi phình sẽ bị vỡ tức là khoảng 1/200-
400 túi phình sẽ vỡ. Cụ thể hơn sẽ có 
khoảng 80 trong 32.000 túi phình sẽ vỡ 
và gây ra xuất huyết dưới nhện. Khoảng 
95% túi phình không được chẩn đoán cho 
đến khi chúng bị vỡ. Các túi phình thường 
được chẩn đoán trong khoảng giữa 35-60 
tuổi và thường gặp ở phụ nữ. 
2. Các yếu tố nguy cơ [1,5]: 
Đối với các túi phình nội sọ các yếu 
tố nguy cơ có thể chia làm 3 loại: (1) yếu 
tố nguy cơ tạo túi phình, (2) Yếu tố nguy 
cơ làm thay đổi hình dạng và kích thước 
túi phình, (3) Yếu tố nguy cơ vỡ túi phình. 
Các bằng chứng quan trọng từ các 
nghiên cứu hình ảnh học và phẫu thuật 
tử thi cho thấy có sự tăng tạo thành túi 
phình trong các bệnh lý như: bệnh thận đa 
nang, hội chứng Ehlers-Danlos typ IV, hội 
chứng Marfan, hẹp động mạch chủ, giãn 
mao mạch xuất huyết di truyền Bệnh 
thận đa nang di truyền qua nhiễm sắc thể 
trội làm tăng nguy cơ tạo túi phình từ 3-14 
lần. Những tình trạng trên chiếm khoảng 
10% việc tạo thành các túi phình, phần còn 
lại được cho là do các nguyên nhân khác. 
Phần lớn các nghiên cứu đều thấy rằng 
tuổi và giới nữ là các yếu tố nguy cơ quan 
trọng. Túi phình thường gặp ở người lớn. 
Các trường hợp thấy ở trẻ em thường liên 
quan với yếu tố di truyền.
Yếu tố gia đình và gen: Người ta thấy 
có sự tăng nhẹ nguy cơ tạo thành túi phình 
trong những người liên quan gần gũi nhất 
với những bệnh nhân bị xuất huyết dưới 
nhện. Anh em ruột của bệnh nhân có nguy 
cơ cao hơn con cái của họ. Kiểu di truyền 
thì chưa rõ nhưng người ta nghi ngờ nhiều 
nhất là di truyền qua nhiễm sắc thể trội. 
Các yếu tố nguy cơ tạo túi phình khác mà 
có thể thay đổi được bao gồm: hút thuốc 
lá, tăng lipid máu, tăng huyết áp, liều cao 
thuốc ngừa thai, nghiện rượu, ma túy, 
nhiễm khuẩn huyết, chấn thương sọ não 
có khoảng 15-30% số người có trên 2 túi 
phình [4])
Nguy cơ vỡ túi phình: Phần lớn các 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016
92
nghiên cứu tập trung vào sự khác biệt 
về khu vực và kích cỡ của túi phình. Túi 
phình động mạch thông trước và động 
mạch quanh thể trai có tỷ lệ vỡ nhiều nhất. 
Túi phình động mạch não giữa có tỷ lệ vỡ 
ít hơn. Kích thước lớn cũng có khả năng 
vỡ cao hơn.Túi phình dạng cổ chai và tỷ 
lệ giữa túi phình và đường kính mạch máu 
cũng liên quan với khả năng tái vỡ. Người 
ta cũng thấy rằng có mối liên quan giữa 
hình thái túi phình (chiều cao, đường kính 
cổ túi phình) và tình trạng huyết động 
(dòng chảy phức tạp, chuyển động không 
đều) với khả năng vỡ túi phình. Kết hợp 
những điều này có thể phân biệt túi phình 
có khả năng vỡ hoặc không. Một nghiên 
cứu của theo dõi 118 bệnh nhân có túi 
phình chưa vỡ trong 22 năm đến khi có 
xuất huyết dưới nhện hoặc chết thấy rằng 
tỷ lệ xuất huyết dưới nhện trong toàn bộ 22 
năm là 29% và như như vậy tỷ lệ vỡ hàng 
năm/1 bệnh nhân là 1,6%. Nguy cơ xuất 
huyết dưới nhện là giới nữ, hút thuốc lá và 
đường kính túi phình >7 mm [9].
3. Triệu chứng lâm sàng: phần lớn 
các túi phình không có biểu hiện lâm sàng 
và chúng chỉ được phát hiện khi vỡ hoặc 
tình cờ khi tầm soát các vấn đề bệnh lý 
khác. Một số triệu chứng có thể ghi nhận là:
Nhìn đôi
Giãn đồng tử
Đau trên hoặc phía sau của mắt
Đau đầu không cắt nghĩa được
Co giật
4. Diễn tiến tự nhiên và sàng lọc:
Một nghiên cứu lớn nhất về túi phình 
mạch máu não-The International Study 
of Unruptured Intracranial Aneurysms 
(ISUIA) [10] đã thực hiện trên 1642 bệnh 
nhân có túi phình >2 mm không có tiền sử 
xuất huyết dưới nhện trước đó, theo dõi 
trong 5 năm. Tỷ lệ vỡ hằng năm là 0,7%, 
kích thước và vị trí của túi phình là yếu tố 
quan trọng để tiên lượng nguy cơ vỡ. Một 
nghiên cứu khác của Nhật thấy tỷ lệ vỡ là 
0,95% ở những túi phình có kích thước 
trên 3 mm. 
Vì túi phình mạch não là nguyên nhân 
chủ yếu dẫn tới xuất huyết dưới nhện – 
một bệnh lý nặng có tỷ lệ tử vong lên tới 
50%, vì vậy các túi phình mạch não nên 
được sàng lọc cẩn thận. Tuy nhiên phần 
lớn các túi phình là không triệu chứng, tỷ 
lệ vỡ thấp và việc can thiệp cũng mang đến 
nhiều nguy cơ. Thêm nữa có những vấn đề 
phức tạp của việc sàng lọc các túi phình 
mạch não đó là gây ra những lo lắng, căng 
thẳng và có thể dẫn đến những thay đổi 
trong đời sống hiện tại, bảo hiểm y tế 
trong khi những nguy cơ mà những túi 
phình mang lại theo thời gian là rất thấp, 
vì vậy việc sàng lọc rộng rãi trong các đối 
tượng nguy cơ thấp thì không chắc mang 
lại lợi ích gì. Việc sàng lọc chỉ nên tiến 
hành ở những người nguy cơ cao có túi 
phình và những bệnh nhân xuất huyết dưới 
nhện và những người có thể cần phải can 
thiệp. Như vậy chỉ nên tiến hành sàng lọc 
cho những người mà trong gia đình có từ 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016
93
hai người trở nên có túi phình mạch não 
hoặc xuất huyết dưới nhện. Với những 
người chỉ có một thành viên trong gia đình 
thì việc sàng lọc là không bắt buộc.Cũng 
nên sàng lọc cho những người mà có tiền 
sử gia đình bệnh thận đa nang và đặc biệt 
có kèm túi phình hoặc xuất huyết dưới 
nhện và những người có hẹp quai động 
mạch chủ. Nếu kết quả của các xét nghiệm 
tầm soát là âm tính thì vẫn cần làm lại sau 
5 năm [5]
5. Các phương pháp chẩn đoán túi 
phình [1]:
Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền 
(Digital Subtraction Angiography-DSA) 
vẫn luôn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán 
túi phình mạch não với hình ảnh không gian 
3 chiều với độ phân giải cao đặc biệt cho 
những túi phình <3mm. Nó có thể có một số 
bất lợi: tác dụng phụ của thuốc cản quang, 
nhồi máu não, vỡ túi phình, tổn thương động 
mạch nhưng nói chung các biến chứng 
thần kinh có tỷ lệ rất thấp (0,07%).
5.2 Chụp mạch máu cắt lớp vi tính 
(Computer Tomographic Angiography-
CTA):
Chụp mạch máu cắt lớp vi tính là một 
pháp pháp không xâm lấn nên cũng được 
nhiều bác sỹ ưa thích. So sánh với DSA về 
độ nhậy, độ đặc hiệu và độ chính xác Chụp 
mạch máu đạt 96.3%, 100%, and 94.6%. 
Tuy nhiên với những túi phình<3 mm thì chỉ 
đạt 81.8%, 100%, and 93.3%. CTA cũng 
có một số hạn chế như có thể bị nhiễu do 
xương và các vật liệu kim loại (coil, stent, 
clip) 
5.3 Chụp cộng hưởng từ mạch máu 
(Magnetic Resonance angiography - 
MRA): 
Chụp cộng hưởng từ mạch máu sử dụng 
phương pháp TOF hoặc tương phản, đây là 
một phương pháp không xâm lấn. Một túi 
phình >3mm có thể được phát hiện với với 
độ nhạy 89%. Người ta cũng thấy rằng đây 
là một phương pháp giúp sàng lọc ban đầu 
cho những túi phình có kích thước >3 mm
Dù cho phương pháp chẩn đoán hình 
ảnh nào được dùng, thì về nguyên tắc cũng 
phái giúp các bác sỹ phân tích được hình 
ảnh của túi phình (đường kính cổ túi phình, 
chiều dài từ cổ tới đáy, đường kính túi phình 
cũng như liên quan của túi phình với các 
mạch máu lân cận) để xác định phương 
pháp điều trị tối ưu cũng như tiên lượng cho 
quá trình can thiệp
6. Xử trí các túi phình:
Khi phát hiện một túi phình, cần phải 
phân tích các đặc điểm như: kích thước, vị 
trí, diễn tiến và cân nhắc cẩn thận với các 
yếu tố nguy cơ khi can thiệp xử lý túi phình. 
Có 3 phương án có thể lựa chọn: phẫu thuật 
kẹp túi phình, can thiệp nội mạch và điều trị 
bảo tồn
6.1 Phẫu thuật kẹp túi phình 
(Microsurgical clipping): 
Phương pháp này được giới thiệu năm 
1937. Bệnh nhân sẽ được mở sọ, tới vị trí 
và bộc lộ túi phình. Một dụng cụ rất nhỏ sẽ 
được dùng để kẹp cổ túi phình. Phẫu thuật 
này nói chung là hiệu quả và theo tác giả 
David và CS thì kết quả làm tắc hoàn toàn 
đạt được khoảng 90% [5]
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016
94
6.2 Can thiệp nội mạch 
(Endovascular coiling): 
Can thiệp nội mạch là một phương 
pháp điều trị ra đời từ năm 1990. Ngày 
nay ở Mỹ phương pháp này trở nên rất 
phổ biến. Trong phương pháp này cuộn 
dây platinum (coil) được đặt vào trong túi 
phình gây huyết khối tại chỗ và làm tách 
biệt túi phình khỏi động mạch. Những 
trường hợp không thể thực hiện được 
phương pháp này là túi phình cổ rộng, 
tỷ lệ cổ/túi cao và những trường hợp mà 
tình trạng chung khó thực hiện can thiệp 
nội mạch. Một số kỹ thuật can thiệp nội 
mạch khác gồm stent chuyển dòng và chất 
lỏng làm tắc thường dùng trong những túi 
phình cổ rộng. Đối với can thiệp nội mạch, 
kết quả kém thường khoảng 4-5% và tỷ lệ 
tử vong là 1-2% [3,5]. Nguy cơ kết quả 
kém thường cao trong các trường hợp túi 
phình có đường kính lớn hơn 12 mm và ở 
khu vực tuần hoàn sau.
Không có thử nghiệm ngẫu nhiên so 
sánh trực tiếp giữa các lựa chọn điều trị 
túi phình chưa vỡ. Trong một nghiên cứu 
ngẫu nhiên so sánh giữa phẫu thuật và can 
thiệp nội mạch trên những bệnh nhân xuất 
huyết dưới nhện do vỡ túi phình [6] thấy 
nguy cơ tử vong và tàn phế trong nhóm 
điều trị nội mạch thấp hơn (23,5%) có ý 
nghĩa thống kê so với nhóm can thiệp phẫu 
thuật (30,9%) trong khuyến cáo về điều trị 
túi phình mạch não của hiệp hội tim mạch 
Mỹ khuyến cáo rằng: can thiệp nội mạch 
làm giảm nguy cơ tử vong và tàn phế hơn 
phẫu thuật trong những nhóm bệnh nhân 
nhất định nhưng có nguy cơ tái phát cao 
hơn [2]
6.3. Điều trị bảo tồn: 
Cần theo dõi hình ảnh học thường 
xuyên và điều trị tích cực các yếu tố nguy 
cơ: kiểm soát tốt huyết áp, ngưng thuốc lá 
và giảm uống rượu. Có thể dùng aspirin để 
phòng vỡ túi phình do có liên quan tới vai 
trò chống viêm [10]
7. Lựa chọn điều trị [2,5]: 
Vấn đề này thường phức tạp. Người ta 
thấy rằng nhiều người có túi phình không 
triệu chứng và vẫn không không có triệu 
chứng trong một thời gian dài và không 
biết đến bao giờ. Can thiệp có tỷ lệ thành 
công cao nhưng cũng có những nguy cơ 
Hình minh họa: Kẹp cổ túi phình
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016
95
tàn phế hoạc tử vong ngay lập tức mặc dù 
rất thấp [7]. 
Dựa trên nguy cơ và lợi ích, phần 
lớn túi phình có triệu chứng và những túi 
phình có đường kích trên 12 mm nên được 
can thiệp trừ khi bệnh nhân có tình trạng 
bệnh lý khác không cho phép. 
Túi phình động mạch cảnh trong đoạn 
xoang hang không đòi hỏi can thiệp trừ 
khi chúng có triệu chứng. Đối với các túi 
phình đường kính dưới 7 mm, tiếp tục theo 
dõi và kiểm tra hình ảnh học nhắc lại thì 
phù hợp hơn trừ khi bệnh nhân trẻ và đặc 
biệt là có các yếu tố nguy cơ như: tiền sử 
có xuất huyết dưới nhện, túi phình khu trú 
tại tuần hoàn sau hoặc động mạch thông 
sau.
Đối với các túi phình đường kính từ 
7-12 mm chưa có lựa chọn rõ ràng, cần 
cân nhắc cẩn thận dựa trên tuổi bệnh nhân, 
lựa chọn can thiệp và các yếu tố nguy cơ. 
Đối với tất cả các bệnh nhân, việc tư 
vấn kỹ càng về lựa chọn phương pháp can 
thiệp, lợi ích và nguy cơ, tiên lượng xa và 
gần và chi phí điều trị là cực kỳ quan trọng. 
Đối với các túi phình không có chỉ định 
can thiệp, cần chụp lại hình ảnh không 
xâm lấn 6 tháng sau chẩn đoán và nhắc lại 
sau hàng năm trong 3 năm và sau đó giảm 
dần nếu túi phình ổn định. Nếu trong quá 
trình theo dõi kích thước túi phình lớn hơn 
so với ban đầu thì cần can thiệp để phòng 
ngừa xuất huyết dưới nhện 
KẾT LUẬN
Túi phình nội sọ là tương đối thông 
thường với tỷ lệ vỡ thấp. Cần tiến hành 
tầm soát ở những người có yếu tố nguy cơ 
cao: trong gia đình có từ hai người trở nên 
có túi phình hoặc xuất huyết dưới nhện, 
những người có tiền sử gia đình bệnh thận 
đa nang, hẹp quai động mạch chủ Nếu 
kết quả âm tính nên làm lại sau 5 năm. 
Khi phát hiện túi phình: với những túi 
phình có triệu chứng và những túi phình 
có đường kích trên 12 mm nên được can 
thiệp. túi phình đường kính từ 7-12 mm 
chưa có lựa chọn rõ ràng, cần cân nhắc cẩn 
thận dựa trên tuổi bệnh nhân, lựa chọn can 
thiệp và các yếu tố nguy cơ. Đối với các 
túi phình đường kính dưới 7 mm, tiếp tục 
theo dõi và kiểm tra bằng hình ảnh học.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn lưu Giang, Trần Chí Cường 
(2016). “Chẩn đoán, điều trị phình động 
mạch não” . Chẩn đoán và điều trị bệnh 
mạch máu thần kinh-đột quỵ. Nhà xuất 
bản y học. Tr 218-178.
2. ASA-AHA guideline (2015). 
“Guidelines for the Management of 
Patients With Unruptured Intracranial 
Aneurysms”. Stroke.; 46: 2368-2400
3. Cloft HJ, Joseph GJ, Dion JE 
(1999). “Risk of cerebral angiography in 
patients with subarachnoid hemorrhage, 
cerebral aneurysm, and arteriovenous 
malformation: a meta-analysis”. Stroke; 
30:317–320.
4. Korja M, Lehto H, Juvela S. 
(2014) “Lifelong rupture risk of 
intracranial aneurysms depends on risk 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016
96
factors: a prospective Finnish cohort 
study”. Stroke;45:1958–1963. 
5. Lindsy N. Williams, MD and Robert 
D. (2013) “Management of unruptured 
intracranial aneurysms”. Neurol Clin 
Pract. Apr; 3(2): 99–108.
6. Molyneux AJ, Kerr RS. (2005) 
“International Subarachnoid Aneurysm 
Trial (ISAT) Collaborative Group. 
International subarachnoid aneurysm trial 
(ISAT) of neurosurgical clipping versus 
endovascular coiling in 2143 patients 
with ruptured intracranial aneurysms: 
a randomised comparison of effects on 
survival, dependency, seizures, rebleeding, 
subgroups, and aneurysm occlusion”. 
Lancet. Sep 3-9; 366(9488):809-17.
7. Pyysalo L, Luostarinen T. 
(2013) “Long-term excess mortality 
of patients with treated and untreated 
unruptured intracranial aneurysms”. J 
Neurol Neurosurg Psychiatry;84:888–892. 
8. Vlak MH, Algra A. (2011) 
“Prevalence of unruptured intracranial 
aneurysms, with emphasis on sex, age, 
comorbidity, country, and time period: 
a systematic review and meta-analysis”. 
Lancet Neurol. 2011 Jul; 10(7):626-36.
9. Wermer MJ, van der Schaaf IC. 
(2007)“ Risk of rupture of unruptured 
intracranial aneurysms in relation to patient 
and aneurysm characteristics: an updated 
meta-analysis”. Stroke;38:1404–1410
10. Wiebers DO, Whisnant JP. 
(2003) “The International Study of 
Unruptured Intracranial Aneurysms 
Investigators. Unruptured intracranial 
aneurysms: natural history, clinical 
outcome, and risks of surgical and 
endovascular treatment”. Lancet.;362:103