Tổng quan: Vi khuẩn gây bệnh kháng thuốc từ cộng đồng trong CAP: Thực trạng và cách tiếp cận thực hành

11
Hoâ haáp soá 11/2017
THỰC TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG 
SINH CỦA CÁC VI KHUẨN GÂY VIÊM 
PHỔI CỘNG ĐỒNG
Các vi khuẩn phân lập được trong viêm phổi 
cộng đồng thường gặp là vi khuẩn ngoại 
bào, hay gặp nhất là S.pneumoiae, sau đó 
là H. influenzae, S. aureus và Moraxella 
catarrhalis. Trong số các vi khuẩn nội bào, 
M. pneumoniae là hay gặp nhất, sau đó là các 
chủng Legionellae và Chlamydia species. 
Virus có liên quan tới NKHHD cộng đồng 
tới 60% các trường hợp và 30% viêm phổi 
cộng đồng (1). Một tác nhân có nguồn gốc 
nhiễm khuẩn bệnh viện phát tán trong cộng 
đồng, tụ cầu kháng methicillin (MRSA), 
được nhắc tới trong nhiều y văn gần đây. Vi 
khuẩn này có đột biến ở gen mecA và tạo ra 
độc tố Panton-Valentine leukocidin (PVL), là 
nguyên nhân gây nặng ở những trường hợp 
nhiễm MRSA (2,3). Tuổi có tác động làm thay 
đổi phổ vi sinh gây bệnh. Người già có nguy 
cơ tăng nhiễm S. pneumoniae, Influenza virus 
và Chlamydia species (4). Tỷ lệ phân lập được 
Enterobacteriacae tăng lên tới 25% trên nhóm 
bệnh nhân trên 65 tuổi (5). Mức độ giảm chức 
năng hô hấp trên bệnh nhân COPD cũng đã 
được chứng minh có tác động làm tăng nguy 
cơ nhiễm Enterobacteriaceae và Pseudomonas 
spp (6). Trên bệnh nhân COPD đợt cấp viêm 
phổi, S. pneumoniae và virus cũng là phổ biến 
nhất (7). Vi khuẩn gây bệnh đợt cấp COPD có 
thể liên quan tới các chủng S. pneumoniae, 
H. influenzae hoặc M. catarrhalis mới (new 
Tổng quan:
VI KHUẨN GÂY BỆNH KHÁNG THUỐC TỪ CỘNG ĐỒNG 
TRONG CAP: Thực trạng và cách tiếp cận thực hành 
TS.BS ĐỖ NGỌC SƠN
Khoa Cấp cứu, BV Bạch Mai
e-mail: [email protected]
strains)(8). Trên bệnh nhân dãn phế quản, 
vi khuẩn được lưu ý nhất là Pseudomonas, 
đặc biệt là những người có giảm chức năng 
phổi (9,10). 
Tình hình kháng kháng sinh của 
S.pneumonia: Tình hình S.pneumoniae 
kháng penicillin (PRSP) và đa kháng khác 
nhau giữa các thông báo từ các khu vực. Dự án 
EARSS (European-wide network of national 
surveillance systems) theo dõi đều đặn tình 
hình ở châu Âu cho thấy vào năm 2008 có 
10% các phân lập S. pneumoniae xâm lấn 
không nhậy cảm penicillin. Cơ chế kháng với 
penicillin và các beta-lactam khác là do thay 
đổi penicillin-binding proteins (PBP). PBPs 
tương tác với beta-lactam kiểu enzym bằng 
cách hình thành một phức hợp đồng hóa trị ở 
các vị trí serin hoạt hóa. Sự thay đổi PBP có 
tác động tới tất cả các thuốc nhóm betalactam 
mặc dù có khác nhau ở từng loại thuốc do 
ái lực của các PBP đối với từng kháng sinh 
trong nhóm khác nhau và do vậy khi kháng 
với penicillin không có nghĩa là kháng hết 
với các thuốc nhóm beta-lactam (11). Điểm cắt 
(breakpoints) nhậy cảm của S. pneumoniae 
đối với penicillin do CLSI (Clinical and 
Laboratory Standards Institute, Mỹ) đề xuất 
năm 2008 (12) là kết quả của việc xem xét lại 
dựa trên các kết quả nghiên cứu lâm sàng cho 
thấy nhiễm khuẩn S. pneumoniae vẫn còn 
đáp ứng điều trị với penicillin trong khi theo 
định nghĩa đã giảm nhậy cảm trên in vitro. 
Điểm cắt mới được đề xuất dựa trên: đặc tính 
12
Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN
dược động và dược lực kháng sinh, các dữ liệu 
(data) có liên quan tới MIC và kết cục điều 
trị. Trên cơ sở các tiêu chuẩn này, ngưỡng 
nhậy, giảm nhậy và kháng là ≤0.06, 0.12-1, 
≥ 2mg/L được thay đổi (khi không sử dụng 
penicillin uống, không viêm màng não) thành 
2, 4, 8mg/L. Với việc đề xuất điểm cắt mới 
này, việc chỉ định kháng sinh nhóm penicillin 
sẽ tăng lên thay vì sử dụng các kháng sinh 
phổ rộng. Việc sử dụng kháng sinh như vậy sẽ 
giúp làm giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc 
trong S.pneumoniae, S.aureus và Clostridium 
difficile nếu sử dụng quá mức các kháng sinh 
phổ rộng hơn. Với điểm cắt mới như trên, chỉ 
định kháng sinh penicillin điều trị viêm phổi 
do S.pneumoniae là: penicillin G 2g (3.2 triệu 
đơn vị) IV/4 giờ khi MIC<8mg/L, ceftriaxone 
1g IV hoặc IM / 12 giờ hoặc cefotaxime 2g 
IV/6 giờ (13). Với amoxicillin-clavulanic acid 
liều 2g/125/ mỗi 12 giờ đủ làm sạch khuẩn 
với các chủng kháng amoxicillin (MIC 
4-8mg/L) (14). Đối với macrolide, theo dữ 
liệu của EARSS (2008) thì 95% kết quả các 
phân lập S.pneumoniae xâm lấn nhậy cảm 
với erythromycin. Cũng từ hệ thống theo 
dõi này, 32 nước (1655 lần phân lập) tỷ lệ 
không nhậy cảm với erythromycin là 15%. 
Từ một theo dõi khác ở cùng thời gian cho tỷ 
lệ không nhậy cảm với erythromycin là cao 
nhất (ở Tunisia và Malta) là 39% và 46%(15). 
S.pneumoniae kháng macrolide theo 2 cơ chế: 
thay đổi vị trí đích (trên ribosome 23S rRNA, 
do gen ermB quyết định) và tăng hoạt tính 
bơm đẩy (do gen mefA quyết định). Vi khuẩn 
có gen ermB thường thể hiện kháng cao tới 
rất cao với erythromycin (16). Có nghiên cứu 
(Daneman N et al 2006) (17) nhận định hiện 
tượng thất bại lâm sàng do S.pneumoniae 
xảy ra không phụ thuộc vào kiểu kháng và 
mức độ tăng MIC. Cơ chế giải thích lợi ích 
kết hợp macrolide với beta-lactam còn chưa 
rõ ràng, có thể là bao vây atypic, có thể tăng 
hoạt tính hiệp đồng (synergy) khi kết hợp 2 
thuốc, có thể bao vây nếu có đa nhiễm khuẩn 
và các đặc tính điều hòa miễn dịch. Macrolide 
có khả năng, mà không thấy ở bất kỳ nhóm 
kháng sinh nào khác, làm bất hoạt quá trình 
tạo pneumolysin ngay cả với liều dưới MIC 
và khi S.pneumoniae đã kháng macrolide(18). 
Kháng với fluoroquinolone (FQ) xảy ra theo 
cách tăng dần. Các đột biến lần đầu được 
nhận thấy hoặc ở gen parC hoặc gen gyrA 
làm giảm nhậy cảm thuốc. Thông thường các 
chủng trở nên kháng hoàn toàn khi có kết hợp 
thêm đột biến ở các gen đích khác trên nền 
đột biến một trong hai gen kể trên. Sự xuất 
hiện kháng thuốc ngay trong quá trình điều 
trị kháng sinh có vẻ là do phát triển từ những 
chủng đã mang sẵn vùng quyết định kháng 
FQ (quinolone resistance determining region, 
QRDR) và chỉ cần xuất hiện thêm một đột 
biến ở vị trí khác là trở thành kháng. Ý niệm về 
nồng độ phòng đột biến kháng thuốc (mutant 
prevention concentration, MPC) là nồng 
độ phòng xuất hiện đột biến lần đầu. MPC 
của các kháng sinh FQ có khả năng hạn chế 
xuất hiện kháng thuốc ở những mức độ khác 
nhau, theo chiều giảm dần: moxifloxacin, 
trovafloxacin, gatifloxacin, grepafloxacin 
và levofloxacin (19). Kháng FQ còn hiếm ở 
châu Âu. Dự án Alexander ghi nhận kháng 
FQ <1% (năm 2001) (www.alexandernetwork.
com). Nghiên cứu PROTEKT (www.protekt.
org) chỉ ghi nhận ở Nam Âu S.pneumoniae 
kháng với levofloxacin 1,3%. Tuy nhiên tỷ lệ 
kháng do đột biến lần đầu là bao nhiêu chúng 
ta còn chưa được biết. Kháng với tetracyclin 
và các kháng sinh khác: Ở nhiều nước, các 
kháng sinh chloramphenicol, co-trimoxazole 
và tetracyclines tỷ lệ kháng đã ở mức không 
nên khuyến cáo điều trị kinh nghiệm cho 
NKHHD do S.pneumoniae bằng các thuốc 
này nữa (1). 
Tình hình kháng kháng sinh của 
H.influenzae: H.influenzae kháng beta-
lactam: Cơ chế tạo beta-lactamase (BLM) 
của H. influenzae là cơ chế đầu tiên được biết 
và là yếu tố nguy cơ thất bại điều trị trong 
13
Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN
nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng. Hiện tượng 
kháng này có thể khắc phục bằng cách sử 
dụng các cephalosporin bền vững với BLM 
hoặc kết hợp với chất ức chế BLM. Có một 
nhóm H.influenzae có thay thế ở amino acid 
trên gen ftsl (PBP 3) cũng có thể kháng 
ampicillin nhưng betalactamase (-) (BLNAR). 
Phenotype này của vi khuẩn cũng giảm nhậy 
cảm với một số cephalosporin. Ở châu Âu, 
H.influenzae tiết betalactamase có khuynh 
hướng giảm (1,20). Trong một theo dõi tình 
hình kháng thuốc của H.influenzae ghi nhận 
tỷ lệ phân lập betalactamase (+) trung bình 
là 7,6% (20). Mặc dù hiếm nhưng vẫn tồn tại 
vi khuẩn betalactamase (-) kháng ampicillin 
và betalactamase (+) kháng amoxicillin/a.
clavulanic và là một mối lo ngại. Kháng 
macrolide: Azithromycin là kháng sinh có 
hoạt tính nhất đối với H.influenzae, với MIC 
4-8 lần thấp hơn erythromycin (MIC của 
azithromycin <0,254mg/L). Sự tồn tại của cơ 
chế bơm đẩy làm cho vi khuẩn giảm nhậy cảm 
macrolide với tỷ lệ trên 98% các chủng (21). Có 
sự khác biệt rất lớn giữa việc nhận định tính 
nhậy cảm của H.influenzae với macrolide 
khi sử dụng điểm cắt CLSI và điểm cắt 
PK/PD. Kháng Fluoroquinolones và các 
thuốc khác: H.influenzae kháng FQ còn hiếm. 
Tỷ lệ kháng với tetracycline trên một số theo 
dõi cho thấy có khuynh hướng giảm. Ở Anh 
và Irland, tỷ lệ phân lập không nhậy giảm từ 
3,5% (1999-2000) xuống còn 1,2% (2006-
2007) (22). Trong khi ở Hy-lạp, tỷ lệ này tăng 
từ 1,6% (1996) tới 38% (2005) (23). Kháng với 
các kháng sinh uống khác như TMP-SMX, 
chloramphenicol đều đã có thông báo. Ở Mỹ 
(2007) tỷ lệ kháng TMP-SMX là 18% (24). 
Tình hình kháng kháng sinh của M. 
catarrhalis: Tính nhậy cảm của M. 
catarrhalis ít thay đổi từ 1999 (1). Vi khuẩn 
này tiết ra beta-lactamase có tính toàn cầu và 
các thầy thuốc nên xem rằng tất cả các phân 
lập đều kháng với amoxicillin, ampicillin, 
piperacillin và penicillin (1). Tuy nhiên, cả hai 
enzym tạo betalactamase (BRO-1 và BRO-2) 
đều bị các chất ức chế với betalactamase bất 
hoạt. Như vậy các kết hợp beta-lactam/kháng 
betalactamase đều có chỉ định tốt đối với vi 
khuẩn này. Macrolide, tetracyclines còn hoạt 
tính rất tốt. Một số thông báo TMP-SMX bị 
kháng với tỷ lệ đến 50% (1). 
Tình hình kháng kháng sinh của M. 
pneumonia: M. pneumoniae bị tetracyclines, 
macrolides, ketolides và fluoroquinolones 
ức chế và các phân lập cho thấy có ít biến 
đổi MIC (25,26). Do không có cấu trúc thành tế 
bào, vi khuẩn này kháng với tất cả các beta-
lactam và glycopeptides. Bởi vì tetracyclines 
và fluoroquinolones không được khuyến cáo 
sử dụng ở trẻ em nên macrolide là kháng 
sinh thường được chọn điều trị cả ở trẻ em 
và người lớn. Từ sau năm 2000, có một số 
thông báo xuất hiện kháng macrolide, chủ 
yếu ở châu Á (Trung Quốc, Nhật Bản). Có 
thông báo ở Nhật Bản kháng macrolide tới 
30.6% (27). Trong khi ở châu Âu, tỷ lệ này từ 
một số dữ liệu cho thấy còn thấp (28,29). Tuy 
nhiên điều này cho thấy cần theo dõi tình 
hình kháng macrolide của M. pneumoniae. 
Tình hình kháng kháng sinh của S.aureus: 
Ở châu Âu, nhiễm S. aureus tiên phát vẫn còn 
là không phổ biến mặc dù đây là vi khuẩn gây 
bệnh viêm phổi quan trọng và gây tử vong 
sau các dịch cúm (30). Vai trò của S.aureus 
kháng methicillin từ cộng đồng (CA-MRSA) 
thực sự còn chưa xác định rõ ràng. Xem là 
nhiễm khuẩn do CA-MRSA khi triệu chứng 
nhiễm khuẩn xảy ra trước nhập viện hoặc 
trong 48 giờ và bệnh nhân không tiếp cận với 
chăm sóc y tế trước đó. Viêm phổi cộng đồng 
(CAP) do CA-MRSA thường ở người trẻ, 
khỏe mạnh, tiến triển bệnh nhanh, bệnh cảnh 
hô hấp nặng. CA-MRSA thông thường kháng 
với beta-lactam nhưng nhậy với hầu hết các 
kháng sinh khác (điều này là rất khác với HA-
MRSA và chẩn đoán vi sinh cần làm rõ mặc 
dù với test nhậy cảm kháng sinh thường qui là 
khó chẩn đoán phân biệt). Do vi khuẩn không 
14
Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN
phổ biến trong CAP nên không cần thiết bao 
vây vi khuẩn này một cách thường quy. Tuy 
nhiên, tình trạng nặng và tiên lượng xấu của 
nhiễm khuẩn CA-MRSA nhấn mạnh việc lưu 
ý chẩn đoán và điều trị sớm. Clindamycin 
và linezolid ức chế tốt sự hình thành các 
độc tố vi khuẩn (kể cả PVL) nên làm giảm 
hội chứng sốc nhiễm độc(1) trong khi với 
điều trị vancomycin, ngưỡng độc tố không 
khác nhóm chứng (không được điều trị kháng 
sinh) (1). Ức chế tạo độc tố có thể liên quan tới 
cải thiện kết cục bệnh nên vancomycin đơn 
độc không phải là trị liệu lý tưởng cho viêm 
phổi do CA-MRSA. Việc kết hợp thuốc diệt 
khuẩn và ức chế tạo độc tố như clindamycin 
hoặc linezolid được xem là giải pháp cải thiện 
tiên lượng. Vancomycin không nên sử dụng 
đơn độc để điều trị CA-MRSA. 
Tình hình đề kháng kháng sinh từ y văn 
trong nước: Có nhiều nghiên cứu trong nước 
về tình hình vi sinh gây bệnh và kháng thuốc 
trong NKHHD cộng đồng. Tuy nhiên, hầu 
hết đây là những nghiên cứu thực hiện trong 
bệnh viện, in vitro, đơn trung tâm và không 
áp dụng một cách chuẩn các phương pháp 
chẩn đoán vi sinh. Năm 2013, một nghiên 
cứu có độ tin cậy cao thực hiện phân lập trên 
bệnh nhân NKHHD cộng đồng bao gồm cả 
CAP ở Khánh Hòa (2009-1010) (31) bằng các 
phương pháp phân lập quy ước và PCR cho 
thấy vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là H.infuenzae 
(28%) và S.pneumoniae (23%). Đáng lưu ý là 
test chẩn đoán virus dương tính với virus hô 
hấp là 21% và Influenza A là 32,9%. Hình ảnh 
phân loại với tỷ lệ phân lập được phổ biến là 
S.pneumoniae, H.influenzae và virus khá giống 
với nhận định của hiệp hội Lồng ngực Anh 
(BTS 2009) trên CAP(32). Trong khoảng một 
thập niên vào những năm 2000-2010 ở Việt 
Nam, theo chương trình giám sát ANSORP 
(Asian Network for Surveillance of Resistant 
Pathogens), phân lập trên những trường hợp 
nhiễm khuẩn hô hấp cấp đã cho những ghi 
nhận khá cụ thể về tình hình nhiễm và đề 
kháng của các tác nhân gây bệnh phổ biến với 
nhận định chung là tình hình kháng thuốc của 
S.pneumoniae là khá cao so với các nước cùng 
tham gia lấy số liệu ở khu vực châu Á-TBD (33). 
Với chuẩn mới (2008) của CLSI như đã nói ở 
trên, một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện vào 
thời điểm 2010-2011 (nghiên cứu SOAR) ghi 
nhận tỷ lệ kháng penicillin của S.pneumoniae 
xuống còn rất thấp (1%). Tuy nhiên các tác giả 
của nghiên cứu này cũng cho thấy MIC của vi 
khuẩn đối với penicillin đã tăng từ 2mg/L lên 
3 mg/L kể từ 2007 (34). Cũng với kết quả nghiên 
cứu SOAR ghi nhận, S. pneumoniae có tỷ lệ 
đề kháng cao đối với các kháng sinh macrolide 
(96-97%), clindamycin (85%), cefuroxime 
(71%), cefaclor (88%), cotrimoxazol (91%), 
tetracycline (79%) và chloramphenicol (68%). 
Trong khi tỷ lệ vi khuẩn kháng amoxicillin-a.
clavulanic là rất thấp, chỉ 0,3%. Tuy nhiên 
MIC90 của amoxicillina.clavulanic là 3mg/L 
cao hơn so với kết quả nghiên cứu năm 2007 
(2mg/L). Nghiên cứu cũng ghi nhận đã có 
5% vi khuẩn kháng được ofloxacin, so với 
nghiên cứu năm 2007 chưa có vi khuẩn 
kháng fluoroquinolones được ghi nhận. Với 
H.influenzae năm 2007 P.H Vân thực hiện 
một nghiên cứu đa trung tâm trên 248 chủng 
H. influenzae phân lập từ các bệnh phẩm lâm 
sàng nhiễm khuẩn hô hấp cấp(35). Kết quả 
cho thấy có đến 49% vi khuẩn tiết được beta-
lactamse, kháng được ampicillin. Tuy nhiên 
vi khuẩn còn nhạy rất tốt với amoxicillin-a.
clavulanic (100%), azithromycin (92%) và 
các cephalosporin thế hệ 2, như cefuroxime 
(99%), cefaclor (92%). Ngoài ra nghiên cứu 
này cũng ghi nhận một tỷ lệ cao vi khuẩn 
kháng sulfamethoxazol/trimethoprim (SMT), 
64%. Tương tự như kết quả trên, nghiên cứu 
SOAR (2010-2011)(34), trên 200 chủng H. 
influenzae phâp lập từ lâm sàng nhiễm khuẩn 
hô hấp cấp trong đó có 146 từ nhiễm khuẩn hô 
hấp dưới, cho thấy có đến 49% vi khuẩn kháng 
ampicillin và cơ chế chủ yếu vẫn là tiết men 
betalactamase (tỷ lệ phát hiện được là 41%). 
15
Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN
Cũng trong nghiên cứu này vi khuẩn cũng 
kháng cao với SMT (83%), tetracycline (93%). 
Dù beta-lactamase của H. influenzae là loại cổ 
điển không thể kháng được các cephalosporin 
thế hệ hai, nhưng kết quả nghiên cứu SOAR 
vẫn ghi nhận được 25% kháng cefuroxime và 
27% kháng cefaclor. Cũng từ kết quả nghiên 
cứu có 31% H. influenzae là không nhạy cảm 
azithromycin vì có MIC cao hơn tiêu chuẩn 
nhạy cảm. Trong khi đó vi khuẩn còn nhạy 
cảm tốt amoxicillin-a.clavulanic (99,5%) mặc 
dù MIC90 của amoxicillin-a.clavulanic là 
3 mg/L (khoảng 90%). 
TIẾP CẬN THỰC HÀNH
Trong thực hành lâm sàng điều trị viêm phổi 
cộng đồng, việc đánh giá phân tầng nguy cơ 
có vai trò quan trọng xác định chiến lược điều 
trị. Các bảng điểm được dùng trong đánh giá 
phân tầng nguy cơ bao gồm: CURB-65, PSI 
hay PORT score. Các nghiên cứu cho thấy 
phân tầng nguy cơ giúp làm giảm tỷ lệ nhập 
viện và có giá trị dự đoán nguy cơ thở máy 
xâm nhập và tỷ lệ tử vong. Thêm vào đó các 
khuyến cáo đều chỉ rõ xác định các yếu bệnh 
nền, tiền sử nghiện rượu, tình trạng giảm 
miễn dịch, dùng corticoid kéo dài, đái tháo 
đường, bệnh phổi cấu trúc là những gợi ý khả 
năng mắc Pseudomonas và Klebsiellae. Tỷ 
lệ kháng thuốc của các vi khuẩn thường gặp 
trong CAP tại cơ sở cũng là một yếu tố quyết 
định kháng sinh kinh nghiệm.
 Đối với kháng sinh kinh nghiệm trong 
điều trị pneumococci, với erythromycin 
MIC>0,5mg/L là yếu tố nguy cơ thất bại lâm 
sàng (1). Tình hình kháng ở nhiều nước đã làm 
hạn chế sử dụng macrolide trong thực hành 
và vẫn còn nhiều quan điểm không thống 
nhất về vai trò của macrolide trong nhiễm 
trùng hô hấp hiện nay. Các quan điểm ủng hộ 
macrolide cho rằng nhóm thuốc này có khả 
năng tác dụng ngoài kháng sinh, kể cả trên 
các phản ứng viêm do virus (36,37). Việc lựa 
chọn và điều chỉnh liều phù hợp kháng sinh 
betalactam vẫn còn là hữu dụng trong nhiễm 
khuẩn do pneumococci. Không có bằng chứng 
nói rằng có thất bại lâm sàng trên những 
trường hợp nhiễm khuẩn không viêm màng 
não do các chủng kháng penicillin gây ra khi 
sử dụng liều penicillin đủ hoặc cephalosporin 
thế hệ thứ 3. Với nhận định này, khuyến cáo 
sử dụng lâm sàng có thể là (1): penicillin 2g 
(3,2 triệu UI) IV/4 giờ đủ điều trị cho những 
trường hợp MIC ≤ 8mg/L; ceftriaxone 1g 
IV hoặc IM/12 giờ hoặc cefotaxime 2g 
IV/6 giờ đủ điều trị cho những trường hợp 
MIC ≤ 8mg/L. Cephalosporins uống là không 
đủ để điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn 
do các chủng có MIC > 2mg/L. Các kháng 
sinh fluoroquinolone hô hấp có hoạt tính cao 
với các nhiễm khuẩn hô hấp. Cần xác định 
các tình huống cụ thể sử dụng các kháng sinh 
nhóm này. Nếu tỷ lệ đột biến lần đầu thấp thì 
chỉ định FQ là hợp lý. Cũng vì vậy mà tiền 
sử đã điều trị FQ là lý do không nên chỉ định 
kinh nghiệm kháng sinh này trong CAP. Để 
tăng khả năng điều trị đối với Pseudomonas 
và Klebsiellae, trên cơ sở phân tích 
PK/PD, có nghiên cứu đã đề xuất thay đổi liều 
levofloxacin từ 750mg/một lần/ngày thành 
1000mg/một lần/ngày (38,39). H.influenzae, với 
cơ chế bơm đẩy, đã giảm hoạt tính quan trọng 
đối với macrolide. Các vi khuẩn thuộc nhóm 
“không điển hình” (atypical pathogens) hiếm 
khi kháng thuốc và rất hiếm khi tạo ra thất bại 
lâm sàng. Những thông báo đầu tiên về tình 
hình kháng macrolide của M.pneumoniae 
ở một số nước châu Á cần có các theo dõi 
và phân tích sâu hơn dưới góc độ lâm sàng. 
Vai trò của CA-MRSA còn chưa rõ ràng. 
CA-MRSA thông thường chỉ kháng với beta-
lactam trong khi còn nhậy cảm với hầu hết các 
kháng sinh khác. Như đã phân tích ở trên, do 
khả năng ức chế tạo độc tố của clindamycin 
và linezolide nên việc kết hợp với một trong 
hai kháng sinh này là cần thiết trong điều trị 
CAP do CA-MRSA.
16
Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. Guidelines 
for the management of adult lower respiratory tract 
infections - full version. Clin Microbiol Infect 2011; 
17(Suppl. 6): E1- E59
2	 Gillet	Y,	 Issartel	B,	Vanhems	P	et	 al.	Association	
between Staphylococcus aureus strains carrying 
gene	 for	 Panton-Valentine	 leukocidin	 and	
highly lethal necrotising pneumonia in young 
immunocompetent patients. Lancet 2002; 359: 753-
759
3 Hageman JC, Uyeki TM, Francis JS et al. 
Severe community-acquired pneumonia due to 
Staphylococcus aureus, 2003-04 influenza season. 
Emerg Infect Dis 2006; 12: 894-899
4 Gutierrez F, Masia M, Mirete C et al. The influence of 
age and gender on the population-based incidence 
of community-acquired pneumonia caused by 
different microbial pathogens. J Infect 2006; 53: 
166-174. 
5	 Ingarfield	SL,	Celenza	A,	Jacobs	IG,	Riley	TV.	The	
bacteriology of pneumonia diagnosed in Western 
Australian emergency departments. Epidemiol 
Infect 2007; 135: 1376-1383
6 Eller J, Ede A, Schaberg T, Niederman MS, Mauch 
H, Lode H. Infective exacerbations of chronic 
bronchitis: relation between bacteriologic etiology 
and lung function. Chest 1998; 113: 1542-1548. 
7 Lieberman D, Lieberman D, Gelfer Y et al. 
Pneumonic vs nonpneumonic acute exacerbations 
of COPD. Chest 2002; 122: 1264-1270. 
8 Sethi S, Evans N, Grant BJ, Murphy TF. New strains 
of bacteria and exacerbations of chronic obstructive 
pulmonary disease. N Engl J Med 2002; 347: 465-
471.
9 Angrill J, Agusti C, de CR et al. Bacterial colonisation 
in patients with bronchiectasis: microbiological 
pattern and risk factors. Thorax 2002; 57: 15-19. 
10 Ho PL, Chan KN, Ip MS et al. The effect of 
Pseudomonas aeruginosa infection on clinical 
parameters in steady-state bronchiectasis. Chest 
1998; 114: 1594-1598. 
11 Spratt BG, Pardee AB. Penicillin-binding proteins 
and cell shape in E. coli. Nature 1975; 254: 516-
517. 
12 Clinical and Laboratory Standards Institute. 
Performance standards for antimicrobial 
susceptibility testing; eighteenth informational 
supplement. CLSI document M100S18. Wayne, 
PA: Clinical and Laboratory Standards Institute, 
2008. 
13 Peterson LR. Penicillins for treatment of 
pneumococcal pneumonia: does in vitro resistance 
really matter? Clin Infect Dis 2006; 42: 224-233. 
14 File TM, Garau J, Jacobs MR, Wynne B, Twynholm M, 
Berkowitz E. Efficacy of a new pharmacokinetically 
enhanced formulation of amoxicillin/clavulanate 
(2000/125 mg) in adults with communityacquired 
pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae, 
including penicillin-resistant strains. Int J Antimicrob 
Agents 2005.
15 Borg MA, Tiemersma E, Scicluna E et al. Prevalence 
of penicillin and erythromycin resistance among 
invasive Streptococcus pneumoniae isolates 
reported by laboratories in the southern and eastern 
Mediterranean region. Clin Microbiol Infect 2009; 
15: 232-237. 
16 Weisblum B. Erythromycin resistance by ribosome 
modification. Antimicrob Agents Chemother 1995; 
39: 577-585. 
17 Daneman N, McGeer A, Green K, Low DE. 
Macrolide resistance in bacteremic pneumococcal 
disease: implications for patient management. Clin 
Infect Dis 2006; 43: 432-438. 
18 Anderson R, Steel HC, Cockeran R et al. Comparison 
of the effects of macrolides, amoxicillin, ceftriaxone, 
doxycycline, tobramycin and fluoroquinolones, on 
the production of pneumolysin by Streptococcus 
pneumoniae in vitro. J Antimicrob Chemother 2007; 
60: 1155-1158. 
19 Blondeau JM, Zhao X, Hansen G, Drlica K. Mutant 
prevention concentrations of fluoroquinolones for 
clinical isolates of Streptococcus pneumoniae. 
Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 433-438. 
20	 Jansen	WT,	Verel	A,	Beitsma	M,	Verhoef	J,	Milatovic	
D. Longitudinal European surveillance study of 
antibiotic resistance of Haemophilus influenzae. J 
Antimicrob Chemother 2006; 58: 873-877. 
21 Peric M, Bozdogan B, Jacobs MR, Appelbaum 
PC. Effects of an efflux mechanism and 
ribosomal mutations on macrolide susceptibility of 
Haemophilus influenzae clinical isolates. Antimicrob 
Agents Chemother 2003; 47: 1017-1022. 
22 Morrissey I, Maher K, Williams L, Shackcloth J, 
Felmingham D, Reynolds R. Nonsusceptibility 
trends among Haemophilus influenzae and 
Moraxella catarrhalis from community-acquired 
respiratory tract infections in the UK and Ireland, 
1999-2007. J Antimicrob Chemother 2008; 62 
(suppl 2): ii97-ii103.
23 Kofteridis DP, Notas G, Maraki S et al. Antimicrobial 
susceptibilities of 930 Haemophilus influenzae 
clinical strains isolated from the island of Crete, 
Greece. Chemotherapy 2008; 54: 492-498. 
24 Critchley IA, Brown SD, Traczewski MM, Tillotson 
GS, Janjic N.National and regional assessment 
of antimicrobial resistance among community-
acquired respiratory tract pathogens identified in 
a 2005-2006 U.S. Faropenem surveillance study. 
17
Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN
Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 4382-
4389. 
25 Waites KB, Crabb DM, Bing X, Duffy LB. In vitro 
susceptibilities to and bactericidal activities of 
garenoxacin (BMS-284756) and other antimicrobial 
agents against human mycoplasmas and 
ureaplasmas. Antimicrob Agents Chemother 2003; 
47: 161-165. 
26 Waites KB, Crabb DM, Duffy LB. In vitro activities 
of ABT-773 and other antimicrobials against human 
mycoplasmas. Antimicrob Agents Chemother 2003; 
47: 39-42. 
27 Morozumi M, Iwata S, Hasegawa K et al. Increased 
macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae 
in pediatric patients with community-acquired 
pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 2008; 
52:348-350. 
28 Dumke R, von BH, Luck PC, Jacobs E. Occurrence 
of macrolideresistant Mycoplasma pneumoniae 
strains in Germany. Clin Microbiol Infect 2010; 16: 
613-616. 
29 Peuchant O, Menard A, Renaudin H et al. Increased 
macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae 
in France directly detected in clinical specimens 
by realtime PCR and melting curve analysis. J 
Antimicrob Chemother 2009; 64: 52-58. 
30 Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. 
Predominant role of bacterial pneumonia as a 
cause of death in pandemic influenza: implications 
for pandemic influenza preparedness. J Infect Dis 
2008; 198: 962-970. 
31 Kensuke Takahashi, Motoi Suzuki, Le Nhat Minh 
et al. The incidence and aetiology of hospitalised 
community-acquired pneumonia among 
Vietnamese	 adults:	 a	 prospective	 surveillance	 in	
Central	 Vietnam.	 BMC	 Infectious	 diseases	 2013,	
13:296 
32	W	S	Lim,	S	V	Baudouin,	R	C	George	et	al.	British	
Thoracic Society guidelines for the management of 
community acquired pneumonia in adults: update 
2009. Thorax 2009; 64(Suppl III):iii1-iii55 
33	 Van	P.H.	 et	 al.	 The	multicenter	 study	 in	 Vietnam	
on the antibiotic resistance S. pneumoniae - The 
results from 204 clinical isolates. Hochiminh City 
Medicine 2007. 11: Supplement 3, 67-77 
34	 PH	Vân;	PT	Bình;	ĐM	Phương	và	cs.	Tình	hình	đề	
kháng	kháng	sinh	của	S.pneumoiae	và	H.influenzae	
phân	 lập	 từ	 NKHH	 cấp	 -	 Kết	 quả	 nghiên	 cứu	 đa	
trung	 tâm	 thực	 hiện	 tại	 Việt	 Nam	 (SOAR)	 2010-
2011. YHTH 85512, 2012. 6-11 
35	 Van	P.H.	et	al.	Haemophilus	influenzae	with	beta-
lactamase - Results from the multicenter study on 
248	strains	isolated	from	Viet	Nam.	Hochiminh	City	
Medicine. 2007. 11: Supplement 3, 47-55 
36 Jesus Caballero, Jordi Rello. Combination antibiotic 
therapy for community-acquired pneumonia. Annals 
of Intensive Care 2011, 1:48 
37 Jin-YoungMin; Yong Ju Jang. Macrolide Therapy 
in	 Respiratory	 Viral	 Infections.	 Mediators	 of	
Inflammation.	 Volume	 2012,	 Article	 ID	 649570,	 9	
pages doi:10.1155/2012/649570 
38 Conte JE Jr, Golden JA, McIver M, Little E, Zurlinden 
E. Intrapulmonary pharmacodynamics of high-dose 
levofloxacin in subjects with chronic bronchitis 
or chronic obstructive pulmonary disease. Int J 
Antimicrob Agents 2007; 30: 422-427. 
39 Bhavnani SM, Forrest A, Hammel JP, Drusano 
GL, Rubino CM, Ambrose PG. Pharmacokinetics-
pharmacodynamics of quinolones against 
Streptococcus pneumoniae in patients with 
community-acquired pneumonia. Diagn Microbiol 
Infect Dis 2008; 62: 99-101.