Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện ở các khoa phẫu thuật tại bệnh viện Trường Đại học y dược Huế năm 2015

39
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 6, số 5 - tháng 10/2016
JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY
TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN Ở CÁC KHOA PHẪU 
THUẬT TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ NĂM 2015
Trần Đình Bình, Trần Đình Tân
Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế
Tóm tắt
Mục tiêu: Khảo sát thực trạng nhễm khuẩn bệnh viện và xác định những tác nhân chủ yếu gây nhiễm 
khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. Đối tượng và phương pháp: 385 bệnh nhân có 
can thiệp phẫu thuật được khảo sát tình hình nhễm khuẩn bệnh viện bằng phương pháp mô tả cắt ngang. Kết 
quả: Tỷ lệ hiện mắc nhiễm khuẩn bệnh viện là 5,2%, trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm tỷ lệ cao 60%, tiếp 
theo là nhiễm khuẩn da và mô mềm chiếm 35%, nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm 5%. Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 
tỷ lệ cao 11,6% ở phẫu thuật bẩn. Có 3 tác nhân vi khuẩn vết mổ phân lập được, trong đó loài Staphylococcus 
aureus chiếm tỷ lệ cao nhất 50%, hai loài Pseudomonas aeruginosa và Enterococcus spp chiếm tỷ lệ bằng 
nhau 25%. Kết luận: Nhiễm khuẩn vết mổ còn chiếm tỷ lệ cao trong nhiễm khuẩn bệnh viện.
Từ khóa: nhiễm khuẩn bệnh viện, can thiệp phẫu thuật, nhiễm khuẩn vết mổ, vi khuẩn
Abstract 
HOSPITAL INFECTION IN SURGICAL DEPARTMENTS
 AT HUE UNIVERSITY HOSPITAL IN 2015
Tran Dinh Binh, Tran Dinh Tan
Hue University of Medicine and Pharmacy - Hue University
Objective: To study nosocomial infections and identify the main agents causing hospital infections at Hue 
University Hospital. Subjects and Methods: A cross-sectional descriptive study of 385 patients with surgical 
interventions. Results: The prevalence of hospital infections was 5.2%, surgical site infection was the most 
common (60%), followed by skin and soft tissue infections (35%), urinary tract infections (5%). Surgical site 
infection (11.6%) in dirty surgery. There were 3 bacterial pathogens isolated, including Staphylococcus aureus 
(50%), Pseudomonas aeruginosa and Enterococcus spp (25%). Conclusion: Surgical site infection was high in 
hospital-acquired infections.
Key word: hospital infections, surgical intervention, surgical site infection, bacteria
-----
 Địa chỉ liên hệ: Trần Đình Bình, email: tdbinh.dhyd@gmail.com
Ngày nhận bài: 4/6/2016; Ngày đồng ý đăng: 15/10/2016; Ngày xuất bản: 25/10/2016
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong 
những thách thức và mối quan tâm hàng đầu của 
ngành y tế Việt Nam cũng như trên toàn thế giới. 
NKBV có thể được xem như là bệnh gây ra bởi bệnh 
viện, vì đây là những nhiễm khuẩn mắc phải chỉ 
trong thời gian bệnh nhân nằm viện. Những nghiên 
cứu cho thấy rằng NKBV làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo 
dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng sinh, 
tăng đề kháng kháng sinh và chi phí điều trị. Thống 
kê cho thấy tỉ lệ NKBV vào khoảng 5-10% ở các nước 
đã phát triển và lên đến 15-20% ở các nước đang 
phát triển. NKBV vẫn còn là vấn đề nan giải ngay cả 
ở các nước đã phát triển [1],[2],[3].
Ngoài các yếu tố tuổi, giới, bệnh nền, tình trạng 
dinh dưỡng tổng quát có ảnh hưởng đến nguy cơ 
nhiễm khuẩn bệnh viện. Những đối tượng có nguy 
cơ cao NKBV là những bệnh nhân được điều trị 
tại các khoa hồi sức cấp cứu, khoa ngoại bị nhiễm 
khuẩn bệnh viện với tỷ lệ cao nhất, ở những bệnh 
nhân bị phẫu thuật, nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện 
cao gấp 2,4 lần so với người được điều trị nội khoa. 
Nguy cơ này ở bệnh nhân mổ cấp cứu cao hơn 1,4 
lần so với người mổ chương trình [1], [8].
Tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, mỗi 
ngày tiến hành 50-60 trường hợp phẫu thuật, hầu 
40
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 6, số 5 - tháng 10/2016
JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY
hết sau phẫu thuật đều sử dụng kháng sinh và ra 
viện đúng thời gian quy định, tuy nhiên vẫn còn 
nhiều trường hợp mắc NKBV. Nhận thức được tầm 
quan trọng của việc xác định tỷ lệ NKBV tại Bệnh 
viện Trường Đại học Y Dược Huế và với mong muốn 
có một cái nhìn khái quát về các tác nhân gây NKBV, 
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu 
tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện ở các khoa phẫu 
thuật tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế 
năm 2015” nhằm các mục tiêu cụ thể sau:
1. Khảo sát thực trạng nhễm khuẩn bệnh viện 
ở các khoa có can thiệp phẫu thuật ở Bệnh viện 
Trường Đại học Y Dược Huế.
2. Xác định những tác nhân chủ yếu gây nhiễm 
khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Trường Đại học Y 
Dược Huế.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân điều trị nội trú ở các khoa phẫu 
thuật tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế 
(Ngoại Tổng hợp, Ngoại Chấn thương – Lồng ngực, 
Sản, Liên chuyên khoa Tai Mũi Họng – Mắt – Răng 
hàm Mặt ), có can thiệp phẫu thuật, loại trừ những 
bệnh nhân mắc lao phổi. Chúng tôi tiến hành chọn 
bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa 
chọn và tiêu chuẩn loại trừ được nêu ở trên, kết quả 
thu được 385 bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật 
trong các thời điểm điều tra.
2.2. Thời gian nghiên cứu
Tiến hành điều tra cắt ngang tại các thời điểm: 
Đợt 1 là tháng 08 năm 2015, đợt 2 là tháng 09 năm 
2015, đợt 3 là tháng 10 năm 2015, đợt 4 là cuối tháng 
12 năm 2015. Trong mỗi đợt điều tra cắt ngang việc 
thu thập số liệu được thực hiện trong một ngày đối 
với mỗi khoa lâm sàng.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
Lập phiếu thu thập thông tin các bệnh án của 
bệnh nhân được sử dụng kháng sinh tại các khoa 
Ngoại chấn thương chỉnh hình – lồng ngực, Ngoại 
tổng hợp, Sản, Tai mũi họng – Mắt – Răng hàm mặt.
Bệnh nhân được xác định nhiễm khuẩn vết mổ 
theo hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y tế [3].
Tham khảo bệnh án, ghi nhận các số liệu sử dụng 
kháng sinh vào phiếu nghiên cứu.
Đặc điểm của đối tượng khảo sát và các yếu tố 
liên quan:
- Tuổi: ghi nhận tuổi cụ thể của từng bệnh nhân 
sau đó phân theo các nhóm tuổi: dưới 10 tuổi, 11 
-20 tuổi, 21 - 30 tuổi, 31 - 40 tuổi, 41 - 50 tuổi, 51 - 
60 tuổi, 61 - 70 tuổi, trên 70 tuổi.
- Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo khoa phòng.
- Số bệnh nhân điều tra có nhiễm khuẩn bệnh 
viện.
- Loại nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Liên quan giữa loại phẫu thuật và nhiễm khuẩn 
vết mổ.
- Các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ phân lập 
được.
2.5. Phương pháp xử lý số liệu
- Dữ liệu được thu thập từ phiếu điều tra.
- Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 17.0.
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và các yếu tố liên quan
Bảng 3.1. Số bệnh nhân nghiên cứu phân bố theo tuổi
Tuổi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
<10 21 5,5
10 – 20 39 10,1
21 – 30 96 24,9
31 – 40 72 18,7
41 – 50 65 16,9
51 – 60 48 12,5
61 – 70 25 6,5
>70 19 4,9
Tổng cộng 385 100,0
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân 21 – 30 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (24,9%), tiếp đến là nhóm 31 – 40 tuổi 
(18,7%) . Nhóm bệnh nhân < 10 tuổi chiếm 5,5%, thấp nhất là nhóm trên 70 tuổi ( 4,9%).
41
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 6, số 5 - tháng 10/2016
JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY
Bảng 3.2. Số bệnh nhân khảo sát phân bố theo khoa phòng.
Khoa Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Ngoại chấn thương lồng ngực 102 26,5
Ngoại tổng hợp 113 29,4
Sản 111 28,8
Tai mũi họng – Mắt – Răng hàm mặt 59 15,3
Tổng cộng 385 100
Nhận xét: Số bệnh nhân khảo sát nhiều nhất ở khoa Ngoại tổng hợp (29,4%), ti ếp theo là khoa Sản chiếm 
28,8%, khoa Ngoại Chấn thương lồng ngực chiếm 26,5%. Khoa Tai mũi họng – Mắt – Răng hàm mặt chiếm tỷ 
lệ thấp (15,3%).
Bảng 3.3. Số bệnh nhân khảo sát có nhiễm khuẩn bệnh viện
NKBV Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Có NKBV 20 5,2
Không NKBV 365 94,8
Tổng cộng 385 100
Nhận xét: Có 20 bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện, chiếm tỷ lệ 5,2%.
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ hiện mắc của từng loại NKBV
Nhận xét: Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm tỷ lệ cao nhất 60%, ti ếp theo là nhiễm khuẩn da và mô mềm chiếm 
35%. Chỉ có 1 trường hợp nhiễm khuẩn ti ết niệu chiếm 5%.
Biểu đồ 3.2. Loại nhiễm khuẩn vết mổ
Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp ở các phẫu thuật sạch (2,2%), phẫu thuật sạch nhiễm (2,38%), 
phẫu thuật nhiễm (0%). Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao ở phẫu thuật bẩn chiếm11,63%.
42
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 6, số 5 - tháng 10/2016
JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY
Bảng 3.4. Các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ phân lập được
Loại vi khuẩn n %
Staphylococcus aureus 6 50
Pseudomonas aeruginosa 3 25
Enterococcus spp 3 25
Tổng cộng 12 100
Nhận xét: Có 3 tác nhân vi khuẩn vết mổ phân lập 
được, trong đó loài Staphylococcus aureus chiếm tỷ 
lệ cao nhất 50%, hai loài Pseudomonas aeruginosa 
và Enterococcus spp chiếm tỷ lệ bằng nhau 25%.
4. BÀN LUẬN
4.1. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện
Số bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật chiếm 
tỷ lệ cao nhất ở nhóm tuổi 21 – 30 (24,9%), nhóm 
tuổi nhỏ hơn 10 (5,5%) và lớn hơn 70 tuổi (4,9%) 
chiếm tỷ lệ thấp. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất 1 tuổi, 
bệnh nhân lớn tuổi nhất 97 tuổi, độ tuổi trung bình 
37,8 ± 18,6. Bệnh nhân chủ yếu tập trung ở 3 khoa 
Ngoại chấn thương chỉnh hình lồng ngực (26,5%), 
Ngoại Tổng hợp (29,4%), Sản (28,8%). Nghiên cứu 
của Trần Đình Bình và cộng sự (2013) tại Bệnh viện 
Trường Đại học Y Dược Huế cũng cho kết quả tương 
tự (Ngoại tổng hợp 34,2%, Ngoại chấn thương chỉnh 
hình lồng ngực 23,4%, Sản 12,5%) [1].
Theo nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong 
385 bệnh nhân ở Bệnh viện Trường Đại học Y Dược 
Huế trong 4 đợt điều tra phát hiện có 20 trường 
hợp mắc nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) chiếm tỷ lệ 
5,2%. Các NKBV là nhiễm khuẩn vết mổ (20 trường 
hợp chiếm 60%) và nhiễm khuẩn da và mô mềm (7 
trường hợp chiếm 35%). Tỷ lệ này cao hơn so với các 
nghiên cứu trước đây về tình hình NKBV tại Bệnh 
viện Trường Đại học Y Dược Huế. Theo nghiên cứu 
Bùi Thị Hằng (2010) tại Bệnh viện Trường Đại học Y 
Dược Huế, NKBV chiếm 4,29% [6]. Theo nghiên cứu 
Trần Đình Bình và cộng sự (2013) tại các khoa phẫu 
thuật Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, NKBV 
chiếm 3,3% [1]. Điều này có thể được giải thích do 
các bệnh nhân nghiên cứu nằm ở các khoa có can 
thiệp phẫu thuật, nguy cơ NKBV cao hơn, đặc biệt là 
nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ hoặc có thể do nhân 
viên y tế của bệnh viện chưa tuân thủ tốt các yêu 
cầu về kiểm soát NKBV. Mặc dù vậy đây là một tỷ lệ 
NKBV tương đối thấp so với nhiều nghiên cứu tại các 
bệnh viện khác tại Việt Nam trong những năm gần 
đây và so với tỷ lệ NKBVchung của Bộ Y tế [3], [7]. 
Theo báo cáo chung của Bộ Y tế cho biết năm 
2005 tỷ lệ NKBV chung là gần 7% trong đó cao nhất là 
Bệnh viện Chợ Rẫy với tỷ lệ gần 11% [2]. Các nghiên 
cứu quy mô vùng, quốc gia và liên quốc gia của các 
nước và Tổ chức y tế thế giới ghi nhận tỷ lệ NKBV từ 
3,5% đến 10% người bệnh nhập viện. Một số điều 
tra ban đầu về NKBV ở nước ta cho thấy tỷ lệ NKBV 
hiện mắc từ 3 – 7% tuỳ theo tuyến và hạng bệnh 
viện. Càng ở bệnh viện tuyến trên, nơi có nhiều can 
thiệp thủ thuật, phẫu thuật thì nguy cơ nhiễm khuẩn 
càng lớn [4].
Trong nghiên cứu chúng tôi, 20 trường hợp được 
chẩn đoán NKBV thì có 12 bệnh nhân nhiểm khuẩn 
vết mổ chiếm tỷ lệ cao nhất 60%, tiếp theo là nhiễm 
khuẩn da và mô mềm chiếm 35%, nhiễm khuẩn 
tiết niệu 5%. Theo nghiên cứu của Trần Đình Bình 
và cộng sự (2013) tại Bệnh viện Trường Đại học Y 
Dược Huế nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 66,7%, nhiễm 
khuẩn da và mô mềm 33,3% [1]. Nghiên cứu Bùi Thị 
Hằng (2010) tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược 
Huế nhiễm khuẩn vết thương và vết mổ chiếm tỷ lệ 
cao nhất là 50% [6].
Ở Việt Nam, theo báo cáo của vụ điều trị, Bộ Y 
tế điều tra năm 1998 ở 12 bệnh viện toàn quốc cho 
thấy nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51%, nhiễm khuẩn 
tiết niệu 11%, nhiễm khuẩn huyết là 3% và nhiễm 
khuẩn tiêu hoá thấp nhất 1%. Điểu tra năm 2005 
trong 19 bệnh viện toàn quốc thì các NKBV thường 
gặp lần lượt là: nhiễm khuẩn hô hấp 55,4%, nhiễm 
khuẩn vết mổ 13,6%, nhiễm khuẩn tiết niệu 7% [2].
Theo nghiên cứu của chúng tôi, nhiễm khuẩn vết 
mổ ở phẫu thuật bẩn chiếm tỷ lệ cao nhất 11,6%, 
nhiễm khuẩn vết mổ ở phẫu thuật sạch chiếm 2,2%, 
nhiễm khuẩn vết mổ ở phẫu thuật sạch nhiễm 2,4%, 
nhiễm khuẩn vết mổ ở phẫu thuật nhiễm chiếm 0%. 
Tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. 
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các 
nghiên cứu khác [6].
Bản chất phẫu thuật là một yếu tố chủ yếu liên 
quan đến nhiễm khuẩn vết mổ. Căn cứ vào tình 
trạng có hay không ô nhiễm vùng phẫu thuật từ 
trước mà các phẫu thuật có thể chia thành các loại: 
phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch nhiễm, phẫu thuật 
nhiễm, phẫu thuật bẩn. Nguy cơ nhiễm khuẩn vết 
mổ cao nhất ở phẫu thuật bẩn > 25% [3], [7].
43
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 6, số 5 - tháng 10/2016
JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY
4.2. Các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ phân 
lập được
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 loài 
vi khuẩn được phân lập từ nhiễm khuẩn vết 
mổ. Trong đó Staphylococcus aureus chiếm 
50%, Pseudomonas aeruginosa chiếm 25% và 
Enterococcus spp chiếm 25%.
Theo nghiên cứu Bùi Thị Hằng thực hiện tại Bệnh 
viện Trường Đại học Y Dược Huế năm 2010 cho thấy 
có 4 tác nhân vi khuẩn vết mổ phân lập được, trong 
đó các loài Staphylococcus aureus, Pseudomonas 
aeruginosa, Enterococcus spp chiếm tỷ lệ bằng nhau 
28,57%, loài E.coli chiếm tỷ lệ thấp nhất 14,29% [6].
Theo các tài liệu nước ngoài, trong hầu hết các 
nhiễm khuẩn vết mổ, nguyên nhân gây nhiễm trùng 
thường là các vi khuẩn trên da, màng nhầy hoặc 
tạng rỗng. Vi khuẩn ở các vị trí này thường là các 
gram dương (như Staphylococci), nhưng cũng có 
thể có cả vi khuẩn kỵ khí và gram âm khi vị trí rạch 
ở phần gần hậu môn, sinh dục hoặc háng. Theo dữ 
liệu từ hệ thống NNIS, các vi khuẩn thường phân 
lập được trong nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm 
Staphylococcus aureus, Staphylococcicoagulase 
- negative, Enterococcus spp. và Escherichia coli, 
không những thế, hiện nay, tác nhân vi khuẩn đa 
kháng thuốc đang xuất hiện ngày càng nhiều, ví dụ 
như Staphylococcus aureus kháng methicilin (MRSA) 
hoặc Candida albicans [8].
5. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu cắt ngang tình hình sử dụng 
kháng sinh ở các khoa phẫu thuật tại Bệnh viện 
Trường Đại học Y Dược Huế năm 2015 chúng tôi rút 
ra một số kết luận sau:
5.1. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh 
viện Trường Đại học Y Dược Huế
Tỷ lệ hiện mắc nhiễm khuẩn bệnh viện là 5,2%, 
trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm tỷ lệ cao 60%, 
tiếp theo là nhiễm khuẩn da và mô mềm chiếm 35%, 
nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm 5%. Nhiễm khuẩn vết 
mổ chiếm tỷ lệ cao 11,6% ở phẫu thuật bẩn.
5.2. Các tác nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn bệnh 
viện tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
Có 3 tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ 
phân lập được, trong đó loài Staphylococcus aureus 
chiếm tỷ lệ cao nhất 50%, hai loài Pseudomonas 
aeruginosa và Enterococcus spp chiếm tỷ lệ bằng 
nhau 25%.
-----
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Đình Bình và cộng sự (2013), “Nghiên cứu tình 
hình sử dụng kháng sinh ở các khoa có phẫu thuật tại 
Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế năm 2012 – 2013”, 
Tạp chí y học lâm sàng, (8), tr.163 – 169.
2. Bộ Y tế (2005), Hội nghị khoa học kiểm soát nhiễm 
khuẩn bệnh viện toàn quốc lần thứ nhất, Thành phố Hồ 
Chí Minh.
3. Bộ Y tế (2012), Tài liệu hướng dẫn phòng ngừa vết 
mổ, NXB Y học, Hà Nội, tr 1-20.
4. Bộ Y tế - Cục Quản Lý Khám Chữa Bệnh ( 2012), Tài 
liệu đào tạo phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn, Hà Nội, Tr 
1- 30.
5. Bộ Y tế (2015), Tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng 
sinh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tr 22-39.
6. Bùi Thị Hằng (2010), Nghiên cứu tình hình nhiễm 
khuẩn bệnh viện và sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh 
viện Trường Đại học Y Dược Huế, Luận văn tốt nghiệp Bác 
sỹ Y khoa, Đại học Y Dược Huế.
7. Nguyễn Việt Hùng, Nguyễn Quốc Anh (2010), 
“Nhận xét về tỷ lệ mắc, yếu tố nguy cơ, tác nhân gây bệnh 
và hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ tại một số Bệnh viện 
tỉnh khu vực miền Bắc (2009 - 2010)”, Tạp chí Y học lâm 
sàng, 52, Tr. 16-23.
8. Kirby J.P., Mazuski J.E. (2009), “Prevention of 
surgical site infection”, Surgical Clinics of North America, 
89(2), pp. 365-389.