Tổng quan: Áp dụng hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em ở Việt Nam: Trở ngại thực tế và những biện pháp khắc phục

Hoâ haáp soá 11/2017
2
NHÌN LẠI TÌNH HÌNH VIÊM PHỔI Ở 
TRẺ EM VÀ CHƯƠNG TRÌNH PHÒNG 
CHỐNG VIÊM PHỔI TRẺ EM
Viêm phổi (VP) là nguyên nhân tử vong 
hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi. Ước tính vào 
những năm 1980, có khoảng 15 triệu trẻ dưới 
5 tuổi tử vong hàng năm, trong đó nguyên 
nhân hàng đầu là Viêm phổi (khoảng 30% tử 
vong chung). Tuyệt đại đa số (99%) tử vong 
do Viêm phổi trẻ em xảy ra tại các nước đang 
phát triển. Vì vậy, từ những năm 1980 Tổ 
chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã xây dựng 
chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô 
hấp cấp tính ở trẻ em (chương trình ARI) hay 
còn gọi là chương trình phòng chống viêm 
phổi ở trẻ em (1).
 Theo TCYTTG (năm 2008) (1), Việt Nam 
là 1 trong 15 quốc gia có số lượng bệnh 
nhân Viêm phổi trẻ em nhiều nhất thế giới, 
ước tính khoảng 2,9 triệu trường hợp mắc 
Viêm phổi mới mỗi năm và ước tính tần 
suất Viêm phổi là 0,35 đợt/trẻ/năm. Tỷ lệ 
tử vong do Viêm phổi chiếm 12% tử vong 
chung ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam. Ngay 
từ năm 1984, ở Việt Nam đã có chương 
trình phòng chống viêm phổi ở trẻ em. Việt 
Nam là quốc gia thứ hai trên thế giới và 
đầu tiên ở châu Á có chương trình này. Mục 
Tổng quan:
ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ 
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM Ở VIỆT NAM: 
Trở ngại thực tế và những biện pháp khắc phục.
TS BS TRẦN ANH TUẤN 
Bệnh viện Nhi Đồng 1 (tp. Hồ Chí Minh)
e-mail: [email protected]
tiêu trước mắt và cơ bản nhất của chương 
trình là giảm tỷ lệ tử vong do Viêm phổi 
ở trẻ dưới 5 tuổi. Mục tiêu quan trọng và 
lâu dài là ngăn ngừa lạm dụng kháng sinh 
(KS), xây dựng chiến lược điều trị Kháng 
sinh hợp lý. 
 Sau nhiều năm triển khai, chương trình 
Viêm phổi trẻ em đã đạt được mục tiêu 
trước mắt và cơ bản ở Việt Nam cũng như 
trên phạm vi toàn thế giới. Tuy nhiên, hiện 
nay các dữ liệu cho thấy Viêm phổi vẫn còn 
là gánh nặng bệnh tật ở trẻ em trên phạm vi 
toàn cầu. Theo UNICEF và TCYTTG (năm 
2013)(2) vẫn có khoảng 935.000 trường hợp 
tử vong do Viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi / năm 
(chiếm 14% tử vong chung), nhiều hơn tử 
vong của (HIV/AIDS, sốt rét, sởi cộng lại). 
THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ KHÁNG 
SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG 
ĐỒNG Ở TRẺ EM HIỆN NAY
Những điểm chính của hướng dẫn điều 
trị Viêm phổi theo TCYTTG năm 1990(1): 
Để đạt được mục tiêu đề ra, TCYTTG đã 
đưa ra hướng dẫn đánh giá, phân loại và xử 
trí Viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi. Mọi trường 
hợp Viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi đều được 
xử trí như Viêm phổi do vi khuẩn (VK). Lựa 
3
Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN
chọn Kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm 
tùy theo lứa tuổi, mức độ nặng của bệnh (đánh 
giá dựa trên 2 triệu chứng chính là thở nhanh 
và thở co lõm lồng ngực, cùng các dấu hiệu 
bệnh nặng khác). Hướng dẫn điều trị (HDĐT) 
Kháng sinh này là chìa khóa quan trọng để 
giúp đạt được mục tiêu cơ bản và trước mắt 
(giảm tử vong do Viêm phổi). Tuy nhiên, với 
thời gian, đã phát sinh nhiều vấn đề trong 
việc điều trị Kháng sinh như lạm dụng Kháng 
sinh, sử dụng Kháng sinh không phù hợp với 
khuyến cáo. 
Những vấn đề còn chưa thống nhất về 
điều trị Kháng sinh trong VPCĐ trẻ em 
hiện nay:
Có nên hay không điều trị Kháng sinh theo 
kinh nghiệm?
Với nhiều lý do mà một trong số đó là tỷ lệ 
phân lập được vi khuẩn gây bệnh trên trẻ 
dưới 5 tuổi chỉ khoảng 50% nên việc điều 
trị Viêm phổi theo kinh nghiệm là cần thiết. 
Mặc dù với sự phát triển của các kỹ thuật 
chẩn đoán vi sinh như hiện nay, nhất là việc 
áp dụng kỹ thuật PCR, đã cho phép tăng tỷ 
lệ các trường hợp xác định được tác nhân vi 
sinh gây bệnh, có thể tới trên 80% (3), nhưng 
các HDĐT hiện nay (4,5) đều thống nhất cần 
tiếp tục điều trị theo kinh nghiệm. Đây 
là nhận định có nhiều tính thực tế và dựa 
trên nhiều bằng chứng từ các nghiên cứu 
lâm sàng.
Viêm phổi do virus
Theo nhiều HDĐT, ở trẻ dưới 2 tuổi, virus là 
tác nhân vi sinh quan trọng gây bệnh Viêm 
phổi. Do vậy, cần cân nhắc việc chỉ điều trị 
Kháng sinh ở trẻ dưới 2 tuổi, nhất là trong 
trường hợp Viêm phổi nhẹ, điều trị ngoại 
trú. Tuy nhiên, trong thực tế khó phân biệt 
rõ ràng Viêm phổi do virus và Viêm phổi 
do VK, nên việc chỉ định điều trị Kháng 
sinh là hợp lý và cần cho mọi trường hợp 
Viêm phổi trẻ em, nhất là đối với những 
trường hợp Viêm phổi nặng, cần nhập viện. 
HDĐT của BTS năm 2011(4) cũng có quan 
điểm như vậy.
Sử dụng Kháng sinh phổ rộng hay phổ hẹp? 
Để hạn chế phát sinh VK kháng thuốc, các 
HDĐT hiện nay khuyến cáo nên chọn lựa 
Kháng sinh phổ hẹp hơn là phổ rộng như 
trước đây. Tuy vậy, trên thực tế đa số trẻ 
VPCĐ được điều trị bằng Kháng sinh phổ 
rộng dù có bằng chứng là Kháng sinh phổ 
hẹp hiệu quả tương đương Kháng sinh phổ 
rộng nhưng ít có tác dụng phụ và ít có nguy 
cơ dẫn đến tình trạng VK kháng thuốc hơn. 
Sử dụng phân loại mức độ nặng Viêm phổi 
nào? 
Việc phân loại mức độ nặng của Viêm phổi 
có ý nghĩa quan trọng trong việc chọn lựa 
nơi điều trị (tại nhà, bệnh viện) cũng như 
chọn lựa Kháng sinh phù hợp. Phân loại 
Viêm phổi kinh điển của TCYTTG (Viêm 
phổi, Viêm phổi nặng, Viêm phổi rất nặng) 
đơn giản, dễ áp dụng, dễ nhớ dựa trên các 
triệu chứng chính có độ nhạy, độ đặc hiệu 
phù hợp có lẽ nên tiếp tục được áp dụng 
trong thực hành lâm sàng, nhất là ở tuyến y 
tế cơ sở, quận huyện, tỉnh (bảng 1)(6). 
Tác động của tình hình VK kháng thuốc 
trên HDĐT Kháng sinh trong Viêm phổi 
Mặc dù tình hình VK kháng thuốc gia tăng 
trên phạm vi toàn cầu đang là mối lo ngại 
thật sự nhưng các nghiên cứu cho thấy tiên 
4
Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN
lượng Viêm phổi do phế cầu không bị ảnh 
hưởng từ việc kháng Kháng sinh và HDĐT 
Kháng sinh như hiện nay vẫn hiệu quả trong 
đa số trường hợp (7). 
Có cần điều trị Kháng sinh bao vây tác nhân 
vi khuẩn không điển hình? 
Những nghiên cứu gần đây cho thấy tác nhân 
vi khuẩn không điển hình (TNKĐH) cũng là 
nguyên nhân gây bệnh với tỷ lệ đáng lưu ý ở 
trẻ từ 3 tuổi trở lên (có thể đến 23% trường 
hợp) thay vì từ 5 tuổi trở lên như quan niệm 
trước đây (8). Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu 
phân tích gộp gần đây không cho thấy có 
bằng chứng ủng hộ việc phối hợp Kháng sinh 
bao phủ TNKĐH ở bệnh nhi Viêm phổi nhẹ - 
trung bình có thể điều trị ngoại trú cũng như 
đối với Viêm phổi nặng - cần nhập viện (9,10). 
Do vậy, chỉ nên điều trị TNKĐH khi lâm sàng 
gợi ý, hoặc không đáp ứng với điều trị Kháng 
sinh hướng tới tác nhân VK điển hình. 
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 
CỘNG ĐỒNG TRẺ EM (HỘI LAO VÀ 
BỆNH PHỔI VIỆT NAM - 2013) (11) 
Trên cơ sở các bằng chứng khoa học dựa trên 
y học chứng cứ, tình hình VK kháng thuốc 
hiện nay và vận dụng cụ thể vào điều kiện Việt 
Nam, năm 2013 Hội Lao và Bệnh Phổi Việt 
Nam đã soạn thảo hướng dẫn điều trị Viêm 
phổi trẻ em. Các khuyến cáo chính như sau: 
- Tất cả các trẻ được chẩn đoán Viêm phổi 
bằng lâm sàng đều phải điều trị Kháng sinh 
ngay vì không thể phân biệt được với Viêm 
phổi do virus. 
- Amoxicillin (uống) là Kháng sinh được 
chọn điều trị ban đầu cho các trẻ Viêm 
phổi ở cộng đồng vì có hiệu quả, dung 
nạp tốt, chi phí thấp. Các kháng sinh 
thay thế là co-amoxiclav, cefuroxime, 
cefaclor, erythromycin, azithromycin, 
clarithromycin.
- Macrolide có thể cho phối hợp thêm nếu 
không có đáp ứng với Kháng sinh ban đầu 
hoặc các trường hợp bệnh rất nặng hoặc nghi 
ngờ có nhiễm vi khuẩn không điển hình 
(M. pneumoniae, C.pneumonia). 
- Sử dụng Kháng sinh tĩnh mạch cho các 
Bảng 1. Phân loại viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng tuổi - 5 tuổi theo TCYTTG
Phân loại Dấu hiệu
Viêm phổi rất nặng
Ho hoặc khó thở 
Kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: 
Tím tái trung ương
Không uống được 
Các dấu hiệu suy hô hấp nặng khác 
Viêm phổi nặng
Ho hoặc khó thở 
Kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: 
Thở co lõm lồng ngực 
Cánh mũi phập phồng
Rên rỉ 
Và không có các dấu hiệu nguy hiểm 
Viêm phổi
Ho hoặc khó thở 
Kèm thở nhanh
Không có dấu hiệu của VP nặng và rất nặng 
5
Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 WHO. Antibiotics in the treatment of Acute 
Respiratory Infections in Young Children (1990). 
WHO/ARI/ 90.10.
2 WHO. Pocket book of hospital care for children. 
Guidelines for the management of common 
illnesses with limited resources. 2nd ed., 2013.
3 Anne Thomson, Michael Harris. Community-
acquired pneumonia in children: what’s new?. 
Thorax 2011; 66:927e928
4 British Thoracic Society Standards of Care 
Committee. Guidelines for the Management of 
Community Acquired Pneumonia in Childhood: 
Update 2011. BMJ 2011; 6 (Suppl 2). 
5 Bradley JS, Byington CL, Shah SS. The management 
of community-acquired pneumonia in infants and 
children older than 3 months of age: clinical practice 
guidelines by the Pediatric Infectious Diseases 
Society and the Infectious Diseases Society of 
America. Clin Infect Dis, 2011:53(7):e25-76.
6 WHO. Pocket book of hospital care for children. 
Guidelines for the management of common 
illnesses with limited resources. 1st ed., 2005.
trường hợp bệnh nhân không dung nạp thuốc 
qua đường uống (ví dụ nôn nhiều) hoặc có 
vấn đề về hấp thu Kháng sinh uống hoặc có 
dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết hoặc bệnh rất 
nặng. Các Kháng sinh đường tĩnh mạch bao 
gồm: penicillin G, ampicillin, cefotaxime, 
ceftriaxone có hoặc không phối hợp với một 
aminoglycoside như gentamicin. 
 Trong khi chờ sẽ có những số liệu cập nhật 
về tình hình nhiễm khuẩn và kháng thuốc ở 
Việt Nam, những khuyến cáo trên là hợp lý 
và cần được tuân thủ.
CẢI THIỆN TUÂN THỦ HƯỚNG DẪN 
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM
Để đạt được điều này, có một số giải pháp có 
thể nghĩ đến như sau: 
 - Xây dựng hướng dẫn điều trị khoa học, 
phù hợp, thường xuyên cập nhật. 
 - Có chiến lược phổ biến rộng rãi đến các 
tuyến y tế, đến từng cán bộ y tế.
 - Đưa nội dung tài liệu hướng dẫn vào giảng 
dạy tại các trường đại học, cao đẳng, trung 
học y tế. Lồng ghép trong chương trình huấn 
luyện, đào tạo liên tục. 
 - Nghiên cứu khoa học và giám sát thực hiện 
HDĐT, phác đồ. Thực hiện được quy trình 
phản hồi - phản biện - hoàn thiện HDĐT, 
phác đồ. 
7 Song JH, Jung SI, Shin MH. Clinical Outcomes of 
Pneumococcal Pneumonia Caused by Antibiotic-
Resistant Strains in Asian Countries: A Study by 
the Asian Network for Surveillance of Resistant 
Pathogens.Clinical Infectious Disease 2004; 
38:1570-8. 
8 Block S, Hedrick J, Hammerschlag MR, Cassell GH, 
Craft JC. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia 
pneumoniae in pediatric community-acquired 
pneumonia: comparative efficacy and safety of 
clarithromycin vs. Erythromycin ethylsuccinate. 
Pediatric Infectious Disease Journal 1995;14: 471-7.
9 Siempos II, Dimopoulos G, Falagas ME. Meta-
analyses on the prevention and treatment of 
respiratory tract infections. Infect Dis Clin N Am 
2009, 23: 331-353
10 Mulholland S, Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics 
for community-acquired lower respiratory tract 
infections secondary to Mycoplasma pneumoniae 
in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 
7; (7): CD004875
11	 Hội	Lao	và	Bệnh	Phổi	Việt	Nam.	Hướng	dẫn	xử	trí	
các	bệnh	nhiễm	trùng	hô	hấp	dưới	không	do	lao	-	
NXB	Y	học	2012.