Trao đổi kinh nghiệm: Thực hành chẩn đoán và điều trị ung thư phổi tại trung tâm hô hấp, Bệnh viện Quân Y 103

41
Hô hấp số 20/2019
1. THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN UNG THƯ 
PHỔI
1.1. Chẩn đoán ung thư phổi
Bệnh nhân ung thư phổi (UTP) vào nhập viện 
thường trong 3 tình huống sau:
- Không có triệu chứng lâm sàng hô hấp, tình 
cờ chụp Xquang ngực kiểm tra có tổn thương 
nghi ngờ UTP hoặc đi điều trị vì bệnh khác được 
chụp Xquang ngực kiểm tra có tổn thương nghi 
ngờ UTP.
- Không có triệu chứng lâm sàng hô hấp 
nhưng có các triệu chứng hệ thống hoặc triệu 
chứng của ung thư di căn cơ quan khác đã được 
nhập viện chuyên khoa khác sau đó chuyển 
chuyên khoa hô hấp điều trị.
- Có các triệu chứng lâm sàng và Xquang 
định hướng UTP vào nhập viện chuyên khoa hô 
hấp từ đầu.
Khi bệnh nhân nhập viện để định hướng chẩn 
đoán UTP cần thực hiện các bước sau:
Bước 1: Phân tích các yếu tố nguy cơ ung 
thư phổi trên bệnh nhân.
- Yếu tố nguy cơ hàng đầu: hút thuốc lá, 
thuốc lào chủ động và thụ động. Nếu thời gian 
hút càng lâu, mức độ hút càng nặng thì yếu tố 
nguy cơ càng cao.
- Các yếu tố môi trường: phơi nhiễm với các 
chất phóng xạ, các hóa chất gây ung thư
- Yếu tố gia đình: trong gia đình có bố, mẹ, 
anh, chị, em ruột có người mắc bệnh ung thư hoặc 
ung thư phổi.
Bước 2: Phân tích các triệu chứng lâm sàng 
bệnh nhân có.
Bệnh nhân khi nhập viện có thể có các triệu 
chứng ít nhất 1 trong 3 nhóm triệu chứng của 
bệnh: triệu chứng hô hấp, triệu chứng hệ thống, 
triệu chứng di căn xa. Cần phân tích chi tiết từng 
nhóm triệu chứng để định hướng chẩn đoán UTP.
- Triệu chứng hô hấp: bệnh nhân có thể gặp 
nhiều triệu chứng hô hấp nhưng cần tập trung 
phân tích các triệu chứng có giá trị định hướng 
chẩn đoán như: Ho máu số lượng ít, sẫm màu; 
Đau ngực: đau mạn tính, tăng dần, ít tác dụng 
bởi thuốc giảm đau thông thường; Khám thực 
thể có các hội chứng: phế quản hẹp (ran rít khu 
trú), đông đặc co kéo, di lệch trung thất, tràn dịch 
màng phổi ác tính
- Triệu chứng hệ thống: cần phát hiện hội 
chứng cận u (ngón tay dùi trống, sưng đau các 
khớp, sốt kéo dài), sút cân nhanh.
- Triệu chứng di căn xa: hạch ngoại vi to 
(hạch thượng đòn), di căn các cơ quan khác (gan, 
xương, não).
Biểu hiện các nhóm triệu chứng có thể đơn 
lẻ hoặc kết hợp tùy theo từng bệnh nhân và giai 
đoạn bệnh. Có bệnh nhân biểu hiện triệu chứng 
hô hấp trước nhưng có bệnh nhân biểu hiện triệu 
chứng di căn xa hay hội chứng cận u trước. Những 
bệnh nhân ở giai đoạn càng muộn các nhóm triệu 
chứng càng phong phú.
Trao đổi kinh nghiệm
THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI 
TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP, BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
PGS.TS.BS. TẠ BÁ THẮNG 
Bệnh viện Quân 103, Học viện Quân Y
 TRAO ĐỔI KINH NGHIỆM
42
Hô hấp số 20/2019
Hình 1. Mô hình biểu hiện các nhóm triệu chứng lâm sàng 
ở bệnh nhân UTP.
Bước 3: Phân tích chẩn đoán hình ảnh 
(Xquang quy ước và cắt lớp vi tính ngực).
- Xquang ngực quy ước thẳng, nghiêng: Phân 
tích phát hiện các loại tổn thương như bóng mờ 
tròn, xẹp phổi, đông đặc phổi, tràn dịch màng 
phổi, tổn thương trung thất; Mô tả chi tiết đặc 
điểm bóng mờ tròn (vị trí, kích thước, bờ, trong 
lòng). Cần lưu ý so sánh tổn thương giữa các 
lần chụp nếu bệnh nhân đã chụp phim trước đó.
- Cắt lớp vi tính: Cho phép đánh giá chi tiết 
đặc điểm các tổn thương hơn so với Xquang 
ngực quy ước; đánh giá được tỉ trọng các loại tổn 
thương và sự phân bố mạch máu tại tổn thương 
(thay đổi tỉ trọng sau chụp cản quang).
- Hình ảnh gặp phổ biến trên xquang của các 
bệnh nhân là bóng mờ tròn. Khi bóng mờ dạng 
tròn có đặc điểm sau có giá trị gợi ý chẩn đoán 
UTP như kích thước lớn (đường kính >3cm), bờ 
không đều (đa cung, tua, gai, khe nứt..), trong 
lòng nếu có phá hủy sẽ lệch tâm và bờ ghồ ghề, 
không có mức nước, không có vôi hóa.
Bước 4: Lựa chọn các kỹ thuật xâm lấn lấy 
bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh.
Dựa vào đặc điểm tổn thương trên Xquang 
để lựa chọn kỹ thuật xâm lấn lấy bệnh phẩm chẩn 
đoán mô bệnh.
- Nếu tổn thương ở trung tâm (tổn thương 
gần đường thở trung tâm hoặc quanh khu vực rốn 
phổi): thực hiện kỹ thuật nội soi phế quản ống 
mềm và các kỹ thuật lấy bệnh phẩm đi kèm. Các 
kỹ thuật nội soi ống mềm mới (nội soi dải ánh 
sáng hẹp, nội soi huỳnh quang, nội soi siêu âm) 
sẽ làm tăng khả năng lấy chính xác bệnh phẩm 
có tổn thương ác tính để chẩn đoán mô bệnh. Có 
nhiều kỹ thuật lấy bệnh phẩm đi kèm kỹ thuật nội 
soi phế quản ống mềm: sinh thiết niêm mạc phế 
quản hoặc khối u khi có tổn thương trong lòng 
phế quản; sinh thiết hút xuyên thành phế quản khi 
có tổn thương dưới niêm mạc hoặc tổn thương 
gần đường thở, hạch trung thất.
- Nếu tổn thương ở ngoại vi: Sinh thiết phổi 
qua thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi 
tính hoặc siêu âm hoặc sinh thiết xuyên thành phế 
quản qua nội soi dưới hướng dẫn của màn huỳnh 
quang tăng sáng hoặc siêu âm.
- Nếu có tràn dịch màng phổi: sinh thiết màng 
phổi mù chẩn đoán mô bệnh.
- Nếu tổn thương ở trung tâm hoặc tổn thương 
nhỏ mà thực hiện các kỹ thuật nội soi-sinh thiết chẩn 
đoán mô bệnh âm tính thì sẽ thực hiện phẫu thuật 
nội soi sinh thiết lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh.
Tóm lại trong chẩn đoán UTP: Lâm sàng (yếu 
tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng) có giá trị định 
hướng chẩn đoán. Chẩn đoán hình ảnh (Xquang 
quy ước, cắt lớp vi tính) có giá trị định hướng 
chẩn đoán cao hơn lâm sàng. Các kỹ thuật nội soi-
sinh thiết lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh có 
giá trị khẳng định chẩn đoán bệnh. 
1.2. Chẩn đoán týp mô bệnh và các rối loạn 
phân tử
- Chẩn đoán tế bào: bệnh phẩm có thể là dịch 
phế quản, dịch màng phổi, bệnh phẩm qua sinh thiết 
nhưng nhỏ không đủ tiêu chuẩn làm xét nghiệm mô 
bệnh. Chẩn đoán tế bào kết hợp với hóa mô miễn 
dịch có thể phân loại được týp mô bệnh.
- Chẩn đoán mô bệnh: Bệnh phẩm từ sinh 
thiết hoặc dịch màng phổi làm cell block. Kết hợp 
kỹ thuật nhuộm HE và xét nghiệm hóa mô miễn 
dịch để phân týp mô bệnh.
- Xác định các rối loạn phân tử:
+ Xét nghiệm đột biến EGFR: Nếu mô bệnh là 
loại biểu mô tuyến hoặc loại tế bào vảy (squamous 
TRAO ĐỔI KINH NGHIỆM
43
Hô hấp số 20/2019
cell) ở người không hút thuốc lá sẽ được làm xét 
nghiệm đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì 
(epidermal growth factor receptor-EGFR).
+ Một số xét nghiệm phân tử khác đang trong 
giai đoạn nghiên cứu: Đột biến ALK (Anaplastic 
lymphoma kinase-ALK), KRAS, biểu lộ thụ thể 
chết theo chương trình của tế bào ung thư và phối 
tử của chúng (programmed cell death-1: PD-1 và 
programmed cell death ligand-1: PDL1)... 
1.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Chẩn đoán giai đoạn UTP không tế bào nhỏ 
theo phân loại TNM (T: u nguyên phát, N: hạch 
khu vực, M: di căn xa) và chia thành 4 giai đoạn 
(I-IV) của Hội nghiên cứu ung thư quốc tế lần 
thức 7 (International Association for the Study of 
Lung Cancer - IASLC 2009), năm 2017 có cập 
nhật phân loại TNM lần thứ 8. Phân loại giai đoạn 
UTP tế bào nhỏ từ 2009 mới áp dụng phân loại 
theo TNM và chỉ áp dụng cho những bệnh nhân 
có chỉ định phẫu thuật (giai đoạn I-IIIA). 
Các kỹ thuật để xác định giai đoạn: Khi không 
chụp được PET-CT chẩn đoán giai đoạn UTP dựa 
vào lâm sàng, các kỹ thuật hình ảnh (cắt lớp vi 
tính, cộng hưởng từ, siêu âm, xạ hình xương), nội 
soi phế quản Khi có điều kiện chụp được PET-
CT thì đây là kỹ thuật giúp cho phân loại UTP 
không tế bào nhỏ nhanh chóng và chính xác.
Hình 2. Sơ đồ các bước tiếp cận chẩn đoán ung thư phổi
2. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI 
2.1. Nguyên tắc điều trị: Thực hiện nguyên tắc điều trị cá thể hóa theo từng người bệnh (tuổi, thể trạng, 
bệnh kết hợp...), theo týp mô bệnh và rối loạn phân tử, giai đoạn bệnh, đáp ứng sau điều trị.
2.2. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
Bảng 1. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ theo giai đoạn
Giai đoạn Phương pháp điều trị
I Phẫu thuật triệt căn tại chỗ
II Phẫu thuật triệt căn tại chỗ + Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật (Hóa trị ± Xạ trị)
III A Phẫu thuật triệt căn tại chỗ + Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật (Hóa trị ± Xạ trị)
III B Điều trị đa mô thức: 
- Hóa xạ trị đồng thời
- Hóa trị ± Xạ trị
IV Điều trị toàn thân
 TRAO ĐỔI KINH NGHIỆM
44
Hô hấp số 20/2019
- Điều trị giai đoạn I:
Hình 3. Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP không tế bào nhỏ giai đoạn I
- Điều trị giai đoạn II:
Hình 4. Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP không tế bào nhỏ giai đoạn II
- Điều trị giai đoạn IIIA:
Hình 5. Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP không tế bào nhỏ giai đoạn IIIA
TRAO ĐỔI KINH NGHIỆM
45
Hô hấp số 20/2019
- Điều trị giai đoạn IIIB-IV:
+ Loại tế bào vảy:
Hình 6. Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP tế bào vảy giai đoạn IIIB-IV
+ Loại không tế bào vảy (loại tuyến):
Hình 7. Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP không tế bào vảy giai đoạn IIIB-IV
 TRAO ĐỔI KINH NGHIỆM
46
Hô hấp số 20/2019
2.3. Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ
Hình 8. Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP tế bào nhỏ
3. KẾT LUẬN
UTP là bệnh ác tính có tiên lượng xấu, tuy nhiên 
hiện nay đã có nhiều phương pháp chẩn đoán và 
điều trị mới ra đời đã cải thiện đáng kể thời gian 
sống thêm của bệnh nhân. Việc tiếp cận chẩn đoán 
và điều trị đúng, thích hợp là yếu tố quan trọng 
làm thay đổi tiên lượng bệnh, cải thiện chất lượng 
cuộc sống cho người bệnh. Trong thực hành nội 
khoa ở các đơn vị chuyên khoa hô hấp, tiếp cận 
chẩn đoán, định giai đoạn và điều trị cần phối hợp 
tốt giữa các đơn vị hình ảnh học, nội soi, giải phẫu 
bệnh, ngoại khoa, ung thư, phục hồi chức năng, 
dinh dưỡng để có một giải pháp tối ưu cho từng 
người bệnh.
Tài liệu tham khảo
1. Tạ Bá Thắng, Nguyễn Huy Lực, Đỗ Quyết, Kết quả 
bước đầu gây tắc động mạch phế quản điều trị ung thư 
phế quản không tế bào nhỏ. Tạp chí Y dược học quân 
sự, số 8, 2013, trang 95-102
2. Nguyễn Huy Lực, Đỗ Quyết, Tạ Bá Thắng, Mai Xuân 
Khẩn, Nguyễn Lam, Đào Ngọc Bằng. Kết quả điều trị ung 
thư phổi không tế bào nhỏ bằng phác đồ gemcitabine 
kết hợp cisplatin tại Bệnh viện 103. Tạp chí Y dược học 
quân sự, số 8, 2013, trang 59-64
3. Đỗ Quyết, Tạ Bá Thắng, Nguyễn Huy Lực, Kết quả nội 
soi phế quản điều trị tắc nghẽn đường thở do ung thư 
phổi tại Bệnh viện Quân Y 103. Tạp chí Y dược học 
quân sự, số 2, 2015, trang 122-126
4. Nguyễn Huy Lực, Đỗ Quyết, Mai Xuân Khẩn, Tạ Bá 
Thắng, Đào Ngọc Bằng. Hiệu quả bước đầu của nội soi 
siêu âm phế quản - sinh thiết trong chẩn đoán ung thư 
phế quản. Tạp chí Y dược học quân sự, số 3, 2013, 
trang 1-6
5. Tạ Bá Thắng; Nguyễn Huy Lực; Đỗ Quyết; Đồng Khắc 
Hưng, Hiệu quả sớm của nội soi và gây dính màng phổi 
trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính, Tạp chí Y 
dược học quân sự, số 9, 2010, trang 86-94.
6. Kerr KM., Nicolson MC., Non-Small Cell Lung Cancer, 
PD-L1, and the Pathologist, Arch Pathol Lab Med. 
2016;140:249–254
7. Mascaux, Tomasini P, Greillier L, Personalised medicine 
for nonsmall cell lung cancer, Eur Respir Rev 2017; 26: 
170066
8. Inamura K, Update on Immunohistochemistry for the 
Diagnosis of Lung Cancer, Cancers 2018, 10, 72
9. Ettinger DS., Wood DE.,Aisner DL., Non–Small Cell Lung 
Cancer, Version 5.2017: Clinical Practice Guidelines in 
Oncology, J Natl Compr Canc Netw 2017;15(4):504–5
10. Hanna N, Johnson D, Temin S, Systemic Therapy for 
Stage IV Non–Small-Cell Lung Cancer: American 
TRAO ĐỔI KINH NGHIỆM
47
Hô hấp số 20/2019
Society of Clinical Oncology Clinical Practice 
Guideline Update, J Clin Oncol 2017, 35: 3484-3515. 
11. Zaric B., Stojsic V., Sarcev T., Advanced bronchoscopic 
techniques in diagnosis and staging of lung cancer, J 
Thorac Dis 2013;5(S4):S359-S370.
12. Lim M., Kim C., Sunkara V., Liquid Biopsy in Lung 
Cancer: Clinical Applications of Circulating Biomarkers 
(CTCs and ctDNA), Micromachines 2018, 9, 100
13. Non-Small Cell Lung Cancer - NCCN Guidelines Version 
3.2018, 17-32
14. Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical 
Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-
up. Annals of Oncology 27 (Supplement 5): v1-v27, 2016.
15. Early and locally advanced non-small-cell lung cancer 
(NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for 
diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 
28 (Supplement 4): iv1-iv21, 2017.
16. Detterbeck FC., Lewis SZ, Diekemper R, Diagnosis and 
Management of Lung Cancer, 3rd ed: American College 
of Chest Physicians
17. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, CHEST 
2013; 143(5) (Suppl): 7S-37S.
18. Zappa C, Mousa SA., Non-small cell lung cancer: current 
treatment and future advances, Transl Lung Cancer Res 
2016; 5 (3):288-300.
19. Carter BW., Glisson BS., Truong MT., Erasmus JJ., Small 
Cell Lung Carcinoma: Staging, Imaging, and Treatment 
Considerations, RadioGraphics 2014; 34:1707-1721.