Tuần hoàn ngoài cơ thể không cặp động mạch chủ trên bệnh nhân phẫu thuật vá thông liên nhĩ qua nội soi hỗ trợ tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 5 - THÁNG 11/2013 
 32
TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ KHÔNG CẶP ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN 
BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT VÁ THÔNG LIÊN NHĨ QUA NỘI SOI HỖ TRỢ 
TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH - BỆNH VIỆN E 
Lê Ngọc Thành*, Nguyễn Thế Bình* 
TÓM TẮT: 
Đặt vấn đề: Đánh giá tính khả thi và an toàn phẫu 
thuật vá thong liên nhĩ dưới tuần hoàn ngoài cơ thể 
không cặp động mạch chủ có nội soi hỗ trợ tại trung 
tâm Tim mạch bệnh viện E. 
Đối tượng và phương pháp: Tuần hoàn ngoài cơ 
thể không cặp chủ trên 21 bệnh nhân phẫu thuật xâm 
lấn tối thiểu vá thông liên nhĩ qua nội soi hỗ trợ. Mô 
tả cắt ngang, thực hiện từ tháng 3 đến tháng 8/2013 tại 
Trung tâm Tim mạch-Bệnh viện E. 
Kết quả: Kỹ thuật được ứng dụng thành công, 
không có trường hợp nào biến chứng liên quan đến tắc 
mạch do khí, biến chứng thần kinh và tử vong. 
Kết luận: Phẫu thuật vá thông liên nhĩ không cặp 
động mạch chủ có nội soi hỗ trợ có thể thực hiện 
thường quy ở những trung tâm phẫu thuật tim hở có 
kinh nghiệm. Mặc dù quan điểm chạy máy không cặp 
động mạch chủ còn khác nhau nhưng theo chúng tôi 
vá thông liên nhĩ có nội soi hỗ trợ không cặp chủ là 
phương pháp an toàn, khả thi, hạn chế những bất cập 
của mổ mở kinh điển 
ABSTRACT: 
Objectives: To investigate the feasibility and 
safety of cardiopulmonary bypass without aortic 
cross-clamping in ASD closed by minimally invasive 
surgery with endoscopic assistance at the 
Cardiovascular center of E hospital. 
Materials and Methods: Cardiopulmonary 
bypass without aortic cross-clamping in 21 patients 
who underwent ASD closed by minimally invasive 
surgery with endoscopic assistance from May to 
August 2013 at the Cardiovascular center of E 
hospital. 
Result: This technique is applied successfully. 
There have been no wound infections, neurologic 
events and hospital mortality 
Conclusion: The ASD closed by minimally 
invasive surgery with endoscopic assistance without 
aortic clamping can be applicated routinely in the 
experiences opened heart center. The CPB without 
aortic cross-clamping are although controversial 
opions, but the advantage of the procedure is its 
simplicity, which eliminates costly equipment and 
short operative times. 
Keyword: minimally invasive surgery, 
cardiopulmonary bypass without aortic cross-
clamping 
Đặt vấn đề 
Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ 
thuật, phẫu thuật tim đã và đang trở nên dần hoàn 
thiện và tinh tế hơn. Xu hướng thu nhỏ đường mổ, 
phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, nội soi toàn bộ hoặc nội 
soi hỗ trợ đang ngày càng phát triển. Tất cả những vấn 
đề này đều với mục đích nâng cao chất lượng điều trị 
như giảm đau, giảm biến chứng, rút ngắn thời gian hồi 
phục sau mổ [7]. Với phẫu thuật xâm lấn tối thiểu 
hoặc có nội soi hỗ trợ, đường mổ khoang liên sườn 3 
hoặc 4, ngực phải từ 5 -6 cm, thiết lập hệ thống tuần 
hoàn ngoài cơ thể qua động - tĩnh mạch đùi, kẹp động 
mạch chủ và truyền dịch bảo vệ cơ tim... kỹ thuật này 
mặc dù đạt được những kết quả tốt nhưng đi kèm với 
nó là thời gian mổ kéo dài, phẫu thuật viên tiếp cận 
với trường mổ khó khăn, đường mổ lớn và các trang 
thiết bị hiện đại [6], [5]. Kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ 
thể không cặp chủ được ứng dụng trong phẫu thuật 
xâm lấn tối thiểu hoặc nội soi được phát triển nhằm 
tận dụng tối đa trường mổ đã bị thu hẹp, rút ngắn thời 
gian mổ [7], [8]. 
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 6 
Kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể không cặp chủ 
được thực hiện trên 21 bệnh nhân phẫu thuật xâm lấn 
tối thiểu có nội soi hỗ trợ để vá thông liên nhĩ. Thực 
*Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS Lê Ngọc Thành 
Ngày nhận bài: 15/11/2013 - Ngày Cho Phép Đăng: 07/122013 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Bùi Đức Phú 
TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ KHÔNG CẶP ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT 
 33
hiện từ tháng 5/2013 đến tháng 8/2013 tại Trung tâm 
Tim mạch - Bệnh viện E. 
* Phương tiện: 
- Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể 
- Hệ thống ống động - tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch 
chủ trên 
- Bình C02, bộ thổi C02 
- Hệ thống hút áp lực âm 
* Quy trình kỹ thuật: 
- Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể bao 
gồm: phổi nhân tạo, hệ thống ống được đặt vào động 
mạch - tĩnh mạch đùi, 01 ống tĩnh mạch (16Fr) đặt 
vào tĩnh mạch chủ trên 
- Chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể 
- Thổi Co2 vào buồng tim trước khi mở nhĩ 
- Đầu thấp 
- Duy trì huyết áp trung bình trên 60 mmHg 
Kết quả 
Đặc điểm N /Mean ± SD 
Tổng số 31 
Nam 13 
Giới 
Nữ 18 
Tuổi 32,1 ± 16,5 
Cân nặng 40,6 ± 9,6 
Thời gian chạy máy (giờ) 1,9 ± 1,1 
Thời gian thở máy (giờ) 4,6 ± 4,0 
Thời gian nằm hồi sức (giờ) 31,1 ± 14,7 
Tắc mạch do khí 0 
Rung thất 0 
Thần kinh 0 
Tai biến 
Tử vong 0 
BÀN LUẬN 
Trong phẫu thuật tim có sử dụng tuần hoàn ngoài 
cơ thể và phải mở quả tim để sửa chữa các tổn thương 
thì chạy máy, cặp động mạch chủ, làm ngừng tim tạm 
thời đã trở thành kinh điển và bắt buộc trong hầu hết 
các phẫu thuật. Tuy nhiên, ngày nay với xu hướng 
phát triển và sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, một vài 
phẫu thuật có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể đã 
không cần cặp động mạch chủ. Kỹ thuật chạy máy 
không cặp động mạch chủ được áp dụng trong các 
trường hợp thay van hai lá khi chức năng tim kém, các 
phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, phẫu thuật có nội soi hỗ 
trợ...Ưu điểm của kỹ thuật là duy trì chức năng của cơ 
tim khi tim vẫn đập mà không phải trải qua giai đoạn 
thiếu máu, hạn chế chiếm diện tích trường mổ do kẹp 
động mạch chủ và kim truyền dịch bảo vệ cơ tim [8]. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 5 - THÁNG 11/2013 
 34
Tại Việt Nam, theo khảo sát của Lê Ngọc Thành 
và cộng sự (2012), kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể 
không cặp chủ còn triển khai rất hạn chế, đặc biệt là 
tuần hoàn ngoài cơ thể không cặp động mạch chủ để 
hỗ trợ cho các phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua nội soi 
hỗ trợ thì chưa cơ sở nào thực hiện [1], [3]. 
Có hai kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể không cặp 
động mạch chủ đã được ghi nhận trong các báo cáo: 
một là hạ nhiệt độ cơ thể xuống 28oC để cho tim tự 
rung hoặc làm rung tim cưỡng bức qua catheter đặt 
trong động mạch phổi, hai là duy trì nhiệt độ từ 36 - 
37oC và tim đập bình thường. Việc lựa chọn hai kỹ 
thuật này cũng tùy từng quan điểm và loại phẫu thuật. 
Qua 21 bệnh nhân phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có 
nội soi hỗ trợ được thực hiện tại Trung tâm Tim mạch 
- Bệnh viện E, chúng tôi lựa chọn kỹ thuật không cặp 
động mạch chủ, duy trì nhiệt độ và tim đập bình 
thường trong suốt cuộc mổ. Đối với kỹ thuật tuần 
hoàn ngoài cơ thể không cặp động mạch chủ, dù là hạ 
nhiệt độ, làm rung tim hay duy trì nhiệt độ, tim đập 
bình thường thì điều quan trọng nhất vẫn là không để 
bọt khí đi vào vòng tuần hoàn hệ thống của bệnh 
nhân. Để phòng tránh biến chứng này, chúng tôi đã sử 
dụng phối hợp các kỹ thuật: đầu thấp, thổi C02 trong 
phẫu trường, duy trì huyết áp trung bình trên 
60mmHg. Khi mở buồng tim, nguy cơ bọt khí trôi lên 
phía động mạch chủ là rất lớn, chúng tôi kết hợp hạ 
thấp đầu bệnh nhân và thổi C02 liên tục trong suốt 
cuộc mổ vào phẫu trường để chiếm chỗ không khí. 
Như chúng ta biết, C02 là khí nặng hơn và dễ tan vào 
máu hơn so với không khí, vì vậy nó dễ dàng chiếm 
chỗ của không khí và khi toàn bộ phẫu trường đều là 
khí C02 thì nguy cơ không khí đi vào tuần hoàn hệ 
thống là rất thấp. Tuy nhiên, một điều chúng ta cần 
lưu ý là khi khí C02 tiếp xúc hoặc tan vào máu quá 
nhiều, phân áp C02 của máu sẽ tăng rất cao, khi đó 
quá trình toan hô hấp, toan chuyển hóa có thể xảy ra 
nếu như chúng ta không theo dõi sát và điều chỉnh khí 
máu kịp thời. Một điều quan trọng nữa để không cho 
không khí có thể vào tim trái và trôi lên phía chủ, 
trong quá trình chạy máy chúng ta cần duy trì huyết 
áp trung bình cao, một số tác giả duy trì huyết áp từ 
50 - 60mmHg [7], [4], kinh nghiệm của chúng tôi là 
đối với trẻ nhỏ là từ 50 - 60mmHg, đối với người lớn 
là 60 - 70mmHg . Việc duy trì áp lực máu trung bình 
trong chạy máy liên tục cao như vậy là để cho van 
động mạch chủ luôn đóng kín làm cho không khí 
không thể lên được phía động mạch chủ và máu 
không về tim trái. Một số tác giả cho rằng, hở van 
động mạch chủ là chống chỉ định thực hiện kỹ thuật 
chạy máy không cặp động mạch chủ khi kết hợp với 
can thiệp vào buồng tim trái [7]. Ngoài ra chúng ta 
cũng cần lưu ý chênh lệch áp suất giữa buồng tim trái 
và phía động mạch chủ. Việc tạo áp lực phía động 
mạch chủ luôn cao hơn phía buồng tim trái là cần thiết 
để cho van động mạch chủ luôn đóng kín, ngoài ra 
chúng ta không nên hút hết máu ở buồng tim trái, chỉ 
cần đảm bảo phẫu thuật viên có thể tiếp cận rõ ràng 
với lỗ thông mà máu không bị ngập lên. Nghiên cứu 
của Michael thực hiện phẫu thuật ít xâm lấn để thay 
van hai lá không cặp động mạch chủ, kết quả tỷ lệ tử 
vong dưới 3% ngay cả ở những nhóm có nguy cơ cao, 
tỷ lệ nhiễm trùng và biến chứng thần kinh cũng dưới 
3% [7]. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với 
nghiên cứu trên, ngay sau khi ngừng máy, siêu âm 
thực quản cho thấy trong buồng tim không có bọt khí, 
kết quả sau mổ cũng cho thấy không gặp một trường 
hợp nào biến chứng liên quan đến tắc mạch, biến 
chứng thần kinh, không có trường hợp nào tử vong. 
Ngoài ra, trong phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, phẫu 
thuật nội soi hỗ trợ hay nội soi toàn bộ, phẫu thuật 
viên sẽ cố gắng để thu nhỏ đường mổ một cách tối đa. 
Như vậy, phẫu trường còn lại sẽ rất nhỏ, hệ thống ống 
đặt trong tĩnh mạch để kết nối với phổi nhân tạo 
thường cũng thu nhỏ tối đa, chúng tôi qua nghiên cứu 
thường kết hợp với hút áp lực âm hỗ trợ đường tĩnh 
mạch. Đây là một kỹ thuật an toàn và rất hiệu quả đã 
được chúng tôi thực hiện gần như thường quy, kỹ 
thuật này sẽ giúp cho đảm bảo lưu lượng trở về của 
máu tĩnh mạch mặc dù ống tĩnh mạch nhỏ hơn tiêu 
chuẩn rất nhiều [2]. 
KẾT LUẬN 
Kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể không cặp chủ để 
hỗ trợ phẫu thuật xâm lấn tối thiểu vá thông liên nhĩ 
qua nội soi hỗ trợ đã được chúng tôi thực hiện thường 
quy. Đây là kỹ thuật an toàn và hiệu quả. Tuy rằng kết 
quả ban đầu là rất khả quan (không có trường hợp nào 
biến chứng liên quan đến thuyên tắc do bọt khí) chúng 
tôi vẫn sẽ theo dõi và đánh giá liên tục với các trường 
hợp thực hiện kỹ thuật này. Mặc dù còn nhiều quan 
điểm khác nhau nhưng một điều rõ ràng rằng, xu 
hướng phẫu thuật xâm lấn tổi thiểu và phẫu thuật nội 
TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ KHÔNG CẶP ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT 
 35
soi hỗ trợ để đường mổ nhỏ hơn, thẩm mỹ hơn và 
quan trọng là khả năng hồi phục của bệnh nhân tốt 
hơn đang ngày càng phát triển và để hỗ trợ cho điều 
này, kỹ thuật của tuần hoàn ngoài cơ thể cũng phải 
ngày càng thay đổi hoặc có quan điểm mới mẻ hơn để 
theo kịp sự phát triển này. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Dương Đức Hùng, Đỗ Anh Tiến và Lê Ngọc 
Thành (2008), "Thay van hai lá có tuần hoàn 
ngoài cơ thể, không làm ngừng tim", Tạp chí y 
học thực hành (2), tr. 38-41. 
2. Lê Ngọc Thành và Nguyễn Thế Bình (2008), 
"Ứng dụng hệ thống hút áp lực âm trong phẫu 
thuật tim hở", Tạp chí Y học Việt Nam. 352, tr. 
58 - 65. 
3. Lê Ngọc Thành và Nguyễn Thế Bình (2012), 
Khảo sát tuần hoàn ngoài cơ thể tại Việt Nam 
Hội nghị Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực 
Việt Nam lần thứ 4. 
4. De Mulder W và Vanermen H (2002), "Repair 
of Atrial Septal Defects via Limited Right 
Anterolateral Thoracotomy", Acta chir belg. 102, 
tr. 450-454. 
5. Galloway AC và các cộng sự. (2009), "A 
decade of minimally invasive mitral repair: 
longterm outcomes", Ann Thorac Surg 88(4), tr. 
1180-4. 
6. Kypson AP, Nifong LW và Chitwood WR 
(2003), "Robotic mitral valve surgery", Semin 
Thorac Cardiovasc Surg. 15(2), tr. 121. 
7. Michael R (2011), "Minimally Invasive Mitral 
Valve Surgery without Aortic Cross-Clamping", 
Texas Heart Institute Journal. 38(6). 
8. Umakanthan R và các cộng sự. (2008), "Safety 
of minimally invasive mitral valve surgery 
without aortic crossclamp", Ann Thorac Surg. 
85(5), tr. 1544-50.