Trường hợp bệnh nhân ho ra máu nặng, hiếm gặp được cứu sống tại Bệnh viện Phổi Trung Ương

TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN HO RA MÁU NẶNG, HIẾM GẶP ĐƯỢC CỨU SỐNG TẠI BV PHỔI TRUNG ƯƠNG  
 25 
Đinh Văn Lượng*, Đinh Văn Tuấn*, Đặng Duy Đức*, Nguyễn Lê Vinh*, 
Nguyễn Thành Long*, Nguyễn Viết Nghĩa* 
II. GIỚI THIỆU TRƯỜNG HỢP LÂM 
SÀNG 
Bệnh nhân nam 35 tuổi, tiền sử khỏe mạnh. 
Diễn biến trước vào viện 2 giờ, đột ngột ho ra 
máu 3 lần, mỗi lần 5ml máu đỏ tươi, đông ngay; 
vào Bệnh viện Phổi trung ương (ngày 
27/01/2018) trong tình trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt, 
thể trạng gầy, da niêm mạc nhợt, không sốt, 
không ho ra máu, không khó thở, rì rào phế nang 
giảm ở đáy phổi phải. 
- Xét nghiệm công thức máu: HC= 4,3 
T/l; HGB= 135g/l; HCT= 38%; BC= 6,96 G/l 
(Neu= 63,5%, Lym=25,6%, Mono= 10,5%). 
- Xét nghiệm vi sinh đờm (vi khuẩn lao và 
ngoài lao, nấm) đều âm tính. * 
- Chẩn đoán hình ảnh khi nhập viện. 
+ X. Quang phổi chuẩn: 
* Nốt mờ không đồng nhất rải rác hai phổi, tập 
trung nhiều đáy phổi phải 
* Không rõ dấu hiệu giảm thể tích phổi. 
Hình ảnh XQ phổi thẳng 
+ CLVT lồng ngực (29/01/2018): Đông 
đặc kèm nốt nhu mô thùy dưới phổi phải, kính 
mờ rải rác ưu thế phần thất 2 phổi. Theo dõi giãn 
động mạch phân thùy 6 phổi phải. 
* Bệnh viện Phổi trung Ương 
Người chịu trách nhiệm khoa học: TS. Đinh Văn Lượng 
Ngày nhận bài: 01/05/2018 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/05/2018 
Phản Biện Khoa học: GS.TS. Bùi Đức Phú 
 PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN HO RA MÁU NẶNG, HIẾM GẶP 
ĐƯỢC CỨU SỐNG TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Ho ra máu là máu khạc ra từ dưới thanh 
môn trở xuống, một triệu chứng thường gặp 
nhưng có rất nhiều nguyên nhân. Ho ra máu nặng 
được định nghĩa là khi lượng máu ho ra từ > 100 
đến > 600 ml trong 24 giờ. Ho ra máu nặng 
thường là dấu hiệu của một bệnh nặng và có thể 
gây tử vong do ngạt và tắc nghẽn đường thở. Ho 
ra máu nặng chiếm khoảng 5% các trường hợp ho 
ra máu và tỷ lệ tử vong lên tới 80%. 
Tại Bệnh viện Phổi trung ương đã điều trị 
nhiều trường hợp ho ra máu nặng bằng phẫu thuật 
cùng với sự phối hợp của nhiều chuyên khoa khác 
nhau (Hồi sức tích cực, các phương pháp điều trị 
nội khoa mới nhất, nút mạch, nội soi can thiệp, 
), đã cứu chữa thành công rất nhiều bệnh nhân 
ho ra máu nặng với nhiều nguyên nhân khác nhau 
như do di chứng lao phổi, u nấm phổi, giãn phế 
quản, ung thư phế quản, nhồi máu phổi, các dị tật 
bẩm sinh phổi, ). 
Tháng 02/2018 vừa qua, Bệnh viện tiếp 
nhận một trường hợp ho ra máu nặng có nguy cơ 
tử vong rất cao. Bệnh nhân được cứu chữa thành 
công nhờ sự chỉ đạo trực tiếp của Giám Đốc Bệnh 
viện, sự phối hợp tích cực của nhiều chuyên 
Khoa, kíp phẫu thuật và việc ứng dụng các kỹ 
thuật, công nghệ cao trong chẩn đoán, điều trị. 
Mặc dù tại bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về 
hô hấp, ho ra máu nặng không quá hiếm song 
trường hợp này lại có rất đặc biệt. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 22 - THÁNG 6/2018 
 26 
Hình ảnh CLVT phổi (29/01/2018) 
- Xét nghiệm Gene-expert đờm (29/01/2018): 
kết quả âm tính. 
- Điều trị: Kháng sinh, truyền dịch, truyền 
máu, thuốc cầm máu, giảm ho, an thần. Tuy nhiên 
(29 - 30/01/2018) bệnh nhân lại xuất hiện ho ra 
máu 2 lần (500 ml)/ ngày; Tinh thần mệt mỏi, ho 
khạc đờm kém, khó thở liên tục, tim nhịp nhanh 
đều, huyết áp 120/70 mmHg, rì rào phế nang 
giảm đáy phổi phải. 
Xét nghiệm công thức máu: HC= 2,7 T/l; 
HGB= 83 g/l; HCT= 24%; BC= 8,75G/l; Neu= 
76,8%; Lym= 17,4%; Mono= 5,8%. 
- Hình ảnh X quang phổi chuẩn 
(31/01/2018): 
* Nốt mờ đáy phổi phải 
* Không rõ dấu hiệu giảm thể tích phổi. 
Hình ảnh XQ phổi thẳng 
Trước tình hình diễn biến phức tạp của 
bệnh, nguy cơ suy hô hấp, tử vong cao. Dưới sự 
chỉ đạo của Giám đốc Bệnh viện, thực hiện phối 
hợp nhiều chuyên khoa; đặc biệt hồi sức tích cực, 
phối hợp kíp phẫu thuật và nội soi can thiệp (với 
những chuyên gia đầu ngành) thực hiện việc chẩn 
đoán căn nguyên và điều trị triệt để bệnh. 
Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu (dự 
TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN HO RA MÁU NẶNG, HIẾM GẶP ĐƯỢC CỨU SỐNG TẠI BV PHỔI TRUNG ƯƠNG  
 27 
kiến cắt thùy dưới phổi phải); khi đặt ống nội khí 
quản 2 nòng hút rửa thì có máu chảy ra từ 2 bên 
phổi. Quyết định soi phế quản qua ống nội khí 
quản để xác định nguồn gốc chảy máu. 
- Soi phế quản: Hình ảnh cục máu đông bít 
tắc phế quản gốc trái, máu đông bít tắc phế quản 
thùy trên, giữa, dưới phổi phải. Thực hiện hút rửa 
sạch máu đông kiểm tra thấy phế quản trùy trên, 
dưới phổi trái thông thoáng không còn máu chảy, 
máu chảy ra từ phế quản thùy dưới phổi phải. 
Tổn thương thùy dưới 
- Chỉ định phẫu thuật: Mổ cắt thùy dưới 
phổi phải. 
- Quy trình phẫu thuật: 
+ Gây mê NKQ 2 nòng (ống Carlen), năm 
nghiêng bên trái 900. 
+ Mở ngực theo đường sau bên, vào khoang 
màng phổi qua khe liên sườn 5, thấy thùy phổi 
trên và giữa bình thường, thùy dưới tím đen toàn 
bộ. Phẫu tích bộc lộ động mạch, tĩnh mạch và phế 
quản sau đó cắt dưới, kiểm tra phổi nở tốt, đặt 01 
dẫn lưu, đóng thành ngực theo lớp giải phẫu. 
Thời gian phẫu thuật 120 phút. 
- Giải phẫu bệnh lý sau mổ: 
 + Đại thể: Vùng thùy phổi bị cắt bỏ có 
ranh giới rõ, mặt ngoài nhẵn, màu đỏ sẫm. Diện 
cắt chắc, đặc, thả vào nước thùy phổi chìm. Có 1 
khối kích thước 1x1,2 cm mật độ mềm, ranh giới 
không rõ, nhu mô phổi xung quanh màu đỏ tràn 
ngập hồng cầu. 
+ Vi thể: Trên các mảnh cắt cho thấy hồng 
cầu tràn ngập phế nang, có vùng thấy chất hoại tử 
bã đậu, vây xung quanh là tế bào khổng lồ, tế bào 
bán liên, lympho và tế bào bào xơ. 
+ Kết luận: U lao (Tuberculoma). 
- Kết quả sau mổ: Bệnh nhân được hồi 
sức, tập phục hồi chức năng, kháng sinh, truyền 
dịch, truyền máu, thuốc lao, rút dẫn lưu diễn 
biến ổn định. 
X quang sau mổ 3 giờ X quang sau mổ 24 giờ 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 22 - THÁNG 6/2018 
 28 
III. BÀN LUẬN 
- Về nguyên nhân của ho ra máu: Ho ra 
máu là cấp cứu thường gặp trong các cấp cứu về 
bệnh lao và bệnh phổi. Ho máu là triệu chứng 
khiến bệnh nhân phải chú ý và tìm tới các cơ sở 
khám chữa bệnh sớm. Ho ra máu là máu từ 
đường hô hấp dưới (từ vùng dưới thanh môn) 
được ho khạc ra ngoài qua đường miệng mũi, ho 
từ nhiều mức độ khác nhau, có thể từ ít máu lẫn 
trong đờm tới ho máu nặng đe dọa tính mang khi 
số lượng máu từ 100 tới 600 ml trong thời gian 
24h. Ho ra máu là một triệu chứng có thể gặp của 
nhiều bệnh, trong đó chủ yếu là của một số bệnh 
phổi – phế quản. Có nhiều nguyên nhân gây ho ra 
máu, trong đó các nguyên nhân phổ biến bao gồm 
lao phổi, giãn phế quản, ung thư phế quản, các 
bệnh nhiễm khuẩn phổi ngoài vi khuẩn lao, do tắc 
mạch phổi hay nhồi máu phổi. Một số nguyên 
nhân ít gặp hơn bao gồm các bệnh lý của cơ quan 
tạo máu, các rối loạn đông máu, nguyên nhân do 
các can thiệp y tế, liên quan đến một số bệnh hệ 
thống (hội chứng Goodpasture, lupus ban đỏ...), 
các bệnh tim mạch (Hẹp khít van 2 lá, suy tim 
trái, cao áp động mạch phổi, nhồi máu phổi, tăng 
huyết áp, vỡ phình động mạch chủ ngực...) và ho 
ra máu không rõ nguyên nhân. 
- Về chẩn đoán lâm sàng, nội soi và chẩn 
đoán hình ảnh: Trường hợp bệnh nhân trong báo 
cáo của chúng tôi bị ho ra máu nặng, đột ngột 
(khoảng 100-200ml/lần) cho thấy bệnh xuất hiện 
đột ngột ở người mà trước đó được coi là khỏe 
mạnh. Theo mô tả của người nhà và bệnh nhân, 
máu ho ra lẫn dịch đờm, màu đỏ tươi đông ngay 
phù hợp với đặc điểm lâm sàng của ho ra máu, 
không phải nôn ra máu. Khi nhập bệnh viện Phổi 
trung ương, bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da 
niêm mạc nhợt, không sốt, không ho ra máu, 
không khó thở, rì rào phế nang giảm ở đáy phổi 
phải. Khám thực thể, không phát hiện các vết 
bầm tím trên ngực và cổ (loại trừ chấn thương), 
không khó thở nên loại trừ dị vật đường thở, 
không phát hiện thấy các bất thường mạch ngoài 
da và cũng không thấy có bệnh tim liên quan, 
không thấy biểu hiện chảy máu trong khoang 
miệng hay răng vòm mũi họng nên nguyên nhân 
ho ra máu được xác định tại phổi là phù hợp. 
Soi phế quản là một phương tiện hữu ích 
nhằm đánh giá tổn thương của khí phế quản, hình 
ảnh vùng tổn thương đã được chúng tôi thực hiện 
ngay sau đó. Kết quả soi phế quản cho thấy có 
máu đông ở phế quản gốc 2 bên, cản trở quan sát 
tổn thương ở phía dưới. Do vậy, muốn quan sát 
tổn thương phế quản phải lấy cục máu đông, đây 
là quyết định khó khăn vì có thể sẽ có máu chảy 
ra ồ ạt sau khi lấy bỏ máu đông. Dưới sự thông 
khí bằng ống nội khí quản 2 nòng; nhóm nội soi 
quyết định bơm rửa lấy cục máu đông, xác định 
nguồn chảy máu từ phế quản thùy dưới phổi phải. 
Đối chiếu với hình ảnh tổn thương trên bệnh 
phẩm trong và sau mổ chúng tôi cho rằng đây là 
một quyết định rất đúng đắn vì trong nhu mô phổi 
vẫn đang tiếp tục chảy máu. 
Chẩn đoán hình ảnh là một xét nghiệm 
đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nguyên 
nhân ho ra máu. Theo nhiều tác giả, hầu hết các 
dị tật của động mạch phổi, bệnh lý Lao phổi có 
thể được phát hiện bằng chụp X quang ngực và 
một chẩn đoán xác định có thể đạt được với 
CLVT hoặc MRI, ngoài ra CLVT có một vai trò 
quan trọng trong việc đánh giá bệnh tăng áp phổi. 
Eva Castanier và CS cho rằng ho ra máu do bất 
thường mạch máu phổi có thể được gợi ý từ các 
tổn thương không thấy dấu hiệu vôi hóa (loại trừ 
ho ra máu do lao), các dị vật bít tắc đường thở 
hay gãn phế quản. Tuy nhiên, trên phim phổi 
thẳng có tới một phần ba số bệnh nhân bị ho ra 
máu sẽ có X quang bình thường. Các tác giả 
khuyên chụp động mạch nên được xem xét nếu 
nghi ngờ cao đối với dị dạng mạch máu tồn tại 
bất chấp hình ảnh âm tính trên CLVT. Trong 
trường hợp này, chúng tôi đã tiến hành chụp 
CLVT song không xác định được nguyên nhân 
của bệnh. Các phân tích sau mổ cho thấy lý do 
thất bại trong việc đánh giá trên phim chụp CLVT 
phổi vì tổn thương không phải bất thường động – 
tĩnh mạch và cũng không phải là hình ảnh tổn 
thương điển hình của lao phổi. 
- Về điều trị: Sau 4 ngày bệnh nhân nhập 
viện, trước tình hình diễn biến phức tạp của bệnh, 
nguy cơ tử vong cao, trước các bằng chứng về 
lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán được 
đưa ra là: Ho ra máu nặng chưa rõ căn nguyên, 
chúng tôi đã quyết định phẫu thuật để điều trị 
TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN HO RA MÁU NẶNG, HIẾM GẶP ĐƯỢC CỨU SỐNG TẠI BV PHỔI TRUNG ƯƠNG  
 29 
bệnh. Quan sát khi soi phế quản trước mổ và hình 
ảnh đại thể trong lúc phẫu thuật cho thấy tổn 
thương toàn bộ thùy dưới, không thấy tổn thương 
ở hai thùy phổi còn lại. Kíp mổ quyết định cắt 
thùy dưới, khâu phục hồi lại phế quản trung gian; 
kiểm tra phổi nở tốt. Sau mổ bệnh nhân hồi phục 
tốt. Chúng tôi xin đưa ra một số chỉ định và 
chống chỉ định phẫu thuật trong điều trị Lao phổi: 
1. Cấp cứu: 
Chỉ định mổ cấp cứu (không mổ thì tử vong 
sẽ xảy ra và không tránh được) 
Ho ra máu nhiều 
Tràn khí màng phổi áp lực tự phát 
2. Phẫu thuật khẩn cấp: chỉ định bao gồm 
- Lao không tiến triển hồi phục, mặc dù 
điều trị thuốc chống lao đầy đủ 
- Ho ra máu tái phát mà không thể điều trị 
bằng các phương pháp điều trị khác. 
3. Phẫu thuật có chọn lọc 
- Tổn thương khu trú của hang lao với sự 
tiếp tục bài tiết của vi khuẩn lao đã được xác định 
bằng vi sinh và DST sau 4-6 tháng điều trị bằng 
thuốc chống lao được giám sát 
- M / XDR-TB đặc trưng bởi thất bại của 
thuốc chống lao 
- Các biến chứng và di chứng của quá trình 
điều trị lao (bao gồm cả M / XDR-TB), bao gồm: 
- Tràn khí màng phổi tự phát và tràn mủ 
tràn khí màng phổi 
- Tràn mủ màng phổi có hoặc không có lỗ 
rò phế quản 
- Aspergilloma 
- lỗ rò nốt-phế quản 
- Sỏi phế quản 
- Viêm dày màng phổi hoặc viêm màng 
ngoài tim có suy hô hấp và tuần hoàn 
- Hẹp khí quản và phế quản lớn sau lao 
- Có triệu chứng và giãn phế quản mãn tính; 
- Các chỉ định khác như loại bỏ các biến 
chứng của phẫu thuật trước. 
Chống chỉ định phẫu thuật: 
- Tổn thương rộng ở cả hai bên phổi 
- Chức năng hô hấp suy giảm; bắt buộc 
lượng thở ra trong một giây ít hơn 
1,5 L trong trường hợp cắt thùy và ít hơn 
2,0 L khi có kế hoạch cắt phổi. 
- Suy tim phổi mức độ III-IV (phân loại 
chức năng của Hiệp Hội New York Hart) 
- BMI lên đến 40-50% trong giới hạn bình 
thường; 
- Bệnh nặng kèm theo (tiểu đường mất bù, 
loét dạ dày tá tràng, suy gan hoặc suy thận); 
- Lao phế quản thể hoạt động 
- Về chẩn đoán xác định: Dựa trên các triệu 
chứng lâm sàng, nội soi và chẩn đoán hình ảnh, 
chúng tôi mới chỉ khẳng định được là ho ra máu 
nặng. Các quan sát tổn thương trong lúc phẫu thuật 
cho biết nguyên nhân ho ra máu là do chảy máu từ 
nhu mô phổi. Hình ảnh đại thể cho thấy giống một ổ 
nhồi máu phổi, chúng tôi không tìm thấy bất thường 
các mạch lớn. Trên vi thể cho thấy có hình ảnh chảy 
máu toàn bộ các phế nang, với các thành phần của u 
lao. Với các bằng chứng như trên, chẩn đoán cuối 
cùng của ca bệnh là Chảy máu thùy dưới phổi phải 
do lao là hoàn toàn xác đáng. 
IV. KẾT LUẬN 
Ho ra máu nặng ở không hiếm tuy nhiên ho 
ra máu nặng có nguyên nhân do lao lại càng 
hiếm. Trong báo cáo này, chúng tôi muốn giới 
thiệu một ca bệnh hiếm gặp, có tiên lượng xấu, 
nguy cơ tử vong bất kỳ lúc nào song nhờ sự phối 
hợp chặt chẽ giữa nhiều chuyên khoa của Bệnh 
viện, nhiều chuyên gia giàu kinh nghiệm nên 
bệnh nhân đã được điều trị thành công đồng thời 
cũng cho thấy tính chất đa dạng và phong phú về 
bệnh học phổi tại Việt Nam. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Gautam Ahluwwalia (2011), Pulmonary 
Vascular Malformations. Textbook of Pulmonary & 
Critical Care Medicine. Vol 2, Jaypee Brothers 
Madical Publishers, 127-135. 
2. Eva Castanier, Xavier Gallardo, Jordi 
Rimola, Yolanda Pallardo et al (2014), 
Congenital and Acquired Pulmonary Artery 
Anomalies in the Adult: Radiologic Overview. 
RadioGraphics, Volume 34, No 7, 1527- 1332. 
3. Kang, M.W., Kim, H.K., Choi, Y.S., 
Kim, K., Shim, Y.M., Koh, W.J. et al. Surgical 
treatment for multidrug-resistant and extensive 
drug-resistant tuberculosis. The Annals of 
thoracic surgery. 2010;89: 1597–1602.