Tổ chức khám chữa bệnh bảo hiểm y tế xã hội tại Việt Nam: thực trạng và khuyến nghị

SỐ 2 (55) - Tháng 03-04/2020
Website: yhoccongdong.vn 119
VI
N
S
C K
H E
C NG
NG 
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
TỔ CHỨC KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ XÃ HỘI TẠI 
VIỆT NAM: THỰC TRẠNG VÀ KHUYẾN NGHỊ
Nguyễn Thị Thúy Nga1, Bùi Thị Mỹ Anh1
TÓM TẮT
Với định hướng thực hiện bao phủ Bảo hiểm Y tế 
toàn dân, tỷ lệ tham gia BHYT tại Việt Nam đạt 87,6%, 
tháng 12/2018; chất lượng khám chữa bệnh (KCB) BHYT 
càng cải thiện; quỹ BHYT đang trở thành nguồn tài chính 
cơ bản của cơ sở khám chữa bệnh. Tuy nhiên, thực tế quá 
trình tổ chức KCB BHYT vẫn còn một số tồn tại, bất cập. 
Nghiên cứu này nhằm phân tích thực trạng tổ chức KCB 
BHYT, từ đó đưa ra những khuyến nghị điều chỉnh chính 
sách phù hợp. Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, sử 
dụng nguồn số liệu thứ cấp và thông tin định tính thu thập 
từ cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) và cơ sở khám chữa 
bệnh tại 7 tỉnh, thành phố đại diện theo các vùng sinh thái.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tính đến 6 tháng đầu 
năm 2018, tổng số cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT 
là 2.316 đơn vị, trong đó có 1.669 cơ sở KCB công lập. 
Khó khăn trong tổ chức KCB BHYT là: Các cơ sở KCB 
chưa được chủ động trong việc thỏa thuận các điều khoản 
trong hợp đồng; công tác giám định còn vướng mắc về cả 
quy trình, nội dung, phương pháp và công cụ giám định. 
Vì vậy, trong thời gian tới để cải thiện công tác tổ chức 
KCB BHYT cần có những điều chỉnh chính sách liên 
quan đến hợp đồng KCB BHYT, thực hiện“thông tuyến”, 
và giám định BHYT.
Từ khóa: Bảo hiểm y tế, khám chữa bệnh, hợp đồng 
bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế, Việt Nam.
SUMMARY:
IMPLEMENTATION OF MEDICAL 
TREATMENT WITH SOCIAL HEALTH 
INSURANCE IN VIETNAM: FACTS AND 
RECOMMENDATIONS
With the target of universal health coverage (UHC), 
the social health insurance coverage in Vietnam has 
achieved 87.6% in 2018, the quality of medical treatment 
has improved and the health insurance fund is becoming a 
basic financial source for the health facilities in Vietnam. 
In fact, the implementation of medical treatment with 
health insurance remains some difficulties.
A cross-sectional study was conducted in 2019 
employing with the quantitative (secondary data) and 
qualitative approaches that collected from Vietnam Social 
Insurance agencies and social insurance in 7 provinces of 
Vietnam, aimed to analyze the current situation of medical 
treatment with health insurance implementing, thereby to 
suggest the recommendations for policy-making in the 
upcoming period.
The results indicated that at the first of 6 months 
in 2018, the total numbers of 2,316 health facilities 
contracted for medical treatment with health insurance, 
in which 1,669 public healthcare facilities. The role of 
the health facilities had not been active in the negotiating 
contract terms with social health insurance agencies. There 
were some problems related to the process of supervision. 
Therefore, it is necessary to make adjustments of policies 
related to contract of medical treatment, supervison and 
assessment of medical treatment with health insurance to 
improve the quality of health care services, especially at 
the commune level.
Keywords: Health insurance, medical and health 
care treatment, health insurance contract, health insurance 
supervision, Vietnam.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bảo hiểm y tế xã hội là hình thức Bảo hiểm y tế 
trong đó mức phí bảo hiểm thường được tính theo tỷ lệ 
thu nhập của người lao động và quyền lợi KCB được 
hưởng không theo mức đóng góp mà theo nhu cầu 
Ngày nhận bài: 04/02/2020 Ngày phản biện: 10/02/2020 Ngày duyệt đăng: 17/02/2020
1. Trường Đại học Y tế Công cộng
Tác giả chính: Nguyễn Thị Thúy Nga, Điện thoại: 0966132466, Email: [email protected] 
SỐ 2 (55) - Tháng 03-04/2020
Website: yhoccongdong.vn120
JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2020
khám, chữa bệnh. Quỹ BHYT xã hội được hình thành 
từ nguồn đóng góp của người lao động, chủ sử dụng 
lao động và Chính phủ. Nguồn tài chính từ quỹ BHYT 
xã hội được coi là nguồn tài chính công, có vai trò đặc 
biệt quan trọng để bảo đảm công bằng trong đóng góp 
tài chính y tế thông qua cơ chế chia sẻ rủi ro [1]. Tính 
đến tháng 12/2018, số người tham gia BHYT tại Việt 
Nam là 82,25 triệu người, tỷ lệ bao phủ đạt 87,6% 
[2]. Chất lượng KCB BHYT ngày càng cải thiện, quỹ 
BHYT đang trở thành nguồn tài chính cơ bản phục vụ 
cho hoạt động của bệnh viện. Chính sách BHYT đã bảo 
đảm nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa những người tham 
gia BHYT, đồng thời cũng đảm nhận nhiều chính sách 
phúc lợi xã hội khác [3]. 
Tuy nhiên, thực tiễn quá trình tổ chức KCB BHYT 
vẫn còn một số tồn tại, bất cập liên quan đến thực hiện 
hợp đồng KCB, chính sách “thông tuyến” và giám định 
BHYT. Vì vậy, nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu 
phân tích thực trạng tổ chức KCB BHYT (hợp đồng KCB 
BHYT, chính sách “thông tuyến” và giám định BHYT), 
từ đó đưa ra những khuyến nghị điều chỉnh chính sách phù 
hợp với thực tiễn.
II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, 
kết hợp phân tích số liệu sẵn có và định tính. Nghiên cứu 
được thực hiện tại 7 tỉnh, thành phố đại diện cho 6 vùng 
kinh tế xã hội gồm: Lai Châu, Bắc Ninh, Thanh Hóa, Đắc 
Lắk, Cần Thơ, Đồng Nai và Hà Nội. 
Thu thập số liệu
Thời gian thu thập số liệu từ tháng 6-12/2018
Số liệu thứ cấp: Báo cáo tình hình thực hiện Luật 
BHYT và đề xuất sửa đổi, bổ sung của 63 tỉnh, thành phố; 
số liệu sẵn có tại 7 tỉnh, thành phố thực hiện khảo sát.
Số liệu sơ cấp: Thu thập qua phỏng vấn sâu và thảo 
luận nhóm các bên liên quan:
- Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), Sở Y tế (lãnh đạo và 
chuyên viên)
- Cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH) và 
cơ quan BHXH tỉnh (lãnh đạo và chuyên viên của Phòng 
Giám định Bảo hiểm y tế, Phòng Tài chính – Kế toán) 
- Cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng KCB BHYT 
tuyến trung ương, tuyến tỉnh, huyện và tư nhân 
- Người dân tại cộng đồng (có thẻ và không có thẻ 
BHYT)
Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu định lượng từ số liệu sẵn có của cơ quan 
BHXH Việt Nam, báo cáo đánh giá thực hiện Luật BHYT 
từ 63 tỉnh thành phố, được nhập số liệu bằng phần mềm 
Excel. Số liệu định tính từ các cuộc phỏng vấn sâu/thảo 
luận nhóm được gỡ băng và phân tích theo phương pháp 
mã mở có chủ đề.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
3.1. Hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 
Tính đến 6 tháng đầu năm 2018, tổng số cơ sở KCB 
ký hợp đồng KCB BHYT là 2.316 đơn vị, trong đó có 
1.669 cơ sở KCB công lập [2],[4] (Bảng 1).
Bảng 1: Số cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT năm 2015 -2018
Cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT 2015 2016 2017 2018
1. Theo sở hữu
- Cơ sở KCB nhà nước 1.475 1.676 1.608 1.669
- Cơ sở KCB tư nhân 320 418 561 647
- Cơ sở KCB khác 294
2. Theo tuyến
- Tuyến TW 69 70 44 44
- Tuyến tỉnh và tương đương 536 572 645 656
- Tuyến huyện và tương đương 1.206 1.195 1.242 1.407
- Tuyến xã và tương đương 278 257 240 211
3. Tổng số 2.089 2.094 2.169 2.316
SỐ 2 (55) - Tháng 03-04/2020
Website: yhoccongdong.vn 121
VI
N
S
C K
H E
C NG
NG 
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Theo quy định tại Điều 25, Luật BHYT: “Hợp đồng 
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là văn bản thoả 
thuận giữa tổ chức bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, 
chữa bệnh về việc cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí 
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế” [3]. 
Quy định “... là văn bản thỏa thuận...” tại Luật 
BHYT chưa thể hiện tính pháp lý ràng buộc (hợp đồng 
loại nào: dân sự, trách nhiệm hay kinh tế). Theo đề xuất 
của cơ quan BHXH Việt Nam, hợp đồng KCB BHYT có 
thể thuộc loại “Dân sự” vì liên quan đến việc đảm bảo 
quyền lợi của bên thứ 3. Ngoài ra, khi sửa đổi luật, cần bổ 
sung điều kiện, nguyên tắc thẩm định hồ sơ, điều kiện ký 
hợp đồng (TLN BHXH Việt Nam). 
Kết quả nghiên cứu cho thấy vai trò “thỏa thuận” của 
phần lớn các cơ sở KCB chưa được phát huy, các cơ sở 
KCB chưa được chủ động trong việc thỏa thuận các điều 
khoản trong hợp đồng. Cụ thể như tại Đồng Nai: “Cơ 
quan BHXH luôn đặt ra thẩm quyền riêng cho mình đi 
thẩm định lại, đưa ra bản hợp đồng KCB riêng, yêu cầu 
bệnh viện thực hiện...” (TLN Đồng Nai)
Nhiều địa phương cho rằng mẫu hợp đồng KCB 
BHYT chưa đủ các điều khoản, ví dụ chưa có điều khoản 
về quản lý quỹ, giải quyết vượt quỹ, chấm dứt hợp đồng 
Các điều khoản cụ thể của hợp đồng cũng cần được điều 
chỉnh tùy theo từng điều kiện và khả năng cung ứng của 
từng cơ sở KCB. 
Ngoài ra, theo báo cáo của Ngân hàng thế giới 
(2014), hệ thống giám sát và hợp đồng cung cấp dịch vụ 
KCB chưa đảm bảo được chất lượng dịch vụ y tế và bảo 
vệ quyền lợi của người tham gia BHYT [5]. 
Kinh nghiệm quốc tế
Tại hầu hết các quốc gia, việc ký hợp đồng là một phần 
quan trọng trong quá trình quản lý chức năng mua sắm dịch 
vụ. Ký hợp đồng KCB BHYT giữa cơ quan BHYT và cơ 
sở KCB cần phải có khung pháp lý và cơ chế thực thi hiệu 
quả. Ký hợp đồng nghĩa là “Lựa chọn cơ sở cung cấp dịch 
vụ; xác định những dịch vụ cần cung cấp; ai cung cấp; đàm 
phán hợp đồng; giám sát việc tuân thủ hợp đồng (đặc biệt 
là các mục tiêu về hiệu quả thực hiện); quản lý giám định, 
kiểm tra; và giải quyết mâu thuẫn” [5]. 
3.2. Thực hiện quy định “Thông tuyến” 
Điều 22, khoản 4 của Luật BHYT quy định: “Từ 
ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia BHYT đăng 
ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Trạm y tế xã hoặc 
Phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được 
quyền KCB BHYT tại Trạm y tế hoặc Phóng khám đa 
khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn 
tỉnh” (Hay còn gọi là “thông tuyến”) [2]. 
“Chính sách “thông tuyến” nhằm đảm bảo quyền lợi 
cho người bệnh, tuy nhiên gây tăng chi phí KCB BHYT 
và “phá vỡ” cơ chế chuyển tuyến; khó kiểm soát chi phí, 
giảm số lượt KCB BHYT tại Trạm y tế; một người có thẻ 
BHYT có thể KCB nhiều nơi, cơ sở KCB ban đầu không 
kiểm soát được chi phí” (TLN - Thanh Hóa, Đồng Nai). 
Lợi dụng chính sách “thông tuyến” KCB BHYT một số 
cơ sở KCB, đặc biệt là các cơ sở KCB tư nhân đã có tình 
trạng “thu gom” người bệnh đến KCB BHYT bằng nhiều 
hình thức như tặng quà khuyến mại, miễn phí vận chuyển, 
không phải đóng phần đồng chi trả, tăng cường chỉ định 
các dịch vụ kỹ thuật làm gia tăng chi phí KCB BHYT, 
gây lãng phí quỹ KCB BHYT. 
Ngoài ra, khi quy định thông tuyến được áp dụng thì 
số lượt người có thẻ BHYT đến KCB tại TYT đã giảm 
thiểu rất nhiều ví dụ như tại Bắc Ninh, Thanh Hóa và 
Lai Châu. Kết quả phỏng vấn sâu người dân cho thấy họ 
có nhu cầu KCB BHYT tại xã nhưng do thiếu thuốc nên 
không đến khám: “Khi đi khám tại TYT, họ không cấp 
thuốc vì lý do đã vượt trần” (PVS người dân).
Kinh nghiệm quốc tế
Các nước Tây Ban Nha, Anh, Mỹ và các nước 
Scandivannia đều quy định về việc đăng ký tại một cơ sở 
chăm sóc sức khỏe (CSSK) ban đầu (gate keeper – “người 
gác cổng”) và sau đó được chuyển đến các chuyên khoa. 
Riêng tại các nước Áo, Bỉ và một số chương trình BHYT 
tại Thụy Sỹ thì người bệnh được tự do đi khám tại cơ sở 
CSSK ban đầu hoặc tuyến hai. Việc đăng ký KCB ban 
đầu nhằm kiểm soát những chi phí không cần thiết ở tuyến 
trên, sử dụng hiệu quả hệ thống y tế. Một nghiên cứu năm 
2014 so sánh hệ thống không có “Người gác cổng” ở Áo 
với hệ thống có “Người gác cổng” ở Mỹ cho thấy số lượng 
bệnh nhân ở Áo đi khám chữa bệnh ở tuyến tỉnh và trung 
ương gấp 4 lần ở Mỹ, và chi phí y tế cao hơn khoảng 2% 
so với Mỹ. Tuy nhiên, các cơ sở y tế đóng vai trò gác cổng 
phải là đa khoa, và có chuyên môn về sơ cấp cứu. Khi 
chuyển tuyến cần chuyển tất cả các thông tin của người 
bệnh lên tuyến trên và ngược lại [5]. 
3.3. Giám định Bảo hiểm y tế
Thực trạng 
Theo quy định tại điều 29 của Luật BHYT [4], việc 
giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công 
khai, minh bạch và nội dung giám định BHYT bao gồm:
SỐ 2 (55) - Tháng 03-04/2020
Website: yhoccongdong.vn122
JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2020
a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm 
y tế;
b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng 
thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế 
cho người bệnh; 
c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh 
bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, thực tế công tác giám định còn nhiều 
vướng mắc về cả quy trình, nội dung giám định, phương 
pháp và công cụ giám định [2]. Cách thức giám định đôi 
khi chưa khách quan. Giám định theo quý, giám định theo 
chuyên đề của cơ quan BHXH gây khó khăn trong việc lưu 
trữ, bảo quản hồ sơ bệnh án. Các đoàn giám định BHYT 
chưa thống nhất chung nội dung giám định nên còn gây 
khó khăn cho các cơ sở y tế. Tình trạng giám định xuất 
toán xong lại giám định lại, gây áp lực cho cơ sở KCB. 
Theo Quyết định số 1456/QD-BHXH về quy trình 
giám định giao cho bộ phận giám định giám định tính hợp 
lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị có thể là chưa phù 
hợp với năng lực của giám định viên, dẫn đến đôi lúc chưa 
chính xác vì đội ngũ giám định BHYT còn yếu và thiếu 
về chuyên môn. Năng lực của các giám định viên không 
đồng đều nên ảnh hưởng đến chất lượng giám định. Căn 
cứ chấp nhận thanh toán hay xuất toán đôi khi chưa hợp 
lý vì cán bộ giám định máy móc, áp đặt các quy định của 
văn bản, trên thực tế các bệnh viện đã áp dụng những thủ 
thuật, chỉ định đó cho bệnh nhân [2]. 
Ngoài ra, khối lượng hồ sơ giám định quá lớn (quy 
định 30% tại huyện tương đương 7.000 hồ sơ tại huyện 
Thới Lai, Cần Thơ), trong khi chỉ có một cán bộ giám 
định kiêm nhiệm (BHXH huyện là PGĐ kiêm nhiệm) là 
có chuyên môn về y tế. Hơn nữa, phần mềm giám định 
chưa hoàn thiện nên việc ứng dụng để thực hiện và xử lý 
kết quả còn khó khăn và hiệu quả chưa cao. 
Kinh nghiệm quốc tế
Theo kinh nghiệm tại Hàn Quốc, chức năng giám 
định được giao cho một tổ chức độc lập là HIRA (Sơ đồ 
2). Tổ chức HIRA chịu trách nhiệm giám định và quản lý 
hồ sơ bệnh án, giám sát và đánh giá chất lượng dịch vụ y 
tế. Cơ quan BHYT chịu trách nhiệm mở rộng đối tượng, 
thu phí BHYT, chi trả cho cơ sở KCB, đàm phán về “giá” 
dịch vụ với cơ sở KCB, đào tạo, hợp tác quốc tế và một số 
hoạt động khác. Về nguồn kinh phí hoạt động cho HIRA, 
hàng năm cơ quan BHYT đóng góp 92,8 % kinh phí [5].
Sơ đồ 2: Mô hình quản lý BHYT tại Hàn Quốc
IV. KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 
Hợp đồng KCB BHYT
Cơ quan BHYT thực hiện chức năng mua dịch vụ y tế 
cho người có thẻ BHYT thông qua việc ký hợp đồng KCB 
BHYT, để có thể thực hiện tốt chức năng này cần:
◦ Xây dựng tiêu chí/điều kiện ký hợp đồng cụ thể để 
lựa chọn cơ sở cung cấp dịch vụ, xác định những dịch vụ 
cần cung cấp, ai cung cấp.
◦ Cải tiến quy trình ký hợp đồng KCB BHYT với cơ 
sở KCB. Tăng cường vai trò của cơ sở KCB trong thương 
thảo hợp đồng. 
◦ Nâng cao năng lực giám định BHYT với đội ngũ 
SỐ 2 (55) - Tháng 03-04/2020
Website: yhoccongdong.vn 123
VI
N
S
C K
H E
C NG
NG 
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
giám định viên đủ năng lực để giám sát và phối hợp với cơ 
sở KCB cung cấp dịch vụ KCB đảm bảo chất lượng dịch 
vụ KCB BHYT.
◦ Xác định khung pháp lý, quyền và trách nhiệm các 
bên liên quan trong hợp đồng. Đảm bảo cơ chế thực thi 
hiệu quả. 
Thực hiện “Thông tuyến” 
“Thông tuyến” chỉ là giải pháp tạm thời trong khi 
chất lượng KCB tại tuyến y tế cơ sở chưa đáp ứng được 
nhu cầu KCB. Do vậy, cần có lộ trình tăng cường chất 
lượng dịch vụ y tế cho tuyến y tế cơ sở nhằm sử dụng hiệu 
quả hệ thống y tế cơ sở, giảm tải tuyến trên. Nhà nước cần 
đầu tư ngân sách để phát triển cơ sở hạ tầng, trang thiết bị 
và các khuyến khích về tài chính để thu hút nhân lực cho 
tuyến y tế cơ sở, đặc biệt là TYT xã.
Giám định KCB BHYT
Trước hết, nên xác định cụ thể phạm vi, nội dung 
giám định tại Điều 29 của Luật BHYT, trong đó nêu rõ 
trách nhiệm giám định và trách nhiệm chuyên môn của 
cơ sở KCB. Đồng thời, hoàn thiện quy trình, nội dung, 
phương pháp và công cụ giám định.
◦ Xây dựng tiêu chuẩn của giám định viên, và tiến tới 
có thể bắt buộc giám định viên có chứng chỉ đào tạo về 
giám định BHYT để đảm bảo đội ngũ giám định có đủ năng 
lực thẩm định và chịu trách nhiệm về kết quả giám định. 
◦ Hoàn thiện phần mềm giám định (công cụ quan trọng 
để thực hiện công tác giám định) để tăng cường giám định 
qua phần mềm, tiết kiệm thời gian và nguồn lực.
◦ Thành lập hội đồng thẩm định độc lập có chức 
năng, thẩm quyền thực hiện thanh quyết toán chi phí KCB 
BHYT và giải quyết các vấn đề trong quá trình thẩm định 
quyết toán chi phí KCB BHYT. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, Báo cáo tình hình triển khai thực hiện Luật Bảo hiểm y tế giai đoạn 2015-
2018. 2018.
2. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, Báo cáo số 5265/BC-BHXH kiểm điểm công tác chỉ đạo, điều hành năm 
2018. 2018.
3. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, Báo cáo tình hình thực hiện chế độ, chính sách Bảo hiểm y tế. 2018.
4. Ministry of Health and Health Partnership Group, Joint Annual Health Review, 2013: Towards Universal 
Health Coverage. 2013.
5. World Bank, Moving Towards Universal Coverage of Social Health Insurance in Vietnam: Assessment and 
Options. 2014.