Tổng quan: Áp dụng hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng người lớn ở Việt Nam: Trở ngại thực tế và những biện pháp khắc phục

Hoâ haáp soá 11/2017
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (hay viêm 
phổi cộng đồng, VPCĐ) là tình trạng nhiễm 
trùng của nhu mô phổi do các tác nhân vi sinh 
từ cộng đồng gây ra.
 VPCĐ là bệnh lý khá phổ biến và nghiêm 
trọng với tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong 
cao, đặc biệt ở những người lớn tuổi hoặc có 
các bệnh mạn tính đồng mắc (1). Tại Mỹ, tỷ lệ 
VPCĐ ước tính khoảng 5,16 đến 6,11 ca trên 
1.000 dân mỗi năm và tăng lên theo tuổi(1,2). 
Tại Anh, tỷ lệ VPCĐ phải nhập viện dao động 
trong khoảng 1,1 đến 2,7/1000 dân số trẻ tuổi 
mỗi năm nhưng tăng lên 13,21/1000 dân số 
trên 55 tuổi. Tỷ lệ VPCĐ nặng cần phải điều 
trị tại các đơn vị hồi sức dao động từ 1,2 đến 
10%(3). Tỷ lệ tử vong do VPCĐ trong vòng 30 
ngày ở những bệnh nhân điều trị nội trú có thể 
lên đến 23% và tỷ lệ tử vong do tất cả nguyên 
nhân liên quan đến VPCĐ có thể lên đến 28% 
mỗi năm (4). 
 Trong bối cảnh đó, việc xây dựng, áp dụng 
các hướng dẫn (guideline) chẩn đoán và điều 
trị VPCĐ giúp các nhà lâm sàng quản lý bệnh 
nhân hiệu quả hơn, rút ngắn thời gian điều trị, 
giảm bớt chi phí và cải thiện tỷ lệ tử vong.
Tuy nhiên, việc xây dựng các hướng dẫn, và 
sau đó là áp dụng vào thực hành lâm sàng phụ 
thuộc vào rất nhiều yếu tố: đặc điểm dịch tễ, 
căn nguyên vi sinh vật, điều kiện về kinh tế- 
xã hội và trình độ y học tại mỗi quốc gia.
Tổng quan:
ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ 
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN Ở VIỆT NAM: 
Trở ngại thực tế và những biện pháp khắc phục. 
 Trong bài viết này, chúng tôi tìm hiểu 
và phân tích những khó khăn trong việc xây 
dựng, áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán, điều 
trị VPCĐ tại Việt Nam hiện nay và đưa ra 
một số đề xuất khắc phục.
NHỮNG KHÓ KHĂN KHI ÁP DỤNG 
GUIDELINE VPCĐ Ở VIỆT NAM
Thứ nhất, hiện nay chúng ta có rất nhiều 
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ 
nhưng lại thiếu những hướng dẫn có bằng 
chứng và mức độ khuyến cáo cao. Có 3 hướng 
dẫn quốc tế rất có giá trị được xây dựng dựa 
trên những bằng chứng về căn nguyên vi sinh 
vật và tình trạng đề kháng kháng sinh của 
những căn nguyên đó, bao gồm: Hướng dẫn 
đồng thuận của Hội các bệnh Truyền nhiễm 
và Hội Lồng ngực Mỹ về VPCĐ ở người lớn 
(2007)(1), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị 
VPCĐ ở người lớn của Hội Lồng ngực Anh 
(2009) (3), và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị 
nhiễm trùng hô hấp dưới ở người lớn của Hội 
Hô hấp/ Hội Vi sinh lâm sàng và các bệnh 
Truyền nhiễm châu Âu (2011)(5). Mặc dù vậy, 
chúng ta vẫn không thể áp dụng một cách dập 
khuôn các hướng dẫn này trong thực hành lâm 
sàng ở Việt Nam. Những bằng chứng hiện 
nay đều cho thấy, các căn nguyên phổ biến 
gây VPCĐ bao gồm các vi khuẩn điển hình 
như S.pneumoniae, H.influenzae và một số vi 
khuẩn không điển hình như M.pneumoniae, 
C.pneumoniae, L.pneumophila(1,3,6). Tuy 
nhiên, tỷ lệ nhiễm cũng như mức độ đề kháng 
ThS.BS LÊ HOÀN
Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội
e-mail: [email protected]
7
Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN
kháng sinh của các vi khuẩn này là khác nhau 
giữa các quốc gia và khu vực địa lý. Chính 
vì thế, chúng ta thấy không có sự tương đồng 
quan điểm trong các khuyến cáo lựa chọn 
kháng sinh theo kinh nghiệm từ các hướng dẫn 
kể trên. Thực tế tại Việt Nam, chúng ta đã có 
nhiều nghiên cứu xác định căn nguyên vi sinh 
vật gây VPCĐ, kết quả cho thấy H.influenzae, 
K.pneumoniae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, 
S.aureus là những căn nguyên thường gặp (7-10). 
Tuy nhiên, các nghiên cứu thực hiện ở Việt 
Nam với quy mô nhỏ, cục bộ nên khó có thể 
đại diện cho phạm vi rộng cả nước. Những 
khó khăn trong việc xác định các căn nguyên 
vi khuẩn không điển hình cũng là hạn chế của 
những nghiên cứu này. Bên cạnh đó, những 
báo cáo gần đây về tác nhân gây bệnh VPCĐ 
tại Việt Nam và khu vực châu Á ghi nhận tình 
hình đề kháng kháng sinh đáng báo động của 
S.pneumoniae và H.influenzae và sự gia tăng 
tỷ lệ nhiễm K.pneumoniae(11-14). Chính những 
điều này đòi hỏi chúng ta cần phải xây dựng 
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ dựa 
trên những bằng chứng về tình hình nhiễm và 
kháng thuốc của vi sinh gây bệnh có tính đại 
diện cao. 
 Thứ hai, chúng ta đã xây dựng các hướng 
dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ nhưng chưa 
có sự thống nhất về quan điểm điều trị. Hai 
hướng dẫn được tham khảo nhiều hiện nay 
trong thực hành lâm sàng là Hướng dẫn chẩn 
đoán và điều trị bệnh hô hấp của Bộ Y tế (15) 
và Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng 
hô hấp dưới không do lao của Hội Lao và 
Bệnh phổi Việt Nam(16). Gần đây, Bộ Y tế 
phối hợp với Hội Hô hấp Việt Nam xây dựng 
cuốn Chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc 
phải ở cộng đồng (17). Tuy nhiên, chúng tôi 
thấy có một vài điểm chưa thống nhất trong 
các hướng dẫn này, chủ yếu liên quan đến 
điều trị bệnh nhân ngoại trú. Việc ưu tiên lựa 
chọn Macrolide hay Fluoroquinolone cần dựa 
trên những bằng chứng cụ thể về tình hình đề 
kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh hiện 
nay tại Việt Nam(18), đồng thời lưu ý rằng Việt 
Nam là quốc gia có tỷ lệ mắc lao cao.
 Thứ ba, chúng ta đã xây dựng hướng dẫn 
chẩn đoán và điều trị VPCĐ nhưng việc phổ 
biến những hướng dẫn cho người thực hành 
lâm sàng còn hạn chế. Các tài liệu được 
soạn thảo dưới dạng sách giáo khoa truyền 
thống(15-17) không thuận tiện cho việc nắm bắt 
nhanh thông tin và vận dụng lâm sàng. Trong 
kỷ nguyên truyền thông internet, việc xây 
dựng các hướng dẫn đơn giản và công bố rộng 
rãi sẽ giúp các nhà lâm sàng tiếp cận tốt hơn 
và giảm bớt chi phí do in ấn tài liệu. Những 
tóm tắt khuyến cáo kèm theo các bằng chứng 
được phân cấp theo mức độ như Bản chú giải 
tóm tắt Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị 
VPCĐ ở người lớn của Hội Lồng ngực Anh 
đưa ra năm 2015(19), Hướng dẫn chẩn đoán 
và điều trị viêm phổi người lớn của Viện y 
tế và chăm sóc quốc gia Vương Quốc Anh 
(NICE)(20) hay Hướng dẫn chẩn đoán, điều 
trị và phòng ngừa VPCĐ ở người lớn của 
Philippine năm 2016 (21) nên được xây dựng.
 Thứ tư, chúng ta đã xây dựng các hướng 
dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ nhưng chưa 
có nghiên cứu đánh giá việc tuân thủ áp dụng 
hướng dẫn trên thực hành lâm sàng, cũng như 
chưa đánh giá được hiệu quả của việc áp dụng 
hướng dẫn có giúp nâng cao hiệu quả điều trị, 
cải thiện tỷ lệ tử vong do VPCĐ hay không?.
Việc tuân thủ các hướng dẫn đã được chứng 
minh giúp giảm tỷ lệ tử vong (22-24), rút ngắn 
thời gian nằm viện (25) và giảm chi phí điều 
trị (26). Tuy nhiên, việc tuân thủ các hướng dẫn 
trong thực hành lâm sàng không chỉ gặp khó 
khăn ở Việt Nam mà còn ngay cả các quốc gia 
có nền y tế phát triển (27,28). Do đó, song song 
với việc xây dựng các hướng dẫn phù hợp với 
thực tế, đơn giản, dễ tiếp cận, chúng ta cần có 
những nghiên cứu đánh giá việc tuân thủ áp 
dụng hướng dẫn trong thực hành lâm sàng.
8
Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN
NHỮNG BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC 
Trước hết, để đưa ra một hướng dẫn phù 
hợp với thực tế, chúng ta cần có những bằng 
chứng về căn nguyên vi sinh vật gây VPCĐ 
và tình hình đề kháng kháng sinh của các tác 
nhân đó tại Việt Nam. Chúng ta cần có những 
nghiên cứu bài bản, có tính đại diện trong cả 
nước về các tác nhân gây bệnh. Nhiều hướng 
dẫn nhưng thiếu bằng chứng thực tiễn là một 
vấn đề lớn không chỉ ở Việt Nam mà ở nhiều 
quốc gia gây ra khó khăn trong chẩn đoán và 
điều trị VPCĐ(29).
 Việc xây dựng các hướng dẫn mang tầm 
quốc gia cần có sự đồng thuận của các chuyên 
gia, sự hợp tác của các Hội chuyên ngành. 
Những hướng dẫn mang tính bản lề của Mỹ 
và châu Âu về chẩn đoán và điều trị VPCĐ 
đều là kết quả đồng thuận của các chuyên 
gia hàng đầu về Hô hấp, Bệnh truyền nhiễm 
và Vi sinh lâm sàng. Vì vậy, chúng ta cần 
có những Hội nghị đồng thuận của các Hội 
chuyên ngành trong cả nước, dựa trên cơ sở 
những bằng chứng có giá trị để thống nhất 
quan điểm và đưa ra những khuyến cáo có độ 
tin cậy.
 Những hướng dẫn này cần phải xây dựng 
đơn giản, dễ áp dụng trên thực tế lâm sàng 
và dễ tiếp cận. Việc phổ biến các hướng dẫn 
trên trang web của các Hội chuyên ngành sẽ 
giúp các nhà lâm sàng dễ dàng tiếp cận và áp 
dụng hơn.
Cuối cùng, đánh giá sự tuân thủ hướng dẫn là 
một bước không thể thiếu để xác định những 
rào cản trong việc áp dụng các hướng dẫn 
trong thực tế. 
KẾT LUẬN 
Các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ 
giúp các nhà lâm sàng quản lý bệnh nhân hiệu 
quả hơn, rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi 
phí điều trị và giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, 
việc áp dụng các hướng dẫn này tại Việt Nam 
còn có nhiều khó khăn, thách thức. 
 Chúng ta cần có sự đồng thuận của các 
chuyên gia làm việc trong lĩnh vực Hô hấp, 
Truyền nhiễm và Vi sinh lâm sàng, cũng như 
cần sự hợp tác của các Hội chuyên ngành 
trong cả nước, sự thống nhất các quan điểm 
dựa trên những bằng chứng có độ tin cậy cao 
để đưa ra những khuyến cáo có giá trị. Trên 
cơ sở đó, các khuyến cáo được xây dựng đơn 
giản, dễ tiếp cận sẽ giúp các bác sỹ tuân thủ 
hướng dẫn hơn trong thực hành lâm sàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
Tài liệu tham khảo Tóm tắt nội dung
1. Lionel A. Mandell; Richard G. Wunderink; Antonio 
Anzueto et al. Infectious Diseases Society of America/
American Thoracic Society Consensus Guidelines on 
the Management of Community-Acquired Pneumonia in 
Adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1; 44 Suppl 2:S27-72.
Bản	đầy	đủ	guideline	IDSA/ATS	2007	về	VPCĐ	
ở	người	lớn.
2. TJ Marrie, JQ Huang. Epidemiology of community-acquired 
pneumonia in Edmonton, Alberta: an emergency department-
based study. Can Respir J 2005; 12(3):139-142.
Nghiên	cứu	dịch	tễ	học	VPCĐ	tại	Canada	trên	
8144	bệnh	nhân
3. Lim	WS,	Baudouin	SV,	George	RC	et	al.	BTS	guidelines	
for the management of community acquired pneumonia in 
adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64 Suppl 3:iii1-55.
Bản	 đầy	 đủ	 guideline	 BTS	 2009	 về	 VPCĐ	 ở	
người	lớn.
9
Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN
4. File TM Jr, Marrie TJ. Burden of community-acquired 
pneumonia in North American adults. Postgrad Med. 2010 
Mar; 122(2):130-41.
Nghiên	 cứu	 dịch	 tễ	 học	 đánh	 giá	 gánh	 nặng	
bệnh	tật	(tỷ	lệ	mắc,	tỷ	lệ	tử	vong	và	chi	phí	điều	
trị)	do	VPCĐ	gây	ra	tại	Bắc	Mỹ
5. M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. Guidelines for the 
management of adult lower respiratory tract infections- full 
version. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1-E59
Bản	 đầy	 đủ	 guideline	 ERS/ESCMID	 2011	 về	
Hướng	 dẫn	 điều	 trị	 Nhiễm	 trùng	 hô	 hấp	 dưới	
người	lớn.
6. Bartlett JG. Diagnostic tests for agents of community-
acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2011 May; 52 Suppl 
4:S296-304.
Bài	tổng	quan	về	các	nguyên	nhân	gây	VPCĐ	
và	các	thăm	dò	chẩn	đoán
7. Ngô	 Quý	 Châu,	 Nguyễn	 Thanh	 Hồi,	 Trần	 Thu	 Thủy.	
Nghiên	cứu	đặc	điểm	lâm	sàng	viêm	phổi	mắc	phải	cộng	
đồng	điều	trị	tại	khoa	Hô	hấp	Bệnh	viện	Bạch	Mai.	Tạp	chí	
y	học	thực	hành. 2005, 513: 126-131
Nghiên	cứu	mô	tả	cắt	ngang	về	các	đặc	điểm	
lâm	sàng	và	nguyên	nhân	của	VPCĐ	tại	khoa	
Hô	hấp	-	Bệnh	viện	Bạch	Mai	
8. Phạm	Hùng	Vân,	Nguyễn	Phạm	Thanh	Nhân,	Phạm	Thái	
Bình.	Khảo	sát	tình	hình	đề	kháng	in-vitro	các	kháng	sinh	
của	các	vi	khuẩn	gây	nhiễm	trùng	hô	hấp	cấp.	Tạp	chí	y	
học	thực	hành.	2005, 513: 117-125.
Nghiên	cứu	mô	 tả	cắt	ngang	 (in	vitro)	 về	các	
nguyên	nhân	gây	nhiễm	trùng	hô	hấp	cấp
9. Nguyen	KV,	Thi	Do	NT,	Chandna	A,	et	al.	Antibiotic	use	
and resistance in emerging economies: a situation analysis 
for	Viet	Nam.	BMC	Public	Health.	2013 Dec 10;13:1158.
Bài	tổng	quan	về	tình	hình	sử	dụng	kháng	sinh	
và	kháng	kháng	sinh	tại	Việt	Nam	
10. K. Takeahashi, M.Suzuki, Le Nhat Minh et al. The incidence 
and aetiology of hospitalised community-acquired 
pneumonia	 among	 Vietnamese	 adults:	 a	 prospective	
surveillance	in	Central	Vietnam.	BMC	Infectious	Diseases.	
2013, 13:296
Nghiên	cứu	mô	tả	cắt	ngang	về	tỷ	lệ	và	nguyên	
nhân	của	nhiễm	trùng	hô	hấp	dưới	nhập	viện	tại	
Khánh	Hòa,	Việt	Nam
11. Kim SH, Song JH, Chung DR et al. Changing trends in 
antimicrobial resistance and serotypes of Streptococcus 
pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network 
for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study. 
Antimicrob Agents Chemother. 2012 Mar; 56(3):1418-26.
Nghiên	cứu	về	tình	hình	đề	kháng	kháng	sinh	
của	Streptococcus	pneumoniae	tại	11	quốc	gia	
châu	Á	(ANSORP)
12. Phạm	Hùng	Vân,	Phạm	Thái	Bình,	Đoàn	Mai	Phương	và	
cs.	Tình	hình	đề	kháng	kháng	sinh	của	S.pneumoiae	và	
H.influenzae	phân	lập	từ	NKHH	cấp	-	Kết	quả	nghiên	cứu	
đa	trung	tâm	thực	hiện	tại	Việt	Nam	(SOAR)	2010-2011.	Y	
học	thực	hành,	2012, 855(12):6-11
Nghiên	 cứu	 in vitro	 mô	 tả	 cắt	 ngang	 về	 đặc	
điểm	 kháng	 thuốc	 của	 S. pneumoniae	 và	
H.influenzae	 phân	 lập	được.	Nghiên	cứu	nằm	
trong	chương	trình	của	SOAR	2010-2011.
13. Baek JY, Park IH, So TM et al. Prevalence and 
characteristics of Streptococcus pneumoniae putative 
serotype 6E isolates from Asian countries. Diagn Microbiol 
Infect Dis. 2014 Dec; 80(4):334-7.
Nghiên	cứu	về	tình	hình	đề	kháng	kháng	sinh	
của	S.pneumoniae	tại	11	quốc	gia	châu	Á
14. Peto L, Nadjm B, Horby P et al. The bacterial aetiology of 
adult community-acquired pneumonia in Asia: a systematic 
review. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2014 Jun; 108(6): 
326-37.
Bài	 tổng	quan	hệ	 thống	 từ	kết	quả	48	nghiên	
cứu	xác	định	căn	nguyên	gây	VPCĐ	tại	11	quốc	
gia	châu	Á	trong	đó	có	Việt	Nam
15. Bộ	Y	tế.	Hướng	dẫn	chẩn	đoán	và	điều	trị	bệnh	hô	hấp.	
NXB	Y	học,	Hà	Nội,	2012.
Sách	hướng	dẫn	chẩn	đoán	và	điều	trị
16. Hội	Lao	và	Bệnh	phổi	Việt	Nam.	Hướng	dẫn	xử	trí	các	bệnh	
nhiễm	 trùng	hô	hấp	dưới	 không	do	 lao.	NXB	Y	học,	Hà	
Nội, 2013
Sách	hướng	dẫn	chẩn	đoán	và	điều	trị
10
Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN
17. Bộ	Y	tế,	Hội	Hô	hấp	Việt	Nam.	Chẩn	đoán	và	điều	trị	viêm	
phổi	mắc	phải	ở	cộng	đồng.	NXB	Y	học,	Hà	Nội,	2015
Sách	hướng	dẫn	chẩn	đoán	và	điều	trị
18. Skalsky K, Yahav D, Lador A, et al. Macrolides vs. 
quinolones for community-acquired pneumonia: meta-
analysis of randomized controlled trials. Clin Microbiol 
Infect. 2013 Apr; 19(4):370-8.
Bài	 tổng	 quan	 hệ	 thống	 từ	 kết	 quả	 phân	 tích	
cộng	gộp	các	thử	nghiệm	ngẫu	nhiên	so	sánh	
Macrolides	vs.	quinolones	trong	điều	trị	VPCĐ
19. Annotated BTS Guideline for the management of CAP 
in adults (2015): Summary of recommendations. Thorax 
2009; 64:iii1-iii55
Bản	 chú	 giải	 tóm	 tắt	 năm	 2015	 của	 BTS	
guideline	 2009.	Các	 tác	 giả	 trình	 bày	 khuyến	
cáo	(có	phân	cấp	mức	độ	bằng	chứng	và	mức	
độ	khuyến	cáo)	trên	những	nội	dung	quan	trọng	
được	thể	hiện	dưới	dạng	câu	hỏi.
20. National Institute for Health and Care Excellence 2014. 
Pneumonia in adults: diagnosis and management. Nice.
org.uk/guidance/cg191
Tài	 liệu	 hướng	 dẫn	 thực	 hành	 (Anh,	 NICE:	
National institute for health and care excellence) 
2014.	Biên	 soạn	dưới	 dạng	guideline,	 đề	 cập	
tới	những	khuyến	cáo	thực	hành	trên	những	nội	
dung	quan	trọng	của	viêm	phổi	người	lớn.
21. Philippine Clinical practice Guidelines: Diagnosis, Empiric 
management and Prevention of Community-acquired 
pneumonia in immunocompetent adults, update 2016.
Hướng	 dẫn	 thực	 hành	 lâm	 sàng	 chẩn	 đoán,	
điều	trị	và	dự	phòng	VPCĐ	của	Philippine,	cập	
nhật	2016
22. Menéndez	 R,	 Torres	 A,	 Zalacaín	 R,	 et	 al.	 Guidelines	
for the treatment of community-acquired pneumonia, 
predictors of adherence and outcome. Am J Respir Crit 
Care Med. 2005; 172:757-62. 
Nghiên	 cứu	 sự	 tuân	 thủ	 hướng	 dẫn	 điều	 trị	
VPCĐ	tại	13	bệnh	viện	ở	Tây	Ban	Nha.
23. Aujesky D, Fine MJ. Does guideline adherence for empiric 
antibiotic therapy reduce mortality in community-acquired 
pneumonia? Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:655-9. 
Bài	tổng	quan	về	sự	tuân	thủ	hướng	dẫn	điều	trị	
với	giảm	tỷ	lệ	tử	vong	của	VPCĐ
24. Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, et al. Improved 
clinical outcomes with utilization of a community - acquired 
pneumonia guideline. Chest. 2006; 130:794-9.
Bài	tổng	quan	về	sự	tuân	thủ	hướng	dẫn	điều	trị	
với	giảm	tỷ	lệ	tử	vong	của	VPCĐ
25. Triantafyllidis	 C,	 Kapordelis	 V,	 Papaetis	 GS,	 et	 al.	
Guidelines adherence for patients with community 
acquired pneumonia in a Greek hospital. Eur Rev Med 
Pharmacol Sci. 2012; 16(1):1-9.
Nghiên	 cứu	quan	 sát	 đánh	giá	 sự	 ảnh	hưởng	
của	tuân	thủ	điều	trị	theo	guidelines	tại	Hy	Lạp	
giúp	 rút	ngắn	 thời	gian	nằm	viện	và	giảm	chi	
phí	điều	trị	
26. Brown PD. Adherence to guidelines for community-
acquired pneumonia: does it decrease cost of care? 
Pharmacoeconomics. 2004; 22:413-20.
Nghiên	 cứu	đánh	giá	 sự	 ảnh	hưởng	 của	 tuân	
thủ	 điều	 trị	 theo	 guidelines	 giảm	 chi	 phí	 điều	
trị	VPCĐ
27. Ewig S, Welte T. Evaluation of guidelines for community-
acquired pneumonia: a story of confounders, surprises 
and challenges. Eur Respir J. 2008 Oct; 32(4):823-5.
Bài	tổng	quan	phân	tích	những	khó	khăn,	thách	
thức	 khi	 áp	 dụng	 các	 hướng	 dẫn	 chẩn	 đoán,	
điều	trị	VPCĐ
28. NR Adler, HM Weber, I Gunadasa et al. Adherence to 
Therapeutic Guidelines for Patients with Community-
Acquired Pneumonia in Australian Hospitals. Clin Med 
Insights Circ Respir Pulm Med. 2014; 8: 17-20.
Bài	tổng	quan	phân	tích	những	khó	khăn,	thách	
thức	 khi	 áp	 dụng	 các	 hướng	 dẫn	 chẩn	 đoán,	
điều	trị	VPCĐ	tại	Úc
29. Woodhead M. Community-acquired pneumonia guidelines: 
much guidance, but not much evidence. Eur Respir J. 
2002 Jul; 20(1):1-3.
Bài	tổng	quan	phân	tích	những	khó	khăn,	thách	
thức	 khi	 áp	 dụng	 các	 hướng	 dẫn	 chẩn	 đoán,	
điều	trị	VPCĐ