Tổn thương tử cung sau sanh ngả âm đạo của sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai: Báo cáo ca bệnh
Sanh ngả âm đạo sau mổ lấy thai là vấn đề gây tranh cãi trong thực hành lâm sàng
của bác sĩ sản phụ khoa. Sanh ngả âm đạo sau mổ lấy thai thành công sẽ giúp giảm
tỷ lệ mổ lấy thai, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng liên quan đến việc mổ lặp lại. Tuy
nhiên, biến chứng nguy hiểm nhất của những trường hợp theo dõi nghiệm pháp sanh ngả
âm đạo là vỡ tử cung, gây tử vong mẹ và thai nhi nếu không phát hiện và xử trí kịp thời.
Nứt tử cung là một dạng tổn thương khác của cơ tử cung được định nghĩa là lớp cơ tử
cung mất liên tục nhưng còn được bao phủ bởi phúc mạc. Nứt tử cung ít gây biến chứng
nặng nề cho mẹ và thai nhi, thường được phát hiện tình cờ trong lúc mổ hoặc dựa vào
triệu chứng bất thường trong giai đoạn hậu sản. Vì vậy, chúng tôi giới thiệu một trường
hợp phát hiện nứt vết mổ cũ mổ lấy thai ở sản phụ có tiền căn sanh mổ. Triệu chứng lâm
sàng gợi ý tổn thương cơ tử cung ở ca này là triệu chứng đau đột ngột ở hố chậu phải
và huyết áp tụt. Siêu âm ghi nhận 1 khối echo từ vết mổ lấy thai dọc theo cạnh phải tử
cung có kích thước 125 x 46 mm và dịch ổ bụng. Chúng tôi đã phẫu thuật và điều trị
bảo tồn cho bệnh nhân, quá trình hậu phẫu ổn và không có triệu chứng bất thường khác.
5 trang
80
Bạn đang xem tài liệu "Tổn thương tử cung sau sanh ngả âm đạo của sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai: Báo cáo ca bệnh", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
Tóm tắt nội dung tài liệu: Tổn thương tử cung sau sanh ngả âm đạo của sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai: Báo cáo ca bệnh
47 TỔN THƯƠNG TỬ CUNG SAU SANH NGẢ ÂM ĐẠO CỦA SẢN PHỤ CÓ VẾT MỔ CŨ MỔ LẤY THAI: BÁO CÁO CA BỆNH TRƯƠNG THỊ THÙY DƯƠNG* VÕ MINH TUẤN** TÓM TẮT Sanh ngả âm đạo sau mổ lấy thai là vấn đề gây tranh cãi trong thực hành lâm sàng của bác sĩ sản phụ khoa. Sanh ngả âm đạo sau mổ lấy thai thành công sẽ giúp giảm tỷ lệ mổ lấy thai, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng liên quan đến việc mổ lặp lại. Tuy nhiên, biến chứng nguy hiểm nhất của những trường hợp theo dõi nghiệm pháp sanh ngả âm đạo là vỡ tử cung, gây tử vong mẹ và thai nhi nếu không phát hiện và xử trí kịp thời. Nứt tử cung là một dạng tổn thương khác của cơ tử cung được định nghĩa là lớp cơ tử cung mất liên tục nhưng còn được bao phủ bởi phúc mạc. Nứt tử cung ít gây biến chứng nặng nề cho mẹ và thai nhi, thường được phát hiện tình cờ trong lúc mổ hoặc dựa vào triệu chứng bất thường trong giai đoạn hậu sản. Vì vậy, chúng tôi giới thiệu một trường hợp phát hiện nứt vết mổ cũ mổ lấy thai ở sản phụ có tiền căn sanh mổ. Triệu chứng lâm sàng gợi ý tổn thương cơ tử cung ở ca này là triệu chứng đau đột ngột ở hố chậu phải và huyết áp tụt. Siêu âm ghi nhận 1 khối echo từ vết mổ lấy thai dọc theo cạnh phải tử cung có kích thước 125 x 46 mm và dịch ổ bụng. Chúng tôi đã phẫu thuật và điều trị bảo tồn cho bệnh nhân, quá trình hậu phẫu ổn và không có triệu chứng bất thường khác. UTERINE DEHISCENCE AFTER SUCCESSFUL VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN DELIVERY: A CASE REPORT ABSTRACT Vaginal birth after cesarean (VBAC) is a controversial topic in clinical practice of obstetricians and gynecologists. The medical and obstetric benefits of successful trial of labor after cesarean (TO- LAC) derive from avoidance of the potential adverse outcomes associated with cesarean delivery, especially multiple cesarean deliveries. Uterine rupture is a rare complication in women had a prior cesarean section attempt TOLAC, it is a potentially life-threatening complication associated with severe maternal and neonatal morbidity and mortality if we didn’t diagnosis early and treat prompt- ly. Uterine dehiscence is defined as a clinically occult and incompleted disruption of myometrium layer that does not lead to any serious maternal or neonatal consequences. It is often incidentally discovered at the time of cesarean delivery; some have been detected during prenatal ultrasound examination or postpartum period. Thus, we would like to present a case of uterine dehiscence after successful vaginal birth in women had a prior cesarean delivery. Abnormal clinical symptoms occult in 8th postpartum time, included suddenly abdominal pain and hypotension. Sonographic lower uterine segment noted a 125 x 46 mm hematoma adjacent to the right hysterotomy scar and free peritoneal fluid. We performed urgent surgery to repair the uterine defect and control hemorrhage and patient had recovered rapidly in 5-day postoperative period. * Khoa Y- Đại học Quốc gia TP. Hồ Chí Minh ** PGS TS, Bộ môn Phụ Sản, ĐHYD TPHCM. DĐ: 0907271999. Email: [email protected] NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 48 GIỚI THIỆU Tổ chức Y tế Thế giới - WHO khuyến cáo tỷ lệ mổ lấy thai (MLT) tối ưu từ 10-15% nhưng số ca MLT ngày càng tăng không ngừng với tỷ lệ trung bình trong năm 2014 là 18,6% [1]. Để giảm tỷ lệ MLT cũng như các biến chứng nguy hiểm của mổ lặp lại, Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và Hiệp hội Sản phụ khoa Canada (SCOG) đã khuyến khích bác sĩ lâm sàng nên thảo luận và tư vấn cho sản phụ có vết mổ cũ MLT theo dõi nghiệm pháp sanh ngả âm đạo (Trial of Labor after Cesarean - TOLAC) [3], [4]. Sanh ngả âm đạo sau MLT (Vaginal Birth after Cesarean - VBAC) thành công có liên quan đến giảm tỷ lệ mổ lấy thai, giảm tỷ lệ tử vong mẹ, thời gian hồi phục nhanh và giảm các nguy cơ cho biến chứng sản khoa tương lai. Nguy cơ của mổ lặp lại bao gồm các biến chứng phẫu thuật, biến chứng gây mê, nhau cài răng lược, các nguy cơ liên quan đến số lần mổ và tăng nguy cơ cắt bỏ tử cung. Đối với trẻ sơ sinh, nguy cơ chết sơ sinh của MLT cao gấp 3 lần sanh ngả âm đạo, tăng nguy cơ mắc bệnh lý về hô hấp và thần kinh, hội chứng chậm hấp thu dịch phổi có thể gây tử vong trẻ và hệ miễn dịch kém [2]. VBAC có ít biến chứng nguy hiểm hơn MLT chủ động, nhưng khi thất bại TOLAC có liên quan đến nhiều biến chứng hơn. Biến chứng nguy hiểm nhất là vỡ tử cung có thể gây tử vong mẹ và thai nhi, nguy cơ vỡ tử cung ở sản phụ theo dõi TOLAC (0,47%) cao hơn MLT chủ động (0,026%) nhưng tỷ lệ tử vong mẹ của MLT chủ động cao gấp 3 lần TOLAC, lần lượt là 0,013% với 0,004% [3]. BỆNH ÁN Sản phụ 27 tuổi, PARA 1011 (1 lần phá thai nội khoa vào năm 2015, 1 lần mổ lấy thai vì thai suy trong chuyển dạ vào 9/2016 tại bệnh viện Nam Định, hậu phẫu ổn). Tiền sử nội ngoại khoa chưa ghi nhận bệnh lý, sản phụ có kinh lần đầu năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kì 30 ngày, không thống kinh. Theo siêu âm ngày 02/11/2017 ghi nhận thai 13 tuần 4 ngày, dự sanh theo siêu âm là ngày 06/05/2018. Quá trình khám thai không ghi nhận bất thường, xét nghiệm tầm soát dị tật thai nhi nguy cơ thấp và siêu âm hình thái học bình thường. 05/05/2018, sản phụ nhập khoa Sản A với chẩn đoán con lần 2, thai 39 tuần 6 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, vết mổ cũ mổ lấy thai, tăng trở kháng động mạch rốn (RI= 0,72). Tình trạng sản phụ lúc nhập viện: sinh hiệu ổn, da niêm hồng, tổng trạng tốt. Khám bụng mềm, ấn vết mổ cũ không đau ngoài cơn gò, âm đạo dịch nhầy, CTC đóng, ối còn. Hình ảnh siêu âm Dopper mạch máu 3 tháng cuối thai kì ngày 05/05/2018 ghi nhận: một thai sống, ngôi đầu, ước lượng cân thai khoảng 3.220 gram, nhau bám mặt sau nhóm 1- độ trưởng thành 3, lượng nước ối bình thường, bất thường chỉ số RI của động mạch rốn với RI=0,72, ngoài ra không ghi nhận dấu hiệu bất thường khác trên siêu âm. Xét nghiệm máu ghi nhận số lượng hồng cầu 4,21 x 1012/L, hemoglobin 11,4 g/dL và hematocrit 35%, bạch cầu, tiểu cầu và chức năng đông máu bình thường. Sản phụ được nằm theo dõi và chăm sóc tại khoa Sản A, gắn monitor đánh giá sức khỏe thai nhi với kết quả Non-stresst- est có đáp ứng. Sản phụ được tư vấn chấm dứt thai kỳ vì thai 40 tuần - Thai tăng trở kháng động mạch rốn. Sản phụ được tư vấn và khuyến khích theo dõi nghiệm pháp sanh ngả âm đạo, sản phụ và gia đình chấp thuận. 06/05/2018, sản phụ được khởi phát chuyển dạ bằng Foley tại khoa Sản A. Khoảng 5 giờ sau, khởi phát chuyển dạ thành công với cổ tử cung mở được 3cm - xóa 70%, khám vết mổ cũ không đau ngoài cơn gò, sản phụ được chuyển lên THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 49 khoa Sanh để tiếp tục theo dõi nghiệm pháp sanh ngả âm đạo. Sản phụ đã được sanh hỗ trợ bằng dụng cụ Forcep vì tim thai chậm, sanh 1 bé gái cân nặng 2.900 gram, khóc to sau sanh Apgar 8/9 vào ngày 07/05/2018. Sau sanh, tử cung co hồi khá, kiểm tra lòng tử cung sạch, mặt trước trơn láng, cổ tử cung viêm tưa và đang rịn máu nên bác sĩ tiến hành thắt động mạch cổ tử cung 2 bên và may phục hồi tầng sinh môn với tổng lượng máu mất sau sanh là 550 ml. thường 0,9-1,3), co cục máu yếu và công thức máu chưa ghi nhận sự thay đổi. Mô tả của phẫu thuật viên chính trong tường trình phẫu thuật mổ thám sát ghi nhận ổ bụng có 100 ml dịch hồng đục, tử cung co hồi khá. Đoạn dưới tử cung vùng vết mổ cũ mổ lấy thai lệch phải có 1 khối tụ dịch kích thước 8 x 8 x 10 cm, bao phủ bởi phúc mạc bàng quang, lớp cơ rất mỏng. Tiến hành xẻ khối tụ dịch thoát ra 100 ml dịch vàng lợn cợn lẫn máu sậm, may phục hồi cơ tử cung và thắt động mạch tử cung 2 bên, dẫn lưu ổ [Hình 1] Hình ảnh siêu âm nghi ngờ tổn thương cơ tử cung ở vết mổ cũ mổ lấy thai [Hình 2] Tổn thương cơ tử cung vùng vết mổ cũ mổ lấy thai phát hiện sau sanh 8 giờ Hậu sản giờ thứ 8, sản phụ than đau nhiều hố chậu phải, khám ghi nhận mạch 118 lần/ phút, huyết áp 90/50 mmHg, nhiệt độ 37,50C, da niêm hồng nhạt, bụng mềm ấn đau nhiều hố chậu phải, tử cung co hồi tốt và sản dịch sậm ít. Sản phụ được siêu âm bụng kiểm tra thì ghi nhận tử cung hướng trung gian, đường kính trước sau 74 mm, nội mạc tử cung 3,4 mm, mật độ không đều. Từ vết mổ lấy thai dọc theo cạnh phải tử cung có 1 khối echo kém kích thước 125 x 46 mm, hố chậu phải có dịch khoảng 20 mm, hố chậu trái có lượng dịch khoảng 16 mm và khoảng gan thận có lam dịch mỏng 5 mm [Hình 1]. Sản phụ được mổ thám sát vì nghi ngờ nứt vết mổ cũ/ hậu sản sanh giúp giờ thứ 9. Xét nghiệm chức năng đông máu thời điểm phẫu thuật bất thường, thời gian Prothrombin- PT giảm còn 57% (bình thường 70-120%), INR tăng 1,46 (bình bụng ra hố chậu phải và lượng máu mất sau mổ thêm 100ml [Hình 2]. Chẩn đoán sau mổ là tổn thương cơ tử cung/ hậu sản sanh giúp giờ thứ 8 - vết mổ cũ MLT. Hậu phẫu giờ thứ 8, sản phụ tỉnh, da niêm hồng, bụng mềm không đau, tử cung co hồi tốt và sản dịch sậm ít, ống dẫn lưu ra 50 ml dịch vàng loãng. Chức năng đông máu trở về bình thường, công thức máu biến đổi nhẹ, số lượng hồng cầu 3,28 x 1012/L, hemoglobin giảm còn 9,1g/dL và hematocrit 27,2%. Hậu phẫu ngày thứ 2, sản phụ khỏe, tổng trạng tốt, bụng mềm không đau, tử cung co hồi tốt, sản dịch sậm ít và ống dẫn lưu không ra thêm dịch nên rút ống dẫn lưu. Công thức máu ghi nhận số lượng hồng cầu giảm còn 2,59 x 1012/L, hemoglobin giảm xuống 7,4g/dL và hema- tocrit 22,1% nên sản phụ được truyền 3 túi hồng cầu lắng từ 250 ml máu toàn phần NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 50 nhóm máu A+. Hậu phẫu ngày thứ 4, công thức máu kiểm tra có cải thiện, tổng trạng sản phụ khỏe, vận động tốt, ăn uống bình thường nên sản phụ và em bé đã được xuất viện sau đó. BÀN LUẬN Bệnh viện Từ Dũ là một trong những bệnh viện Sản Phụ khoa lớn của Việt Nam có tổng số sanh hằng năm gần trên 50.000 ca. Báo cáo số liệu năm 2017 ghi nhận tổng số ca sanh tại bệnh viện Từ Dũ là 68.921 ca với tỷ lệ MLT 42,8% (tương ứng 29.496 ca sanh mổ). Sanh ngả âm đạo sau mổ lấy thai thành công giúp giảm tỷ lệ mổ lấy thai lặp lại và tránh được các biến chứng nguy hiểm khi phải mổ lặp lại cũng như mang lại nhiều lợi ích cho sản phụ và thai nhi. Tuy nhiên, nguy cơ vỡ tử cung là biến chứng khiến các bác sĩ sản khoa quan tâm nhất nên các trường hợp sanh ngả âm đạo sau MLT phải có đáp ứng điều kiện cần và đủ, quy trình theo dõi và chăm sóc chặt chẽ để nhằm phát hiện và xử trí kịp thời các bất thường nếu có xảy ra. Ở ca lâm sàng này, sản phụ có tiền căn mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung 1 lần hơn 18 tháng, lý do mổ lấy thai không tồn tại và thời gian hậu phẫu không ghi nhận bất thường. Sản phụ được theo dõi nghiệm pháp sanh ngả âm đạo và đã sanh thành công với sự hỗ trợ giúp sanh bằng dụng cụ forcep vì tim thai chậm. Về phía thai, bé khóc to sau sanh, cân nặng 2.900 gram và không có vấn đề bất thường sau sanh. Về phía mẹ, lượng máu mất sau sanh là 550 ml, chủ yếu chảy máu đường sinh dục, tử cung co hồi khá và kiểm tra mặt trước tử cung trơn láng. Hậu sản giờ thứ 8, sản phụ đau nhiều hố chậu phải, mạch nhanh và huyết áp giảm thấp, sản phụ được siêu âm khẩn cấp ghi nhận tình trạng tổn thương cơ tử cung nên đã được mổ thám sát. Phẫu thuật đã được tiến hành nhanh chóng sau đó, chẩn đoán sau mổ là tổn thương cơ tử cung vùng vết mổ cũ MLT/ hậu sản sanh giúp giờ thứ 8. Phương pháp phẫu thuật là mổ bụng thám sát, may phục hồi cơ tử cung, thắt động mạch tử cung 2 bên và dẫn lưu ổ bụng. Lượng máu mất tổng cộng là 650 ml nên công thức máu sau mổ của sản phụ biến đổi nhiều: số lượng hồng cầu giảm còn 2,59 x 1012/L, hemoglobin giảm xuống 7,4g/dl và hematocrit 22,1% nên sản phụ được truyền 3 túi hồng cầu lắng từ 250 ml máu toàn phần cùng nhóm máu. Quá trình hậu phẫu ổn, không có triệu chứng bất thường khác nên sản phụ cùng bé được xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 4. Vỡ tử cung ở sản phụ có vết mổ cũ MLT liên quan đến sự phá vỡ hoàn toàn của tất cả các lớp tử cung bao gồm thanh mạc, dẫn đến sự thay đổi nghiêm trọng tình trạng của mẹ và thai nhi, là một biến chứng nguy hiểm trong sản khoa có thể gây tử vong mẹ và thai nhi. Nguy cơ vỡ tử cung ở sản phụ theo dõi TOLAC (0,47%) cao hơn MLT chủ động (0,026%) nhưng tỷ lệ tử vong mẹ của MLT chủ động cao gấp 3 lần TOLAC, lần lượt là 0,013% với 0,004%. Nứt vết mổ cũ là một hình thái khác của tổn thương cơ tử cung, được định nghĩa là lớp cơ tử cung bị gián đoạn và không liên tục nhưng vẫn còn được bao phủ bằng lớp thanh mạc, vì vậy nứt vết mổ cũ thường ít gây hậu quả nghiêm trọng cho mẹ và thai nhi. Tình trạng nứt vết mổ thường được phát hiện tình cờ khi mổ lấy thai hoặc siêu âm ghi nhận tình trạng màng ối ở ngoài tử cung. Hiện tại, chưa có phương pháp đáng tin cậy để dự đoán nguy cơ vỡ tử cung ở phụ nữ theo dõi nghiệm pháp sanh ngả âm đạo. Một số mô hình dự đoán khả năng sanh ngả âm đạo thành công ở sản phụ có vết mổ cũ MLT đã được xây dựng nhằm tiên đoán nguy cơ vỡ tử cung nhưng chưa có mô hình nào chứng minh được tính hữu ích trên lâm sàng. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 51 Trong quá trình chăm sóc sản phụ theo dõi TOLAC, các triệu chứng lâm sàng có thể giúp gợi ý vỡ tử cung như nhịp tim thai cơ bản chậm một cách đột ngột hay xuất hiện sau nhịp giảm bất định kéo dài, triệu chứng đau đột ngột vùng vết mổ cũ, xuất huyết âm đạo, tiểu máu, rối loạn huyết động học hay rối loạn cơ co tử cung. Trong thời gian hậu sản, nếu trường hợp tổn thương cơ tử cung đã xảy ra thì triệu chứng ở giai đoạn này được đặc trưng bởi đau đột ngột hoặc chảy máu âm đạo kéo dài mặc dù đã sử dụng tất cả các thuốc co hồi tử cung. Tiểu máu có thể xảy ra nếu tình trạng vỡ tử cung kèm theo tổn thương bàng quang. Soát lòng tử cung sau sanh ngả âm đạo thành công ở sản phụ có tiền căn MLT không được khuyến cáo thực hiện thường quy. Nếu triệu chứng lâm sàng nghi ngờ tổn thương cơ tử cung thì việc soát lòng tử cung cần được thực hiện. Nếu triệu chứng lâm sàng hướng tới khả năng vỡ tử cung thì siêu âm kiểm tra không cần thiết thực hiện vì vỡ tử cung là một cấp cứu sản khoa, ảnh hưởng nghiêm trọng tới tiên lượng mẹ và thai nhi. Siêu âm hữu ích trong các trường hợp nghi ngờ tổn thương cơ tử cung ở thời kì hậu sản. Siêu âm có thể gợi ý tổn thương cơ tử cung vùng vết mổ cũ khi tìm thấy một trong các hình ảnh sau như sự gián đoạn của lớp cơ tử cung, khối tụ dịch liền kề vết mổ cũ và dịch ổ bụng. Tổn thương nứt hoặc vỡ tử cung nên được cân nhắc phẫu thuật bảo tồn tử cung, tùy thuộc vào nguyện vọng mong con của sản phụ và gia đình, mức độ tổn thương cơ tử cung, tình trạng huyết động học và kỹ thuật của phẫu thuật viên. Mục tiêu của phẫu thuật bảo tồn tử cung gồm may phục hồi và sửa chữa tổn thương cơ tử cung, kiểm soát được tình trạng xuất huyết, phát hiện và sửa chữa các tổn thương khác kèm theo nếu có (tổn thương bàng quang), giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ và giảm nguy cơ biến chứng tổn thương ở thai kì sau. KẾT LUẬN Triệu chứng gợi ý tổn thương cơ tử cung vùng vết mổ cũ MLT ở các sản phụ sanh ngả âm đạo thành công được đặc trưng bởi triệu chứng đau đột ngột hoặc chảy máu âm đạo kéo dài mặc dù đã sử dụng tất cả các thuốc co hồi tử cung. Siêu âm có giá trị hữu ích trong trường hợp tổn thương cơ tử cung ở thời kì hậu sản qua các hình ảnh như sự gián đoạn của lớp cơ tử cung, khối tụ dịch liền kề vết mổ cũ và dịch ổ bụng. Thủ thuật soát lòng tử cung sau sanh ngả âm đạo thành công ở sản phụ có tiền căn MLT không được khuyến cáo thực hiện thường quy, trừ khi có triệu chứng nghi ngờ tổn thương vết mổ cũ. Phẫu thuật bảo tổn tử cung cần được ưu tiên thực hiện nhưng các trường hợp nguy hiểm đến tính mạng sản phụ thì cắt tử cung là một lựa chọn cần cân nhắc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Betran, A.P. và cộng sự, The Increasing Trend in Caesarean Section Rates: Global, Regional and National Estimates: 1990-2014. PLoS One, 2016. 11(2): p. e0148343. 2. Hammad, I.A. và cộng sự., Peripartum complications with cesarean delivery: a review of Maternal-Fe- tal Medicine Units Network publications. J Matern Fetal Neonatal Med, 2014. 27(5): p. 463-74. 3. The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2010. 116(2 Pt 1): p. 450-63. 4. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. Int J Gynaecol Obstet, 2005. 89(3): p. 319-31. NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
File đính kèm:
- ton_thuong_tu_cung_sau_sanh_nga_am_dao_cua_san_phu_co_vet_mo.pdf
