Tình hình bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012

Tập 11, số 02
Tháng 5-2013
Tạp chí Phụ Sản 
79
Tạp Chí phụ Sản - 11(2), 79 - 82, 2013
TÌNH HÌNH BỆNH TẬT VÀ TỬ VONG Ở TRẺ SƠ SINH
TẠI BỆNH VIÊN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2012
Vũ Thị Vân yến, nguyễn ngọc Lợi 
Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
tóm tắt
mục tiêu: -Xác định tỷ lệ bệnh tật và tử vong trẻ 
sơ sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012. - 
Xác định mô hình bệnh tật ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện. 
phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả cắt ngang. 
Kết quả: trong tổng số trẻ sinh ra tại viện trẻ có bệnh 
chiếm 26,85%, có 1,37% trẻ tử vong. Trẻ nam nhiều hơn 
trẻ nữ. Trong số trẻ tử vong 2 nhóm trẻ ≤ 28 tuần và 
<1000g có tỷ lệ tử vong cao nhất (59,2% và 49,1%). Mô 
hình tử vong sơ sinh là: Non tháng/nhẹ cân và bệnh lý, 
Xuất huyết Não-Màng não, Đa dị tật, Suy hô hấp, Phù 
thai, Sốc, Viêm ruột hoại tử, Nhiễm trùng sơ sinh. Mô 
hình bệnh lý là: Non tháng, suy dinh dưỡng, Vàng da, 
Màng trong, suy hô hấp, dị tật, nhiễm trùng sơ sinh, 
ROP. Bệnh nhân chuyển viện đa số là bệnh nhân dị tật 
đường tiêu hóa. Kết luận: Mô hình bệnh tật và tử vong 
chủ yếu là sinh non/nhẹ cân và bệnh lý. 
từ khóa:Mô hình bệnh tật và tử vong sơ sinh.
SummARy
siTuaTion oF neonaTal morbidiTy and 
morTaliTy in naTional hosPiTal oF obsTeTris 
and gynecology 2012
 Aims: - Identify neonatal morbidity and 
mortality in National Hospital of Obstetrics 
and Gynecology 2012. - Identify the types of 
diseases in the newborn in hospital. method: 
The restrospective, cross-sectional descriptive. 
Results: The overall incidence of neonatal disease 
was 26.86%, neonatal mortality (1.37%), boys are 
more than girls. In the mortality newborns, cases 
with gestational age ≤ 28 weeks and weight < 
1000gr had the highest mortality rate (59.2% and 
49.1%). Model neonatal mortality was: premature/ 
low birth weight and complication, intracranial 
hemorrhage, congenital malformation, respiration 
failure, edema pregnancy, shock, NEC (Necrotizing 
EnteroColitis), infection. Disease model were: 
premature, small for gestational age, jaundice, 
HMD (Hyaline Membrane Disease), respiratory 
distress, congenital malformation, infection, 
ROP (Retinopathy of prematurity). Referral 
patients mostly gastrointestinal malformations. 
Conclusion: disease and mortality mainly preterm 
/ low birth weight and disease 
Keywords: Model of disease and neonatal mortality
i. Đặt vấn Đề
Trong vài thập kỷ qua, tử vong trẻ em dưới 5 tuổi trên 
toàn thế giới giảm một cách rõ rệt, trong khi đó tử vong 
sơ sinh (TVSS) giảm rất chậm, TVSS sớm hầu như không 
giảm. Hiện nay mỗi năm trên toàn thế giới có 130 triệu 
trẻ em được sinh ra và khoảng 4 triệu trẻ sơ sinh tử vong, 
chiếm 41% tử vong ở trẻ em [1][2]. Tại Việt Nam theo 
thống kê của Bộ Y tế (2004) tỷ suất chết sơ sinh trong 
cả nước là 18,1% [3]. Sinh ra những em bé hoàn toàn 
khỏe mạnh là mong ước của mọi gia đình và toàn xã hội. 
Bệnh viện Phụ sản trung ương là bệnh viện đầu ngành 
về sản khoa nên đa số sản phụ là có bệnh lý như tiền sản 
giật, mẹ có bệnh mãn tính, thai có bất thường, dược 
chuyển đến từ các bệnh viện khác. Do đó một số em bé 
được sinh ra tại đây ít nhiều bị ảnh hưởng ngay từ trong 
bụng mẹ. Vì vậy ngay sau khi trẻ sinh ra cần có sự chuẩn 
bị chu đáo về hồi sức sơ sinh và điều trị kịp thời để giảm 
tỷ lệ tử vong giúp cho trẻ thích nghi với cuộc sống bên 
ngoài cơ thể mẹ. Mô hình bệnh tật khác nhau tùy từng 
bệnh viện, mỗi địa phương. Để có cơ sở khoa học góp 
phần nâng cao công tác điều trị và chăm sóc sức khỏe sơ 
sinh, đồng thời đề ra các giái pháp làm giảm tử vong sơ 
sinh, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu : 
1.Xác định tỷ lệ bệnh tật và tử vong trẻ sơ sinh tại 
bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2012.
2. Xác định mô hình bệnh tật ở trẻ sơ sinh tại 
bệnh viện 
ii. phương pháp và Đối tượng 
nghiên Cứu
2.1.Địa diểm nghiên cứu:
Nghiên cứu được thực hiện tại trung tâm chăm 
Nhận xét: Trẻ ở nhóm tuổi thai ≤ 28 có tỷ lệ tử 
vong cao (68,2%) , tỷ lệ sống (31,2%), chiếm 52,9% 
trong tổng số trẻ tử vong.
Bảng 3. phân bố tỷ lệ trẻ có bệnh theo cân nặng (gam)
Nhận xét: trong nhóm trẻ có cân nặng < 1000 
gr tỷ lệ tử vong 197/262 (75,2%), tỷ lệ sống 
(24,8%), So với tử vong chung có tỷ lệ tử vong cao 
nhất 49,1%.
Bảng 4. phân bố trẻ tử vong theo tuổi thai (tuần) và cân nặng (gam)
Nhận xét: Đa số trẻ tử vong là trẻ cực non (≤ 28 
tuần) và có cân nặng rất thấp (<1000 gr) chiếm 
43,64% (175/401) trong tổng số trẻ tử vong. Trong 
khi đó chỉ chiếm 3,55 % trong tổng số trẻ có bệnh 
(175/4931). Trong số nhóm trẻ < 1000gr thì trẻ có tuổi 
thai ≤ 28 tỷ lệ tử vong cao nhất chiếm 88,9%.
2. xác Định mô hình bệnh TậT ở Trẻ sơ sinh Tại 
bệnh viện 
Bảng 5. Mô hình bệnh nhân chuyển viện
sóc và điều trị trẻ sơ sinh bệnh viện Phụ sản trung 
ương từ 1/1/2012 đến 31/12/2012
2.2.Đối Tượng nghiên cứu:
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: tất cả các trẻ 
được sinh ra tại bệnh viện Phụ sản trung ương.
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: các trường hợp 
đình chỉ thai nghén có chẩn đoán của trung tâm chẩn 
đoán trước sinh.
2.3.Phương PháP nghiên cứu: 
- Hồi cứu, cắt ngang, mô tả.
- Chẩn đoán bệnh dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng.
- Xử lý số liêu bằng phần mềm SPSS 15.0.
iii. Kết quả nghiên Cứu
1.xác Định Tỷ lệ bệnh TậT và Tử vong Trẻ sơ 
sinh năm 2012
Tổng số trẻ sinh ra tại bệnh viện Phụ sản Trung 
ương năm 2012:29.224
Biểu đồ. Tỷ lệ trẻ có bệnh tật và trẻ tử vong trên tổng số trẻ sinh ra tại bệnh viện
Nhận xét: Trẻ sinh ra bình thường chiếm 83,15%, 
trẻ có bệnh chiếm 26, 85%, trẻ có bệnh tật sống 
chiếm 14,84% trong tổng số trẻ sinh ra tại viện. Tỷ lệ 
trẻ sơ sinh tử vong chiếm 1,37%.
Bảng 1. phân bố tỷ lệ trẻ có bệnh theo kết quả điều trị và giới tính
Nhận xét: Tỷ lệ trẻ có bệnh lý và tử vong ở nam cao 
hơn nữ. Số trẻ tử vong chiếm 8,1%, trẻ chuyển viện 
chiếm 3,8% tổng số trẻ có bệnh.
Bảng 2. phân bố tỷ lệ trẻ có bệnh theo tuổi thai (tuần)
Vũ Thị VÂn yến, nguyễn ngọC LợiSẢN KHOA VÀ SƠ SINH
Tập 11, số 02
Tháng 5-2013
Tạp chí Phụ Sản 
80
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: tất cả các trẻ được sinh ra tại bệnh viện Phụ 
sản trung ương. 
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: các trường hợp đình chỉ thai nghén có chẩn 
đoán của trung tâm chẩn đoán trước sinh. 
2.3.Phương pháp nghiên cứu: 
- Hồi cứu, cắt ngang, mô tả. 
- Chẩn đoán bệnh dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng. 
- Xử lý số liêu bằng phần mềm SPSS 15.0. 
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
1.Xác định tỷ lệ bệnh tật và tử vong trẻ sơ sinh năm 2012 
Tổng số trẻ sinh ra tại bện viện Phụ sản Trung ương năm 2012: 29.224 
Biểu đồ. Tỷ lệ trẻ có bệnh tật và trẻ tử vong trên tổng số trẻ sinh ra tại bệnh viện 
Nhận xét: Trẻ sinh ra bình thường chiếm 83,15%, trẻ có bệnh chiếm 26, 85%, trẻ 
có bệnh tật sống chiếm 14,84% trong tổng số trẻ sinh ra tại viện. Tỷ lệ trẻ sơ sinh 
tử vong chiếm 1,37%. 
Bảng 2. Phân bố tỷ lệ trẻ có bệnh theo kết quả điều trị và giới tính 
Bệnh nhân Nam Nữ Không rõ giới tính Tổng cổng 
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: tất cả các trẻ được sinh ra tại bệnh viện Phụ 
sản trung ương. 
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: các trường hợp đình chỉ thai nghén có chẩn 
đoán của trung tâm chẩn đoán trước sinh. 
2.3.Phương pháp nghiên cứu: 
- Hồi cứu, cắt ngang, mô tả. 
- Chẩn đoán bệnh dựa vào lâm sà g, cận lâm sàng. 
- Xử lý số liêu bằng phần mềm SPSS 15.0. 
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
1.Xác định tỷ lệ bệnh tật và tử vong trẻ sơ sinh năm 2012 
Tổng số trẻ sinh ra tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012: 29.224 
Biểu đồ. Tỷ lệ trẻ có bệnh tật và trẻ tử vong trên tổng số trẻ sinh ra tại bệnh viện 
Nhận xét: Trẻ sinh ra bình thường chiếm 83,15%, trẻ có bệnh chiếm 26, 85%, trẻ 
có bệnh tật sống chiếm 14,84% trong tổng số trẻ sinh ra tại v ện. Tỷ lệ trẻ sơ sinh 
tử vong chiếm 1,37%. 
Bảng 2. Phân bố tỷ lệ trẻ có bệnh theo kết quả điều trị và giới tính 
Bệnh nhân Nam Nữ Không rõ giới tính Tổng cổng 
Bệnh nhân nam nữ Không rõ giới tính Tổng cổng
Sống 2394(55,1%) 1947(44,8%) 3(0,1%) 4344 (88,1%)
Tử vong 243(60,6) 158 (39,4%) 0 (0%) 401 (8,1%)
Chuyển viện 111(59,7%) 74(39,8%) 1(0,5%) 186 (3,8%)
Tổng cộng 2748(55,7%) 2179 (44,2%) 4(0,1%) 4931 (100%)
Bệnh tật Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Dị tật đường tiêu hóa 92 49,4
Tim bẩm sinh 41 22,4
rối loạn chuyển hóa 16 8,60
Thoát vị rốn 7 3,76
Thoát vị hoành 6 3,22
Dị tật tiết niệu 5 2,6
Khối u 4 2,15
não úng thủy 4 2,15
Tăng áp phổi 3 1,61
Dị tật xương 3 1,61
Thoát vị màng não tủy 2 1,0
Bất đồng rh 2 1,0
Colodion 1 0,5
Tổng cộng 186 100
Bệnh nhân Tử vong Sống Chuyển viện Tổng cổng
≤ 28 212 (52,9%) 97 (2,2%) 2 (1,1%) 311 (6,3%)
29-32 102 (25,4%) 660 (15,2%) 9 (4,8%) 771 (15,6%)
33-36 50 (12,5%) 2041 (47%) 50 (28,9%) 2141 (43,4%)
≥ 37 37 (9,2 %) 1546 (35,6%) 125 (67,2%) 1708 (34,6%)
Tổng cộng 401 (100%) 4344 (100%) 186 (100%) 4931 (100%)
Bệnh nhân Tử vong Sống Chuyển viện Tổng cổng
<1000 197(49,1%) 64 (1,5%) 1 (0,5%) 262(5,3%)
1000-1499 98(24,4%) 458 (10,5%) 10 (5,4%) 566 (11,5%)
1500-2499 75 (18,7%) 2923(67,3%) 68 (36,6%) 3066 (62,2%)
≥ 2500 31(7,7%) 899 (20,7%) 107 (57,5%) 1037(21%)
Tổng cộng 401 (100%) 4344 (100%) 186 (100%) 4931 (100%)
Bệnh nhân <1000 1000-1499 1500-2499 ≥2500 Tổng cổng
≤ 28 175(88,9%) 34 (34,7%) 2 1 212(52,9%)
29-32 19(9,6%) 52(53,1%) 29 2 102(25,4%)
33-36 3(1,5%) 10 (10,2%) 33 4 50(12,5%)
≥37 0 2 (2,0%) 11 24 37(9,2%)
Tổng cộng 197(100%) 98(100%) 75 31 401(100%)
Nhận xét: trong số trẻ chuyển viện trẻ có dị 
tật đường tiêu hóa chiến tỷ lệ cao nhất (49,4%) 
sau đó đến tim bẩm sinh (22,4%), rối loạn chuyển 
hóa (8,5%).
Bảng 6. Mô hình tử vong sơ sinh
Nhận xét: Trẻ sinh non/nhẹ cân và bệnh lý 
chiếm tỷ tử vong cao nhất (48,62%) sau đó đến 
Xuât huyết Não-Màng não (22,2%), Đa dị tật 
(7,48%), Suy hô hấp (5,99%). 
Bảng 7. Mô hình bệnh lý sơ sinh 
Nhận xét: đa số là trẻ non tháng chiếm 64,29% 
tổng số trẻ có bệnh tật sống, bệnh lý từ cao đến thấp 
là: suy dinh dưỡng, vàng da, màng trong, dị tật, suy 
hô hấp, nhiễm trùng sơ sinh, ROP
Bàn luận
Trong nghiên cứu của chúng tôi trẻ sơ sinh có 
bệnh chiếm 26,85%, tỷ lệ tử vong chiếm 1,37% 
trong tổng số trẻ sinh ra tại bệnh viện năm 2012. 
Tập 11, số 02
Tháng 5-2013
Tạp chí Phụ Sản 
81
Tạp Chí phụ Sản - 11(2), 79 - 82, 2013
nguyên nhân tử vong Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Sinh non/nhẹ cân và bệnh lý 195 48,62
Xuất huyết não - màng não 89 22,20
Đa dị tật 30 7,48
Suy hô hấp 24 5,99
phù thai 19 4,74
Sốc, suy đa tạng 16 3,99
Viêm ruột hoại tử 12 2,99
nhiễm trùng sơ sinh 8 1,99
rubella bẩm sinh 4 1
Tăng áp phổi 2 0,5
Bất thường nhiễm săc thể 2 0,5
Tổng cộng 401 100
Bệnh tật Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tổng số 4344 100
non tháng 2793 64,29
Suy dinh dưỡng 1172 26,98
Vàng da 351 8,1
Màng trong 275 6,33
Suy hô hấp 218 5,02
Dị tật 229 5,27
nhiễm trùng sơ sinh 209 4,81
rop 129 2,97
Bất thường nhiễm sắc thể 19 0,43
rubella bẩm sinh 10 0,23
Xơ phổi 10 0,23%
Bệnh lý khác 33 0,76%
Theo Kennnth Hill Yoonjoung Choi (2006) điều tra 
ở 108 quốc gia tỷ lệ TVSS trung bình là 33%0 [4]. 
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Nhi tại khoa 
Sản Bệnh viện Trung ương Huế năm 2003 sơ sinh 
có bệnh tật sau đẻ chiếm 10,4%[5]. Theo nghiên 
cứu của Ngô Minh Xuân, tại bệnh viện Từ Dũ tỷ lệ 
tử vong sơ sinh chung cho mọi hạng cân từ năm 
1999-2099 là 3,4% [6]. Trẻ nam bị bệnh nhiều hơn 
trẻ gái và có tỷ lệ tử vong cao hơn, điều này cũng 
phù hợp với nghiên cứu của Vũ thị Vân Yến(2008), 
trong nhóm trẻ đẻ non trẻ nam tử vong cao gấp 
2,08 lần so với trẻ nữ (p<0,001) [7]. Mô hình tử 
vong sơ sinh trong nghiên cứu của chúng tôi là: 
Non tháng/nhẹ cân và bệnh lý (48,62%), Xuất 
huyết Não-Màng não (22,2%), Đa dị tật (7,48%), 
Suy hô hấp (5,99%), Phù thai (4,74%), Sốc, suy đa 
tạng (3,99%), Viêm ruột hoại tử (2,99%), Nhiễm 
trùng sơ sinh (1,99%) Tỷ lệ tử vong cao ở Nhóm 
trẻ có tuổi thai ≤28 tuần (59,2%) và nhóm có cân 
nặng < 1000gr (49,1%) trong tổng số trẻ tử vong, 
tỷ lệ sống so với từng nhóm là rất thấp 31,2 % 
(97/311) và 34,7% (128/369). Trong số nhóm trẻ < 
1000gr thì trẻ có tuổi thai ≤ 28 tỷ lệ tử vong cao 
nhất chiếm 88,9%. Tại bệnh viện Nhi Trung ương 
(2008) nguyên nhân tử vong trong nhóm trẻ đẻ 
non: bệnh lý về hô hấp (61,56%), Nhiễm trùng 
máu (11,6%), Tim mạch (6,7%), XH N-MN (6,02%), 
Viêm ruột hoại tử (5,0%).có thể do trẻ được 
chuyển từ tuyến dưới đến bệnh viện nhi thường 
có bệnh lý và cân nặng lớn [7]. Theo nghiên cứu 
Huỳnh Hồng Phúc(2008), nguyên nhân tử vong 
thường gặp: non tháng(35,5%), nhiễm trùng 
(32,2%), ngạt (16,8%), dị tật bẩm sinh (8,9%) [8]. 
Trong nhóm nghiên cứu trẻ chuyển viện đa số 
là do trẻ có dị tật phải chuyển đến các cơ sở có 
cấp cứu về ngoại khoa, trong đó dị tật đường tiêu 
hóa có tỷ lệ cao nhất (49,4%), sau đó đến tim bẩm 
sinh (22,4%). Mô hình bệnh lý tại bệnh viện theo 
thứ tự từ cao đến thấp là: Non tháng, nhẹ cân và 
bệnh lý (64,29%), suy dinh dưỡng (26,98%), Vàng 
da (8,1%), Màng trong (6,33%), suy hô hấp, dị tật, 
nhiễm trùng sơ sinh, ROP. Theo nghiên cứu của Võ 
Hữu Đức( (2010), mô hình bệnh lý sơ sinh là: sinh 
non/nhẹ cân và bệnh lý, nhiễm trùng, viêm phổi, 
vàng da, suy hô hấp[9].
Kết luận
Trong tổng số trẻ sinh ra tại viện trẻ có bệnh 
chiếm 26,85%, có 1,37% trẻ tử vong. Nhóm trẻ 
≤ 28 tuần và <1000g có tỷ lệ tử vong cao nhất 
Vũ Thị VÂn yến, nguyễn ngọC LợiSẢN KHOA VÀ SƠ SINH
Tập 11, số 02
Tháng 5-2013
Tạp chí Phụ Sản 
82
(59,2% và 49,1%). Mô hình tử vong sơ sinh là: Non 
tháng/nhẹ cân và bệnh lý, Xuất huyết Não-Màng 
não, Đa dị tật, Suy hô hấp, Phù thai, Sốc, Viêm 
ruột hoại tử, Nhiễm trùng sơ sinh. Mô hình bệnh 
lý là: Non tháng, suy dinh dưỡng, Vàng da, Màng 
trong, suy hô hấp, dị tật, nhiễm trùng sơ sinh, 
ROP. Bệnh nhân chuyển viện đa số là bệnh nhân 
dị tật đường tiêu hóa.
Mỗi bệnh viện có mô hình bệnh lý riêng mang 
tính đặc thù riêng. Vì vậy muốn giảm tỷ lệ tử vong 
cần quản lý thai nghén tốt, có sự phối hợp sản-
nhi và chăm sóc toàn diện. Nâng cao trình độ về 
chuyên môn, trang thiết bị để chăm sóc và điều 
trị sơ sinh giúp cho trẻ phát triển một cách bình 
thường và hạn chế các biến chứng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lawn J.E, Cousens S, Zupan J. Neonatal 
survival 1:4 million neonatal deaths: when? Where? 
Why?. Lancet, 2005; Mar 5-11, 365(3462), 891-900.
2. Mikkel Zahle Oesteroaard mail et all, Neonatal 
mortality levels for 193 countries in 2009 with 
trends since 1990: a systematic analysis of progress 
projections, and priorities, PloS Med 2011; 8(8), e 
1001080.
3. Bộ Y tế, Các chỉ tiêu Dân số - Kinh tế - Xã hội - 
Môi trường, Niêm giám thống kê Y tế, 2004; Tr.13-25.
4. Kenneth Hill Yoonjoung Choi, Neonatal 
mortality in the developing world, 2006; 
demographic-reseach.org/volumes/vol14/18
5. Nguyễn Thị Kiều Nhi, Đánh giá hiệu quả việc 
chăm sóc sơ sinh bằng mô hình kết hợp sản nhi tại 
khoa sản Bệnh viện Trường đại học Y Huế, Luận văn 
Tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, 2008.
6. Ngô Minh Xuân, Nguyễn Tấn Tài , Tình hình 
tử vong sơ sinh tại khoa sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ 
năm 1999 đến năm 2009, 2010; 
vn/2010/Tap%2014%20Phu%20ban%20so%202%20
-OK/Chuyen%20de%20San%20phu%20khoa%20
-20Nhi%20so%20sinh/124-131.pdf
7. Vũ Thị Vân Yến, Đánh giá giá trị theo thang 
điểm CRIB và một số yếu tố liên quan đến tử vong 
ở trẻ đẻ non tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung 
ương; Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà 
nội, 2008.
8. Huỳnh Hồng Phúc, Huỳnh Thị Duy Hương, 
Tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh tại khoa Nhi-
Bệnh viện da khoa Đồng tháp từ 2004-2006, Y học 
TP.Hồ Chí Minh, 2008; tập 12(1), Tr 51-55.
9. Võ Hữu Đức, Mô hình bệnh tật sơ sinh và hiện 
trạng đơn nguyên sơ sinh tại khoa Nhi-Bệnh viện đa 
khoa Tiền giang năm 2009, Y học TP. Hồ Chí Minh, 
2010; Tập 14 (4), Tr 140-145.