Trường hợp xạ trị bảo tồn ung thư vú giai đoạn sớm bằng máy xạ trị trong suất liều cao

TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015
55
TÓM TẮT
Liệu pháp bảo tồn vú, bao gồm phẫu thuật lấy bướu và xạ trị ngoài toàn bộ tuyến 
vú là điều trị tiêu chuẩn cho những trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm. Tuy nhiên, 
việc xạ trị kéo dài đã ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống người bệnh. Nhiều năm qua, xạ trị 
trong với thời gian điều trị ngắn hơn, kết quả tái phát tại chỗ, tỉ lệ sống còn và kết quả 
thẩm mỹ không thua kém xạ trị ngoài toàn bộ vú, là một lựa chọn thích hợp. Bài này mô 
tả một trường hợp ung thư vú điều trị bảo tồn được xạ trị bằng máy xạ trị trong suất liều 
cao tại Bệnh viện 175.
Từ khóa: điều trị vú bảo tồn, xạ trị trong suất liều cao (HDR), xạ trị toàn bộ vú 
(WBRT).
RADIATION THERAPY FOR CONSERVATION OF EARLY STAGE 
BREAST CANCER BY MACHINE HIGH DOSE RATE IN RADIATION 
THERAPY
ABSTRACT
Breast - conserving therapy (BCT) which refers to breast conserving surgery (BCS), 
followed by whole-breast radiation therapy (WBRT) is a standard approach to early 
breast cancer. However, the long time of WBRT has affected negatively on the quality 
of life. Many trials and meta-analyses showed that efficacy of high-dose rate (HDR) 
brachytherapy is equivalent to WBRT in local recurrence, survival and cosmetic results. 
Moreover, HDR brachytherapy takes shorter treatment course than WBRT. This article 
describes a breast-conserving case with HDR brachytherapy at 175 Military Hospital.
Key words: Breast-conserving therapy, high-dose rate (HDR) brachytherapy, 
whole-breast radiation therapy (WBRT).
TRƯỜNG HỢP XẠ TRỊ BẢO TỒN UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM 
BẰNG MÁY XẠ TRỊ TRONG SUẤT LIỀU CAO
 Phan Thế Nhật1, Đào Tiến Mạnh1, Hồ Ngọc Toàn1, 
Trần Minh Nghĩa1, Vũ Đức Trung2
(1) Bệnh viện Quân y 175
(2) Sư đoàn 9
Người phản hồi (Corresponding): Phan Thế Nhật ([email protected])
Ngày nhận bài: 02/5/2015; Ngày phản biện đánh giá: 18/5/2015
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015
56
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong hơn ba thập kỷ qua, việc điều 
trị bảo tồn vú bằng cách phẫu thuật lấy 
bướu và kết hợp với xạ trị ngoài đã trở 
thành phương cách điều trị cơ bản cho các 
trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm. Tuy 
vậy, bất lợi chính là việc điều trị xạ ngoài 
sẽ kéo dài từ 3- 6 tuần và có thể có các biến 
chứng do xạ gây tổn thương cho các vùng 
lân cận như tim, phổi hoặc vú bên kia.
Với sự phát triển của khoa học công 
nghệ và máy tính, để có thể tăng tối đa liều 
xạ tại vùng bướu và giảm tối thiểu liều 
xạ tại các mô lành lân cận ta có thể thực 
hiện bằng phương pháp xạ trị áp sát (xạ trị 
trong).
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ, 59 tuổi, nhập bệnh viện 
Pháp – Việt vì bướu vú (P). Bản thân không 
mắc các bệnh lý nội ngoại khoa khác.
Siêu âm:
Vú phải : vị trí 12h, cách quầng vú 
1cm, có cấu trúc echo kém, bờ đa cung, 
dạng cầu gai, có vài nốt vôi hóa trung tâm, 
tăng sinh mạch máu, kích thước # 19 x 16 
mm. hạch nách phải có kích thước 9x8mm, 
còn rốn hạch. 
Vú trái : vị trí : 2-3h, cách quầng vú 
2cm, có cấu trúc echo kém, bờ đều, giới 
hạn rõ, kích thước : 8*7mm, không có tín 
hiệu Doppler
FNA: carcinôm tuyến vú
Không phát hiện di căn hạch và di căn 
xa.
Bệnh nhân được phẫu thuật cắt 
bướu vú (P) vào nạo hạch nách (P) ngày 
5/10/2014.
Giải phẫu bệnh sau mổ:
Carcinôm ống tuyến vú, xâm nhập, 
dạng NOS, grad 2
ER(++), PR (+++), HER2 (-), Ki67 
(+) 30%
pT: bướu 2,5 cm pN (-) 12/ 12 hạch
Chẩn đoán sau mổ : K vú (P) pT2N0M0
Bệnh nhân được chuyển đến Bệnh 
viện 175 để xạ trị áp sát trong mô vú (P)3,4 
Gy x 10 phân liều.
Quy trình thực hiện xạ trị trong
Bước 1 : Đặt bộ áp
Việc đặt các ống dẫn nguồn có thể 
được thực hiện ngay trong khi phẫu thuật 
lấy bướu hay ngay sau khi khâu vết mổ. 
Bệnh nhân được gây mê và bác sĩ xạ trị sẽ 
đặt vào các hàng ống dẫn nguồn (số lượng 
ống sử dụng tùy theo đánh giá về thể tích 
bướu). Nguồn phóng xạ sau đó sẽ được 
đưa vào theo các ống này.
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015
57
Hình 1. Đặt bộ áp trong 
điêu trị ung thư vú
Bước 2 : Mô phỏng và lập kế hoạch điều trị
Trong ngày xạ trị đầu tiên, bệnh nhân sẽ được chụp 
X quang để các kỹ sư vật lý thực hiện mô phỏng, lập kế 
hoạch điều trị và tính toán phân bố liều lượng bức xạ 
một cách tối ưu nhất, sau khi bản kế hoạch điều trị được 
bàn bạc và thống nhất với bác sĩ xạ trị.
Hình 2: Mô phỏng và lập kế hoạch điều trị
Bước 3 : Tiến hành xạ trị
Các đầu ống dẫn nguồn đưa ra phía 
ngoài mặt da bệnh nhân sẽ được nối 
với máy xạ trị trong qua các dây dẫn nguồn 
đủ dài. Nguồn phóng xạ từ trong máy sẽ 
theo các đường dẫn này đi vào những vị trí 
chính xác trong vùng bướu theo đúng như 
chương trình mà hệ thống lập kế hoạch 
điều trị đã thiết lập, đảm bảo việc phân bố 
liều xạ y như mô hình xạ trị đã mô phỏng 
trước đó.
Bước 4 : nạp nguồn – tháo nguồn
Sau lần xạ trị cuối cùng, bác sĩ xạ trị 
sẽ rút các ống dẫn nguồn ra. Các ống này 
sẽ dễ dàng trượt ra và không hề gây đau 
nhiều. Vết thương tại các đầu ống được rút 
thường chỉ cần bôi thuốc mỡ kháng sinh 
và sẽ lành sau vài ngày.
Kết quả 
Thủ thuật thực hiện an toàn, bệnh 
nhân bây giờ đã có thể xuất viện, trước khi 
ra về, bệnh nhân sẽ được hướng dẫn tỉ mỉ 
về cách chăm sóc da và được hẹn để tái 
khám định kỳ hoặc hẹn thời gian cho các 
phương án điều trị hỗ trợ.
Tái khám sau 4 tháng : 
Toàn thân : bệnh nhân ổn định , sinh 
hoạt bình thường, KPS : 90 điểm. 
Tại chỗ vú (P) : không ghi nhận tổn 
thương tái phát.
Các cơ quan khác bình thường, bệnh 
nhân vẫn tiếp tục được theo dõi định kỳ 
theo lịch hẹn.
BÀN LUẬN
Trong nhiều thập kỉ qua, điều trị bảo 
tồn ung thư vú (phẫu thuật lấy bướu và xạ 
trị toàn bộ vú) trở thành xử trí tiêu chuẩn 
đối với những trường hợp ung thư vú giai 
đoạn sớm. Tuy nhiên, thời gian xạ trị ngoài 
quy ước kéo dài 5 -6 tuần trở thành vấn đề 
đáng được lưu tâm ở bệnh nhân lớn tuổi, 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015
58
phụ nữ đang lao động và những người cư 
trú ở rất xa trung tâm xạ trị. Điều này trở 
thành rào cản đối với bệnh nhân hoặc thầy 
thuốc trước khi quyết định lựa chọn bảo 
tồn vú.
Chứng cứ ủng hộ mạnh mẽ cho việc 
xạ trị trong ung thư vú dựa trên nhiều 
nghiên cứu tiền cứu và hồi cứu, cho thấy 
44 – 86% tái phát tại chỗ gần nền bướu. 
Tái phát tại vú mang bướu ở những vị trí 
khác ngoài nền bướu chỉ chiếm 3 – 4%. 
Cập nhật nghiên cứu NSABP-06 xác định 
75% tái phát tại chỗ gần hoặc ngay nền 
bướu. Tỉ lệ tái phát tại những vị trí khác 
trong vú cùng bên tương đương với ung 
thư nguyên phát thứ 2 ở vú đối bên. Dựa 
trên những bằng chứng này, xạ trị toàn bộ 
vú bị “phê phán” là một điều trị “quá tay”.
Xạ trị toàn bộ vú, phần thể tích xạ 
bao gồm cả da vú, hạch nách nhóm thấp, 
và một phần thể tích phổi và tim, gây nên 
những độc tính khó tránh khỏi. Lợi ích của 
xạ trị trong là giảm liều lên mô lành. Với 
thể tích xạ nhỏ, liều xạ lên tim và phổi sẽ 
giảm đáng kể, từ đó hạn chế được tỉ lệ biến 
chứng do xạ lên hai cơ quan này.Giảm liều 
xạ đến toàn thể phần vú còn lại và mặt da 
bên ngoàicòn đem lại kết quả thẩm mỹ ưu 
việt hơn hẳn so với xạ trị ngoài.
Xạ trị trong chỉ tiếp cận với phần nền 
bướu và 1 – 2 cm xung quanh.Sự giảm 
thể tích xạ trị cho phép chỉ định phân liều 
trị lớn (>2 Gy) và rút ngắn tổng thời gian 
xạ trị mà không gây ra độc tính đáng kể, 
giảm khả năng tái phát đến mức thấpnhất. 
Tổng thời gian điều trị giảm xuống còn 
từ 5 đến 7 ngày thay vì mất 5 đến 7 tuần 
điều trị bằng xạ ngoài.Việc điều trị ngắn 
ngày đảm bảo các phương thức điều trị 
phối hợp chẳng hạn như hóa trị (nếu cần 
thiết) sẽ không bị chậm trễ gây ảnh hưởng 
đến kết quả điều trị chung. Tại bệnh viện 
175, chúng tôi đang áp dụng phác đồ xạ trị 
trong với 3,4 Gy x 10 phân liều.
Có rất nhiều kĩ thuật xạ trị trong: xạ 
trị mô kẽ đa catheter, xạ trị bằng bóng, 3D 
CRT (conformal radiation therapy) và xạ 
trị trong lúc mổ (IORT). Mỗi kĩ thuật xạ trị 
rất khác biệt về mức độ xâm lấn, phân bố 
liều xạ, thời gian điều trị.
Từ lúc ra đời, đã có nhiều nghiên cứu 
so sánh hiệu quả điều trị của xạ trị toàn 
bộ vú và xạ trị trong cho thấy tỉ lệ tái phát 
tại chỗ và sống còn không bệnh, sống còn 
toàn bộ, kết quả thẩm mỹ tương đương 
nhau giữa hai nhóm. 
Bệnh nhân nên được chọn lựa kĩ lưỡng 
cho hình thức xạ trị này, một số chỉ định:
Tuổi ≥ 45 đối với ung thư vú xâm lấn, 
và tuổi ≥ 50 đối với carcinôm ống tuyến vú 
tại chỗ (DCIS).
Ung thư vú xâm lấn hay ung thư ống 
tuyến vú tại chỗ.
Kích thước bướu không quá 3cm.
Bờ phẫu thuật không còn chứa tế bào 
ung thư.
Hạch lính gác âm tính hoặc không di 
căn hạch.
Tại các quốc gia Âu – Mỹ, hơn 15 
năm qua, tỉ lệ bảo tồn vú ở giai đoạn sớm 
tăng dần kéo theo kỹ thuật xạ trị trongđược 
triển khai rộng rãi ở rất nhiều trung tâm xạ 
trị tại Hoa Kì và các nước Châu Âu. Các 
nước Châu Á cũng đang triển khai tiếp 
cận với công nghệ mới này từ nhiều năm 
nay. Tuy nhiên, việc sử dụng xạ trị trong 
bước đầu gặp trở ngoại do thể tích tuyến 
vú của phụ nữ châu Á nhỏ hơn. Chẳng hạn 
ở Nhật, với diện cắt cách bướu 2cm, trong 
nhiều trường hợp, không còn mô tuyến vú 
bên dưới da vú hoặc trên cơ ngực lớn, gây 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015
59
khó khăn cho kỹ thuật xạ trị.
Hạn chế của kỹ thuật là phải lựa chọn 
bệnh nhân thật kỹ, đúng chỉ định và phụ 
thuộc máy móc, trang thiết bị. Hiện tại, rất 
nhiều cơ sở điều trị ung thư có máy xạ trị 
ngoài nhưng chỉ một số ít cơ sở có máy 
xạ trị trong suất liều cao. Chi phí cho các 
ống nguồn đặt trong mô cũng khá cao. Tuy 
nhiên rút ngắn thời gian điều trị và giảm số 
phân liều điều trị một phần cũng làm giảm 
bới chi phí.
Tại nước ta, do việc đầu tư thiết bị đòi 
hỏi tốn nhiều chi phí cũng như việc đào tạo 
các chuyên gia trong lãnh vực này còn rất 
thiếu, xạ trị bảo tồn vú bằng máy xạ trong 
suất liều cao vẫn còn đang là vấn đề mới 
mẻ. Hy vọng trong vài năm tới, kỹ thuật 
này sẽ được các cơ sở xạ trị áp dụng rộng 
rãi, tạo bước phát triển đi lên ngang tầm 
với khu vực và để người bệnh có cơ hội 
thừa hưởng được các phương thức tốt nhất 
trong điều trị bệnh ung thư.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Aristei C, Tarducci R, Palumbo 
I (2009): Computed tomography 
for excision cavity localization and 
3Dtreatmentplanning in partial breast 
irradiation with high-dose-rateinterstitial 
brachytherapy. Radiother Oncol , 90:43-
47.
2. Arthur DW, Winter K, Kuske 
RR, et la (2008), A Phase II trial of 
brachytherapy aloneafter lumpectomy for 
select breast cancer: tumor control and 
survivaloutcomes of RTOG 95-17. Int J 
Radiat Oncol Biol Phys, 72:467-473.
3. Chen PY, Vicini FA, Benitez P, et la 
(2006): Long-term cosmetic results and 
toxicity after acceleratedpartial-breast 
irradiation: a method of radiation delivery 
by interstitialbrachytherapy for the 
treatment of early-stage breast carcinoma.
Cancer, 106:991-999.
4. Guinot JL, Roldan S, Maronas 
M, Tortajada I, et la (2007),Breast-
conservative surgery withclose or positive 
margins: can the breast be preserved with 
high-doseratebrachytherapy boost? Int J 
Radiat Oncol Biol Phys ,68:1381-1387.
5. Johansson B, Karlsson L, Liljegren 
G, Hardell L, Persliden J (2009), Pulsed 
dose ratebrachytherapy as the sole adjuvant 
radiotherapy after breast-conserving 
surgery of T1-T2 breast cancer: first long 
time results from a clinicalstudy. Radiother 
Oncol, 90:30-35.