Tràn dịch ổ bụng tái phát do lạc nội mạc tử cung Báo cáo một trường hợp bệnh

42
TRÀN DỊCH Ổ BỤNG TÁI PHÁT 
DO LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH
DƯƠNG ÁNH KIM* VÕ MINH TUẤN**
TÓM TẮT 
Bệnh lý lạc nội mạc tử cung là vấn đề khá thường gặp trong thực hành lâm sàng của bác sĩ 
sản phụ khoa, chiếm khoảng 30% ở những phụ nữ khảo sát vô sinh và chiếm 30-40% ở phụ 
nữ thống kinh, đau vùng chậu [2]. Tuy nhiên, lạc nội mạc tử cung gây tràn dịch ổ bụng lượng 
nhiều tái phát thì lại rất hiếm gặp, cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng. Vì vậy chúng tôi muốn giới 
thiệu một trường hợp tràn dịch ổ bụng lượng nhiều tái phát ở một phụ nữ khỏe mạnh đã được 
điều trị tại bệnh viện chúng tôi. Bệnh nhân 29 tuổi, vô sinh thứ phát, đã được nội soi ổ bụng 
thám sát vì dịch ổ bụng lượng nhiều chưa rõ nguyên nhân lần đầu năm 2014, khoảng 1.200 
ml dịch ổ bụng dạng máu cũ đã được hút ra từ ổ bụng. Kết quả phân tích tế bào học dịch 
ổ bụng không có tế bào ác tính. Sau đó 3 năm, năm 2017, bệnh nhân bị tràn dịch ổ bụng 
tái phát chưa rõ nguyên nhân làm bệnh nhân khó chịu, buồn nôn. Chúng tôi tiến hành mổ 
thám sát vào tháng 10/2017. Trong bụng dịch đỏ nâu sậm, loãng khoảng 1.500-2.000 
ml kèm nhiều sang thương dạng lạc nội mạc ở vùng chậu. Chúng tôi điều trị bảo tồn (hút dịch 
ổ bụng, gỡ dính vùng chậu) vì bệnh nhân đang mong con. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 
phù hợp chẩn đoán lạc nội mạc tử cung. Sau mổ, bệnh nhân đang được điều trị triệu chứng 
bằng đồng vận GnRH. Hiện lâm sàng ổn, siêu âm chưa ghi nhận dịch tái phát. 
RECURRENT HEMORRHAGIC ASCITES DUE TO ENDOMETRIOSIS: 
A CASE REPORT
ABSTRACT
Endometriosis is a relatively common problem in clinical practice of obstetricians and 
gynecologists, accounting for about 30% in women who are infertile, and is detected in 
30-40% of women with dysmenorrhea and pelvic pain. However, endometriosis causes 
recurrent hemorrhagic ascites, which is extremely rare and pathogenesis is unclear. Thus, 
we would like to present a case of recurrent hemorrhagic ascites in a healthy woman who 
was treated at our hospital. The 29-year-old patient, secondary infertility, who underwent 
an exploratory laparoscopy for massive ascites at the first time in 2014 and about 1200 
ml hemorrhagic ascites were evacuated from her abdomen. The cytological analysis of 
ascitic fluid failed to detect of any evidence of malignant cells. Three years later, in 2017, 
she has a recurrent massive ascites which the cause was unknown. This hemorrhagic 
* ThS. Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
** PGS. TS. Bộ môn Phụ Sản, ĐHYD TPHCM. DĐ: 0907271999. Email: [email protected]
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018
43
GIỚI THIỆU
Dịch ổ bụng liên quan tới lạc nội mạc tử 
cung được ghi nhận lần đầu vào năm 1954 
bởi Brews [3]. Rất hiếm gặp, cho tới năm 
2016 thì chỉ có 63 trường hợp được báo cáo 
[1]. Triệu chứng thường gặp gồm căng tức 
bụng, sụt cân, chán ăn, đau bụng, thống 
kinh. Có thể kèm theo tràn dịch màng phổi 
(38,1%) [1]. Giá trị Ca125 dao động nhiều, 
có thể tăng rất cao. Vì vậy, đôi lúc lâm sàng 
có thể khó khăn trong chẩn đoán phân biệt 
với bệnh lý ác tính. 
Cơ chế bệnh sinh vẫn chưa rõ. Có giả 
thuyết cho rằng, do các tế bào nội mạc tử 
cung cấy ghép vào phúc mạc ổ bụng, kích 
thích các tế bào phúc mạc này tăng tiết dịch 
[4]. Hoặc có thể do sự vỡ của các nang lạc 
nội mạc kích thích các tế bào phúc mạc tăng 
tiết dịch. Ngoài ra, một số tác giả cho rằng 
dịch ổ bụng có thể do sự liên quan của nang 
lạc nội mạc tới gan, kèm theo sự tăng tính 
thấm thành mạch do các yếu tố tại chỗ [5].
Về dịch tễ, thường gặp ở người da đen 
nhiều hơn người da trắng [5].
Điều trị triệt để (cắt buồng trứng 2 bên) 
sẽ không gây tái phát. Nếu chỉ cắt buồng 
trứng 1 bên hoặc bóc u nang buồng trứng 
thì tỉ lệ tái phát là trên 50%. Còn nếu điều 
trị bằng đồng vận GnRH thì sau khi ngưng 
điều trị sẽ có nguy cơ cao bị tái phát dịch 
ổ bụng lại. Điều trị bằng Dienogest (đồng 
vận thụ thể Progesterone chọn lọc) được 
giới thiệu lần đầu năm 2008, cho tới nay 
thì hiệu quả tương tự như GnRH đồng vận, 
ascites made her feel uncomfortable, abdominal distension and nausea. We decided to 
exploratory laparoscopy again in October 2017. The fluid in the abdomen is reddish 
brown, diluted about 2000 ml with many endometrial lesions in the pelvic peritoneal. 
We choosed conservative therapy (abdominal drainage, adhesion excision) because the 
patient is expecting the baby. The diagnosis was endometriosis which was confirmed by 
histopathological evaluation. After surgery, gonadotropin-release hormone (GnRH) ana-
logues were started to manage symptoms, with good effect. Until now she is clinically 
stable, ultrasound has not detected recurrent ascites.
tuy nhiên ít tác dụng phụ trên xương và vận 
mạch hơn.
BỆNH ÁN
Bệnh nhân sinh năm 1988. Tiền sử nội 
ngoại khoa chưa ghi nhận bệnh lý. Bệnh 
nhân có kinh lần đầu năm 12 tuổi, kinh 
nguyệt đều, chu kì 28-30 ngày, không thống 
kinh. Lấy chồng năm 2008. Para 1001 (sanh 
thường năm 2009). Ngừa thai bằng thuốc 2 
năm. Đến năm 2011, đi khám vì mong con 
và thống kinh, phát hiện lạc tuyến tử cung, 
không điều trị.
Năm 2014, bệnh nhân thấy nặng bụng 
và bụng to nhiều nên đi khám chuyên khoa 
ngoại tổng quát được chọc dò dịch ổ bụng. 
Kết quả chọc dò dịch chưa ghi nhận bất 
thường. Bệnh nhân nặng bụng nhiều, lâm 
sàng chưa phát hiện được nguyên nhân gây 
tràn dịch ổ bụng lượng nhiều. Bệnh nhân 
được mổ nội soi thám sát vào 03/06/2014. 
Quan sát khi mổ, trong bụng có nhiều máu 
cũ khắp bụng khoảng 1.200 ml, không có 
máu đông. Lấy dịch gửi thử tế bào học, cell-
block, PCR lao. Trực tràng dính chặt vào 
cùng đồ sau. Tử cung, phần phụ (T) chưa 
ghi nhận bất thường. Buồng trứng (P) có 
nang hoàng thể nhỏ xuất huyết đã tự cầm. 
Phúc mạc trơn láng. Các cơ quan khác 
trong ổ bụng chưa ghi nhận bất thường đại 
thể. Kết quả tế bào học dịch ổ bụng gồm 
hồng cầu, mô bào, bạch cầu đa nhân trung 
tính, không có tế bào ác tính trên mẫu thử. 
Bệnh nhân được xuất viện 4 ngày sau mổ 
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
44
với chẩn đoán nang hoàng thể buồng trứng 
(P) chảy máu đã tự cầm.
Đến tháng 05/2017, bệnh nhân lại thấy 
nặng bụng. Siêu âm có nang buồng trứng 
(P) echo trống kích thước 45x31 mm, dịch 
ổ bụng trung bình. Điều trị Primolut 2 viên/
ngày từ tháng 05/2017 tới tháng 09/2017 với 
chẩn đoán nang lạc nội mạc buồng trứng 
(P), dịch ổ bụng lượng trung bình, vô sinh 
thứ phát.
Đến cuối tháng 09/2017, bệnh nhân có 
kinh nguyệt, thấy khó chịu nhiều, buồn ói, 
kích thích đi đại tiện nhiều lần, nặng bụng 
dưới nên đã tới khám và được nhập viện 
vào 05/10/2017.
Lâm sàng: 
Bệnh nhân tổng trạng trung bình, cân 
nặng 44 kg, chiều cao 155 cm, BMI: 18,31
Sinh hiệu ổn, niêm hông bụng mềm, ấn 
đau nhẹ.
Khám tử cung kích thước bình thường, 
2 phần phụ không sờ chạm, cùng đồ trống, 
ấn đau nhẹ.
Kết quả marker u buồng trứng 
(22/09/2017):
AFP: 0,8 IU/ml; CA125: 60,6 U/ml; beta 
hCG: âm; HE4: 41,1pmol/L; ROMA 5,26%
HCT 39%, Hb 11,6g/dl, Bạch cầu 8.7 K/
uL. Đông máu trong giới hạn bình thường.
AST 20U/L, ALT 20 U/L
Các xét nghiệm tiền phẫu thường quy 
trong giới hạn bình thường.
Siêu âm (22/09/2017): Tử cung ngả 
trước, đường kính trước sau 42, cấu trúc 
cơ đồng nhất, nội mạc 7 mm, buồng trứng 
(T) không u, buồng trứng (P) không u, sát 
buồng trứng (P) có cấu trúc echo hỗn hợp 
nhiều nang, thành mỏng, kích thước 42 
mm. 
Kết quả chụp MRI (23/9/2017): Ghi 
nhận dịch tự do vùng chậu lượng trung 
bình; lạc tuyến cơ tử cung; lạc nội mạc 
buồng trứng 2 bên, buồng trứng (P) kích 
thước 37x39 mm có vài nang dưới 16 mm, 
buồng trứng (T) có vài nang dưới 12 mm 
và lạc nội mạc sâu ở mặt sau tử cung dính 
với buồng trứng 2 bên và thành trước trực 
tràng, nang giả phúc mạc cạnh buồng trứng 
(P) và cạnh (P) trực tràng kích thước 30x25 
mm.
Phẫu thuật nội soi (10 /10/2017): Trong 
bụng có khoảng 1500-2000 ml dịch loãng 
màu hồng nâu. Lấy dịch thử tế bào học, 
cellblock. Phúc mạc vùng chậu có nhiều 
nốt nhỏ vài mm, dạng lạc nội mạc. Tử cung 
kích thước lớn hơn bình thường, mật độ 
chắc dạng lạc nội mạc trong cơ tử cung, mặt 
sau dính chặt với thành trước trực tràng. 
Phần phụ 2 bên chưa ghi nhận bất thường, 
không u, dính vào mặt sau tử cung. Cạnh 
sát buồng trứng (P) có nang kích thước 
4x4x6 cm, bề mặt trơn láng, dính chặt vào 
mặt sau tử cung và mặt trước đại tràng. 
Tiến hành gỡ dính, phá nang giả dính thấy 
nang có nhiều vách ngăn mỏng, chứa dịch 
vàng loãng. Lấy vỏ nang gửi giải phẫu bệnh.
Siêu âm trước mổ
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018
Kết quả giải phẫu bệnh: Mẫu mô có 
thành phần tuyến và mô đệm nội mạc tử 
cung, kèm phản ứng viêm có đại bào và 
thực bào hemosiderine. Kết luận: Phù hợp 
nang lạc nội mạc tử cung.
Kết quả dịch ổ bụng: Có tế bào hồng 
cầu, chất dịch, lympho bào, mô bào, không 
thấy tế bào ác tính trên mẫu thử.
Xuất viện sau đó 4 ngày, hậu phẫu ổn. 
Hiện bệnh nhân đang được điều trị Zola-
dex (đã chích 5 mũi), lâm sàng ổn, không 
đau bụng, siêu âm ghi nhận ít dịch cùng đồ.
45
BÀN LUẬN
Lạc nội mạc tử cung thường liên quan 
tới phúc mạc, buồng trứng, vách ngăn trực 
tràng âm đạo. Ở bệnh nhân này, phẫu thuật 
viên mổ lần đầu (năm 2014) là bác sĩ ngoại 
tổng quát, theo tường trình phẫu thuật thì 
chưa ghi nhận bất thường gì về phúc mạc, tử 
cung và 2 phần phụ. Vì vậy trong lần mổ đầu, 
bệnh nhân được lấy dịch ổ bụng thử tế bào 
học, cellblock và PCR lao. Có lẽ tổn thương 
phúc mạc do lạc nội mạc nhỏ nên bị bỏ sót 
hoặc phẫu thuật viên nghi đó là lao phúc 
mạc nên cho thử PCR lao.
Trong lúc mổ (10/10/2017)
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Trong thực hành lâm sàng, thỉnh thoảng 
chúng tôi có những trường hợp mổ cấp cứu 
vì lâm sàng bệnh nhân có đau bụng nhiều, 
siêu âm dịch ổ bụng lượng nhiều. Khi vào 
mổ quan sát thấy dịch là máu loãng cũ trong 
ổ bụng lượng trung bình cho tới nhiều 
nhưng không rõ nguyên nhân sau khi đã 
thám sát rất kĩ toàn bộ ổ bụng, không tìm 
được nguyên nhân nào gây xuất huyết nội.
Đứng trước một trường hợp như vậy, 
ngoài những nguyên nhân thường gặp 
như bệnh lý gan, suy tim, hội chứng thận 
46
hư, bệnh lý do tuyến tụy hay một số bệnh 
lý phụ khoa như ung thư buồng trứng, lao 
màng bụng vùng chậu, hội chứng buồng 
trứng quá kích, hội chứng Meigs thì chúng 
ta cần phải nghĩ tới một nguyên nhân hiếm 
gặp khác đó là lạc nội mạc tử cung vùng 
chậu. Đôi khi vì đó là những sang thương 
nhỏ trên phúc mạc nên có thể dễ bị bỏ sót 
trong lúc mổ thám sát.
Chẩn đoán dịch ổ bụng do lạc nội mạc 
thường có được sau khi mổ thám sát hoặc 
đã loại trừ được những nguyên nhân khác. 
Bệnh nhân này là một phụ nữ khỏe mạnh, 
đã sanh thường một năm sau khi lập gia 
đình. Sau đó, bệnh nhân mới có những biểu 
hiện của lạc nội mạc tử cung như thống 
kinh, căng tức vùng bụng, vô sinh thứ phát. 
Lần trước mổ cũng đã khảo sát tế bào học 
chưa ghi nhận bất thường. Khảo sát chức 
năng gan, siêu âm đàn hồi gan, chức năng 
tim, thận đều chưa ghi nhận bất thường. 
Kèm theo những ghi nhận trong lúc mổ lần 
2, và kết quả giải phẫu bệnh, kết quả tế bào 
học giúp chúng tôi có thể chẩn đoán nguyên 
nhân gây tràn dịch ổ bụng ở bệnh nhân này 
là do lạc nội mạc tử cung.
Về hướng điều trị tràn dịch ổ bụng do lạc 
nội mạc tử cung cũng tương tự như trong 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Dun E. C., Wong S., Lakhi N. A., Nehzat C. H. Recurrent massive ascites due to mossy endo-
metriosis. Fertil Steril 2016 Nov [cited 106 6]; 2016/08/21:[e14]. Available from: https://www.
youtube.com/watch?v=Ms2WCzjkxSs&feature=youtu.be.
2. Gungor T., Kanat-Pektas M., Ozat M., Zayifoglu Karaca M. (2011), “A systematic review: endo-
metriosis presenting with ascites”. Arch Gynecol Obstet, 283 (3), pp. 513-8.
3. A. Brews (1954), “Endometriosis including endometriosis of the diaphragm and Meigs’ syndrome”. 
Proc Roy Soc Med, 47 (461).
4. Bernstein J.S., Perlow V., J. Brenner (1961), “Massive ascites due to endometriosis”. American 
Journal of digestive disease, 6 (1), pp. 1-6.
5. Ussia Anastasia, Betsas George, Corona Roberta, De Cicco Carlo, Koninckx Philippe R. (2008), 
“Pathophysiology of Cyclic Hemorrhagic Ascites and Endometriosis”. Journal of Minimally Invasive Gyne-
cology, 15 (6), pp. 677-681.
điều trị lạc nội mạc tử cung. Thêm vào đó 
nguy cơ bị tái phát lại dịch ổ bụng là cao. Ở 
bệnh nhân này vì còn trẻ và đang mong con 
nên chúng tôi quyết định mổ bảo tồn. Sau 
mổ chúng tôi hướng sẽ điều trị khoảng 5-6 
mũi Zoladex trước khi chuyển bệnh nhân 
tới khoa hiếm muộn để làm thụ tinh ống 
nghiệm. Hiện nhiều nghiên cứu cho thấy 
hiệu quả cao của điều trị bằng Dienogest 
(đồng vận thụ thể progesterone chọn lọc), 
ít ảnh hưởng lên sự loãng xương và ít gây 
cảm giác nóng bừng như khi dùng đồng 
vận GnRH lâu dài. Nhưng ở thị trường Việt 
Nam hiện chưa có sản phẩm này.
KẾT LUẬN
Tràn dịch ổ bụng lượng nhiều có nhiều 
nguyên nhân, trong đó có nguyên nhân 
do bệnh lý lạc nội mạc tử cung. Đây tuy là 
nguyên nhân hiếm nhưng vẫn muốn đề cập 
để nhắc bác sĩ phụ khoa khi thực hành lâm 
sàng tránh bỏ sót để có hướng điều trị và tư 
vấn theo dõi cho bệnh nhân tốt nhất.
Quản lý lâu dài cho vấn đề tràn dịch ổ 
bụng tái phát lượng nhiều do lạc nội mạc tử 
cung vẫn còn nhiều thách thức, nguy cơ tái 
phát cao. Cá thể hóa từng bệnh nhân để lựa 
chọn điều trị nội khoa hay ngoại khoa.
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018